病历书写制度三篇
病历书写规范与管理制度范文（3篇）
病历书写规范与管理制度范文一、引言病历是医疗机构的重要文书，记录患者的诊疗信息，是医生进行诊断和治疗的依据，也是医疗质量管理和医疗纠纷调解的重要参考。
为了保证病历书写的准确性、完整性和规范性，制订了本病历书写规范与管理制度。
二、病历书写规范1. 病历的基本要素病历应包括患者个人基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和医嘱等内容，并根据需要附加其他必要信息。
2. 病历书写的格式（1）使用规范的字体和字号，以保证病历的清晰可读性；（2）遵守书写顺序：第一部分为患者个人基本信息，第二部分为病历主要内容，最后为医生签名和日期；（3）用黑色或蓝色的水笔书写，不得使用铅笔或彩色笔。
3. 病历书写的语言（1）书写简洁明了，控制篇幅，避免冗长和重复；（2）使用规范的医学术语，不得使用俚语、行话或难懂的缩写；（3）语言准确，不得含糊其词或使用模糊不清的表达方式。
4. 病历书写的规范性（1）确保病历的准确性，书写时不能随意臆断或夸大病情；（2）确保病历的完整性，避免遗漏重要信息；（3）确保病历的可读性，书写要工整清晰，不得出现涂改或模糊不清的地方；（4）确保病历的保密性，不得将患者个人信息泄露给未经授权的人员。
5. 病历书写的签名与日期（1）每一份病历必须由医生本人签名，并注明日期和时间；（2）医生签名必须真实可辨，不得代签；（3）签名必须与医生的执业证书上的签字一致。
三、病历管理制度1. 病历质控（1）由医疗机构设置病历质控科，负责监督和审核病历的书写质量；（2）定期开展病历质量检查，发现问题及时整改；（3）建立病历奖惩机制，对书写规范、准确无误的病历给予表扬和奖励，对存在问题的病历进行批评和考核。
2. 病历审查（1）每份病历必须在出院前经过医生审查，确保病历内容准确无误；（2）审查过程中要检查病历的完整性和规范性，发现问题及时进行修改。
3. 病历归档（1）医疗机构应建立病历归档室，负责病历的收集、整理和归档工作；（2）每份病历必须按时间顺序归档，并在外部标明归档时间。
病历书写规范与管理制度(三篇)
病历书写规范与管理制度病历是医务人员记录患者疾病情况和诊疗过程的一种重要文书，病历书写规范与管理制度是保证病历质量和医疗安全的重要环节。
本文将从病历书写规范和病历管理制度两个方面进行阐述。
一、病历书写规范病历书写规范是保证病历质量和医疗安全的基础，良好的病历书写规范能够提高医务人员的工作效率，减少医疗纠纷的发生。
下面从病历书写的内容、格式和要求三个方面来介绍病历书写规范。
1. 病历书写内容的规范(1) 不漏项：病历应包括患者个人基本资料、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及后续计划等内容。
不得有重大遗漏，避免因遗漏导致医疗错误。
(2) 真实准确：病历应真实记录患者的症状、体征、疾病诊断等信息，不得随意杜撰、掩盖真相。
应确保病历内容的准确性，以避免因错误信息引发误诊误治。
(3) 医嘱规范：医嘱是病历的重要组成部分，应规范书写医嘱内容，包括药物名称、剂量、频次、途径等信息。
确保医嘱的准确性和及时性，避免因医嘱错误导致患者的不良反应或其他后果。
2. 病历书写格式的规范(1) 病历标签：每张病历应有统一的标签，标明患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。
标签应清晰可见，避免混淆和误读。
(2) 文字清晰：医务人员应使用工整、清晰的文字书写病历，避免因字迹不清引起信息错误或理解上的困难。
(3) 填写日期：每段病历内容应注明填写日期和时间，便于追溯和核对。
(4) 填写单位：病历应标明填写单位的名称和医务人员的姓名，确保病历的责任明晰。
3. 病历书写要求(1) 规范用词：医务人员应使用通俗易懂、准确无误的语言描述病情和诊疗过程，避免使用模糊、不明确或个人理解的术语。
(2) 客观记录：病历应客观记录患者的病情和诊疗过程，避免主观评价、推测或臆断，以确保病历的客观性和可靠性。
(3) 填写签名：病历的每一页应有填写人姓名和签名，以确保病历责任明确。
二、病历管理制度病历管理制度是为了保证病历质量、维护患者权益和促进医疗安全而建立的一套制度和程序。
病历书写制度(3篇)
病历书写制度（3篇）病历书写制度（通用3篇）病历书写制度篇1一、监控组织（一）设立医院病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。
主要职责：1.负责确立病历质量管理目标；2.对全院病历质量进行全程监控；3.对重大病历质量问题进行研究处理；4.病历质量进行督促检查并提出改进意见；（二）各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。
主要职责：1.确立本科室病历质量管理目标2.对本科室病历质量进行全程监控3.对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范（一）严格执行卫生部《病历书写基本规范》（20__版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20__版）的有关要求。
（二）电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[20__]8号）文件的相关要求。
三、病历质量控制标准执行卫生部《病历书写基本规范》（20__版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20__版）中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围：包括：运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程（一）基础教育质量控制1.新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。
2.各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
（二）环节质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。
病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。
科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。
出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。
1.严格执行三级医师负责制。
（1）住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》（20__版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20__版）要求书写病历。
门诊病历管理规定范本(3篇)
门诊病历管理规定范本一、总则1.1 目的门诊病历管理的目的是确保病历的完整性、准确性和保密性，提高门诊服务的质量和效率。
1.2 适用范围本规定适用于本院门诊部门和门诊医务人员。
1.3 定义1.3.1 门诊病历：指门诊医务人员对患者进行的诊断、治疗及随访等过程记录的文件或电子文档。
1.3.2 门诊医务人员：指在门诊部门从事医疗工作的医生、护士和其他相关人员。
二、病历书写要求2.1 病历书写的目的是为了记录医生与患者之间的沟通和诊疗过程。
病历的内容应真实、准确、完整，记录医生的操作和观察结果。
2.2 病历书写应按照相关法律法规和医院规定的格式进行，包括个人基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容。
2.3 病历书写应使用规范的诊疗术语和缩写，以确保信息的清晰和准确。
2.4 在病历书写过程中，应遵守隐私保密原则，保护患者的隐私权。
未经患者同意，不得将病历信息透露给第三方。
2.5 病历书写应及时完成，医生在完成病历后应在病历上签名，以确保病历的完整性和可追溯性。
三、病历管理3.1 病历保存3.1.1 门诊病历应保存在统一的病历档案室，确保病历的安全性和完整性。
3.1.2 门诊病历的保存期限应按照相关法律法规和医院规定执行，一般不少于5年。
3.1.3 门诊病历的保存应采用防火、防水、防盗等措施，防止病历的损毁和丢失。
3.2 病历查阅3.2.1 门诊医务人员有权查阅患者的门诊病历，但必须符合法律法规和医院相关规定，并且有医疗需要。
3.2.2 患者有权查阅自己的门诊病历，但必须符合法律法规和医院相关规定，以保护其他患者和医务人员的隐私权。
3.2.3 查阅病历的门诊医务人员应记录查阅时间和目的，确保病历的随访和使用的追溯性。
3.2.4 门诊医务人员不得私自复印或泄露患者的门诊病历，必须经过患者同意或法律授权。
3.3 病历归档和销毁3.3.1 门诊病历归档应按照医院规定的程序进行，确保病历的顺利归档和高效管理。
病历书写制度
病历书写制度第一篇：病历书写规范化制度一、目的为规范病历书写行为，提高病历质量，保障患者医疗权益，增强医疗事故的防范，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医疗机构内所有医务人员的病历书写行为。
三、要求与规定1.病历书写应以患者主述为主，结合医务人员的观察和诊断为辅，书写内容应真实准确，不得随意夸大或省略。
2.病历书写应尽量简洁明了，使用统一的医学术语，不得使用难以理解或歧义的词语。
3.病历应分别注明患者的基本信息、健康问卷、临床病历、诊断与治疗计划、医嘱等，每一部分均应按顺序书写，不得错位或遗漏。
4.病历的修改应注明修改时间、修改原因，并与患者本人或病历负责人签字确认。
四、责任追究1.对于病历书写存在造假、夸大、随意修改等行为的医务人员，将根据相关法律法规进行相应的纪律处分，并承担相应法律责任。
2.对于病历缺失、乱写、错位等情况，将由病历负责人进行批评教育，并记录在医务人员的个人档案中。
3.对于病历信息登记错误率超过0.1%的医务人员，将进行专门培训，并逐步提高其工作质量要求。
第二篇：病历书写质量监控制度一、目的为保障病历书写质量，提高医疗质量，规范医务人员的病历书写行为，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医疗机构内所有医务人员的病历书写行为，并对病历书写质量进行监控。
三、监控方法1.抽查法：每周从各科室中随机选取5%的病历进行抽查，对病历内容的真实性、准确性、完整性进行评估。
2.协同书写：医务人员书写病历时，必须在相关人员的监督下进行，确保病历内容的规范与准确。
3.反馈机制：每周将监控结果进行整理，向相关科室和个人进行反馈，对书写质量低于标准的医务人员进行指导和培训。
四、制度执行与责任追究1.医务人员执行病历书写质量监控制度是工作的一项重要内容，不得以各种理由推脱。
2.对于书写质量不达标的医务人员，将由病历负责人进行批评教育，并登记在其个人档案中。
3.反复出现书写质量差的医务人员，将逐步提高其工作质量要求，如仍不符合要求，将进行相应纪律处分。
病历书写管理规定范文(3篇)
病历书写管理规定范文(一)病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。
医师应签全名。
(二)病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。
诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
(三)门诊病历的书写要求：1.要简明扼要。
病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
____间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。
一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
3.每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
4.请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
5.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
6.门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
7.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
(四)住院病历的书写要求：1.新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。
2.书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后____小时内完成，急诊应即刻检查填写。
3.病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录(入院志)。
如无实习医师时则由住院医师填写病历。
主治医师应审查修正并签字。
4.再次入院者应写再次入院病历。
5.病员入院后，必须于____小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
6.病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。
病历管理制度范文
病历管理制度范文一、总则为加强医疗质量管理，规范医疗记录的编写和管理，保障患者的合法权益，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于本医疗机构内所有医务人员负责编写和管理患者的病历。
三、病历的要求1. 病历应当真实、完整、及时、准确，反映患者就诊的所有情况和诊疗过程。
2. 病历应当由负责患者诊疗的医师亲自签名，并注明日期。
3. 病历应当采用标准的格式和术语，便于阅读和查询。
4. 病历应当包括患者的基本信息、主诉、既往病史、家族病史、个人史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断意见、治疗方案和用药情况等内容。
四、病历的管理1. 病历应当按照患者就诊日期顺序归档，存放在专门的病历室内，不得私自带出。
2. 病历应当在法定时限内保存，超过时限的病历可以转存或销毁，但必须经过医院负责人和质控部门的审核批准。
3. 匹配患者的病历应当一并存放，不得拆分。
4. 病历的查询和复印必须经过医院负责人和质控部门的授权，并由专人负责，不得随意泄露患者个人隐私信息。
五、病历的修改和补充1. 病历必须在患者就诊后及时完成，不得留下空白及遗漏。
2. 病历的修改和补充必须注明原因和日期，并由医师本人签名确认。
3. 对于已经归档的病历，修改和补充必须经过医院负责人和质控部门的审核批准。
六、违规处罚1. 对于故意篡改病历造成严重后果的，将给予停职、降职、解聘等处罚。
2. 对于违反病历管理制度的，将给予批评教育、警告、记过等处罚。
七、制度的监督1. 医院质控部门负责对病历管理制度的执行情况进行监督和检查。
2. 医务人员应当按照本制度的规定执行，不得私自修改、篡改或删除患者病历。
3. 对于发现有病历管理问题的应当立即报告医院质控部门，并追究责任。
八、制度的修订1. 对于医疗实践中出现的新情况和新问题，可以根据需要对本制度进行修订，必须经过医院质控部门和管理层的审批。
2. 修订后的制度必须及时通知全院医务人员，并进行培训和教育。
九、制度的实施本制度自颁布之日起生效，医务人员必须严格执行，不得有擅自修改、篡改或删除患者病历的行为。
病历书写制度（大全五篇）
病历书写制度（大全五篇）第一篇：病历书写制度病历书写制度一．病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载,员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据,是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、夯析、整理后形成的医疗活动记录。
它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质,为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据,医务人员必须以严肃认真、实事是医务人求是的科学态度书写病历。
二．病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历病历书写的基本要求如下:(一)住院病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水(整份病历应尽量保持同一颜色,需要复写除外),门(急)诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔。
(二)病历书写应使用中文和医学术语(部分可用外文缩写)。
尚无正式译名的外文可用外文原名,药名使用中文书写,确无译名时方可使用拉丁文或英文书写。
简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的《简化汉字总表》之规定书写, 不得自行杜撰。
数字一律使用阿拉伯数字书写。
(三)各项记录必须有完整日期。
统一使用公历,按“年、月、日”顺序填写.必要时注明时刻。
时刻的书写采用24小时制。
(四)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整,文字工整,字迹清晰,标点正确,书写过程出现错字时,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
重点突出,逻辑性强,应用双线划在错字上,(五)病案首页和各种表格记录的栏目,必须逐项认真填写,不得遗漏.无内容者划“/”.每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。
(六)病历应按规定内容书写,并由医务人员签全名.1．实习、试用期医务人员书写的病历,应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。
2．进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况,经分管主任(副主任医师认定后书写病历。
(七)上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。
病历书写基本规范
病历书写基本规范篇一：病历书写基本规范与病历管理制度病历书写基本规范与病历管理制度住院病历基本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。
2、书写病历时，除医嘱需要“取消”及上能医师（含签名）时使用红色墨水外，住院病历书写一律使用蓝黑墨水。
3、病历书写发使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当双线划在错字上，并加以纠正。
不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，而使原字迹不能辨认。
5、除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外，书写病历者必须是拥有执业资格，并具有在本院合法执业的医务人员。
（实习医务人员：系指医疗、护理大中专学校的在校学生，进入本院临床实习的人员。
包括本科、硕士、博士研究生、大学专科、中专等在读生。
无论是否取得执业（助理）医师资格、执业护士资格，均不具有在本院合法执业的权利。
试用期医务人员：指医学院校毕业后，依法到本院试用工作的人员，无论是否取得执业（助理）医师、执业护士资格，均尚未取得在本院人才流动执业务资格。
进修医务人员：指已取得执业（助理）医师、执业护士资格，并在原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员，在本院进修期间，除本院在接受其进修时专门机构（所进修科室、进修医务人员办公室等）考核合格者。
经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。
经治医师：指具有执业医师资格，并注册登记，在本院具有合法执业权利的，对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。
6、上级工程师修改病历时，使用红墨水，如系错字、错句，双线划在错字、错句上，如系添加，在保持原记录清晰、可辩认的前提下，在空白处书写，注明修改时间、修改处数并签名。
7、医师查房记录的要求：主治医师首次查房记录应于患者入院后24小时内完成。
病历书写基本规范(优秀8篇)
病历书写基本规范(优秀8篇)《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。
那么，下面是漂亮的小编帮助大家分享的病历书写基本规范【优秀8篇】。
病历书写基本规范篇一(一)病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
(二)病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
(三)病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，层次分明；格式规范、语句通顺、简炼，用词恰当；文字工整、字迹清晰；标点符号正确；文字不超过格线；若出现错别字时，应在错字(句)上用双横线划在错字(句)上，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法掩盖或去除原来字迹。
(四)病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文，但疾病名称不能中外文混用，如肺ca。
简化字、外文缩写字母，一律按国家规定和国际惯例书写，不得自行滥造。
(五)住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔；门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔(如出院记录、麻醉记录单及某些其他需复写的医疗文书);过敏药物、异常的`化验报告单用红色墨水笔标记。
(六)上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写病历的责任，修改时，应使用红墨水笔，保持原记录清晰可辨，并在修改段落的右下方签名，注明修改日期。
(七)疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》(icd―10)的规范要求。
(八)入院记录及再次入院记录均应在患者入院后24小时内书写完成，抢救急危重患者未能及时完成病历书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
对住院不足24小时出院患者，可在出院后24小时内书写24小时内入、出院记录，住院不足24小时死亡者，可在死亡后24小时内书写24小时内入院死亡记录。
社区卫生中心病历书写制度(20篇范文)
社区卫生中心病历书写制度（20篇范文）（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种类型的经典范文，如工作报告、合同协议、心得体会、演讲致辞、规章制度、岗位职责、操作规程、计划书、祝福语、其他范文等等，想了解不同范文格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you!Moreover, our store provides various types of classic sample texts, such as work reports, contract agreements, insights, speeches, rules and regulations, job responsibilities, operating procedures, plans, blessings, and other sample texts. If you want to learn about different sample formats and writing methods, please pay attention!社区卫生中心病历书写制度（20篇范文）第1篇社区卫生中心病历书写制度南调社区卫生服务中心病历书写制度为规范我院医务人员的病历书写工作，提高医疗质量，保障医疗安全，保护医患双方的合法权益，根据《病历书写基本规范》，特制定本制度。
完整病历书写范文3篇
完整病历书写范文病历一患者姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：建筑工人主诉：右腿下肢肿痛、发热、红肿现病史：患者于一周前工作时不慎从高处坠落，受伤后自行外敷草药治疗，未及时就医。
近日出现右腿下肢肿痛，伴有皮肤发红、温度升高、触痛明显等症状，无发热、恶心、呕吐等症状。
既往史：无特殊情况。
个人史：患者饮食正常，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史：无特殊情况。
初步诊断：右侧下肢软组织感染，待进一步检查确定。
治疗方案：建议紧急送往医院就诊，根据病情综合评估后制定治疗方案。
病历二患者姓名：李四性别：女年龄：35岁职业：家庭主妇主诉：发热、头痛、咳嗽现病史：患者于一周前出现发热、头痛、咳嗽等症状，病情一度缓解，但最近又反复发热、头痛，加重咳嗽，伴有咳痰、气促等症状，无胸痛、腹痛等不适。
患者自行口服退烧药、感冒药以及饮用蜂蜜等食疗方法治疗，但症状无明显改善。
既往史：无特殊情况。
个人史：患者口味偏重，爱吃辛辣食物，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史：无特殊情况。
初步诊断：病毒性呼吸道感染，待进一步检查确定。
治疗方案：建议患者前往医院就诊，根据病情进行药物治疗，配合营养调理和休息。
病历三患者姓名：王五性别：女年龄：50岁职业：教师主诉：右眼视力下降、眼球疼痛现病史：患者于三天前开始出现右眼视力下降、眼球疼痛等症状，伴有流泪和眼睛发红等不适，无头痛、晕厥等症状。
近期工作紧张，睡眠不足，过度用眼，未注意眼睛卫生等问题。
既往史：有高血压病史。
个人史：患者饮食规律，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史：无特殊情况。
初步诊断：右眼急性结膜炎，待进一步检查确定。
治疗方案：建议患者前往眼科门诊就诊，根据病情进行用药治疗，合理安排工作和休息时间，注重眼睛卫生。
同时，建议患者控制血压，避免因高血压引起视网膜病变。
病历书写制度 病历书写管理制度5篇
病历书写制度病历书写管理制度5篇病历书写管理规定篇一一、医院医疗质量委员会负责全院病案的技术指导、咨询和质量管理，组织检查评比及执行奖惩措施。
医院病历质控小组负责组织检查评比及执行奖惩措施等具体的病历质控工作。
二、病案室负责做好全院病案的收集、整理、存档、保管工作。
三、病案上架前，由医院病历质控小组负责对病案书写质量进行评审，对不符合质量要求的病案提出修改意见。
四、各临床科室设病案质量专管医生和专管护士，负责做好本科室的病案质控的管理工作。
其工作职责：(一)做好本科室病案质量自查工作。
仔细核对住院病案首页各项目的填写是否正确、完整，如发现项目不全或记录不完整、不符合规定要求，应及时通知有关医务人员填补或更正。
对问题较多需部分或大部分重写的病历，应提出修改意见后退还给书写医生重写。
(二)做好出院病案、卡片的检查与催办工作，防止病案积压，保证归档病案流程的及时性。
(三)对病历质控小组抽查后反馈回来的不符合质量要求的病案，在两周内完成修改、订正，做到病案不缺项、书写规范、装订符合要求，检查评分达到90分以上。
(四)做好本科室病案的收集、保管工作，确保住院病案不遗失、不缺损。
五、病案质量检查与奖罚(一)病案质量检查分院、科两级。
各科室病案质量专管员应对每份出院病历先进行自查，确认达标后，在五个工作日内送到病案室。
(二)医院病历质控小组每月随机抽查各病区一定数量的归档病案和运行病案，检查评分结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。
(三)除医院病历质控小组每月对归档病案抽查外，医院医疗质量管理委员会不定期对各病区的归档病案和运行病案组织抽查，抽查结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。
病历书写管理规定篇二一、病历质量书写要求：1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《浙江省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。
门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。
病历书写管理规定(三篇)
病历书写管理规定一、前言病历是医疗机构医务人员对病患的疾病过程、诊断和治疗情况进行记录的重要依据。
病历的书写质量直接关系到医患沟通、诊疗质量和医疗纠纷的发生与解决。
为了规范病历的书写管理，提高医务人员的专业水平和服务质量，特制定本管理规定。
二、病历书写的基本原则2.1 真实性原则：病历的内容必须真实、准确、客观，不得夸大、隐瞒病情，不得伪造或篡改内容。
2.2 完整性原则：病历应包括完整的病情描述、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等内容，确保病历记录对患者的状况进行全面的评估和处理。
2.3 逻辑性原则：病历的内容应符合逻辑，有条不紊，遵循病情演变过程，便于医务人员后续的诊断和治疗。
2.4 规范性原则：病历书写应按照医疗机构的规定格式进行，确保统一规范，便于阅读和查询。
2.5 保密性原则：医务人员需要遵守保密法律法规，确保患者的隐私不被泄露。
三、病历书写的内容和要求3.1 病历格式：病历应按照医疗机构的规定格式进行书写，包括病历封面、病程记录、检查记录、诊断记录等。
3.2 病史采集：医务人员在病历书写前应详细询问患者的病史、既往史、个人史和家族史等信息，并将其准确记录在病历中。
3.3 体格检查：医务人员应进行全面的体格检查，并将检查结果详细记录在病历中，包括查体部位、体征表现、检查结果等。
3.4 辅助检查：医务人员应将患者进行的辅助检查结果记录在病历中，包括实验室检查、影像学检查、病理检查等。
3.5 诊断和治疗：医务人员根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果进行诊断，并将诊断和治疗的过程和结果详细记录在病历中，包括用药情况、手术操作、疗效评估等。
3.6 病历签名：医务人员在病历书写结束后应按照规定的方式签名，确保病历的真实性和责任明确。
四、病历书写的管理措施4.1 培训和考核：医疗机构应组织病历书写培训，并对医务人员进行病历书写能力的考核，确保其具备规范的病历书写能力。
4.2 监督和检查：医疗机构应建立病历书写的监督和检查制度，定期对医务人员的病历进行检查，及时发现和纠正书写不规范的问题。
门诊病历管理规定(3篇)
门诊病历管理规定(一)门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有时会增加新的矛盾。
为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。
门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。
门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。
医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。
每次诊察都要填写曰期，病情急重者还要填写时间。
若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。
(二)严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
(三)除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。
(四)因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊医疗机构的有关部门同意后查阅。
阅后应当立即归还，不得复印、不得带走、不得泄漏患者隐私。
(五)建立住院病历编号制度，住院病历应当标注页码。
(六)患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
(七)住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管(但必需按病历查阅、复印、复制的程序审批)。
(八)住院病历在病区期间，如因科室管理不当，而诱发的医疗纠纷，其造成的损失由科室承担，并追究相关人员的责任。
门诊病历管理规定（2）1. 门诊病历应当详细记录患者的个人信息、主诉、查体、诊断、治疗过程和用药情况等内容。
2. 门诊病历应当按照时间顺序记录，每次就诊应当开具一份新的病历。
3. 门诊病历应当由医务人员负责填写，并加盖医疗机构的医务章。
病历书写制度范文
病历书写制度范文篇一：(3)病历书写制度病历书写制度1、病历一律用蓝墨或黑色钢笔书写字迹要清楚端正内容要准确完整文字简练不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等2、病历书写医师签全名3、病历和病历首页一律用中文书写疾病和手术分类名称必须使用国际（ICD10和ICD9CM3）标准或国内学术机构公布的命名填写对无中文译名的公认的综合证要写英文全名4、术扩化疗的诊断首页统一写××术后状态在首页翻页特殊治疗一栏处注明化疗内容5、病案中术前谈话签字、重要内容的谈话签字以及出院诊断证明书签字必须由本院医师承担6、病历具有法律效力如有重要的修改处一定要签名或盖章以示负责7、入院记录住院病历应在患者住院后24小时内完成实习医师、进修医师书写的住院病历本院指导医师应负责审查修改并签名危重、急症患者要及时书写首次病程记录普通患者要求在8小时内容8、病程日志应详细记载患者全部诊治过程危重或病情突然变化的病例应随时记录病情平稳72小时后允许23天记录1次病程日志；慢性患者允许5天（含休息日）记录1次9、阶段小结：第1次阶段小结应在住院后4周末完成；以后每个月写1次阶段小结10、转科患者要求转出科室与“转科记录”（转出记录）转入科室写“转入记录”外院转入本院的患者按新入院患者办理主管医师换班时要写“交班记录”接班医师写“接班记录”11、出院（包括转院）病历应于患者出院后48小时内完成在逐项认真填写病历首页后主治医师、科主任审查签名后方可归档12、死亡病历应于患者死亡后24小时内完成要求保管好所有资料不得丢失做好抢救记录死亡讨论记录和死亡记录凡做尸解者应有详细的尸检记录及病理诊断资料纳入死者病案13、每一项记录前必须有日期、时间用北京标准时间24小时方法、阿拉伯数字顺序书写表示如198912199：2014、各种病历记录均应按卫生部及省卫生厅制定并下发的《病历书写规范》要求认真书写病案管理工作制度一、适用范围：病案的订正、归档、借阅、登记、保存二、职责：1、经常检查病历的书写情况提出改进意见提高病历书写质量2、负责病案的回收、装订、上架调阅、查证、检索工作3、查找再次入院的病案号保证病案的供应办理借阅手续提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作4、做好病案管理工作保持清洁、整齐、通风防止霉烂、虫蛀和火灾三、工作程序1、日常管理（1）凡出院病案应于患者出院后三天内全部收回到病案室按时收回出院病案进行整理、装订、核对严格执行病案院内交接班制度（2）住院病案不外借借用病案时由病案管理人员负责提供和归档（3）保持病案整洁有序做好防火、防潮、防丢失工作（4）严守病案资料保密制度住院病案原则上要永久保存（5）病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架（6）外单位的检索查询应有卫生局、公安局的介绍信并做好登记原件不得借出（7）每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、疗效分析 2、病案供应（1）患者看门诊需要参阅住院病案时由门诊医师到病案室查阅（2）提供科研分析用的病案应在病案室内阅毕归档必须借出时经业务院长批准（3）非医教人员不得查阅病案进修医师查阅病案须经业务院长批准（4）下列情况可提供病案但必须于当日归还；尸体解剖；核对标本；医疗纠纷（经院长批准后可提供复印材篇二：病历书写与管理制度陕西医学高等专科学校附属医院病历书写与管理制度病历是病情发展和医疗过程的记录是医疗、教学、科研、医院卫生行政管理、卫生统计、医疗保险理赔、伤残事故鉴定及医疗事故处理的重要法律依据为进一步加强医院病历书写与管理规范化特制定《陕西医学高等专科学校附属医院病历书写与管理制度》具体内容如下：一、病历书写制度1、病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写力求文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、内容完整、重点突出、主次分明、条理清楚、无错别字及自造字书写过程中出现错字时应当用双横线划在错字上不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹如有药物过敏须用红笔标明各项记录结束后医生应签署可辨认的全名 23、病历一律用中文书写疾病名称或个别名词尚无恰当译名者可写外文原名药物名称可应用中文、英文或拉丁文诊断、手术应按照疾病456、日期和时间的书写格式为:年月日时间举例198907301am7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码各种检查单、记8、中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写要突出中医特色1、要简明扼要患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、2、初诊必须系统检查体格时隔三个月以上复诊应作全面查体病情3、重要检查化验结果应记入病历如病人拒绝必要检查应该在病历4、每次诊疗完毕作出初步诊断如与过去诊断相同可写“同上”或“同前”两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊详细记载会5、病历副页及各种化验单检查单上的姓名、年龄、性别、日期及6、根据病情给病人开诊断证明书医师签全名未经诊治病人医师不7、门诊患者需住院检查治疗时由医师签写住院证如病人拒绝住院8原则上与门诊病历相同123、危重疑难的病历应体现首诊负责制应记录有关专业医师的会诊4、对需要即刻抢救的病人应先抢救后立即补写病历或边抢救边观1、住院记录由有处方权的执业医师书写进修医师在医院认定其能够胜任本专业工作后方可书写病历2、对新入院患者必须书写住院记录内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、实验室及器械检查、病历小3、住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成最迟须在病人入院后24小时内完成因抢救危重病人未能及时书写病历者可在抢救结束后6小时据实补记并加以注明抢救记录的抢救时间应当记录到分钟4、住院病历必须由上级医师及时审阅做必要的修改和补充修改住院病历应用红墨水修改后修改者用蓝墨水签名修改日期记录在本人签名的下方被修改三处以上者应1、因旧病复发而再次住院的病人记录内容及要求基本同入院记录但应注明本次为“第X次住院”2、因新发疾病而再次住院不能写再次入院记录应按入院记录的要3、书写再次入院记录时应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过详细记录于病历中对既往史、家族史等可从略注明“参阅上次病历”但如有新情况应加以补充12、表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容31、病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后8小时内完成由经治医师或值班医师完成应包括主要临床症状和体征实验室及器械检查诊断和诊断依据鉴别诊断初步诊疗计划重危病人观察病情变化的注意事项、向家属告知的病情及重要事项等病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见实验室及器械检查结果的分析和判断特殊治疗的效果及反应重要医嘱的更改及理由各种会诊意见对原诊断的修改和新诊断确立的依据病程记录由经治医师记录一般病人每3天记录一次．慢性患者可5天记2、手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后3、凡移交患者的交班医师均需作出交班记录接班医师写出接班记4、凡决定转诊、转科或转院的患者住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录转院记录最后由科主任审查签字报医务科或业5、出院记录和死亡记录应在当日完成出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案、注意事项和随诊计划由经治医师书写并同时抄写于门诊病历中以便门诊复查参考死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因死亡记录由经治医师书写上级医师审查签字凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断死亡病例应有详细的死亡讨论死亡讨论至少在一周内完成并有记6、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容7、病历书写原则参照第六版《诊断学》（人民卫生出版社）具体内容参照陕西省卫生厅XX版《病历书写规范》二病历管理制度（一）严格执行卫生部颁布的《医疗机构病历管理规定》的各项要求（二）医院病案室负责全院住院病历的保存和管理工作门诊病历由患者自行保管（三）患者在住院期间其病历由所在病区负责集中、统一保管任何人不得涂改、隐匿、销毁、抢夺、窃取、丢失病历否则将按医院规定给予严肃处理病区在收到住院患者的化验单、特殊检查单等检查结果后在24小时内归入住院病历（四）强调病历书写应当客观、、准确、及时、完整病历送入病案室后由病案管理人员整理归档不得将整月的病历调回科室病历可在归档篇三：病历书写制度妇科诊疗制度病历书写制度一、病历书写是医务人员医疗活动的记录应当客观、、准确、及时、完整住院病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水（禁用圆珠笔）门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔病历书写应使用中文和医学术语可以使用通用的外文缩写和无正式中文译名的外文医学名词医学术语和概念要准确语句中的数字一律用阿拉伯数字表示二、病历书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确、层次分明、重点突出表达要明确、客观不可含糊其辞或主观推断书写过程中出现错字时应当用原笔双横线划在错字上改动医师盖章不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹各项记录必须有完整的记录时间按“年、月、日、时”顺序书写按24小时制书写每页标明患者姓名、住院号及页码计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位三、病历应当按照规定的内容书写并由相应医务人员签名均须用正楷签署全名不得用草书或外文签名更不能只签一个姓代替全名四、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任对病历和各项记录的修改一律用红笔应当注明修改日期修改2员签名并保持原记录清楚、可辨出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录须有主治医师以上的医师签名因抢救急危重患者未能及时书写病历的有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明五、凡具备完全民事行为能力的患者入院时要填写《知情选择书》由其自愿指定病情的被告知者和医疗活动同意书签署者负责签字对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动应当由患者本人或其委托代理人签署同意书患者不具备完全民事能力时应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时应当由其近亲属签字没有近亲属的由其关系人签字；为抢救患者在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下可由本院主管院长或者被授权的负责人签字因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的应当将有关情况通知《知情选择书》中所确定的被告知者药品不良反应报告制度一、不良反应（又称ADR）：指合格药品在正常用法、用量情况下出现的与用药目的无关或意外的有害反应主要包括药品已知和未知作用引起的副作用、毒性反应及过敏反应等二、药事管理委员会负责收集、分析、整理、上报本院药品不良反应信息重点监测上市五年以内的药品报告该药品引起的所有可疑不良反应上市五年以上的药品主要报告该药品引起的严重、罕见或新的不良反应三、凡经本院使用的药品如有不良反应情况出现时核实后立即向医院药事管理委员会汇报并逐级上报当地药品监督管理部门四、医生给患者用药时应仔细询问有无药品不良反应史如有药后异常反应要及时停止用药并向医院药事管理委员会汇报五、发现药品不良反应隐情不报者根据情节轻重查实后在质量考核中处罚六、未经国家药品监督管理局公布的药品不良反应监测统计资料不得向任何组织、机构或个人提供和引用妇科门诊工作制度一、科主任应加强对本科门诊的业务技术指导应指派一至二名主治医师以上人员参加门诊工作二、门诊医护人员应派有一定经验的医师、护士担任须有两年以上实践经验门诊医师中主治医师以上人员不得小于三分之二三、科室派往门诊的医务人员在医务科统一领导下进行工作定期进行人员调换科室应与医务科共同商量四、门诊应由主治医师以上人员及专科医师担任应保证诊疗质量和诊疗时间（每一位病人诊察不得少于10分钟）五、对疑难重症病人二次复诊仍不能确诊者应及时请上级医师会诊科主任、主任医师定期出诊时应解决疑难病例六、门诊工作人员要有高度责任感和同情心关心体贴病人热情接待太度和蔼耐心解答问题尽量简化手续方便病人有计划地安排病人就诊基本消除病人就诊“三长一短”现象对高烧及重症病人、老弱残及来自远地的病人应提前安排就诊做好门诊分诊、导诊、咨询服务和候诊宣传管理工作七、对病人进行认真检查、简明扼要准确地记载病历科主任应定期检查门诊医疗质量门诊医师要采用保证疗效、经济便宜的治疗方法科学用药合理用药尽可能减轻病人的负担八、门诊检验、超声、放射等各种检查结果必须做到准确及时门诊药房划价、发药必须做到准确无误门诊手术应根据条件规定一定范围必须有本院能胜任的医师参加医师要加强对换药室、治疗室的检查指导必要时亲自操作九、加强检诊做好分诊工作严格执行消毒、隔离制度防止交叉感染做好疫情报告十、门诊各科与病房加强联系以便根据病床使用及病人情况有计划地收病人住院治疗十一、门诊工作人员要遵守劳动纪律准时开诊不得离岗缺岗特殊情况须请假经临床科主任同意作好代班安排并通知医务科未经批准不得自行停诊停号危重病人抢救、报告制度一、各科抢救工作应由科主任（或主任医师、主治医师）、护士长负责组织指挥应指派有一定临床经验和技术水平的医师和护士担任抢救工作重大抢救需根据病情提出抢救方案并立即报告医务科或院长涉及法律纠纷时要报告有关部门二、抢救器械及药品力求完备齐全要定人保管定位放置定量储存定期检查随时补充值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法做到常备不懈抢救室物品一般不外借以保证应急使用三、医师未到前护理人员应根据情况及时测脉搏血压、建立静脉通道、止血、配血、给氧、人工呼吸、胸外心脏按摩等四、参加抢救人员必须全力以赴明确分工紧密配合听从指挥坚守岗位严格执行各种规章制度抢救所需涉及有关科室部门应全力配合畅通无阻五、对危重病人抢救时必须做到检查细致、诊断准确、处置妥善并要严密观察病情记录及时完整注明详细时间对危重病人应就地抢救待病情稳定后才能移动六、日夜有专人负责严格执行交接班制度对病情变化、抢救经过、用药情况要详细交待严格执行查对制度所用药品的空安瓶经两人核对方可弃去口头医嘱执行时应加复核并及时补记七、及时与病人家属及单位联系病情变化随时告知家属必要时请家属签字病危要签病危通知单八、急诊科、临床各科抢救完毕对危重病人和经抢救无效死亡的病人均要做好抢救登记、记录和小结完整填写抢救登记簿或危重抢救（死亡）报告单中的各项内容并要做好消毒工作转院、转科制度一、医院因限于技术和设备条件对不能诊治的病人可转院诊治由科内讨论或由科主任提出经医务科请院长或主管业务副院长批准二、病人转外地医院治疗时应由经治医师写好病历摘要和申请转院证明科主任审批签字征得家属及单位同意并由医务科出具介绍信但急性传染病、麻风病、精神病、艾滋病、瘫痪病人不得转入外省市治疗三、病人转院如估计途中可能加重病情或死亡者应留院处理待病情稳定或脱离危险后再行转院较重病人转院时应派医护人员护送并将病历摘要随病人转去四、病人转科须经转入科会诊同意转科前由经治医师写好转科记录通知住院处登记按联系的时间转科危重病人转出需派陪同护送并向值班人员交待有关情况转入科应写转科接收记录并通知住院处五、已经科间会诊同意转科但确属病床紧张暂无法转入时双方均应负责病治疗不得贻误病情病房管理制度一、病房由科主任及护士长负责管理各级医师及护士积极协助二、保持病房整洁、舒适、肃静、安全做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻三、保持病房清洁卫生注意通风每日至少清扫两次每周清洁大扫除一次四、统一病房陈设室内物品和床位要摆放整齐按规范化固定位置未经护士长同意不得任意搬动五、医务人员工作时必须穿戴工作服帽着装整洁佩带胸卡必要时戴口罩病房内不准吸烟六、对病人态度热情关心体贴使病人保持治疗的最佳生理和心理状态做好家属思想安慰工作不得以医谋私七、护士长全面负责并指派专人保管病房财产、物资、设备建立帐目定期清点如有损坏或遗失应及时查明原因按有关规定处理管理人员调动时要办好交接手续库房应保持整洁注意安全八、病人被服、用具按基数配给病人管理出院时清点收回损坏丢失应予赔偿九、做好病人入院介绍包括病房环境、住院规则、有关制度等建立病人休息制度保证午休及夜间睡眠时间晚上10时后关灯或开地灯十、定期向病人宣传、讲解卫生知识定期召开座谈会征求意见改进病房工作；表扬病人及陪伴人员的好人好事发动他们共同管理好病房十一、遵守探视制度不得喧哗、吵闹探视时间不宜过长十二、执行陪护制度控制陪护人员并做好陪护人员的管理工作十三、病人未经同意不得离开病房不得进入治疗室不得翻阅病历记录十四非探视陪护的院外人员未经同意不得随意进入病房病房内不得叫卖不准推销商品十五对死亡人及时做好尸体料理死亡病人不得停放病房三级医师查房制度一、科主任、主任医师或主治医师查房应有下级医师、护士长和有关人员参加科主任查房每周1—2次主治医师查房每日一次查房一般在上午进行住院医师对所管病人每日至少查房两次二、对危重病人住院医师应随时观察病情变化并及时处理必要时可请主治医师、主任医师、科主任临时检查处理三、查房前医护人员做好准备工作如病历、X光片、各项有关检查报告、所需用的检查器械等查房时要自上而下逐级严格要求认真负责经治住院医师报告简要病历和当前病情并提出需要解决的问题主任医师或主治医师应根据情况做好必要的检查和病情分析并做出肯定性的指示四、查房内容：1、科主任、主任医师查房：要解决疑难病例的诊治；审查对新入院、危重病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理意见；进行必要的诊治分析和教学讲解2、主治医师查房：要求对所管病人分组进行系统查房尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反应；倾听病人的陈述；了解病人病情变化并征求对饮食生活的意见；检查病历并纠正其中错误记录；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出院转院问题3、住院医师查房：要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人同时巡视一般病人；检查化验报告单分析检查结果提出进一步检查和治疗意见检查医嘱执行情况修改、开出医嘱；检查病人饮食情况；主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见五、有教学学习的科室每周进行一次教学查房或黄昏巡视由住院医师以上人员查房实习同学参加按教学实习要求进行六、上级医师查房意见应详细、准确记录于病历中必要时上级医师应审查修改签字上级医师查房批示应及时执行会诊制度一、凡遇疑难病例不能及时确认和准确治疗处理者应尽早申请会诊二、科内会诊：由经治医师提出科主任召集有关医务人员参加三、科间会诊：由经治医师提出上级医师同意填写会诊单写明会诊的目的和会诊要求应邀会诊医师应在要求时间内完成会诊并写好会诊记录如未注明被邀请医师会诊科室应指派当天在职班的最高年资的专科医师前去会诊在应邀科室只有一名医师值班香对急诊会诊值班医师无论是否专业对口都必须前去会诊如遇不能解决的问题再请其他专科医师会诊对非急。
病历书写基本规范三篇
病历书写基本规范三篇（实用版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种类型的实用资料，如成语大全、谜语大全、汉语拼音、经典美文、教案大全、合同范本、话题作文、写作指导、试题题库、其他资料等等，想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by this editor.I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types of practical materials, such as idioms, riddles, Chinese Pinyin, classic American, lesson plans, model contracts, topic compositions, writing instructions, test question bank, and other materials. If you want to know different data formats and writing methods, please pay attention!病历书写基本规范三篇病历（casehistory）是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病历书写制度三篇篇一：家庭病床病历书写制度家庭病床病历书写是指医务人员在建立家庭病床和巡诊的过程中，通过问诊、体查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
家庭病床病历包括家庭病床病历封面、家庭病床巡诊日记记录单、家庭病床病历首页、病程记录、会诊记录、转诊记录、病例讨论记录、医嘱单、化验单（检验报告）、家庭护理评估表、护理记录单、撤床小结等。
1、家庭病床病历封面的主要内容：家庭病床号、患者姓名、性别、年龄、现住址、联系电话、主管医生、主管社区护士。
医保病人在封面左下角填写身份证号码、医保卡号，在家庭病床号上方填写医保中心号。
2、家庭病床巡诊日期记录单内容：患者姓名、性别、年龄、家床号、地址、电话、及巡诊日期。
3、家庭病床病历首页采用表格式，包括：姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、出生地、民族、病史陈述者、建床日期、记录日期、联系人、关系、主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史、月经及家庭史、体格检查、诊断、医师签名及日期。
其书写要求及再次或多次建立家床记录、各专科建床记录书写的重点书写内容及要求参考《XX省病历书写规范》。
4、病程记录：病程记录是指继家庭病床病历首页之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录，内容包括患者病情变化及情况，重要的辅助检查结果及临床意义，上级医师巡视意见，所采取的诊疗措施及效果，医嘱更改以及理由，向患者及其近亲告知的重要事项等。
病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师巡视记录、阶段性小结、抢救记录、撤床小结等，具体书写要求参考《XX省病历书写规范》。
5、病例讨论记录：病例讨论记录是指科室主任或者具有主治医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员对疑难、死亡病例讨论的记录。
内容包括讨论日期、讨论地点、主持人、及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
6、会诊记录、转诊记录：会诊记录（含会诊意见）是指患者在建床期间需要他科（院）医师协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。
会诊记录包括申请会诊记录和会诊记录。
申请会诊记录应当简要说明患者病情及诊疗情况、申请他科（院）会诊的理由和目的、申请会诊医师签名。
会诊记录应当有会诊意见、会诊医师的科（院）别、会诊时间及会诊医师签名。
转诊记录是指患者在建床期间由于病情变化需要转出家床时，经转入单位或科室会诊并同意接收后，书写的转出记录。
转诊记录内容包括建床日期、转诊日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、建床时情况、建床诊断、诊治经过、目前诊断、目前情况、转诊目的、转诊医师签名。
转诊记录需有主治医师以上或科室主任审阅签名。
会诊记录及转诊记录在病程记录续页按上述要求书写。
7、医嘱和医嘱单：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱，具体书写要求参考《XX省病例书写规范》。
8、护理记录：（1）护理记录包括家庭护理评估表和家庭护理记录单。
（2）首次家庭护理服务填写家庭护理评估表和书写家庭护理记录单，再次家庭护理服务书写家庭护理记录单。
（3）家庭护理评估表的主要内容：基本资料、家庭社交及经济情况、家居环境、活动能力、自理能力、沟通、意识及认知、健康状况、健康认知和主要健康问题。
（4）家庭护理记录单的主要内容：入户时间、出户时间和病情护理记录（病情观察情况、护理措施和效果）。
护理记录应真实、客观、准确、及时、完整，具体书写要求参考《XX省病历书写规范》。
9、撤床总结记录：撤床总结记录是指经治医师在患者撤床24小时内完成的、对患者此次建床期间诊疗情况的总结，内容主要包括建床日期、撤床日期、建床诊断、诊疗情况、治疗转归、撤床诊断、撤床医师、医师签名。
撤床记录需有科室主任或主治医师以上人员审核签名。
XX市社区卫生服务中心篇二：病历书写与管理制度（一）病历书写的一般要求：1、病历书写要认真执行卫生部制定的《病历书写基本规范》，应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
3、病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
中医术语的使用依照有关标准、规范执行。
诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
5、度量衡均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
一律采用中华人民共和国法定计量单位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升(ml)、千克(Kg)、克(g)、毫克(mg)等书写。
6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
7、病历的每页均应填写病人姓名、病案号和页码。
各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病案号及日期。
8、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
9、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、输血、自费药的使用及实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
10、按规定真实、客观地完成患者评估制度相关内容。
（二）门诊病历书写要求1、门诊病人使用门诊病历手册，患者保管。
2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
3、病历一律用中文书写，要求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，不得有涂改。
4、医师签字要签全名。
5、初诊病历书写要求：⑴认真逐项书写首次病历，不可漏项；⑵有就诊日期；⑶有患者主诉、病史、查体；⑷有检查、初步诊断、处置；⑸有医师签名。
6、复诊病历书写要求：⑴有就诊日期；⑵有患者治疗后自觉症状的主诉、病史（简明扼要、重点突出）、治疗效果、重要检查结果；⑶有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查；诊断；⑷有处置、复诊时间；⑸有医师签名。
7、有药物过敏史者，应在门诊病历手册封面注明过敏药物名称。
8、病历中详细记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量。
9、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录。
10、诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断。
（三）急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：1、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。
3、危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。
4、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。
（四）住院病历书写要求：1、书写时间和审阅要求：（1）入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
（2）患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
（3）患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
（4）急症和危重患者入院后，值班医师要及时书写首次病程记录，在不妨碍抢救的前提下，尽快完成住院病历。
（5）实习医师或进修医师等（未取得我院注册执业资格的医师）书写的病历，必须由本院取得注册执业资格的住院医师修改、补充以及审阅签字。
病历书写完毕其真实性必须由患者或家属签字确认。
（6）住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。
阶段小结由住院医师按有关格式书写。
交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
（7）医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录；接班后，由接班医师及时完成接班记录。
（8）患者转科时，由转出病区医师及时书写转科记录，接收病区医师于患者转入后24小时内完成转入记录。
转科患者属危重患者，应及时完成转出记录和转入记录。
2、病程记录书写要求：（1）首次病程记录由本院注册执业医师书写，在病人入院8小时内完成。
书写内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断以及诊疗计划等。
（2）由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少2次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少1天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
（3）日常病程记录内容包括a、上级医师对诊断和鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见。
b、患者病情发展或变化（主要症状和体征的判定，处理情况及治疗效果）。
c、与治疗和预后有关重要化验结果和特检报告，应有确切的记录。
d、重要治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及理由。
e、凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应及时进行修正并记录修正诊断的依据和理由。
f、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺和床旁静脉切开等各种有创诊疗操作经过均按统一格式记录书写。
术前一定要有告知同意书。
g、胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜等重要操作后，均应有术后情况记录。
术前一定要有患者同意书。
h、患者以及其委托人（代理人）拒绝治疗或检查，应有相关的记录，并说明拒绝的理由以及患者或其委托人（代理人）的签字。
i、患者死亡后，其委托人（代理人）签署死亡尸检告知书是否同意尸解，应有相关记录。
j、与患者委托人（代理人）沟通的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录；手术患者应有与患者或其委托人谈话主要内容的记录。
k、手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托代理人同意的记录和签字。
l、输血病人输血当天要有病程记录，记录病员有无输血反应。
m、患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时的情况。
自动出院者，应记录注明，并有患者或其代理人（委托人）的签名。
4、新入院患者48小时内，主治医师应进行首次查房。