冠心病的微循环障碍和中医药防治(全文)

冠心病的微循环障碍和中医药防治（全文）

《中国心血管病报告2016》指出心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，且患病率及死亡率仍处于上升阶段，成为严重危害人类健康的主要疾病之一。既往认为易损斑块的形成导致冠脉狭窄病变是心肌缺血的唯一条件，但有部分患者出现有典型的冠心病心绞痛症状，而冠脉造影结果未见明显异常，随着临床与基础领域的深入研究，冠脉微循环障碍越来越受到重视。

1 冠脉微循环障碍的提出

一直以来易损斑块形成导致冠状动脉狭窄病变被认为是冠心病心肌缺血的必要和唯一条件，然而1999年GUSTOⅡb试验等大量研究说明慢性冠脉狭窄与缺血性心脏病之间并无对应关系。2011年PROSPECT研究发现，冠脉狭窄达85％的患者临床并未出现心绞痛等症状，但冠脉狭窄仅50％的患者反而出现心绞痛等症状，表明冠脉狭窄程度与心肌缺血之间并非都成正比，即无论是否存在严重的冠脉狭窄都有可能出现胸闷、胸痛等症状。基于一系列动物实验和临床试验研究，2012年意大利比萨大学Mario Marzilli教授等从冠脉微循环障碍方面提出冠心病的新机制，即“太阳系学说”：以心肌细胞为太阳，以严重冠脉狭窄、炎症、血小板和凝血、血管痉挛、微血管功能障碍和内皮功能异常为6大行星，六大机制导致心

肌微循环发生机械性或功能性闭塞造成心肌微循环灌注不足，导致临床不良事件的发生。冠心病的发病机制从“易损斑块”逐渐步入以“心肌缺血”为中心的研究。2013年欧洲心脏病学会稳定性冠状动脉疾病（ESCSCAD）指南也着重强调冠脉微血管病变，忽视冠脉微血管病变将难以从根本上解决心肌缺血。

2 冠脉微循环障碍的定义及分型

冠状动脉微血管功能障碍指冠状动脉小血管（＜100～200μm）受到一种或多种不良因素影响而出现的微血管病变。冠状动脉微循环障碍通常是指发生于直径小于300 μm心脏血管的结构和功能改变。2007年，Camici 和Crea 将冠状动脉微循环障碍划分为4 种类型:①无心肌病，无冠脉微循环阻塞；②存在心肌病，但无冠脉微循环阻塞；③冠脉微循环阻塞；④医源性，即发生在冠状动脉介入术后。

3 冠脉微循环障碍发病机制

微循环障碍发生过程：机械性压迫、平滑肌功能损伤、冠脉微栓塞以及缺血再灌注损伤等导致血管内皮损伤，粘附因子暴露，白细胞和血小板活化，粘附因子、白细胞与血管内皮粘附，过氧化物动态产生，致使血管基底膜损伤，血管通透性增强、血浆白蛋白渗出、血小板与血管内皮细胞粘附，血管外肥大细胞脱颗粒，组织胺和5－羟色胺活性物质释放，以至

血流速度降低，血栓、出血、局部血流停止等一系列复杂连续的生理过程。

4 冠脉微循环障碍的临床表现及检测方法

4.1 临床表现

冠脉微循环障碍患者主要临床症状为典型或不典型的心绞痛症状，但冠脉造影检查未见明显冠脉狭窄等。医源性加入术后，除了有心绞痛症状外，还可出现心力衰竭、心律失常（主要以室颤、室性心动过速较常见）、心愿性休克、甚至猝死。

4.2 检测方法

目前的技术尚无法在人体内直接观察微血管，现有的技术通过测定心肌血流量、冠状动脉微循环血流和冠状动脉血流储备来反映冠脉微血管功能。心肌血流量检测有：PET、心肌声学造影、MRI等；冠脉血流量检测有：冠脉内插管、TMI评分；冠脉血流储备CFR和冠脉血流储备分数FFR 等。

5 中医药对冠心病冠脉微循环障碍的防治

在对冠心病的防治中，西医他汀类等药物的治疗有确切的疗效，随着

现代医学的发展，中医药在冠心病治疗机制从细胞水平、分子水平、基因水平等方面均得到论证。第一个在世界卫生组织(WHO)注册的中医药循证研究、国家九五攻关项目“中国冠心病二级预防研究（CCSPS）”以及中医药冠心病的治疗过程和二级预防均显示着中医药在冠心病的治疗上发挥着重要作用。

张运院士和吴以岭院士研究发现，通心络胶囊可在一定程度上依赖于PI－3K/Akt/HIF通路的活性，上调HUVECs HIF－1α蛋白表达水平,促进抗凋亡因子同时抑制促凋亡因子的表达,降低细胞凋亡率,从而提高缺氧细胞的增殖率等达到治疗冠心病目的；通过改善血液流变学、增强纤溶性、抑制血栓形成、抑制SHR阻力血管重构等达到预防心血管疾病的目的。

陈可冀院士研究的芎芍胶囊能够降低动脉粥样硬化兔主动脉核转录因子κB（NF－κBp65）的蛋白结合活性，减少血清中相关炎症因子，从而抑制炎性反应达到抗动脉粥样硬化的目的。

我们研究的天香丹是有一定的中医理论基础并用于临床30余年的院内制剂，已获得国家临床批件。天香丹由红景天、丹参、唇香草和降香等药物组方而成，方中红景天为君，补肺脾肾精元之气；丹参为臣，养血活血。二药相伍，气能生血，血能养气，气血互生，以补心肝之精血，且活血化瘀，补而不滞。唇香草与降香相配，芳香开泄，通阳宣痹。唇香草佐红景天，益气化湿，豁痰泄浊，通补结合，滋而不腻，散而有收，敛中有

散。降香辛温，佐使红景天等药，益气温阳，调理气血，寒温并用，开合有度，标本兼治，阴阳相顾，补中兼通，通而未耗。该方通补兼施，标本同治，体现了通补开泄法思想的主要内涵。我们前期在国家自然基金的资助下对天香丹进行了一系列研究，结果表明天香丹能够改善冠心病患者的胸闷胸痛、心悸等临床症状，改善缺血症状；天香丹可通过免疫水平调控血浆血管性血友病因子(vWF)、血栓前体蛋白(TpP)、纤维蛋白原(FIB)等减少血栓形成；从基因翻译水平调控核因子－κB（unclear factor kappaB,NF－κB）和p38丝裂原活化蛋白激酶(p38 Mitogen－Activated Protein Kinase,p38MAPK)信号通路，抑制炎症因子白细胞介素－1β（IL －1β）和肿瘤坏死因子－a（TNF－α）表达，控制炎症反应；从分子水平调控血浆内皮素(ET)、一氧化氮（NO）等表达，保护血管内皮功能，促进血管新生，以达到抗动脉硬化，治疗冠心病作用。

中医药防治冠心病具有多靶点、多层次、多环节效应，其作用机制涉及调节脂质代谢、改善血小板功能、抗氧化、保护内皮功能等多个层次，与目前冠心病“多远制”发病机制研究不谋而合，这给中医药既带来了挑战，又带来了契机，中医药将为冠心病的防治提供新的思路和科学依据。