冠脉微血管功能障碍有四类药物可改善冠脉血流储备
冠脉血流储备和血流储备分数
冠脉血流储备和血流储备分数长期以来冠脉造影一直作为诊断冠心病的“金标准”。
冠脉造影中冠状动脉狭窄的严重程度也是决定是否进行血运重建的主要标准。
但冠脉造影不能提供血管管壁的信息，也无法准确界定狭窄的功能意义。
因此，冠状动脉功能评价在冠心病诊治过程中的重要性愈发受到了重视。
目前临床应用的冠脉功能评价技术有两种，即冠状动脉血流储备(Coronary Flow Reserve, CFR) 和血流储备分数(Fractional Flow Reserve , FFR)。
冠脉血流担负着为心肌供氧的任务。
当氧需增加或在神经体液因素的调节和药物作用下，冠状动脉会发生扩张，冠脉血流从静息状态增加到充血状态。
这种冠脉血流增加的能力被称作冠状动脉血流储备(Coronary Flow Reserve, CFR)。
冠状动脉血流的阻力来源于三个部分:心外膜血管(R1)、小动脉(R2)以及心肌内毛细血管(R3)。
当冠脉没有动脉粥样硬化时，R1可以忽略不计。
直径在400μm以上动脉产生的阻力很小。
冠脉阻力的调节主要来源于直径400μm以下的小动脉(R2)。
正常情况下，冠脉血流可以增加3倍以上。
在压力和氧需发生改变的情况下冠脉可以通过自我调节(autoregulation)使基础血流保持稳定状态。
在一定的生理性压力范围内，灌注压可以变化，但冠脉血流保持不变。
当心外膜冠脉存在着限制血流的病变时，远端的微血管扩张以维持静息状态下的基础血流。
当管腔狭窄到一定程度后，可以使冠脉储备和自我调节丧失，因而导致了静息状态下冠脉血流的降低。
此外，左室肥厚、心肌缺血和糖尿病等可以影响到微循环R3阻力，即便冠脉心外膜血管没有狭窄，也使冠脉储备降低。
因此，CFR受心外膜冠脉狭窄程度和微循环功能的双重影响。
正常的冠状动脉灌注压等于主动脉压和左室舒张压或中心静脉压的差值。
在狭窄的冠脉中，血流通过狭窄时由于摩擦力、血流分流、湍流、涡流等造成能量损失以及压力衰减。
冠状动脉微血管功能障碍的研究进展
ａｎｄ／ｏｒ ｒｅｐｅｒｆｕｓｉｏｎ ｉｎｊｕｒｙ ａｎｄ／ｏｒ ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｒｅａｃｔｉｏｎ．Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ－ｗｅ ｓｈｏｕｌｄ ｆｏｃｕｓ
ｏｎ
ｏｎｌｙ
ｗａｙｓ
ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ－ｂｕｔ
ａｌｓｏ
ｍｅｔｈｏｄｓ ｏｆ ｒｅｄｕｃｉｎｇ
ｍｉｃｍｖ嬲ｃｕｌａｒ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｉｍｐｍｖｉｎｇ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ．
ＰＣＩ时对血管壁的扩张牵扯、血流再通后再灌注压力
突然增高和球囊扩张阻塞血流时间较长，均可诱发血 管痉挛。ＰＣＩ使血栓碎裂和血小板脱颗粒，释放血栓 素Ａ：（ＴＸＡ２）和５一羟色胺（５－ＨＴ）等缩血管因子，促进
再灌注损伤。再灌注可以导致再灌注前仍然存活的心
肌细胞发生死亡，并且增加梗死范围。这一现象可能 从一方面解释了为什么ＡＭＩ患者心肌得到有效再灌 注后，死亡率仍然接近１０％，以及ＡＭＩ后心力衰竭发 生率几乎达到２５％［２１１。缺血再灌注损伤具有不同的 病理生理特征，包括心肌坏死、心律失常、心肌顿抑、内 皮和微血管障碍（包括无复流和慢复流现象），其中导 致心肌微血管功能障碍的因素仍然不明确。
肾素释放 Ｍａｅｋｉｎｓ等旧］研究发现，在缺血再灌注心脏中，肥
有分布，在血管平滑肌细胞的Ｋ．仰通道参与调节血管 张力，Ｋｍ通道激活时，钾离子外流，细胞复极化加速，
大细胞释放肾素并激活肾素一血管紧张素系统（ＲＡＳ）。
万方数据
・４０８・
致局部血管紧张素生成，去甲肾上腺素过度释放，引起
Ｒｅｃｉｏ．Ｍａｙｏｒａｌ等四１选择没有心血管病危险因素 的系统性红斑狼疮和类风湿关节炎患者，测定他们的 冠脉血流和ＣＦＲ，发现虽然静息下的冠脉血流没有差 异，但是患者充血期的冠脉血流和ＣＦＲ明显低于健康 人。部分患者心电图出现局部缺血表现，这部分患者 的炎症活动度和患病期限明显长于其他患者。表明长 期的炎症反应导致冠脉微血管功能障碍，并可能使患 者罹患冠心病。研究者通过实验发现，广泛存在的亚 硝酸盐阴离子（ＮＯｆ）是一种生理学的信号分子，负责 血管内分泌ＮＯ的运输、缺氧时血管舒张、信号肽和细 胞保护等作用。因此，亚硝酸盐作为ＡＭｌ再灌注的辅 助治疗可以提高再灌注治疗的成功率，具有明显的作 用ｍ】。Ｓｔｏｋｅｓ等【３¨发现小剂量的亚硝酸盐可以抑制 白细胞聚集及迁移，可以防止小动脉功能障碍。该作 用是通过减少四氢生物蝶呤和Ｃ反应蛋白实现的。 以上研究发现了亚硝酸盐经典的抗炎症作用，提示可
冠状动脉微循环障碍对临床微循环研究的意义及相关研究进展
冠状动脉微循环障碍对临床微循环研究的意义及相关研究进展【摘要】随着医学技术的发展，尤其是心脏介入手术的成熟，诸多冠心病患者能够得到及时的治疗，从而改善临床症状、提高生活质量。
尽管如此，研究表明在临床实践中，大部分存在典型心绞痛结合实验室检查存在动态演变的患者，经冠脉造影显示无明显冠脉狭窄或病变，经经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后症状反复、无明显减轻的患者多数为冠脉微循环障碍。
冠脉微循环对冠心病的发生、发展、治疗效果以及预后起着重要作用。
【关键词】冠状动脉微循环；微循环；冠状动脉；CMD1概述冠状动脉微循环[1]指由直径小于150μm的微动脉、毛细血管以及微小静脉组成的微循环系统，是指微动脉和微静脉之间的血液循环，心脏以此实现血液和组织间的物质交换，保证心肌正常的功能活动。
冠脉微循环功能障碍（coronary microvanscular dysfunction，CMD），一般定义为无阻塞性冠心病患者发生的心绞痛、心电图缺血性改变的临床综合征。
冠脉微循环障碍在功能上表现为冠脉血流储备（coronary flow reserve，CFR）减少，即冠脉血流在药物引起冠脉舒张达到最大充盈时的血流量与基础状态下血流量的比值减少[2]。
2冠脉微循环检查技术临床中冠脉微循环主要以功能性检测为主，通过冠脉血流和心肌灌注评估技术两种手段反映CMD。
2.1冠脉血流的评估技术冠脉血流的流速、流量、压力及灌注时间等血流参数出现异常是反映存在冠脉血液循环障碍的直接证据，但受到检测技术的限制，只有在冠脉血流参数出现异常同时冠脉心表大血管正常的情况下才能初步考虑存在冠脉微循环障碍，缺乏诊断冠脉微循环障碍的直接证据。
评价冠脉血流的技术目前临床上比较常用的有①冠状动脉造影；②冠状动脉内多普勒超声(ICDU）；③ 冠脉微循环阻力指数(IMR)；④经胸超声心动图／经食管超声心动图。
2.2 心肌灌注的评估技术当患者出现冠脉微循环障碍时，局部心肌灌注则随之受损，以下各种检查方法与技术利用存在于血液中的核素标记分子，可反射超声波的微泡或者提高磁共振成像信号的对比剂等物质来检测局部心肌的血液灌注情况，当出现心肌灌注稀疏、缺损、低信号等情况时表明存在心肌缺血。
冠状动脉无复流现象防治-精选文档
相反，早期再灌注<240min、术前TIMI>=2级、锥形阻塞，为不发生无复流的独立预测因素。
五、无复流的防治
预防
药物 远端保护/血栓抽吸装置（主要用于桥血管PCI和AMI直接PCI） 直接支架植入 准分子激光消栓
药物
PCI术前或术中冠状动脉内或外周静脉给药 硝酸甘油（Nitroglycerin） 腺苷（Adenosine） 尼可地尔(KATP通道开放剂)（Nicorandil） 维拉帕米（Verapamil） 地尔硫卓（Diltiazem） GP IIb/IIIa受体拮抗剂（GP IIb/IIIa receptor antagonist）等 均可减少无复流现象的发生。
(CHEST 2005; 128:2593–2598)
目的：To evaluate the effects of the administration of intracoronary verapamil before the occurrence of no reflow during direct PCI. 50 patients ready to undergo direct PCI within 12 h from the onset of AMI Intracoronary verapamil was administered immediately prior to balloon inflation Had not received intracoronary calcium-channel blockers were enrolled as control subjects.
7、超声心肌声学造影(MCE)
将声处理的造影物质(如氟丙烷白蛋白)，其中含高能微泡，从冠状动脉或静脉途径注入，然后做心肌超声检查，受累区无复流灌注反应或心肌内气泡反常持续存在提示无复流现象。 目前由于声学造影剂的改进，二次谐波成像技术的应用和心肌声学造影分析方法的进步，心肌声学造影被认为是目前评估活体冠状动脉微循环异常的最有效方法之一。
冠状动脉微循环功能障碍临床研究进展
基金项目：大连市中心医院“登峰计划”院内自主立项（２０２２ＺＺ２２８）通信作者：郑晓群，Ｅ ｍａｉｌ：ｄｒｘｉａｏｑｕｎ＠１６３．ｃｏｍ；惠慧，Ｅ ｍａｉｌ：ｆｒｉｅｎｄａｈｕｉ＠ｑｑ．ｃｏｍ冠状动脉微循环功能障碍临床研究进展杜明亮１ 王泊然２ 惠慧１ 郑晓群１（１．大连市中心医院冠心病科，辽宁大连１１６０３２；２．大连市中心医院病案室，辽宁大连１１６０３２）【摘要】冠状动脉微循环功能障碍是缺血性心脏病的一个复杂的组成部分，随着基础研究及诊断技术的发展，该疾病受到越来越多临床医师的关注，现就该疾病的发病机制、诊断及治疗等最新观点做一综述，旨在提高临床医师对该疾病的识别和管理。
【关键词】冠状动脉微循环；内皮功能障碍；冠状动脉血流储备【ＤＯＩ】１０ １６８０６／ｊ．ｃｎｋｉ．ｉｓｓｎ．１００４ ３９３４ ２０２３ ０８ ００７ＣｌｉｎｉｃａｌＲｅｓｅａｒｃｈＰｒｏｇｒｅｓｓｏｆＣｏｒｏｎａｒｙＭｉｃｒｏｃｉｒｃｕｌａｒＤｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎＤＵＭｉｎｇｌｉａｎｇ１，ＷＡＮＧＢｏｒａｎ２，ＨＵＩＨｕｉ１，ＺＨＥＮＧＸｉａｏｑｕｎ１（１．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣｏｒｏｎａｒｙＨｅａｒｔＤｉｓｅａｓｅ，ＤａｌｉａｎＣｅｎｔｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｄａｌｉａｎ１１６０３２，Ｌｉａｏｎｉｎｇ，Ｃｈｉｎａ；２．ＭｅｄｉｃａｌＲｅｃｏｒｄＲｏｏｍ，ＤａｌｉａｎＣｅｎｔｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｄａｌｉａｎ１１６０３２，Ｌｉａｏｎｉｎｇ，Ｃｈｉｎａ）【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｃｏｒｏｎａｒｙｍｉｃｒｏｃｉｒｃｕｌａｒｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｉｓａｃｏｍｐｌｅｘｃｏｍｐｏｎｅｎｔｏｆｉｓｃｈｅｍｉｃｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅ．Ｗｉｔｈｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆｂａｓｉｃｒｅｓｅａｒｃｈａｎｄｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ，ｔｈｉｓｄｉｓｅａｓｅｈａｓａｔｔｒａｃｔｅｄｍｏｒｅａｎｄｍｏｒｅｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ’ａｔｔｅｎｔｉｏｎ．Ｔｈｉｓｐａｐｅｒｒｅｖｉｅｗｓｔｈｅｌａｔｅｓｔｖｉｅｗｓｏｎｔｈｅｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ，ｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｔｈｉｓｄｉｓｅａｓｅ，ａｉｍｉｎｇａｔｉｍｐｒｏｖｉｎｇｔｈｅｒｅｃｏｇｎｉｔｉｏｎａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｔｈｉｓｄｉｓｅａｓｅｂｙｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｃｏｒｏｎａｒｙｍｉｃｒｏｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ；Ｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ；Ｃｏｒｏｎａｒｙｆｌｏｗｒｅｓｅｒｖｅ 目前缺血性心脏病仍是全球范围内致残和致死的主要原因之一，其表现为急性冠脉综合征和慢性冠脉综合征。
冠状动脉微血管功能障碍新概念、新进展与展望
冠状动脉微血管功能障碍新概念、新进展与展望心外膜冠状动脉阻塞性疾病被公认为心绞痛的病因已有两个多世纪，急性血栓形成引起心外膜冠状动脉闭塞确认为急性心肌梗死的主要原因也有一百多年。
因此，长期以来多集中于对心外膜冠状动脉的诊断和防治的研究。
1958年Sones首次开展冠状动脉造影术，这为心外膜冠状动脉树的直视提供了可能。
紧接着在1970年Favaoloro a n d Effler 开展了第一台冠状动脉搭桥术，1977年Gruntzig完成首例经皮冠状动脉球囊成形术。
这三项技术已经逐步完善，目前已取得举世瞩目的成就。
世界著名心脏病学家Eugene Braunwald指出冠状动脉微循环一直未受到足够的重视，但是晚近该领域已经受到国内外学者广泛的关注，并开始进行深入的探讨。
1.冠状动脉微血管功能障碍研究沿革与新概念心外膜下冠状动脉仅是冠状动脉循环的一部分，心肌血供直接源于冠状动脉微循环，半个世纪以来国内外学者一直在冠状动脉微循环的探索研究中。
早在40多年前文献上提出了冠状动脉微血管疾病（coronary microvascular disease，CMVD）这一概念，Likoff等首次报道冠状动脉造影未发现冠脉狭窄但仍有典型心绞痛这一临床现象。
当时对其具体的发病机制仍不清楚，1973年Kemp将其称为X综合征。
1988年Cannon等认为可能是微血管病变所致，建议将其称为微血管性心绞痛(MVA)。
由于是冠状动脉对收缩刺激高度敏感，导致微血管对扩张张力受限，肌壁间冠状动脉微血管功能障碍可能是该综合症的发病原因。
20年来大量的侵入性和非侵入性冠状动脉生理评估使我们更好的了解到冠状动脉微循环障碍（coronary microvascular dysfunction，CMD）与微血管功能密切相关。
1997年心脏X综合征”被列入ESC稳定性冠状动脉疾病诊疗指南，2013年ESC稳定性冠状动脉疾病诊疗指南全面的提出了心肌缺血发生机制包括：心外膜冠状动脉狭窄，局灶性或弥漫性心外膜冠脉痉挛和冠状动脉微血管功能障碍，以上三个机制可能重叠，导致了由运动或应激引起的胸痛症状。
非阻塞性冠状动脉疾病详细讲解
非阻塞性冠状动脉疾病详细讲解非阻塞性冠状动脉疾病（Non-obstructive Coronary Artery Disease）又被称为微血管冠心病或心肌缺血与心肌纤维化疾病。
它是指冠状动脉造影显示冠状动脉血管轻度狭窄（小于50%狭窄）或者完全不狭窄，但患者仍然出现心肌缺血或者冠心病症状的一种心血管疾病。
它通常会导致心绞痛、心绞痛等一系列症状，并且与长期心肌缺血和心力衰竭的发展有关。
非阻塞性冠状动脉疾病的发病机制主要与微循环及心肌代谢异常有关。
在正常情况下，冠状动脉提供足够的血液和氧气给心肌，维持其正常功能。
然而，当微血管出现异常时，血管内皮功能发生改变，从而导致血管痉挛、冠状动脉微血栓形成以及冠脉内膜增厚等，最终导致冠状动脉血流减少，心肌供血不足，进而引起心肌缺血和心绞痛等症状。
非阻塞性冠状动脉疾病的临床表现包括心绞痛、心肌梗死、心律失常等。
心绞痛是最常见的临床表现，患者在体力活动或情绪激动时出现胸闷、胸痛或心前区不适感，疼痛往往较轻，并很快缓解。
心肌梗死是由于血流缺乏导致心肌缺血坏死，严重时可造成心肌功能损害和生命威胁。
心律失常是非阻塞性冠状动脉疾病的常见并发症，包括室性心律失常、心房颤动等，严重时可引发猝死。
非阻塞性冠状动脉疾病的诊断主要依靠以下几种方法：病史的询问、心电图、动态心电图、心肌酶谱检测以及冠状动脉造影等。
在临床上，对于一些传统的冠心病风险因素不能解释透的心绞痛患者，尤其是年轻女性，冠状动脉病变被排除或者非阻塞性病变可能是一种有价值的诊断结果。
治疗非阻塞性冠状动脉疾病的主要目标是减少心肌缺血和心绞痛的发作，并改善患者的生活质量。
常用的治疗方法包括药物治疗和介入治疗。
药物治疗主要包括使用β受体阻断剂、钙通道阻滞剂、硝酸酯类药物等，以减少心肌耗氧量和增加心肌供血。
介入治疗主要是通过冠状动脉形态学改变来改善冠状动脉微循环灌注。
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前最常用的介入治疗方法之一，它通过扩张冠状动脉病变部位、缓解冠状动脉痉挛等方式来改善心肌供血。
CSC2023冠脉微血管功能障碍的运动康复
CSC2023 冠脉微血管功能障碍的运动康复冠脉微血管包括心外膜下前小动脉、心肌内微小动脉和毛细血管。
冠状动脉微血管功能障碍(coronary microvascular dysfunction,CMD) 是指在多种致病因素作用下，冠脉微循环小动脉发生结构和/或功能异常，导致冠脉血流储备(CFR) 降低，引发劳力性心绞痛或心肌缺血客观证据。
急性冠脉综合征中，即使完全开通心外膜冠脉血管，CMD 仍可导致心肌灌注不良。
在慢性冠脉综合征中，心外膜的冠脉狭窄可以同时合并微血管障碍，导致顽固性心绞痛。
在心外膜冠脉无显著狭窄人群中，CMD 同样可以导致心绞痛、甚至心肌梗死，临床称为心肌缺血或梗死伴非阻塞性冠脉疾病(INOCA 或MINOCA) 。
CMD约占INOCA 患者人群的30-50%; MINOCA 约占急性心肌梗死的6-14%,其中20%可能源于CMD。
由于无法直观评估冠脉微血管，CMD 常被误认为是非心源性因素所致，从而导致误诊及治疗不足。
目前CMD 的有创诊断和评估指标主要是在冠脉造影排除心外膜冠脉明显狭窄(>50%)或血流储备分数减低(FFR<0.8) 的基础上，检测冠脉血流储备(CFR) 减低(≤2.0)和微循环阻力指数(IMR≥25)增高，激发试验可以评估冠脉痉挛。
近年来一些无创评估方法越来越受到青睐，如经胸超声冠脉(前降支)血流显像、超声心肌造影、单光子发射计算机断层成像(SPECT)、正电子发射计算机断层扫描(PET)、心脏磁共振成像(CMR)、CT 灌注定量检测等技术，通过对比静息和最大充血状态下冠脉血流量比值而获得CFR。
我们国内目前推荐以运动或药物负荷试验进行初评；当存在心肌缺血客观证据时，进一步行有创冠脉造影/功能性(FFR) 评估排除阻塞性冠脉疾病，并进一步测评微血管功能(CFR 和IMR); 若负荷试验无明确缺血证据或存在试验禁忌时，可通过无创功能性成像(PET/CMR) 评估决定是否进一步行有创评估。
冠状动脉微循环障碍的诊疗进展
[基金项目]湖南省卫生健康委员会科研资助项目（202203014682）。
▲通讯作者冠状动脉微循环障碍的诊疗进展周清龙1 高 健2▲ 王福军31.吉首大学医学院，湖南吉首 416000；2.吉首大学第一附属医院老年病科，湖南吉首 416000；3.吉首大学第一附属医院心血管病内二科，湖南吉首 416000[摘要] 冠状动脉微循环障碍（CMD）是冠状动脉粥样硬化性心脏病（CAD）的特殊类型，它是导致人们心绞痛的主要原因之一。
其发病率高，且与多种心血管疾病密切相关，严重威胁人们身体健康。
CMD 的诊断方法大多数存在明显缺陷，因此在临床中容易出现误诊。
目前，西医学界尚未确立CMD 的确切治疗方案，临床上常常只能采用基于经验的治疗方法，然而大多数患者疗效未达到预期水平，但近年来中医治疗方式在该病治疗上显示出良好的疗效。
本文旨在全面评述CMD 的诊断技术及中西医治疗进展，以期为探索更有效的诊疗方法提供有益参考。
[关键词] 冠状动脉微循环障碍；微血管；诊断；治疗[中图分类号] R541.4 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2024）06-0029-05DOI:10.20116/j.issn2095-0616.2024.06.06Progress in diagnosis and treatment of coronary microcirculationdysfunctionZHOU Qinglong 1 GAO Jian 2 WANG Fujun31. School of Medicine, Jishou University, Hunan, Jishou 416000, China;2. Department of Geriatrics, the First Affiliated Hospital of Jishou University, Hunan, Jishou 416000, China;3. Department Ⅱof Cardiovascular Disease, the First Affiliated Hospital of Jishou University, Hunan, Jishou 416000, China[Abstract] Coronary microcirculation dysfunction (CMD) is a special type of coronary atherosclerotic heart disease (CAD), which is one of the main causes of angina pectoris. Its incidence rate is high, and it is closely related to a variety of cardiovascular diseases, seriously threatening the health of Chinese people. Most diagnostic methods for CMD have obvious flaws, making it prone to misdiagnosis in clinical practice. At present, the Western medical community has not yet established a precise treatment plan for CMD, and in clinical practice, only experiential treatment methods can be used. However, the efficacy has mostly not reached the expected level. In recent years, traditional Chinese medicine treatment methods have shown good efficacy in the treatment of this disease. This article aims to comprehensively review the diagnostic techniques and progress in traditional Chinese and Western medicine treatment of CMD, to provide useful references for exploring more effective diagnostic and treatment methods.[Key words] Coronary microcirculation dysfunction; Microvessels; Diagnosis; Treatment冠状动脉微循环主要由前动脉、小动脉和毛细血管组成，是冠状动脉循环的主要构成部分之一，其能调节冠状动脉血流从而改善心肌灌注，对心肌正常供血有重要意义。
冠状动脉微血管疾病诊断和治疗中国专家共识
冠状动脉微血管疾病诊断和治疗中国专家共识（2023版）自从1967年Likoff等首先报道了一组冠状动脉造影正常的冠心病患者的临床表现以来，冠状动脉微血管疾病）的基础和临床研究已历经半个世纪。
2013年，欧洲心脏病学会稳定性冠状动脉疾病治疗指南首次将此病列入冠心病的临床类型，并提出了初步的诊断和治疗建议。
2017年，中华医学会心血管病学分会基础研究学组、介入心脏病学组、女性心脏健康学组以及动脉粥样硬化和冠心病学组编写了《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识》，这是国际上第一部关于CMVD的专家共识。
此后，有关CMVD的国际共识性文件迅速增多。
2018年，国际冠状动脉舒缩障碍研究组提出了1型冠状动脉微血管功能异常即原发性CMVD的国际诊断标准。
2019年，ESC发布了慢性冠脉综合征的诊断和治疗指南，将微血管性心绞痛归纳为慢性冠脉综合征的一个重要类型，并提出了相应的诊断和治疗策略。
2019年，美国心脏协会发布了冠状动脉非阻塞性心肌梗死诊断和治疗的科学声明，指出微血管性心绞痛、微血管痉挛和冠状动脉慢血流现象可能是MINOCA的重要病因。
2020年，欧洲经皮心血管介入协会和ESC联合发布了冠状动脉非阻塞性心肌缺血的共识性文件，提出CMVD和（或）心外膜下冠状动脉痉挛是INOCA 的主要病因。
CMVD的定义、临床分型和流行病学一、定义CMVD是指在动脉粥样硬化性和非动脉粥样硬化性致病因素的作用下，冠状前小动脉、小动脉和毛细血管的结构和功能异常所导致的急性和慢性心肌缺血的临床综合征。
二、临床分型CMVD的流行病学数据多来源于欧美国家人群，部分研究纳入了亚洲人群，目前未见CMVD发病率种族差异的报道。
CMVD发病率在不同的临床类型中差异较大，由于疾病定义和诊断标准的差异，不同研究中发病率从最低的10%至最高的80%不等。
由于随访终点和时程的差异，不同研究中CMVD患者的死亡率和心血管不良事件的发生率亦有较大差别。
冠心病患者用药指南
冠心病患者用药指南
1. 抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷等，它们能防止血栓形成，降低心肌梗死的风险。
2. 抗凝药物：如华法林等，用于预防血栓形成，降低心肌梗死的
风险。
3. 硝酸酯类药物：如硝酸甘油、硝酸异山梨酯等，它们可以扩张
冠状动脉，缓解心绞痛。
4. β受体阻滞剂：如美托洛尔、阿莫洛尔等，它们可以降低心率、血压，减少心肌耗氧量，降低心绞痛发作的频率。
5. 钙通道阻滞剂：如地尔硫卓、硝苯地平等，它们可以扩张冠状
动脉，增加冠状动脉的血流量，缓解心绞痛。
6. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：如卡托普利、依那普利等，它们可以改善心脏功能，降低血压，减轻心脏的负担。
7. Statins：如阿托伐他汀、辛伐他汀等，它们可以降低血脂，
稳定粥样硬化斑块，降低心肌梗死的风险。
8. 其他药物：如抗抑郁药、降糖药等，根据患者的具体病情选择。
1. 遵医嘱：严格按照医生开具的处方用药，不得随意更改药物种类、剂量和用药时间。
3. 观察药物反应：密切注意身体变化，如出现皮疹、恶心、呕吐、肝功能异常等症状，请立即停药并就诊。
4. 联合用药：部分药物之间可能存在相互作用，请在医生指导下
联合用药，避免不良反应。
5. 定期复查：按照医生的建议，定期进行心电图、血压、血脂等检查，监测病情变化。
冠状动脉微血管病变专家共识
• 原发性微血管心绞痛可分为稳定型、不稳定型两个类型。
• 原发性稳定型微血管心绞痛：（1）定义：指临床表现为劳力性稳定型 心绞痛并伴有冠状动脉微血管功能异常的实验室证据，
• 2）临床表现：主要症状是劳力相关的胸痛发作主要症状是劳力相关的 胸痛发作，很难与严重冠状动脉狭窄患者的胸痛症状相区分，但以下 特点提示CMVD的可能性：①女性多见，约占 CMVD 患者的 56%~79%，多数发生在绝经期后；②胸痛绝大多数系劳力诱发，单纯 表现为静息性胸痛的冠状动脉微血管病患者较少；③单次胸痛持续时 间较长，半数以上超过10 min，停止运动后胸痛症状仍持续数分钟；
（5）血管外机制:可见于左心室舒张压明显升高的疾病如左心室肥厚、左心室纤 维化等，以及可直接降低冠状动脉舒张压的疾病如主动脉瓣狭窄、冠状动脉重 度狭窄、前小动脉缩窄、低血压等。
CMVD 的诊断技术
评价冠状动脉微血管功能的血管活性药物：冠状动脉 微血管功能常通过检测冠状动脉微血管对血管扩张剂 的反应来评估，常用的测量指标是冠状动脉微血管呈 最大限度扩张时的冠状动脉血流量与基础状态下冠状 动脉血流量的比值。 常用药物为(腺苷、双嘧达莫、 乙酰胆碱）
• 【专家建议一】
• （1）在临床疑诊 CMVD 的患者，在排除心外膜下冠状动脉狭窄和痉挛病变后，
应首先采用静脉注射腺苷或双嘧达莫的方法并选用TTDE、CMR或 等无创
性影像技术测量CFR，目前
。（2）在上述
患者中，如无创性技术测量的CFR ≥ 2.0，可在冠状动脉注射腺苷前后，采用
冠状动脉内多普勒血流导丝技术测量CFR和CMR，目前冠状动脉内多普勒血流
的变化敏感。
（3）
：血管内径 < 0.1 mm，主要功能是根据心肌代谢的需求调
大会PPT—冠脉微循环障碍
批准编号： HMP-18-04-014PM ，有效期至2020年4月20日 本资2料021仅/6/1用5 于学术会议或活动的专业资料，旨在促进医药信息的沟通和交流，仅医疗卫生专业人士参考
微血管障碍应被临床重视
冠脉微循环障碍是导致心肌缺血的潜在原因
导致心肌缺血的机制
1.心外膜冠状动脉
2.Jackson EA,et al.Am Heart J.2011;161(1):106-112.
糖尿病与冠脉微循环障碍关系密切1,2,4
在糖尿病微血管病变中，糖尿病性心肌病是一种独立于高血压、冠心病的特异性 心肌病，发病机制包括代谢紊乱、微血管病变、心肌纤维化等。1
糖尿病 对冠脉循环的影响1,3,4,5
内皮因素
NO EDHF 前列环素
ET-1,Ang Ⅱ 血栓素 前列腺素H2
肌源性因素 PLC PKC K+ATP
代谢性因素 腺苷
NO K+ATP
影响因素
血流/剪切力
Bina Ahmed. Coronary Arthery Disease. 2014;25(5):439-449.
血管内压力 心肌代谢产物
微血管病变无法被心脏造影发现，是一种不可见的潜在危险因素
在我国，只有6.3%的冠脉微血管病变案例获得了正确的治疗
胡德荣.健康报,2015-03-03.
微循环障碍的机制及类型
冠脉微循环结构
冠状动脉微循环是指：心脏中由微动脉、毛细血管和微静脉组成的微循环系统1 冠脉微循环，不仅是心肌内血液流通的网络结构，还控制心肌血流和代谢2
高血压与冠脉微循环障碍关系密切1,2
高血压患者即使无冠脉狭窄，其冠状动脉血流储备(CFR)也减少30%~50%，且下 降程度与高血压左室肥厚(LVH)程度不一致。1
冠状动脉微循环障碍的研究进展
冠状动脉微循环障碍的研究进展冠状动脉微循环障碍（microvascular coronary dysfunction，MCD）指冠状动脉壁内直径小于400微米的微小血管内膜和内皮细胞受到损伤，导致血流受限，从而引起心肌缺血和病变。
MCD是一种常见的心血管疾病，尤其多见于女性和年龄较大的患者，常伴有心绞痛、心力衰竭、心肌梗死等症状。
近年来，随着细胞和分子生物学技术的不断发展，对MCD的研究也取得了许多进展。
以下是具体的介绍：1. 病理机制MCD的发病机制尚不完全清楚，但已有一些重要的发现。
研究表明，MCD的发生与内皮细胞的功能异常有关，如内皮细胞的代谢功能障碍、一氧化氮释放减少、血管紧张素产生过多等。
此外，免疫炎症反应和氧化应激反应也对MCD的发生和发展起到了重要作用。
2. 诊断和评估MCD的诊断和评估主要依据病史、体格检查和多种生化检查方法。
其中，冠状动脉造影、冠脉CTA和核磁共振成像技术都可以用来评估冠状动脉的微循环功能。
此外，通过心肌灌注显像可以定量评估心肌灌注储备和冠状动脉微循环功能。
3. 治疗方法目前，MCD的治疗方法主要包括药物治疗和介入治疗。
常用的药物包括ACE抑制剂、钙通道阻滞剂、硝酸酯类药物等，这些药物可以扩张微血管、改善血流灌注，减轻冠状动脉收缩等。
介入治疗包括冠状动脉支架植入和冠状动脉旁路移植等，但介入治疗并非所有患者都适用。
4. 未来发展方向MCD的研究仍然存在很多未知领域，未来的研究方向应包括如下三个方面：首先，研究MCD的发病机制，尤其是内皮细胞在病理过程中的作用和调控机制；其次，发展新的检测和评估方法，比如基于磁共振和光学成像技术的显像技术；最后，进一步探讨有效的治疗方法，如基因治疗和干细胞治疗等。
总之，MCD是一种复杂的心血管疾病，对患者的生活质量和生命健康都会产生很大的影响。
通过加强研究，不断改进诊断和治疗方法，可以更好地帮助患者控制病情，提高生活质量。
冠脉微血管病变,查不出冠脉堵塞的冠心病
专家谈病冠脉微血管病变，查不出冠脉堵塞的冠心病●广西医科大学附属医院主任医师周一海像王女士这样的患者临床中并不少见，他们往往感到胸闷、胸痛，但做心电图、心脏冠脉造影却没有发现问题，一般治疗效果也不理想，甚至被戴上“神经官能症”“焦虑症”的帽子。
出现这种情况，大家不能忽视一种疾病——冠脉微血管病变。
冠脉微血管病变是咋回事给我们心脏供血的冠状动脉有无数分支，可以把它想象成一棵冠脉树，除了3支主要的树干外，还有密密麻麻的细小树枝。
那些直径小于150微米的冠状前小动脉和微小动脉，构成了冠脉的微循环，别看微血管非常细小，它们的血液容量却占冠状动脉血管的95%，对冠状动脉的血流量有至关重要的调控作用，直接影响心肌的血液灌注。
微血管一直没有得到应有的重视。
倘若冠脉微血管发生病变，虽然一开始只会出现小范围的心肌缺血，但长期心肌缺血不但会引起反复发作的心绞痛(胸闷、胸痛)，且容易引发慢性心力衰竭。
如果得不到有效控制，严重者最终能因心脏衰竭而危及生命。
打个比方，这种微小血管的病变就像慢性毒药一样，一点一点腐蚀你的心肌细胞，逐渐让你的心脏失去工作能力。
微血管病变与大血管病变有何不同？主要有两点：①生长位置不同，大血管多长在心脏外，而微血管穿行于心肌间。
②发病方式不同，大血管病变多是不稳定斑块破裂、血栓形成，会造成血管狭窄，引起心肌缺血，急性且致命；而微血管病变多有内皮收缩和舒张功能障碍，引起冠脉的血流储备减弱，缓慢地引起心肌缺血，如果不治疗，可能引起慢性心衰。
如何判别冠脉微血管病变值得注意的是，冠脉微血管病变非常隐蔽，通常不能被冠脉造影和冠脉CT 检测出来，是一种不可见的潜在危险因素，容易贻误治疗时机。
在我国，只有6.3%的冠状动脉微血管病变案例获得正确治疗。
那么，有什么办法可以揪出这个隐蔽的“杀手”？一般可以从以下3个方面进行判别：1.看症状：胸痛、胸闷通常发生在劳累后或运动后，即以劳力型心绞痛为主。
王女士今年50多岁,近半年来反复感到胸闷不适,尤其劳累后更明显。
非阻塞性冠状动脉疾病：诊断和治疗
非阻塞性冠状动脉疾病：诊断和治疗2015-04-22来源：医脉通非阻塞性冠状动脉疾病冠心病冠状动脉非阻塞型心梗MINOCA患者由于胸痛就诊，被送至导管室；确诊其患有冠状动脉疾病（CAD），但不足以支持诊断为阻塞性CAD。
针对这些患者的传统治疗方案是治疗已经出现的各种症状。
然而，通常认为这部分患者未来发生心血管事件的风险并不会比没有CAD的患者高。
最近，有研究表明这种思路是错误的：患有非阻塞性CAD的患者，未来发生心血管事件的风险要高于没有CAD的患者。
“过去，患者因胸痛就诊，虽然负荷测试异常，但血管造影可能显示正常，医生会据此告诉患者：没什么大问题，不用担心。
”斯坦福医疗中心介入心脏病学主任、副教授、医学博士WilliamF.Fearon说道，“我们发现这些患者会可能出现血管异常，但在血管造影片中看并不明显；如果进行深入的检查，特别是侵入性的负荷、血流量和其他冠状动脉循环异常情况的检测，就能够找出胸痛的确切原因，然后指导治疗策略”。
尽管如此，这些检查程序还没有纳入临床指南，大部分医生在临床中也未采用。
“现在，在包括梅奥诊所在内的几个CAD研究中心，倾向于更加全面地评估冠状动脉生理机能，但是最初的进展来自欧洲心脏病学会，他们在指南中规定，对不明原因的胸痛患者，必须检测血管内皮功能。
”梅奥诊所胸痛部主任、首席研究员AmirLerman教授，在接受采访时说，“总的来说，这仍然是一个崭新的领域。
”此外，也缺少对此类患者预防和治疗最佳方案的研究。
目前面对此类患者，医生必须依靠自己的临床判断。
“能够明确的是，大多数非阻塞性CAD患者，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的十年风险升高，且大大高于美国心脏病学会和美国心脏协会估算的人均十年风险预期。
”Cedars-Sinai医学中心的C.NoelBaireyMerz教授指出。
在3月的2015ACC年会中Merz指出，“根据我的临床经验，我推荐非阻塞性CAD患者使用他汀类药物和阿司匹林，如果他们有症状，则建议进行抗心绞痛和抗心肌缺血治疗。
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冠脉微血管功能障碍有四类药物可改善冠脉血流储备
200年前，心外膜冠脉阻塞病变被普遍认为是心绞痛的发病机制；100年前，血栓急性阻塞心外膜冠脉被认为是急性心肌梗死的发病机制；近20年，冠脉微血管功能障碍（CMD）对于心肌缺血的影响越来越受到各方重视。
尽管CMD日益引发关注，但其药物治疗尚未明确。
2020年10月，首都医科大学附属北京安贞医院和北京友谊医院的学者发表在《Front Cardiovasc Med》的一项关于冠状动脉血流储备的系统评价和荟萃分析，考察了口服药物对心外膜无明显冠状动脉狭窄患者CMD的影响。
一多半心绞痛患者有CMD且与心衰有关但治疗尚未明确
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有心绞痛症状但无阻塞性冠状动脉疾病（CAD）患者的诊断和治疗一直是难点。
这些患者被认为高达50%～65%有CM，这与舒张性心衰有关。
在过去的20年里，大量研究使用有创和无创成像技术来评估冠状动脉的微血管功能，增加了大家对CMD和微血管缺血的认识。
CMD 是一个宽泛的术语，包括四个主要类型和多个亚型，它们可能重叠。
然而，对于CMD的治疗，仍然没有明确的指南。
虽然降压药物的适应证中无CMD，但最近的研究表明，ACEIs、ARBs和CCBs对改善冠脉血流储备（CRF）可能有作用。
此外，有关CMD药物治疗有效性的数据仍然很少。
大多数关于这方面的研究结果都不一致。
目前，根据欧洲心脏病学会（ESC）关于CMD的声明文件，包括ACEI、他汀和β受体阻滞剂在内的药物，均可用于治疗CMD。
一些综述表明，运动、控制风险因素和药物治疗（如ACEIs、ARBs和他汀）可能是有效的一线治疗，而包括尼可地尔和雷诺嗪在内的药物可能是有效的二线治疗。
然而，关于β受体阻滞剂、CCB和雷诺嗪的治疗效果，这些建议存在争议，并且没有给出确切的治疗时间。
荟萃分析：4种药物可改善CMD患者CFR
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发表在《Front Cardiovasc Med》的本系统评价和荟萃分析，再次探讨了心血管药物对无阻塞性CAD患者CFR的影响。
研究者检索了从建库到2019年11月15日的PubMed、EMBASE 和Cochrane数据库。
纳入报告了无阻塞性CAD患者口服药物治疗后自基线到随访期CFR情况的研究。
使用随机效应模型汇总数据。
主要结局为口服药物治疗后自基线到随访期CFR的变化。
共纳入包括845名受试者的46项研究。
与基线相比，ACEIs、ARBs[标准平均差（SMD）：1.12；95%CI：0.77～1.47]和他汀治疗（SMD：0.61；95%CI：0.36～0.85）可改善CFR。
6～12个月的钙通道阻滞剂（CCB）治疗改善了CFR（SMD：1.04；95%CI：0.51～1.58）。
β受体阻滞剂（SMD：0.24；95%CI：-0.39～0.88）和雷诺嗪治疗（SMD：0.31；95%CI：-0.39～1.01）与CFR的改善不相关。
因此，确诊或疑似CMD患者，ACEIs、ARBs和他汀治疗与CFR 改善相关。
在随访6～12个月的患者中，CCBs也可改善CFR。
β受体阻滞剂和雷诺嗪对CFR无影响。
未来应进一步明确以上治疗是否可延长生存期和减轻症状
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ACEIs和ARBs可改善CFR，与既往研究结果一致，机制可能与其抗炎和抗氧化特点以及改善冠状动脉内皮功能障碍和扩张血管的作用有关。
因此，ACEI改善微循环功能和左心室舒张功能，不仅仅依赖于其降压和抗心室重构作用。
他汀类早期治疗与改善微循环功能相关，这与以前的研究结果相似。
他汀类药物保护微循环功能的机制包括抗炎、内皮保护和对左心室的抗重塑作用。
他汀类药物治疗的获益也可能与一氧化氮水平升高和内皮素-1表达降低有关。
在随访0～6个月的患者中，CCBs显示CFR有所改善，随着随访
时间的延长，发现药物是有效的。
因此，先前研究为阴性结果可能是由于治疗时间不够。
CCBs可能通过舒张血管改善微循环。
该研究发现β受体阻滞剂并不能改善CFR。
然而，既往许多研究表明，β受体阻滞剂具有微循环保护作用，归因于其抗氧化和内皮保护作用。
该研究发现雷诺嗪并不能改善CFR，其他研究也得出了类似的结论。
然而，有研究表明雷诺嗪可能通过改善心绞痛症状来改善冠脉微血管功能。
研究结果不一致可能是由于剂量和治疗时间不足。
雷诺嗪可通过影响丙酮酸脱氢酶活性，改善心肌能量代谢，抑制心肌细胞的晚期钠电流，减少钙内流，从而改善舒张功能和心肌灌注，发挥其抗缺血作用。
然而，这一效果只有在高浓度下才能达到。
需要更多的大规模随访研究来充分阐明这一点。
除了以上药物外，运动和减肥也可以通过恢复内皮功能障碍和受损的血管功能来改善血管功能。
微血管性心绞痛的有效治疗需要积极控制危险因素，而最有效的方法之一就是运动。
应进行进一步研究，以确定特定治疗是否与延长生存期和减轻症状有关。
总之，他汀、ACEI和ARB治疗0～12个月可改善无梗阻性冠心病患者的CFR。
在随访6～12个月的患者中，CCBs和β受体阻滞剂与CFR改善相关。
雷诺嗪治疗一个月与CFR改善无关。
（选题审校：王冠儒编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。
）
参考资料：
Front Cardiovasc Med. 2020 Oct 30;7:580419.
Effects of Oral Drugs on Coronary Microvascular Function in Patients Without Significant Stenosis of Epicardial Coronary Arteries: A Systematic Review and Meta-Analysis of Coronary Flow Reserve
/33195465/。