9、病历书写制度
病历书写规范及管理制度
病历书写规范及管理制度病历是医生记录患者疾病情况和医疗过程的重要文件，对于医疗质量的评估和医学研究都具有重要意义。
因此，病历的书写规范和管理制度至关重要。
本文将详细介绍病历书写的规范要求以及病历管理的制度。
一、病历书写规范要求1. 基本信息病历的开头应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。
这些信息的准确性对于医生的诊疗工作至关重要，因此在填写时要确保正确无误。
2. 主诉主诉是患者自述的疾病症状和主要问题，医生应具体记录患者的主诉内容，注意客观描述，避免主观臆断。
3. 现病史现病史是指患者目前所患疾病的诊断、治疗经过等详细信息。
医生应如实记录患者的症状、体征、体格检查结果等，确保信息准确完整。
4. 既往史既往史包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
医生应充分了解患者的既往史，并将其详细记录下来，以便为患者提供更加全面的医疗服务。
5. 辅助检查医生在进行各种辅助检查时，应将检查项目、结果和相关建议详细记录在病历中。
这对于患者的进一步治疗和诊断有着重要影响。
6. 诊断医生应根据患者的病情，进行准确的诊断，并将诊断结果清晰明了地记录在病历中。
诊断的准确性对于患者的治疗计划和预后有着重要影响。
7. 治疗方案医生应根据患者的病情，制定科学合理的治疗方案，并将治疗方案具体细致地记录在病历中，以便于患者和其他医生的查阅。
8. 医嘱医生对于患者的药物治疗、护理要求等应详细记录在病历中，并将医嘱内容写清楚，以免产生误解或者遗漏。
二、病历管理制度1. 病历登记医院应建立病历登记制度，负责记录患者基本信息和住院号，并确保登记的准确性和完整性。
2. 病历归档医院应建立病历归档制度，并根据患者的住院号和时间等标识，将病历整理归类。
归档后的病历要妥善保管，确保安全可靠。
3. 病历查阅医院应制定明确的病历查阅制度，明确查阅权限和程序，避免信息泄露和滥用。
4. 病历修订医生在发现病历有错误或者遗漏时，应及时进行修订，并签上姓名、日期和修改原因，确保修订的准确性和责任追溯。
病历书写规范及管理制度
病历书写规范及管理制度病历是医疗服务中非常重要的文件，它记录了患者的病史、诊断和治疗方案等关键信息。
为了保证病历的准确性和完整性，制定病历书写规范及管理制度是必要的。
本文将介绍病历书写的规范要求以及病历管理的相关措施。
1. 病历书写规范要求1.1 患者基本信息的书写在病历首页，需详细记录患者的姓名、年龄、性别、住址、联系方式等基本信息。
确保这些信息的准确性，以便医务人员能够正确识别患者身份，并进行及时沟通。
1.2 主诉和现病史的记录患者的主诉和现病史应该详细清晰地记录下来。
主诉是患者最主要的症状和不适，医务人员根据主诉可以初步推断可能的疾病。
现病史包括疾病的发病时间、症状变化、治疗经过等内容，对于医生的诊断和治疗方案制定都有重要意义。
1.3 既往史和家族史的完整记录包括过去的疾病史、手术史、用药史等，以及家族中是否有遗传性疾病等内容。
这些信息有助于医生全面了解患者的健康状况，从而更准确地判断患者的病情。
1.4 实验室检查和辅助检查结果的记录对于每一项实验室检查和辅助检查，都需要记录检查的具体项目、检查结果以及医生的分析和判断。
这些数据对于评估患者的身体状况和制定治疗策略至关重要。
1.5 诊断和治疗方案的明确描述在诊断部分，医务人员需要根据患者的临床表现、检查结果等信息，提出合理的诊断。
在治疗方案部分，应描述给予患者的具体治疗措施，包括药物治疗、手术方案、康复计划等。
1.6 医生签名和日期的书写每份病历都应有医生的签名和日期，并保证其清晰可辨。
签名是对医生对病历内容真实性的确认，也是对治疗过程和决策的负责。
2. 病历管理制度2.1 病历书写的审核与指导医疗机构应设置专门的医务人员，负责对病历书写进行审核和指导。
他们应具备丰富的临床经验和良好的书写能力，及时纠正病历书写中的错误和不规范之处，提高整体书写质量。
2.2 病历的保管和存档医疗机构应建立健全的病历保管和存档制度。
病历应妥善保存，避免遗失和损坏，同时确保机构内部的病历查询和调阅的便捷性。
制定病历书写质控管理制度及记录
制定病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录是医疗机构为规范医务人员的病历书写行为，提高病历质量的管理制度。
一、病历书写质控管理制度1. 病历书写要求：- 病历必须真实、准确、完整，反映患者的病情和医疗过程。
- 病历必须按照规定的格式书写，包括病案首页、病程记录、检查报告、手术记录等。
- 病历中禁止出现任何虚假、夸大或重复信息。
- 病历中涉及敏感信息必须加密处理，确保患者隐私安全。
2. 病历书写规范：- 病历必须使用标准词汇和术语，避免使用模糊或不规范的表述。
- 病历必须根据病人具体情况进行书写，避免模板化或套用他人病历。
- 病历必须及时更新和修改，确保任何变化或进展都能准确记录。
3. 病历审核：- 病历必须经过专业医务人员审核，确保病历内容准确、逻辑清晰。
- 病历审核要记载审核人姓名和审核日期，留存审核记录。
4. 病历修订和注明：- 在病历发现错误或不准确之后，必须及时修订，并在修订处注明修改人、修改时间和修改原因。
- 在病历需要补充说明或解释的情况下，必须在病历中注明补充说明人、说明时间和内容。
二、病历书写质控记录1. 病历书写质控记录表：- 记录每个医务人员病历书写情况的质控表格，包括医生姓名、病历编号、书写时间等信息。
- 记录每个病历书写的评估结果，包括准确性、完整性等方面的评分。
2. 病历质控会议记录：- 记录每次病历质控会议的时间、地点和参会人员。
- 记录会议讨论的病历案例，以及针对质控结果提出的改进措施和建议。
3. 病历修订记录：- 记录每次病历修订的内容、修订人、修订时间和修订原因。
以上是制定病历书写质控管理制度及记录的基本内容，医疗机构可以根据实际情况进行具体制定和实施。
同时，必须进行定期的复查和评估，确保质控制度的有效性和可持续性。
病历书写质量控制制度
病历书写质量控制制度引言概述：病历书写质量控制制度是医疗机构中非常重要的一项管理制度。
它旨在规范医务人员的病历书写行为，确保病历的准确、全面和规范，从而提高医疗质量和安全性。
本文将从五个大点出发，详细阐述病历书写质量控制制度的相关内容。
正文内容：1. 病历书写规范1.1 病历记录要求- 包括病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容。
- 每项记录要准确、详细、完整，不得模糊、遗漏或错误。
- 书写要规范、清晰，避免使用缩写或专业术语不明确。
1.2 病历书写时间- 病历要及时书写，确保记录的准确性。
- 每次就诊后应立即完成病历书写，不得拖延。
- 如遇特殊情况，应及时注明原因和书写时间。
2. 病历书写流程2.1 病历书写责任- 医生是主要责任人，应亲自书写病历。
- 护士可辅助医生完成病历书写，但不得代替医生完成。
2.2 病历书写审核- 医务人员应对病历进行审核，确保其准确性和完整性。
- 审核人员应具备相关专业知识和经验，能够发现病历中的问题和错误。
2.3 病历书写纠错- 如发现病历错误，应及时进行纠正。
- 纠正时应注明原错误内容，以及纠正的时间和人员。
3. 病历书写培训3.1 培训内容- 培训应包括病历书写规范、流程和注意事项等内容。
- 培训还应涵盖医学知识和专业术语的学习。
3.2 培训对象- 医务人员中的新员工、实习生、进修人员等应是培训对象。
- 培训还应针对已经工作的医务人员进行定期的进修培训。
3.3 培训评估- 培训后应进行评估，检查培训效果。
- 如发现问题，应及时进行调整和改进。
4. 病历书写质量监控4.1 监控指标- 监控应包括病历的准确性、完整性和规范性等指标。
- 还应监控病历书写时间的及时性。
4.2 监控方法- 可通过抽样检查、随机抽查等方式进行监控。
- 监控结果应进行统计和分析，发现问题并采取相应措施进行改进。
4.3 监控效果评估- 监控后应进行效果评估，检查改进措施的有效性。
- 如发现问题，应及时调整监控方法和改进措施。
病历书写规范管理制度
病历书写规范管理制度一、引言病历作为医疗记录的重要组成部分，对于患者的诊疗效果和医疗质量具有重要的影响。
为了确保病历的准确性、合法性和规范性，保护患者的合法权益，我院特制定了病历书写规范管理制度。
二、病历书写的基本要求1.书写方式：病历应采用纸质书写，统一使用黑色或蓝色墨水的签字笔书写，不得使用钢笔、铅笔或马克笔等。
2.书写规范：病历应按照患者就诊顺序和时间顺序排列，确保记录的时序准确无误。
每页病历纸应包含患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。
3.字迹清晰：书写的字迹应清晰可辨，不得使用涂改液，如需更正应使用横线划掉并在旁边注明正确内容，并由医生签名确认。
三、病历内容的要求1.病历首页：病历首页应包括患者个人信息、主诉、既往史、过敏史、体格检查等内容，并请医生签名确认。
2.诊断记录：对患者的初步诊断和确诊诊断应分别记录在病历中，并注明确诊时间和医生的签名。
3.医嘱记录：医生对患者的治疗计划、用药建议、手术要求等医嘱应详细记录在病历中，并注明签发医生的姓名和签名。
4.手术记录：如有手术操作，手术记录应详细记录手术开始时间、手术操作过程、手术结束时间等，并附上麻醉和手术护士的签名。
5.检验检查记录：对患者的检查和检验结果应详细记录在病历中，并注明执行时间、结果判定和医生的签名。
四、病历审核和归档1.审核程序：医生书写完毕后，应及时进行病历的审核，确保病历内容的准确性和规范性。
2.审核内容：审核人员应对病历的格式、内容、流程和规范进行全面审查，并及时发现并纠正错误和不合规之处。
3.归档要求：审核完毕的病历应按照科室和患者住院号进行归档，确保病历的完整性和可追溯性，同时要做好病历的保密工作。
五、责任追究和处罚措施1.责任追究：对于故意或重大失误导致病历内容错误、遗漏等，将依法依规追究医生的责任，并视情况采取相应纠正措施。
2.处罚措施：对于多次违反病历书写规范管理制度的医生，将根据违规情节轻重给予相应的处罚，包括口头警告、书面警告、记过、记大过等。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度病历是医生记录患者病情、诊断和治疗过程的重要文书，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
为了确保病历的准确性、完整性和规范性，医疗机构需要建立病历书写的基本规范和管理制度。
本文将围绕病历书写的基本规范和管理制度展开详细介绍。
一、病历书写的基本规范1. 病历的格式要求病历应采用纸质或电子版，纸质病历要求使用A4纸，电子病历要求采用规范的电子病历系统。
病历的页码要清晰可见，病历首页应标明患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。
2. 病历的书写要求病历应使用规范的医学术语和常用缩写，书写应清晰、工整，避免涂改和使用涂改液。
医生应按照时间顺序记录患者的病情、诊断和治疗过程，确保病历的连续性和完整性。
3. 病历的内容要求病历应包括患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等基本信息。
医生应详细记录患者的体格检查结果、辅助检查结果、诊断和治疗方案，并及时更新病情变化和治疗效果。
4. 病历的签名和审核医生在书写完病历后，应在病历上签名，并注明签名时间。
病历应由主治医生负责审核，确保病历的准确性和规范性。
审核医生应在病历上签名并注明审核时间。
二、病历管理制度1. 病历的归档和保管医疗机构应建立病历的归档和保管制度，确保病历的安全性和隐私保护。
病历应按照患者的住院号或门诊号进行分类归档，存放在专门的病历室或电子病历系统中。
病历的保管人员应定期检查病历的完整性和可读性，并做好备份工作。
2. 病历的查阅和使用医疗机构应建立病历的查阅和使用制度，明确病历的查阅权限和使用范围。
只有经过授权的医务人员才能查阅和使用病历，未经患者同意，不得随意泄露或提供病历信息。
3. 病历的修改和补充医生在书写病历时，如发现错误或遗漏，应及时进行修改和补充，并在修改或补充的内容上注明修改或补充时间和原因。
修改和补充后的病历应重新审核，并在病历上注明修改或补充的内容和时间。
4. 病历的质量评审医疗机构应定期进行病历质量评审，对病历的准确性、完整性和规范性进行检查和评估。
医学病历书写规范制度
医学病历书写规范制度1. 前言医学病历是医疗活动的紧要记录和紧要依据，它直接关系到医疗质量、医疗标准、医患沟通、学术沟通等各个方面。
为了规范医学病历的书写，提高医疗记录的质量和可信度，并保证医学病历的合法性和机密性，订立本规章制度。
2. 适用范围本规章制度适用于本院全部临床科室的医务人员。
3. 病历书写要求3.1 病历书写应采用规范化的术语和词汇，不得使用模糊、含糊的表述，以确保信息的准确性和全都性。
3.2 病历书写应完整、准确地记录患者的基本信息，包含姓名、性别、年龄、住院号等。
3.3 患者的主诉、病史、既往史、个人史等应写清楚、认真，并据实填写，不得随便编辑或省略信息。
3.4 重要病情变动和治疗进展应定时间次序连续记录，确保病程表达的准确性和连贯性。
3.5 医学术语应遵从国际通用的命名规定和规范，不得使用个别科室或个人私自创造的术语。
3.6 病历记录应遵从信息时效原则，及时更新患者的诊断、治疗和护理等相关信息，确保病历的时效性。
3.7 医学病历书写应坚持真实、客观、准确的原则，不得夸大病情、造假或伪造医疗记录。
3.8 病历书写应遵从医患沟通的规范，简洁明白地表达医学内容，避开使用专业术语或缩写，以减少误会和歧义的发生。
3.9 病历书写应注意个人信息的保护，不得在病历中披露患者的姓名、住址、电话号码等敏感信息，确保患者隐私的保密性。
3.10 病历书写应有清楚的版面结构，包含标题、页眉、页脚、正文等，确保病历的整体可读性和规范性。
4. 病历书写流程4.1 临床医生在接诊患者后，应及时开展初步评估和检查，并将相关信息记录在病历中。
4.2 医生在诊断和订立治疗计划后，应将诊断、治疗方案、用药建议等书写在病历中，并及时进行更新。
4.3 其他医务人员在执行医生的医嘱或护理任务时，应将操作步骤和执行结果记录在病历中。
4.4 若发生医疗意外或不良事件，医务人员应立刻进行记录，并向上级报告。
4.5 医务人员在患者出院时，应将出院小结、手术记录、门诊病历等相关信息整理完善后记录在病历中。
医院病历书写与管理制度
医院病历书写与管理制度一、前言为加强医院病历书写与管理工作，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。
2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。
纸质病历应按照国家档案局相关规定进行保存，电子病历应通过国家认可的电子病历系统进行保存。
3. 病历保存期限：根据《医疗机构管理条例》规定，门（急）诊病历保存至少15年，住院病历保存至少30年。
4. 病历保存要求：（1）病历应存放于干燥、通风、避光、防潮、防盗、防虫蛀、防霉烂的环境中。
（2）病历应按照规定进行分类、编号，便于查找和归档。
（3）病历管理人员应定期对病历进行检查，发现问题及时处理，确保病历安全。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医院负责人审批后，可按照国家档案局相关规定进行销毁。
销毁过程应有病历管理人员参与，并做好销毁记录。
6. 病历保存的监督与检查：医院应定期对病历保存情况进行监督与检查，确保病历保存管理工作落实到位。
对发现的问题，应及时整改，并对相关人员进行责任追究。
三、病历书写1. 病历书写原则（1）及时性：医务人员应当及时书写病历，确保病历内容的实时反映患者病情变化。
（2）准确性：病历内容应客观、真实、准确，不得有虚假记载。
（3）完整性：病历应包含所有必要的医疗信息，包括患者基本信息、病史、查体、辅助检查、诊断、治疗、病情变化、转归等。
2. 病历书写规范（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得随意涂改。
（2）病历中的术语、计量单位应规范统一，符合医学标准。
（3）病历书写应采用清晰、简洁、连贯的语言，避免使用可能引起误解的词汇。
3. 病历书写要求（1）初诊病历应在患者就诊后24小时内完成。
（2）住院病历应在患者入院后8小时内完成入院记录，包括病史、查体、初步诊断等。
病历书写质量控制制度
病历书写质量控制制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的一环，它直接关系到医疗质量和患者的安全。
为了确保病历书写的准确性和规范性，医疗机构需要建立病历书写质量控制制度。
本文将从五个方面详细阐述病历书写质量控制制度的内容。
一、规范书写要求1.1 清晰易读：医务人员在书写病历时应保证字迹清晰、易读，避免含糊不清的情况发生。
1.2 符合规范格式：病历应按照规范的格式书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
1.3 注意语言规范：医务人员在书写病历时应使用专业术语，避免使用口语化、含糊不清的表达方式，确保病历内容准确、明确。
二、准确记录患者信息2.1 患者基本信息：医务人员在病历中应准确记录患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，避免混淆或者错误。
2.2 过敏史和既往史：医务人员应子细问询患者过敏史和既往史，并准确记录在病历中，以便后续医疗工作参考。
2.3 诊断和治疗记录：医务人员应准确记录患者的诊断结果和治疗方案，包括用药、手术等信息，确保后续医疗工作的顺利进行。
三、保护患者隐私3.1 保密原则：医务人员在书写病历时应遵守保密原则，确保患者的个人隐私不被泄露。
3.2 限制访问权限：医疗机构应设立访问权限，惟独经过授权的医务人员才干查阅和修改病历，避免非授权人员的访问和篡改。
3.3 数据加密：医疗机构可以采用数据加密技术，对病历数据进行加密存储，提高数据的安全性。
四、定期质量评估4.1 定期抽查：医疗机构应定期抽查病历书写质量，对书写不规范、错误较多的医务人员进行指导和培训。
4.2 病历审核：医疗机构可以设立病历审核制度，由专业人员对病历进行审核，确保病历的准确性和规范性。
4.3 持续改进：医疗机构应根据抽查和审核结果，及时总结经验教训，不断改进病历书写质量控制制度，提高医疗质量。
五、培训和教育5.1 病历书写培训：医疗机构应定期组织病历书写培训，提高医务人员的书写技巧和规范意识。
病历书写管理制度
病历书写管理制度病历书写管理制度随着社会不断地进步，各种制度频频出现，制度具有使我们知道，应该做什么，不应该做什么，惩恶扬善、维护公平的作用。
相信很多朋友都对拟定制度感到非常苦恼吧，下面是小编帮大家整理的病历书写管理制度，仅供参考，希望能够帮助到大家。
病历书写管理制度1一、建立健全医院病历质量管理组织,完善医院"三级"病历质量控制体系并定期开展工作。
三级病历质量监控体系:1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。
负责本科室或本病区病历质量检查。
2、二级质控部门为医政科质控办,负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进行抽查评定,并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容,进行量化管理。
3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。
每月进行一次全院各科室病历质量的评价,特别是重视对兵力内涵质量的'审查。
二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(试行)》(卫医发[20xx]190号)、《医疗机构病历管理规定》(卫医发[20xx]193号)及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求,注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容,应由本院主管医师书写或审查签名。
手术记录应由术者或第一助手书写,如第一助手为进修医师,须由本院医师审查签名。
2、平诊患者入院后,经治医师应及时查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。
急诊患者应在5分钟内查看并处理患者,住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成,因抢救患者未能及时完成的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
2023医院病历书写基本规范与管理制度 完整版
2023医院病历书写基本规范与管理制度完整版病历是医院的重要记录，对于医生诊断和治疗具有重要价值。
为了确保病历的准确性和规范性，提高医疗质量，2023年起，本医院制定了《2023医院病历书写基本规范与管理制度》。
本文将详细介绍该制度的内容和执行要求。
一、病历书写规范要求1. 纸质病历书写：(1) 使用A4纸，纵向书写，每页仅写一例患者的病历；(2) 使用黑色或蓝色水笔或钢笔书写，字迹清晰可辨；(3) 签名要求：医生在病历末尾用黑色或蓝色水笔签名，并注明签名时间和职称。
2. 电子病历书写：(1) 采用医院指定的电子病历系统进行书写；(2) 确保个人登录账号和密码安全，并定期更换密码；(3) 在完成每次病历书写后，及时保存和提交，确保数据的完整性。
3. 病历封面：(1) 病历封面应包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等；(2) 签名认证栏：主治医生需在病历封面上签名，并注明签名时间和职称；(3) 紧急联系人信息：记录患者的紧急联系人姓名和电话号码。
4. 病历内容：(1) 病程记录要详实准确，包括患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗等内容；(2) 药物治疗记录需详细，包括药物名称、剂量、用法、频次、疗程等信息；(3) 手术记录应准确详细，包括手术名称、手术部位、手术时间、术前准备、手术过程、麻醉方式等内容。
二、病历管理制度要求1. 病历归档：(1) 纸质病历归档：按照患者住院号和时间顺序进行归档，确保易查阅；(2) 电子病历归档：定期将电子病历进行备份，确保数据安全。
2. 病历保密：(1) 严格控制病历查阅权限，根据医院相关规定，权限分级管理；(2) 禁止擅自复制、泄露或篡改病历，对违规行为进行追责。
3. 病历质量评估：(1) 定期进行病历质量评估，发现问题及时进行整改；(2) 对于病历记录不规范、内容不完整等情况，进行教育和培训，提高医护人员书写质量。
4. 病历备份与传递：(1) 定期对病历进行备份，并保存备份数据；(2) 在患者转科或出院时，及时将病历传递给相关医生，确保医疗过程的连贯性。
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十三、病历书写与医疗纠纷处理
1.医疗机构应确保病历在医疗纠纷处理中的真实性和完整性，为纠纷处理提供客观依据。
2.医务人员在发生医疗纠纷时，应严格按照规定保存和提供病历资料，不得篡改、隐匿或销毁。
3.医疗机构应建立医疗纠纷病历资料审查机制，对纠纷病历进行独立、公正的审查。
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一、病历书写规范
1.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，不得伪造、篡改。
2.病历应采用蓝黑或黑色墨水书写，字体端正，字迹清晰，不得使用铅笔、红色墨水及涂改液。
3.病历应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简称及非正式名称。
4.病历书写应遵循以下顺序：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归。
2.医疗机构应加强对医务人员的法律教育和培训，提高其法律意识，防范法律风险。
3.医疗机构应建立健全病历法律风险评估机制，对潜在法律风险进行识别、评估和预防。
4.医疗机构应制定应急预案，对病历书写相关的法律纠纷进行及时处理。
十二、病历书写与学术研究
1.医务人员应充分利用病历资料进行学术研究，提高医疗技术水平。
1.医疗机构应制定病历质量控制方案，明确质量控制目标、内容、方法、周期等。
2.病历质量控制应涵盖病历书写的各个环节，包括病历完整性、准确性、及时性、规范性等。
3.医疗机构应设立病历质量控制小组，定期对病历进行抽查、评价，对存在的问题进行反馈、整改。
4.医疗机构应将病历质量控制结果纳入医务人员绩效考期开展病历书写培训，提高医务人员的病历书写水平。
四、病历书写与管理制度更新
病历书写制度（大全五篇）
病历书写制度（大全五篇）第一篇：病历书写制度病历书写制度一．病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载,员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据,是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、夯析、整理后形成的医疗活动记录。
它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质,为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据,医务人员必须以严肃认真、实事是医务人求是的科学态度书写病历。
二．病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历病历书写的基本要求如下:(一)住院病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水(整份病历应尽量保持同一颜色,需要复写除外),门(急)诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔。
(二)病历书写应使用中文和医学术语(部分可用外文缩写)。
尚无正式译名的外文可用外文原名,药名使用中文书写,确无译名时方可使用拉丁文或英文书写。
简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的《简化汉字总表》之规定书写, 不得自行杜撰。
数字一律使用阿拉伯数字书写。
(三)各项记录必须有完整日期。
统一使用公历,按“年、月、日”顺序填写.必要时注明时刻。
时刻的书写采用24小时制。
(四)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整,文字工整,字迹清晰,标点正确,书写过程出现错字时,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
重点突出,逻辑性强,应用双线划在错字上,(五)病案首页和各种表格记录的栏目,必须逐项认真填写,不得遗漏.无内容者划“/”.每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。
(六)病历应按规定内容书写,并由医务人员签全名.1．实习、试用期医务人员书写的病历,应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。
2．进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况,经分管主任(副主任医师认定后书写病历。
(七)上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、病历书写基本规范病历是医疗机构中记录患者病情和诊疗过程的重要文件，对于医疗质量和医患关系具有重要影响。
为了确保病历的准确性、完整性和可读性，以下是病历书写的基本规范：1. 病历格式规范病历应按照统一的格式进行书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
各项内容之间应有明确的分隔线，以便于阅读和查找。
2. 书写工具和规范病历应使用黑色或蓝色的水笔或签字笔书写，不得使用铅笔或红色字迹。
字迹应工整、清晰，避免出现涂改和模糊现象。
书写时应注意字体的大小和间距，保证整齐有序。
3. 语言表达规范医务人员在书写病历时应使用简洁明了的语言表达，避免使用含糊不清或难以理解的词语。
应采用标准化的医学术语，不得使用口语化或俚语。
4. 病历内容准确性病历应真实、准确地记录患者的病情和诊疗过程，不得夸大或隐瞒病情。
医务人员应及时更新病历内容，确保与患者的实际情况一致。
5. 签名和盖章规范医务人员在书写病历后应及时签名，并在病历上盖上医疗机构的公章。
签名应清晰可辨，盖章应完整无缺。
二、病历管理制度为了保护患者隐私和确保病历的安全性，医疗机构应建立健全的病历管理制度，包括以下方面：1. 病历保密管理医务人员应严格遵守患者隐私保密的原则，不得将患者的病历内容泄露给未经授权的人员。
医疗机构应建立相应的保密制度，对违反保密规定的人员进行严肃处理。
2. 病历存档管理医疗机构应建立规范的病历存档管理制度，确保病历的安全性和可追溯性。
病历应按照患者的就诊日期和病历号进行归档，存放在专门的档案室，并定期进行备份和归档。
3. 病历查阅管理医务人员在查阅病历时应提供合法、合理的理由，并经过授权。
医疗机构应建立病历查阅登记制度，记录查阅人员、查阅时间和目的，确保病历的合法使用。
4. 病历质量评估医疗机构应定期对病历进行质量评估，包括病历的完整性、准确性和规范性等方面。
评估结果应及时反馈给医务人员，并进行必要的培训和指导，提高病历书写的质量。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度一、病历书写基本规范病历是医务人员记录患者就诊过程、诊断和治疗方案的重要文件，对于医疗质量和医疗纠纷的解决具有重要意义。
为了确保病历的准确性和规范性，以下是病历书写的基本规范：1. 书写清晰：医务人员应使用工整的字体书写病历，确保字迹清晰可辨。
如果有需要，可以使用打印机或者电子病历系统进行书写。
2. 完整记录：病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等内容。
每一项内容都应详尽记录，确保病历的完整性。
3. 准确描述：医务人员应准确描述患者的症状、体征和检查结果，避免使用含糊或者不确定的词语。
对于检查结果，应注明具体数值和单位。
4. 时间顺序：病历应按照时间顺序记录患者就诊过程，包括患者的主诉、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等。
确保病历的时间顺序性，方便医务人员和其他医疗机构了解患者的就诊情况。
5. 专业术语：医务人员应使用规范的医学术语进行病历记录，避免使用俚语或者口语化的表达方式。
对于一些专业术语，可以在病历中进行解释或者注释。
6. 个人签名：医务人员在书写完病历后，应在病历上签名并注明日期和职称，确保病历的真实性和可追溯性。
二、病历管理制度为了保护患者隐私和确保病历的安全性，医疗机构应建立完善的病历管理制度，以下是一些常见的管理制度：1. 病历保密：医务人员应严格遵守患者隐私保护法律法规，确保患者的个人信息和病历内容不被泄露。
医疗机构应加强对病历的保密措施，限制病历的查阅和复印权限。
2. 病历归档：医疗机构应建立病历归档制度，对病历进行分类、整理和归档，确保病历的安全保存和易于查阅。
病历的归档应按照一定的时间周期进行，确保病历的及时归档。
3. 病历借阅：医疗机构应建立病历借阅制度，明确病历借阅的权限和程序。
医务人员在借阅病历时应填写借阅登记表，并在借阅完毕后及时归还。
对于重要病历或者涉及隐私的病历，应加强借阅审核和监管。
病历书写和记录规范制度
病历书写和记录规范制度1. 前言本规范的目的是规范医院医务人员在病历书写和记录方面的行为，确保病历的准确、完整、规范，为患者的诊疗供应有效支持，并保护患者的合法权益。
2. 适用范围本规范适用于医院全部医务人员，包含医生、护士、实习生和其他与病历书写和记录相关的人员。
3. 病历书写要求3.1 纸质病历•使用A4大小的白纸书写病历，字迹清楚、整齐，不得使用马克笔书写。
•在病历首页上标注患者的基本信息，包含患者姓名、性别、年龄、住院号、病案号等。
•病历必需依照日期次序书写，并注明书写者的姓名和职称。
•病历必需包含主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、诊断、治疗方案等内容。
•全部医嘱、处方和检查结果必需明确记录在病历上，并及时签名和盖章。
3.2 电子病历•使用指定的电子病历系统进行病历的书写和记录，确保信息的安全和隐私。
•登录电子病历系统时，必需使用个人专用账号，并进行实名认证。
•病历必需依照日期次序书写，并在每次修改后及时保管。
•病历必需包含主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、诊断、治疗方案等内容。
•全部医嘱、处方和检查结果必需在电子病历系统中明确记录，并及时签名和确认。
4. 病历记录准确性要求4.1 信息准确性•在病历中所记录的每一项信息必需真实准确，不得虚假、夸大或隐瞒实情。
•对病史、体格检查和试验室检查等内容，必需按实际情况记录，确保准确反映患者的病情。
•对医嘱执行情况、药物使用等必需详实记录，包含用药剂量、给药途径、给药时间、不良反应等。
4.2 记录完整性•每一次就诊或治疗的关键内容必需认真记录，确保病历完整。
遗漏的内容必需及时添加，并注明补记时间和人员。
•对于拒绝接受治疗或医嘱的患者，必需记录其拒绝原因和相关沟通过程。
4.3 记录及时性•病历必需在患者就诊或治疗后的24小时内完成，确保记录的及时性。
•对于急诊病历，必需在患者出院后的24小时内完成并交由质控部门审核。
5. 病历书写和记录管理5.1 病历书写和记录审核•医务人员必需依照规定的流程提交病历，并接受质控部门的审核。
病历书写管理制度
病历书写管理制度一、门（急）诊病历书写的基本要求：（-）门（急）诊病历记录由接诊医师在患者每次就诊时及时完成，应按《病历书写基本规范》要求书写，要简明扼要。
（二）门诊手册封面内容如患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址等项目由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史（包括封面的药物过敏史）、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或初步诊断及治疗、处理意见、向患者交待的注意事项及知情同意等情况均需记载于病历上，由接诊医师书写并签全名。
（三）书写病历应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
（四）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者，一般都应与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
（五）每次诊察均应填写日期，急危重症患者记录到分钟，时间按24小时制。
（六）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
（七）被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
（八）门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师填写入院信息，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
（九）法定传染病，应注明疫情报告情况。
（十）重要的沟通或交代事项又有记录，并征得患者后亲属签字。
二、住院病历书写的基本要求：（-）医师应严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，应当按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员完成，并签全名，清晰易辨认。
（二）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（三）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样。
（四）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（五）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
（六）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
病历书写与记录规范制度
病历书写与记录规范制度1. 前言为了确保医院病历的准确、完整和规范，提高医疗质量，本制度旨在规范医护人员的病历书写和记录行为，保证病历的真实性和可读性。
全部医务人员应严格遵守本规定。
2. 病历书写的要求2.1 标题和页眉每页病历应包含病人的基本信息，包含姓名、性别、年龄、住院号、病区、病床号和住院日期，并加盖医院图章。
2.2 病历填写责任人病历必需由主治医生或经治医生负责填写，并在病历上签名和注明填写日期。
2.3 病历内容病历应依据病人就诊情况填写认真而准确的医疗记录，包含但不限于以下内容：—主诉：患者自述的症状和疾病诉求。
—现病史：认真记录患者当前所患疾病的起病时间、症状表现及发展情况，包含与当前所患疾病相关的检查结果和治疗方案。
—既往史：包含患者既往疾病史、手术史、药物过敏史、家族史等。
—体格检查：记录患者的生命体征、身体各系统的体格检查结果及乳腺、宫颈、肝、脾等紧要器官的触诊情况。
—辅佑襄助检查：认真记录患者的各项试验室检查结果、影像学检查结果等。
—诊断和治疗计划：依据患者的病情，进行明确的诊断，并订立相应的治疗计划。
—住院经过和出院引导：认真记录患者住院期间的病情变动、治疗效果、并予以出院后的引导和建议。
2.4 病历书写要准确、规范医务人员在填写病历时应注意以下事项：—书写文字应工整、清楚、可辨认，使用黑色或蓝色字迹。
—严禁使用患者的真实姓名、电话号码等个人隐私信息，严禁涂改病历。
—使用医学专业术语描述病情，不得使用缩写和俚语。
—病历应依照时间次序记录，每一次记录应包含日期、时间和记录人签名。
—对于特殊情况，应及时记录，并认真说明原因和处理措施。
3. 病历记录的保密与归档3.1 保密措施医务人员应对患者的病历信息严格保密，不得私自查阅、泄露患者隐私。
医院应建立完善的病历保密制度，对于违反保密规定的行为将依法追究责任。
3.2 病历归档医院应订立病历归档流程，确保病历的保管、归档和检索工作。
医院医生病历书写制度
医院医生病历书写制度一、病历书写的一般要求(一)病历记录一律用钢笔(蓝黑或碳素墨水)书写，力求字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏，须用红笔标明。
病历不得刀刮、胶粘、涂黑，医生应签全名。
(二)各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
(三)病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
(四)简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。
(五)度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
(六)日期和时间写作举例：2005-01-21 16：20。
(七)病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。
各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。
(八)中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。
二、门诊病历书写要求(一)要简明扼要，患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址由患者填写。
主诉、病史、体检、实验室检查、器械检查或会诊记录、诊断及处理措施等，均需记载于病历上，由医师签全名。
(二)根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。
(三)门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断。
三、急诊病历书写要求原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：(一)应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。
(二)必须记录体温、脉搏、呼吸、血压和意识等有关生命体征。
(三)危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。
(四)对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。
四、入院记录书写要求(一)入院记录是住院病历的缩影，要求能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。
(二)入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24小时内完成。
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病历书写制度
1、医师应严格按照《病历书写基本规范（试行）》要求书写病历，力求通顺、完整、简练、准确，不得删改、倒填、剪贴。
医师应签全名。
2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。
诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
3、门诊病历书写的基本要求：
（1）要简明扼要。
患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
（2）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。
一般都应与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
（3）每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
（4）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
（5）被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
（6）门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
（7）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
4、住院病历书写的基本要求：
（1）住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由经治医师书写签字。
（2）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。
（3）住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。
（4）若病房设有实习医师，可由实习医师书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改。
（5）再次入院者应写再次入院病历。
（6）患者入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
（7）病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。
凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。
病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危患者和骤然恶化患者应随时记录。
病程记录由经治医师负责记载，
主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
（8）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。
请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。
（9）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
（10）凡移交患者均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。
阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
（11）凡决定转诊、转科或转院的患者，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。
转院记录最后由科主任审查签字。
（12）各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
（13）出院总结和死亡记录应在当日完成。
出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划并建立随诊制度，由经治医师书写，主治医师审查签字。
（14）死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。
凡做病理解剖的患者应有详细的病理解剖记录及病理诊断。
死亡病历讨论也应做详细记录。
5、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗
内容。
附件：住院病历环节质量与时限基本要求
1、病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。
2、入院记录：
（1）要求入院24小时内由经治医师完成入院记录，。
（2）一般项目填写齐全。
（3）主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。
（4）现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。
（5）既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。
（6）体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。
（7）有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。
3、病程记录
（1）首次病程记录应当在患者入院8小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。
（2）日常病程记录要求：
a.对病危患者每天至少记录一次病程记录。
b.对病重患者至少二天记录一次病程记录。
c.对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。
d.病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。
e、要记录更改重要医嘱的原因。
f.辅助检查结果异常的处理措施。
g.要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。
h.要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。
（3）会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。
4、上级医师首次查房记录
主治医师应当于患者入院48 小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。
5、上级医师日常查房记录要求
（1）病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。
（2）对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
6、手术科室相关记录（含介入诊疗）
（1）术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录
（2）术前一天病程记录/术前小结
（3）二级以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完
成
（4）手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后24小时内完成
（5）术后首次病程记录要及时完成；
（6）术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。
7、辅助检查
（1）住院48 小时以上要有血尿常规化验结果。
（2）输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。
（3）对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48 小时有分析记录
（4）对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录。
8、医嘱单的基本要求
（1）无错别字自造字，不允许有任何涂改。
（2）打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。
（3）医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。
（4）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
9、知情同意书
（1）手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。
（2）特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
10、出院记录
（1）内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。
（2）与交出院患者联内容一致。
（3）住院病历必须在患者出院（或死亡）后24小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。
11、讨论记录
（1）疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。
讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。
（2）死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在患者死后72小时内召开，特殊病例应及时讨论。
尸检病例，待病理报告做出后一周内进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。
12、其它记录
（1）住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成。
（2）转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后24小时内完成。
（3）抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。
（4）患者入院不足24小时出院的，应于患者出院后24小时内完成入出院记录。
（5）患者入院不足24小时死亡的，应于患者死亡后24小时内完成死亡记录。