心电图诊断急性右室心肌梗死

心电图诊断急性右室心肌梗死【关键词】急性右室梗死

急性右室梗死(acute right ventricular infarction，ARVI)约占心肌梗死发生率的12％左右，一般是右冠状动脉主干闭塞所致，少数为左回旋支闭塞所致。由于右室与左室下壁为同一支冠脉供血，所以ARVI常合并下壁和后壁心肌梗死的病例，特别当伴有低血压、少尿和颈静脉怒张，而无肺水肿和肺瘀血表现的右心功能障碍者，应高度怀疑同时存在ARVI。仔细分析心电图，捕捉某些异常心电图表现，是及时准确诊断右室梗死的主要手段。

1 常规12导联心电图对右室梗死的诊断价值

ARVI时常规12导联心电图改变出现早，持续时间长，记录方法简便，为诊断ARVI提供最初线索。

1．1 Ⅲ导联ST段抬高大于Ⅱ导联ST段抬高

由于Ⅱ、Ⅲ导联均显示心室下壁的电活动，Ⅲ导联电轴指向下侧(+120°)。Ⅱ导联指向右心室的左下侧。当右冠状动脉近端急性闭塞导致ARVI时，使反映右心室下侧面心电活动的Ⅲ导联ST段升高明显，其ST段抬高程度越大，说明右室受累的范围越大，受累程度越重。

1．2 V1～V5ST段抬高的幅度呈递减性

左胸前导联ST段抬高是ARVI的另一表现，但其呈递减性抬高，V1导联抬高最明显，这与前间隔梗死引起的ST段进行性抬高截然不同。由于右室梗死常与急性下壁心肌梗死合并发生，下壁梗死引

起左胸导联的“镜像”性ST段压低，一定程度地影响了左胸导联对ARVI的判定，但这一现象不应忽视。特别当出现V1导联ST段抬高≥1 mm，而V2导联ST段压低时，更具有诊断价值。

1．3 左室下壁或后下壁心肌梗死合并电轴右偏，I、avL、V5和V6导联Q波消失近年来研究证明，右冠状动脉病变患者的室间隔Q波深度减小，右室缺血与室间隔Q波的减小程度有高度相关性。这可能是由于合并ARVI时右室除极向量消失，QRS波初始向量由向右下转向左上，导致I、aVL、V5和V6导联Q波消失。目前认为室间隔Q 波消失对急性下壁心肌梗死合并ARVI的诊断有一定的价值，也是预测右冠状动脉近端病变程度和评价右室功能的良好指标。

1．4 STV2下移／STavF抬高≤50％

国外一组61例下壁心肌梗死病人研究发现，伴有ARVI的病例胸前导联V2的ST段下降幅度为avF导联ST段抬高幅度的50％或更少，对诊断由于右冠状动脉近端闭塞导致ARVI的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别为78％、91％、81％、81％。其发生机制是ST段向量指向右前方，主要是由于右室游离壁及间隔后部缺血性损伤所致。

1．5 其他

ARVI常并发房性心律失常，其中近半数病例出现心房颤动。当下壁及后壁心肌梗死病人出现房颤时，应高度怀疑发生ARVI的可能性，部分病例的P波切迹新出现，系合并心房梗死所致。 2 右胸导联对右室梗死的诊断价值

右胸导联对ARVI的诊断价值已被证实，且较常规12导联有更高的特异性。当经仔细分析常规导联心电图发生异常改变时，必须加做右胸导联，以提高ARVI的诊断率。值得注意的是右胸导联ST段抬高常为一过性，往往在发病后几天、甚至10 h内消失，应尽早描记。

2．1 V3R～V8R导联ST段抬高

在右胸导联中V3R～V8R6个导联ST段抬高≥1 mm对下壁急性心肌梗死合并ARVI均有诊断价值。经尸检证实，对于下壁急性心肌梗死患者，当V5R～V7R 3个导联出现ST段抬高≥1 mm时，总有ARVI 存在，当V3R～V7R 5个导联同时出现ST段抬高≥1 mm时，则总有右冠状动脉在锐缘支之前闭塞，同时也总是广泛ARVI和较小左室梗死的患者。V6R导联被认为是最准确的导联，其ST段抬高≥1 mm对诊断ARVI的特异性和阳性预测值均达到100％，高于右胸中部导联V3R、V4R导联，尤其当左室下壁梗死较大时，即使存在ARVI，V3R、V4R导联ST段也可以被抵消，但V4R记录方便、敏感性高，对判断冠状动脉闭塞部位等具有更高价值。V4R导联ST段抬高表明右室心肌损伤超过25％，若无V4R导联ST段抬高，另外，一些研究还发现V4R导联ST 段抬高的患者中，右心衰、左心衰、低血压和少尿的发生率明显增加。

2．2 右胸导联QRS波的异常

V3R、V4R导联呈QS或qrs波，对诊断ARVI的敏感性55％、特异性87％。诊断价值不如右胸导联ST段抬高。若V3R、V4R导联出现病理性Q波或QS波，而V1、V2导联无类似改变，可诊断右室后壁梗死。

应当注意，依靠右胸导联诊断ARVI时，需排除因肺动脉梗死、左心室肥大、心包炎、左束支阻滞、陈旧性前壁心肌梗死伴室壁瘤等引起的右室导联ST段变化的影响。

总之，ARVI是临床上常见疾病，也是心电图容易漏诊的疾病之一。ARVI的治疗又有别于左室梗死，积极寻找心电图线索，兼顾常规心电图及右胸心电图，是提高ARVI诊断率、争取早期治疗、降低ARVI死亡率的关键。

参考文献：

［1］李学斌.心电图诊断心肌梗死的当今评价［M］.临床心电学，2000，2：72.