10分钟快速掌握急性心梗的心电图判读

10分钟快速掌握急性心梗的心电图判读

HAOYISHENG导语

由于心电图可以对心肌缺血或坏死部位及闭塞血管进行定位，能够通过ST-T改变判断灌注、再灌注和微循环的情况，在诊断ST段抬高型心肌梗死（STEMI）时准确性达95%以上，同时是冠脉再通治疗（溶栓、急诊PCI）的主要依据和治疗成功与否的重要标志。因此，心电图对急性心肌梗死（AMI）诊断有独到的价值。在第二十一届全国介入心脏病学论坛上，宁夏医科大学总医院贾绍斌教授着重讲解了AMI时心电图的改变，以及如何通过心电图判断梗死的相关冠脉。

AMI时心电图的改变

AMI发生后, 心电图的变化随着心肌缺血、损伤、坏死的发展和恢复而呈现一定演变规律。根据心电图图形的演变过程和发病时间可将心肌梗死分为超急性期、急性期、亚急性期及陈旧期。

图1 心肌梗死不同时期心电图的演变

鉴于心肌梗死的临床与治疗的需要，国内权威专家学者特将心肌

梗死急性期的心电图提出再分期：超急性期（T波改变期）、进展期（ST段改变期）和确定期（Q波稳定期）。

图2 A，超急性期（高尖T波）；B，进展期或急性早期（ST段升高）；C，确定期心肌梗死（Q波出现）

1. AMI中T波的改变

（1）超急性期的T波高尖

➤呈帐顶状或尖峰状，电压可高达2 mv

➤对AMI的早期诊断有重大价值

➤可单独出现，也能与ST段改变同时出现

➤并非所有AMI都可记录到

T波的演变过程为：①T波增高后与抬高的ST段融合为单向曲线；

②数日内，T波由高尖向低平、平坦、倒置，呈“冠状T波”；③数周至数月后，倒置的T波逐渐变浅、直立。

（2）T波在24 h内倒置

AMI中T波在24 h内倒置，提示缺血心肌及时得到有效的再灌注，再灌注加速了T波的演变，并可使T波出现两次倒置加深。

第一次倒置加深出现在AMI后2~3天，倒置越深提示越多的濒死顿抑心肌将获得挽救，心功能恢复越好，是慢性期左室壁运动恢复的预测指标。

T波倒置恢复的临床意义：

➤ T波倒置转为直立时，预示透壁梗死区顿抑心肌的恢复

➤ T波倒置变直立越早，左心功能恢复得越好

➤ AMI后6个月T波仍倒置，提示坏死的心肌多，心功能恢复差

2. AMI中ST段的改变

（1）ST段较长时间抬高

ST段抬高持续数天后逐渐下降，提示心肌微循环未再灌注，常见于罪犯血管未获得早期有效的再灌注干预治疗（溶栓或PCI），或干预治疗无效（溶栓不成功或PCI术后出现无复流现象），血栓也未发生自溶。当ST段持续抬高2周以上时，室壁瘤可能形成。

（2）ST段短时间内回降

2 h内回降≥50%，提示罪犯冠脉再通，心肌有效再灌注。ST段回降越早，降幅越大，再灌注越充分。多见于早期成功再灌注（溶栓或PCI），部分为血栓自溶或侧支循环及时建立。

（3）ST段一过性再抬高后迅速回降

多见于再灌注治疗时堵塞血管开通并发生再灌注损伤使ST段再抬高，伺候再灌注损伤的作用消失或改善，心肌微循环得到有效再灌注后，ST段再次回降并持续下降。这些患者心肌细胞功能的恢复相对较快，预后较好。

（4）ST段抬高与回降交替出现

多见于冠脉内血栓形成后或溶栓后24 h内，继发性体内纤溶系统和抗凝血系统的功能亢进。二者交替时分别使冠脉血管闭塞、开通交

替发生，患者容易发生再梗死。当24 h后出现ST段的再抬高，应考虑发生了再梗死。

3. AMI中Q波的改变

AMI发生后6~14 h，多数患者心电图出现病理性Q波。新出现的病理性Q波是确定AMI诊断的依据之一。

病理性Q波有两种成因：①组织学上的心肌坏死，一般表现为不可逆性Q波；②顿抑心肌一过性的电功能丧失，表现为可逆性Q波。

Q波的演变：

➤ Q波进行性家身后持续不变：提示心肌发生组织学坏死

➤ Q波部分消失或变小：如见于AMI早期，提示顿抑心肌获得挽救，获得再灌注；如见于AMI晚期，病灶小、疤痕退缩及邻近心肌肥厚

4. 再灌注后获益的心电图变化

心电图ST-T改变是评价心肌微循环血流再灌注的“金标准”，其提供的预后信息超过了单纯的冠脉造影。

（1）冠脉溶栓再通的心电图表现

➤抬高的ST段在2 h内或相隔30 min内回降＞50%

➤出现再灌注性心律失常

（2）病理性Q波

有效再灌注能使病理性Q波不出现或幅度减低、出现的导联数目减少、消失的比例升高（心肌组织水平的微循环得到有效再灌注后2~6个月消失）。

上述指标出现的时间段明显不同，早期（再灌注后90 min）观察ST段改变，12~24 h观察T波变化。

心电图判断梗死的相关冠脉

1. 下壁梗死

（1）II、III、aVF导联改变

II、III、aVF导联改变时，右冠脉是梗死相关血管的几率约占80~90%，回旋支约占10%~20%，少部分为前降支病变。

当STIII抬高/STII抬高＞1时，提示右冠脉闭塞；同时伴有STV1抬高、STV2 正常，提示右冠脉近端闭塞100%；若STIII抬高/STII抬高＜1时，提示回旋支闭塞。

（2）STaVL是否下降

STaVL下降提示右冠脉闭塞，是右冠脉闭塞早期敏感心电图指标。STaVL不下降或抬高提示回旋支闭塞。

当STV3下移/STIII抬高＞1.2时，提示回旋支闭塞；STV3下移/STIII抬高＜1.2时，提示右冠脉闭塞；右冠脉近端闭塞时＜0.5。

（3）标准12导联以外的导联

STV4R抬高提示右冠脉闭塞；STV7-9抬高而RV1异常高电压时提示LCX闭塞。

2. 前壁梗死

（1）STaVR与STV1抬高的幅度比较

➤当胸导联伴STaVR抬高，且STaVR抬高＞STV1，提示左主干病变，此标准的敏感性80%~90%

➤当STaVR抬高＜STV1抬高时，提示前降支近端闭塞（常伴胸导联的ST段抬高），此标准的敏感性43%，特异性95%

（2）前降支第一间隔支开口处闭塞时的改变

➤侧壁导联原有的Q波消失，其敏感性30%，特异性84%

➤STV5下移，其敏感性17%，特异性98%

➤新出现的有束支阻滞：敏感性14%，特异性96%

➤STaVL抬高

（3）前降支闭塞的心电图改变

➤LAD远端闭塞：STV2抬高≤3.2 mm，STV3轻度抬高，V4-V6新发病理性Q波

➤LAD近端闭塞：STV2抬高的幅度＞3.2 mm，STV3明显抬高➤当前壁心肌梗死伴STII、III、aVF明显下移时，提示前降支近端闭塞

➤当STIII下移幅度超过STaVL抬高幅度时，敏感性和特异性更高➤STI、aVL抬高伴STV2抬高时，提示前降支对角支闭塞，同时常伴STII、III、aVF下移。如伴发前壁心肌梗死时，则为前降支近端闭塞