脊髓损伤治疗病历 - 360文档中心

病历-脊髓损伤[优质参考]

江苏省省级机关医院江苏省老年医院入院记录科别康复病区三床号308 住院号30140姓名：王XX 职业：农民性别：男性工作单位：无年龄：33岁住址：安徽省滁州市XXXXXXXX婚姻：已婚供史者（注明与患者关系）：患者本人出生地：安徽省滁州市入院日期：2010-11-23 16:45民族：汉族记录日期：2010-11-23 18:00主诉：双下肢活动不能伴二便困难二月余。

现病史：患者今年8月29日骑三轮车时不慎翻车，腰部着地，双下肢即不能活动，当地医院摄片示“T12椎体粉碎性骨折伴完全脱位”，转至南京军区总院行“T12椎体骨折伴脱位复位+内固定术”。

术后卧床一月余后，可佩戴胸腰托支具双手扶持下坐数小时，但不能站立、行走；有漏尿。

曾在我科行康复治疗，已能独立平地使用轮椅以及辅助站立10分钟。

但住院期间发现膀胱内多发结石，即转入泌尿外科行膀胱镜下激光碎石治疗。

目前结石已排出，今日再入我科继续康复训练。

病程中无畏寒、发热，无肉眼血尿。

患者精神良好，食欲、睡眠正常，留置导尿，便秘、开塞露辅助通便。

既往史：既往体健，无特殊病史，否认肝炎、结核等传染病史。

年幼时有头部外伤史，未遗留肢体活动障碍；无其他手术史。

无药物过敏及食物中毒史。

个人史：原籍出生、生活，无长期外地居住史。

否认血吸虫病流行区疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。

无重大精神创伤史。

家族史：否认家族性及遗传性疾病史。

体格检查T36.7℃P68次/分R16次/分BP120/60mmHg 发育正常，营养欠佳，消瘦。

神志清，精神好，自行驱动轮椅入病房，半自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点、瘀斑，无皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结未及。

头颅无畸形，左侧额颞部皮肤见一长约15cm陈旧性瘢痕，局部毛发缺如。

眼睑无浮肿，眼球运动自如，两瞳孔等大等圆，光反应灵敏。

耳、鼻无异常分泌物，唇无紫绀，咽无充血。

颈软，气管居中，无颈静脉怒张，无甲状腺肿大。

胸廓无畸形，两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。

病历-脊髓损伤

江苏省省级机关医院江苏省老年医院入院记录科别康复病区三床号308 住院号30140姓名：王XX职业：农民性别：男性工作单位：无年龄：33岁住址：安徽省滁州市XXXXXXXX婚姻：已婚供史者（注明与患者关系）:患者本人出生地：安徽省滁州市入院日期：2010-11-2316:45民族：汉族记录日期：2010-11-2318:00主诉：双下肢活动不能伴二便困难二月余。

现病史：患者今年8月29日骑三轮车时不慎翻车，腰部着地，双下肢即不能活动，当地医院摄片示“ T12椎体粉碎性骨折伴完全脱位”，转至南京军区总院行“ T12椎体骨折伴脱位复位+内固定术”。

术后卧床一月余后，可佩戴胸腰托支具双手扶持下坐数小时，但不能站立、行走；有漏尿。

曾在我科行康复治疗，已能独立平地使用轮椅以及辅助站立10分钟。

但住院期间发现膀胱内多发结石，即转入泌尿外科行膀胱镜下激光碎石治疗。

目前结石已排出，今日再入我科继续康复训练。

病程中无畏寒、发热，无肉眼血尿。

患者精神良好，食欲、睡眠正常，留置导尿，便秘、开塞露辅助通便。

既往史：既往体健，无特殊病史，否认肝炎、结核等传染病史。

年幼时有头部外伤史，未遗留肢体活动障碍；无其他手术史。

无药物过敏及食物中毒史。

个人史：原籍出生、生活，无长期外地居住史。

否认血吸虫病流行区疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。

无重大精神创伤史。

家族史：否认家族性及遗传性疾病史。

体格检查T36.7 C P68 次/ 分R16 次/分BP120/60mmHg 发育正常，营养欠佳，消瘦。

神志清，精神好，自行驱动轮椅入病房，半自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点、瘀斑，无皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结未及。

头颅无畸形，左侧额颞部皮肤见一长约15cm 陈旧性瘢痕，局部毛发缺如。

眼睑无浮肿，眼球运动自如，两瞳孔等大等圆，光反应灵敏。

耳、鼻无异常分泌物，唇无紫绀，咽无充血。

颈软，气管居中，无颈静脉怒张，无甲状腺肿大。

康复二科脊髓损伤病例课件

脑卒中康复
介绍脑卒中的康复治疗原则和方法，包括早期康复介入、康复量表应用、康复护理等方面的内容
。
帕金森病康复
阐述帕金森病的康复治疗策略，包括运动疗法、职业疗法、言语
疗法等方面的应用。
截瘫康复
介绍截瘫患者的康复治疗程序，包括站立床训练、坐位平衡训练、拐杖行走训练等方面的内容。
相关临床试验及研究进展
环境适应能力
评估适应环境的能力，如适应不同的场所、气候等。
04
康复治疗方案
物理疗法
运动治疗
通过主动和被动运动，预防肌肉萎缩、关节僵硬，促进肌力恢复。
物理因子治疗
如电刺激、水疗、冷热敷等，促进血液循环和炎症消退。
姿势控制和平衡训练
指导患者掌握正确的姿势和平衡技巧，提高日常生活能力。
作业疗法
01
治疗过程
患者首先接受急诊手术治疗，术后进入康复科进行康复治疗。主要治疗措施包括药物治疗、物理治疗、针灸治疗和心理辅导等。经过三个月的治疗，患者恢复了一定的运动功能，能够自行站立和行走，大小便功能也有所改善。
康复评定
01
02
03
04
运动功能
患者下肢肌力为3级，能够自行站立和行走，但步态仍需改
善。
。
脊髓损伤的病理生理机制
脊髓损伤会导致神经信号传导中断，影响身体各部位的功能。
脊髓损伤会导致疼痛、焦虑、抑郁等心理问题，影响患者的生活质量。
脊髓损伤会导致肌肉萎缩、骨质疏松等并发症，进一步影响患者的康复。
03
康复评定内容
运动功能评定
肌力评定
评估肌肉力量和耐力，确定肌力减弱或丧失的程度。
02
03

脊髓损伤个案

护理措施
轴线翻身舒适体位，功能位摆放
护理评价
未发生脊髓或神经根损伤加重
肺部感染
患者掌握有效咳嗽、呼吸功能锻炼方法肺部感染控制
呼吸功能锻炼翻身拍背
患者掌握有效咳嗽、呼吸功能锻炼方法肺部感染控制
排尿形态的改变排便形态改变躯体功能障碍自理能力缺失
尽早拔除尿管，实施间歇性导尿无尿路感染发生患者能规律排便患者能按计划进行功能锻炼
卧床期间生活需要能够得到满足
神经源性膀胱综合管理间歇导尿知识宣教饮水计划、排尿日志教会患者及家属间导方法
10-15 患者及家属了解相关知识，积极配合实施间歇性导尿。 10-27 饮水计划执行良好、自行间导顺利进行无尿路感染发生
神经源性肠道综合管理中医综合调护
11-12 肠功能紊乱纠正
保持肢体于功能位。医护技一体化查房，与患者共同制定个性患者及家属积极配合康复化的康复训练计划。配合按摩、理疗，针灸等中医操作
同上+溃疡性结肠炎(10.30)
得分
15 2 13 12 13
3 0 10 11
NGASR【5】近期负性生活事件、情绪低落
2
【2】日常生活能力评定量表（Barthel 指数评分）【4】 Autar血栓风险评估量表
【3】Braden压疮风险评估量表【5】NGASR自伤风险评估量表
危险程度
完全依赖中危中危高危中危低危
②运动疗法卧床时，通过体位变换、各关节活动范围运动、平躺时抬头、抬肩运动、深呼吸等；
③按照患者既往习惯选择排便时机，固定排便时间在早餐后；
④腹部按摩顺结肠走向由右下向上向左下进行按摩；
⑤10.10
肛门牵张技术；【8】

脊髓损伤病例分析

病例分析指导老师：竺佳晟学生：陈佳梅一、医学信息1，基础信息路切开复位内固定术”，术后积极药物对症治疗，病情恢复可，平稳后进入康复科，予运动疗法，针灸等综合康复治疗改善患者功能，病情好转后出院，先患者为进一步康复治疗，就诊我科，门诊以“康复治疗，腰椎骨折术后”收入我科。

既往史:患者既往体健，无吸烟饮酒史，无高血压，无糖尿病，无重大外科手术史。

3，社会情况家庭：患者与妻子婚姻恩爱，育有一子一女，女儿已出嫁，小儿子单身，家庭幸福，儿女孝顺。

经济：患者是家长主要劳动力，年收入为10+万，其余家庭成员收入尚可，为小缩明显，肌力下降，右腿尤甚。

患者转移至电动起立床需借助转移板并在三人辅助下完成。

患者从电动起立床转移到训练床也是同方法。

2，感觉检查1，浅感觉（感觉正常2分，感觉减弱1分，感觉消失0分）跟—膝—胫动作无法完成9，ADL评定（barthel指数）总___40_分（满分为100）析11，功能恢复分级脊髓损伤程度L1,不完全损伤，ASIA：C级（损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌力3级以下）三、主要问题（1）、身体功能与结构损伤四、治疗目标六，讨论患者诊断为L1椎体骨折并前后植入内固定后，L1椎体骨折，L1棘突骨折，双下肢不全瘫，左侧多肋骨骨折。

L1平面以下浅深感觉减退，双下肢肌力下降，双下肢屈髋关节活动度下降。

目前不能独自完成翻身、仰卧位到端坐位、端坐位到轮椅、轮椅到床的体位转移。

ADL评定为40（满分100）。

并且座位平衡一级，立位平衡无法完成。

我认为患者为一个L1椎体的不完全损伤未来恢复前景好，可以在支具的少量帮助下可以实现步行。

因此患者需在继续服用营养神经的药物加快神经的生长，促进感觉和肌力的恢复的前提下进行康复训练。

康复治疗还是以四肢的肌力训练，双下肢的直腿抬高训练和体位转移训练为主，并不断加强患者的座位平衡训练，并在。

脊髓损伤病例分析汇编

脊髓损伤病例分析汇编
脊髓损伤是一种较为严重的神经系统损伤，常常与失能和死亡相关。

以下是几个脊髓损伤病例分析：
1. 病例一：
患者为一名23岁男性，因高空坠落而受伤。

患者表现为双下
肢麻木且无力，并出现大小便控制障碍。

经过全面的身体检查和影像学检查（如X射线、CT和MRI等），诊断为T12骨
折型脊髓损伤。

治疗方案为手术修复和康复治疗，经过6个月的治疗和康复训练后，患者双下肢力量得到显著改善，并恢复了大小便控制。

然而，患者仍需要长期的治疗和康复训练。

2. 病例二：
患者为一名45岁女性，因车祸而受伤。

患者表现为双下肢无
力和麻木，并有大小便控制障碍。

经过全面的身体检查和影像学检查，诊断为L4椎体骨折型脊髓损伤。

治疗方案为手术修
复和康复治疗。

患者经过一段时间的治疗和康复训练后，双下肢力量和功能有所改善，并恢复了大小便控制。

然而，患者的康复仍需要更长时间。

3. 病例三：
患者为一名28岁男性，因潜水时触碰潜艇而受伤。

患者表现
为双下肢无力和麻木，并出现大小便控制障碍。

经过全面的身体检查和影像学检查，诊断为C5-C6椎间盘突出型脊髓损伤。

治疗方案为手术修复和康复治疗。

患者经过一段时间的治疗和康复训练后，双下肢功能略有改善，并恢复了大小便控制。

然而，患者仍需要继续康复治疗以实现更好的康复效果。

总的来说，脊髓损伤病例的治疗和康复都需要时间和耐心。

手术修复和康复治疗可以促进患者的康复和恢复，并帮助他们重新获得生活自理能力。

脊髓损伤康复治疗病例分析

脊髓损伤康复治疗病例
分析
-
1 脊髓损伤的基本知识 3 患者的评估结果 5 患者的康复治疗效果
2 患者的基本信息
4
患者的康复治疗
病例概述
张先生，45岁，因一场意外导致脊髓损伤
他最初的治疗主要集中在损伤部位的稳定和恢复
经过一段时间的恢复，张先生开始关注他的康复治疗
康复评估
01
在脊髓损伤后，康复评估是非常重要的
THANK YOU FOR WATCHING
XXXX
XXXXX
02
评估包括身体功能、肌肉力量、感觉功能、心血管健康和心理健康等方面
03
对于张先生，评估结果显示他的肌力为3级，意味着他有一定的肌肉力量，但不足以支撑他进行日常活动
04
他的感觉功能基本正常，但存在一定程度的疼痛
康复治疗计划
1 根据评估结果，我们为张先生制定了一系列的康复治疗计划首先，物理治疗师帮助他进行被动和主
总结与展望
01
总的来说，尽管脊髓损伤带来了巨大的挑战，但通过专业的康复治疗和患者的积极配合，我们可以帮助
患者重建生活，提高生活质量
02
对于张先生来说，他的进步和改善是显而易见的，这为他在未来的康复旅程中提供
了巨大的动力和信心
BRILLIANT JOURNEY ABOU他的心理健康状况也有所改善，对生活重新充满了希望
尽管他仍然需要轮椅辅助行走，但他的生活质量已经得到了很大的提高
总结与展望
对于脊髓损伤患者，及时的康复治疗是非常重要的。通过专业的物理治疗、职业治疗和疼痛管理，可以帮助患者提高生活质量，重拾信心。对于张先生来说，他通过坚持不懈的康复治疗，取得了显著的进步。然而，康复是一个持续的过程，我们鼓励张先生继续坚持康复训练，逐步提高他的活动能力和生活质量。同时，我们也期待新的科技进步能进一步改善脊髓损伤患者的康复治疗效果

病历-脊髓损伤

江苏省省级机关医院江苏省老年医院入院记录科别康复病区三床号308 住院号30140姓名：王XX 职业：农民性别：男性工作单位：无年龄：33岁住址：安徽省滁州市XXXXXXXX婚姻：已婚供史者（注明与患者关系）：患者本人出生地：安徽省滁州市入院日期：2010-11-23 16:45民族：汉族记录日期：2010-11-23 18:00主诉：双下肢活动不能伴二便困难二月余。

现病史：患者今年8月29日骑三轮车时不慎翻车，腰部着地，双下肢即不能活动，当地医院摄片示“T12椎体粉碎性骨折伴完全脱位”，转至南京军区总院行“T12椎体骨折伴脱位复位+内固定术”。

术后卧床一月余后，可佩戴胸腰托支具双手扶持下坐数小时，但不能站立、行走；有漏尿。

曾在我科行康复治疗，已能独立平地使用轮椅以及辅助站立10分钟。

但住院期间发现膀胱内多发结石，即转入泌尿外科行膀胱镜下激光碎石治疗。

目前结石已排出，今日再入我科继续康复训练。

病程中无畏寒、发热，无肉眼血尿。

患者精神良好，食欲、睡眠正常，留置导尿，便秘、开塞露辅助通便。

既往史：既往体健，无特殊病史，否认肝炎、结核等传染病史。

年幼时有头部外伤史，未遗留肢体活动障碍；无其他手术史。

无药物过敏及食物中毒史。

个人史：原籍出生、生活，无长期外地居住史。

否认血吸虫病流行区疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。

无重大精神创伤史。

家族史：否认家族性及遗传性疾病史。

体格检查T36.7℃P68次/分R16次/分BP120/60mmHg 发育正常，营养欠佳，消瘦。

神志清，精神好，自行驱动轮椅入病房，半自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点、瘀斑，无皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结未及。

头颅无畸形，左侧额颞部皮肤见一长约15cm陈旧性瘢痕，局部毛发缺如。

眼睑无浮肿，眼球运动自如，两瞳孔等大等圆，光反应灵敏。

耳、鼻无异常分泌物，唇无紫绀，咽无充血。

颈软，气管居中，无颈静脉怒张，无甲状腺肿大。

胸廓无畸形，两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。

脊髓损伤修复手术记录

脊髓损伤修复手术记录姓名：张医生日期：2022年6月14日患者姓名：李某某年龄：38岁性别：男性手术日期：2022年6月12日手术类型：脊髓损伤修复手术手术医生：张医生手术记录：I、术前准备根据患者李某某的病历，该患者于2022年6月9日因交通事故导致胸椎脊髓损伤入院，MRI检查显示脊髓受损范围为T7-T10节段。

患者被安排进行脊髓损伤修复手术，手术前进行必要的术前准备：患者禁食8小时，术前清洁皮肤，穿戴手术衣、帽及口罩。

II、手术过程1. 麻醉手术室规范消毒后，患者进入手术室，接受全身麻醉。

麻醉科医生监测血压、心电图和氧气饱和度等生命体征，保持患者稳定。

2. 体位与准备患者采取俯卧位，双臂展平于手术床两侧，使用适当垫物使脊椎处于最佳操作位置。

术前给予抗生素预防感染。

3. 手术切口在T7和T10棘突之间，进行约10cm的切口。

皮肤、皮下组织及肌层逐层切开，并提供良好的视野。

4. 脊髓受损部位暴露利用小型椎板钩进行椎体撑开，逐步进入脊髓损伤部位。

移除损伤的椎间盘组织，清除椎间隙内压迫物质。

5. 脊髓修复将取自患者骨髓的干细胞和生长因子注入损伤的脊髓部位，促进神经再生和修复。

术中使用显微镜放大视野，确保操作精细。

6. 人工植骨在脊髓受损部位留置人工植骨物，增强脊柱的稳定性并加速骨组织再生。

植骨物材料包括人工骨融合物等。

7. 伤口处理与关闭清洁手术区域，确保无明显出血。

按层逐层进行伤口缝合，并做好敷料。

切口处理完毕后，托运患者到恢复室。

III、术后处理术后患者转入恢复室进行密切观察。

监测患者血压、心率、呼吸等生命体征。

麻醉科医生根据患者具体情况，控制好麻醉药物的剂量。

IV、术后康复指导患者苏醒后，应尽早进行主动肢体活动，避免肌肉僵硬。

术后2周内需要佩戴脊柱固定器，并进行康复训练。

术后1个月后，可以逐渐恢复正常生活活动。

V、术后随访患者出院后，每月到医院进行一次复诊。

通过定期复查，评估手术效果和患者康复情况，及时调整治疗方案。

脊髓损伤个案护理

泌尿系统感染
预防
保持尿道清洁，定期更换导尿管，监测尿液颜色和性状。
识别
发热、尿频、尿急、尿痛、排尿困难等尿路感染症状，尿液细菌培养阳性。
处理
根据医生建议使用抗生素，保持尿道清洁，定期更换导尿管等。
肺部感染
预防
鼓励咳嗽咳痰，进行呼吸锻炼，保持口腔卫生。
识别
发热、咳嗽、呼吸困难、肺部湿啰音等表现，胸部X线片可见肺部炎症。
处理
根据医生建议使用抗生素，进行呼吸锻炼，保持口腔卫生等。
肌肉萎缩与关节僵硬
1 2
预防
进行早期康复锻炼，包括肌肉收缩和关节活动。
识别
肌肉体积缩小、力量减弱，关节活动范围减小。
3
处理
根据医生建议进行康复锻炼，包括肌肉锻炼和关节活动等。
04
康复训练与心理辅导
康复训练计划
制定康复目标
01
根据个案的脊髓损伤程度和身体状况，制定短期和长期的康复
体位管理
根据患者的脊髓损伤程度和医生的治疗建议，进行正确的体位摆放，以预防进一步的损伤和并发症。
饮食指导
根据患者的吞咽和消化功能，提供合适的饮食建议，保证患者的营养需求。
康复期护理
康复训练
根据患者的具体情况，进行针对性的康复训练，包括物理治疗、职业治疗和言语治疗等，帮助患
者恢复身体功能。
治疗过程
术后患者进行了康复治疗，包括物理治疗、职业治疗和药物治疗。
脊髓损伤诊断及评估
诊断
患者被诊断为脊髓损伤，具体损伤部位为颈部脊髓。
评估
患者经过一系列评估，包括损伤分级、功能独立性和生活质量等方面。
02
护理干预
急性期护理

颈髓损伤病历书写范文

颈髓损伤病历书写范文
患者男，77岁，主因“外伤致头颈部疼痛，四肢无力6小时”入院。

患者自诉于入院前6小时上楼时突发头晕，不慎摔倒，致颈部疼痛活动受限，四肢无力，受伤当时意识丧失，数分钟后意识恢复，感觉头晕、头痛，双上肢麻木胀痛，双下肢感觉消失，无法行走，无胸痛、胸闷、腹痛，于外院清创缝合头部伤口后就诊于我院，行颈椎MRl检查提示：颈脊髓损伤（以正式报告为准）。

双侧C5-Tl平面感觉过敏，左上肢肌力3级，右上肢肌力2级，腱反射下降，骸阵挛（一），踝阵挛（一），Hoffmann征（+）,巴氏征（一）。

上图中箭头所示为压迫部位，需手术切除压迫。

患者于局麻下行颈椎后路减压，单开门椎板成形术。

术后上述脊髓受压症状均好转或消失。

R
上图为术后x-ray o。

病历-脊髓损伤

江苏省省级机闭医院之阳早格格创做江苏省老年医院进院记录科别病愈病区三床号 308 住院号 30140姓名：王XX 职业：农夫性别：男性处事单位：无年龄：33岁住址：安徽省滁州市XXXXXXXX婚姻：已婚供史者（证明取患者闭系）：患者自己出死天：安徽省滁州市进院日期：2010-11-23 16:45民族：汉族记录日期：2010-11-23 18:00主诉：单下肢活动没有克没有及陪二便艰易二月余.现病史：患者今年8月29日骑三轮车时得慎翻车，腰部着天，单下肢即没有克没有及活动，当天医院摄片示“T12椎体粉碎性骨合陪真足脱位”，转至北京军区总院止“T12椎体骨合陪脱位复位+内牢固术”.术后卧床一月余后，可佩戴胸腰托收具单脚扶持下坐数小时，但是没有克没有及站坐、止走；有漏尿.曾正在尔科止病愈治疗，已能独力仄天使用轮椅以及辅帮站坐10分钟.但是住院功夫创造膀胱内多收结石，即转进泌尿中科止膀胱镜下激光碎石治疗.暂时结石已排出，今日再进尔科继承病愈锻炼.病程中恐惧热、收热，无肉眼血尿.患者粗神优良，食欲、睡眠仄常，留置导尿，便秘、启塞露辅帮通便.既往史：既往体健，无特殊病史，承认肝炎、结核等熏染病史.年幼时有头部中伤史，已遗留肢体活动障碍；无其余脚术史.无药物过敏及食物中毒史.部分史：本籍出死、死计，无少久中天居住史.承认血吸虫病流通区疫火交触史，无烟酒等特殊嗜好.无沉要粗神创伤史.家属史：承认家属性及遗传性徐病史.体格检查℃ P68次/分 R16次/分 BP120/60mmHg收育仄常，营养短好，消肥.神志浑，粗神好，自止启动轮椅进病房，半自动体位，查体合做.齐身皮肤粘膜无黄染，无瘀面、瘀斑，无皮疹及出血面，无肝掌及蜘蛛痣.齐身浅表淋凑趣已及.头颅无畸形，左侧额颞部皮肤睹一少约15cm陈旧性瘢痕，局部毛收缺如.眼睑无浮肿，眼球疏通自如，二瞳孔等大等圆，光反应敏捷.耳、鼻无非常十分分泌物，唇无紫绀，吐无充血.颈硬，气管居中，无颈静脉喜弛，无甲状腺肿大.胸廓无畸形，二肺呼吸音浑，已闻及搞、干性啰音.心界无夸大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区已闻及病理性纯音.背仄硬，无压痛，肝脾肋下已及，肝肾区无叩痛.单下肢无浮肿，肛门及中死殖器无畸形.博科检查脊柱无畸形，腰背部皮肤以T12椎体为核心睹一少约20cm纵背脚术瘢痕，T12××3.0cm压疮，表面睹红色膜状物死成.球-肛门反射（+），骶部感觉、疏通消得.感觉仄里：T11，仄里以下沉触觉及针刺觉均消得.感觉评分72/112分，疏通评分50/100分.单下肢肌弛力没有下，单踝反射稍活跃，单踝阵挛（+），单侧巴氏征（+）.Barthel指数35分（大便统造10分，轮椅代步5分，脱上衣5分，建饰5分，进食10分）.真验室及器械检查胸椎X片（2010-11-05，本院，85896）：胸12椎体粉碎性骨合内牢固术后，内牢固正在位，胸12椎体内骨结构混治，骨合线朦胧.进院诊疗：1、脊髓益伤（T11，A）神经源性膀胱神经源性曲肠压疮2、膀胱镜碎石术后 3、T12椎体骨合内牢固术后医师：XXX病程记录2010-11-23 19:00患者，王武权，男，33岁，果“单下肢活动没有克没有及陪二便艰易二月余”于2010-11-23 16:45进院.患者今年8月29日果中伤致“T12椎体粉碎性骨合陪真足脱位”，单下肢没有克没有及活动，中院止“骨合复位+内牢固术”℃，P68次/分，R16次/分，BP120/60mmHg.神浑，自止启动轮椅进病房，半自动体位，查体合做.齐身皮肤粘膜无黄染，浅表淋凑趣已及.头颅无畸形，左额颞部睹一少约15cm陈旧性瘢痕，局部毛收缺如.颅神经（－），颈硬，心肺背（－）.博科查看：脊柱无畸形，腰背部皮肤以T12椎体为核心睹一少约20cm纵背脚术瘢痕，T12××3.0cm压疮，表面睹红色膜状物死成.球-肛门反射（+），骶部感觉、疏通消得.感觉仄里：T11，仄里以下沉触觉及针刺觉均消得.感觉评分72/112分，疏通评分50/100分.单下肢肌弛力没有下，单踝反射稍活跃，单踝阵挛（+），单侧巴氏征（+）.改良Barthel指数35分（大便统造10分，轮椅代步5分，脱上衣5分，建饰5分，进食10分）.真验室及器械查看：胸椎X片（2010-11-05，本院，85896）：胸12椎体粉碎性骨合内牢固术后，内牢固正在位，胸12椎体内骨结构混治，骨合线朦胧.进院诊疗：1、脊髓益伤（T11，A），神经源性膀胱，神经源性曲肠，压疮 2、膀胱镜碎石术后 3、T12椎体骨合内牢固术后.诊疗依据：①患者，男性，33岁，腰部中伤后单下肢活动没有克没有及陪二便艰易二月余；②曾止“T12骨合陪脱位复位+内牢固术”，近期止“膀胱镜下激光碎石术”；③查体示球-肛门反射（+），骶部感觉、疏通消得，感觉仄里T11；腰背部及骶部睹压疮；④胸椎X片提示T12椎体骨合陪脱位.故诊疗创造.鉴别诊疗：慢性脊髓炎：中青年好收，起病前半月多有熏染、免疫交种史，以腰痛陪肢体瘫痪、二便障碍为主要表示，脊髓MRI可睹脊髓脱髓鞘改变.但是该患者取此没有符，可排除.病愈问题：1、单下肢功能障碍；2、躯搞统造障碍；3、多收性压疮；4、二便统造障碍；5、死计自理本领矮下.病愈目标：1、轮椅真用；2、间歇导尿；3、死计部分自理.病愈计划：1、单上肢肌力锻炼；2、躯搞统造锻炼；3、坐位仄稳锻炼；4、加强单下肢背沉锻炼；5、辅帮坐位仄稳锻炼；6、床椅变化锻炼；7、轮椅真用锻炼；8、测定膀胱容量，革除导尿管，间歇导尿；9、压疮照顾护士；10、ADL锻炼.XXX（医师签字）。

病历-脊髓损伤详细版.doc

江苏省省级机关医院江苏省老年医院入院记录科别康复病区三床号308 住院号30140姓名：王XX 职业：农民性别：男性工作单位：无年龄：33岁住址：安徽省滁州市XXXXXXXX婚姻：已婚供史者（注明与患者关系）：患者本人出生地：安徽省滁州市入院日期：2010-11-23 16:45民族：汉族记录日期：2010-11-23 18:00主诉：双下肢活动不能伴二便困难二月余。

现病史：患者今年8月29日骑三轮车时不慎翻车，腰部着地，双下肢即不能活动，当地医院摄片示“T12椎体粉碎性骨折伴完全脱位”，转至南京军区总院行“T12椎体骨折伴脱位复位+内固定术”。

术后卧床一月余后，可佩戴胸腰托支具双手扶持下坐数小时，但不能站立、行走；有漏尿。

曾在我科行康复治疗，已能独立平地使用轮椅以及辅助站立10分钟。

但住院期间发现膀胱内多发结石，即转入泌尿外科行膀胱镜下激光碎石治疗。

目前结石已排出，今日再入我科继续康复训练。

病程中无畏寒、发热，无肉眼血尿。

患者精神良好，食欲、睡眠正常，留置导尿，便秘、开塞露辅助通便。

既往史：既往体健，无特殊病史，否认肝炎、结核等传染病史。

年幼时有头部外伤史，未遗留肢体活动障碍；无其他手术史。

无药物过敏及食物中毒史。

个人史：原籍出生、生活，无长期外地居住史。

否认血吸虫病流行区疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。

无重大精神创伤史。

家族史：否认家族性及遗传性疾病史。

体格检查T36.7℃P68次/分R16次/分BP120/60mmHg 发育正常，营养欠佳，消瘦。

神志清，精神好，自行驱动轮椅入病房，半自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点、瘀斑，无皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结未及。

头颅无畸形，左侧额颞部皮肤见一长约15cm陈旧性瘢痕，局部毛发缺如。

眼睑无浮肿，眼球运动自如，两瞳孔等大等圆，光反应灵敏。

耳、鼻无异常分泌物，唇无紫绀，咽无充血。

颈软，气管居中，无颈静脉怒张，无甲状腺肿大。

胸廓无畸形，两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。

SOAP模式书写脊髓损伤康复治疗

SOAP模式书写脊髓损伤康复治疗一、基本信息患者姓名： XXX 性别：男年龄：20岁职业：自由职业临床诊断：截瘫；脊髓损伤后遗症（T11，ASIA A级）发病时间：2020年06月16日接诊时间：2020年09月16日联系电话：195XXXX二、S(主观资料)陈述人：本人√家属（关系）陪护（一）主诉：2020年06月16日凌晨两点在工地被土块砸倒，致伤全身多处，以腰部为甚。

当即感到胸闷，腰背部疼痛，无呼吸困难，恶心呕吐等症状。

（二）现病史：发病时间：2020年06月16日，开始康复治疗时间：康复治疗项目：物理治疗、理疗 ,治疗效果：尚可（三）既往史：曾患过的疾病：无是否安装心脏起搏器：否 ,既往健康状态：健康有无预防接种、外伤、手术史：无移动能力：正常ADL功能：正常认知能力：正常 ,精神状况：正常其他：无（四）个人史：吸烟：无 ,喝酒：偶尔 ,作息时间：规律职业：自由职业 ,业余爱好：唱歌（五）社会史：居住情况：农村有无电梯：无厕所（蹲厕/坐厕）：蹲厕浴室（淋浴/浴缸）：淋浴（六）情感或态度（个人和家属）：积极配合√有时配合不配合易怒抑郁（七）患者的康复目标：能利用助行器走路三、O(客观资料)（一）生命体征心率：80次/分血压120/68mmHg呼吸频率19次/分体温：36.8℃（二）肢体围度：12肿胀/萎缩：和受伤时相比，双下肢肌肉萎缩（三）肌张力（R/L）1.颈部:正常2.肩关节:正常3.肘关节与前臂：正常4.腕关节/手指关节：正常5.髋关节：无6.膝关节：无7.踝关节：无（四）关节活动度（ROM，R/L）1.颈部: 正常2.肩关节:正常3.肘关节与前臂：正常4.腕关节/手指关节：正常5.髋关节：36.膝关节：7.踝关节：（五）肌力（MMT，R/L）关键肌4自主肛门括约肌：无收缩（六）感觉28个关键点5直肠感觉：无；脊髓休克期：未结束感觉平面：T11；运动平面：L2神经平面：T11；ASIA分级：A级疼痛（程度和性质）：VAS:0/10分，无痛（七）平衡：1.坐位：长腿坐位平衡3级62.Berg量表评估结果：总计:6分。

康复二科脊髓损伤病例

• 3.观察患者的残余尿量。
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护理问题及护理措施
• 一.泌尿系感染：
• 4. 膀胱训练 :常用的膀胱训练方法：盆底肌肉、尿意习惯训练、
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激发技术、Valsalva屏气法、 Crede受压法. 间歇性导尿指导
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• 5.排尿训练：在导尿前半小时通过寻找刺激点，如轻轻叩击耻
• 骨上或大腿上三分之一内侧，诱发膀胱反射性收缩，产生排 • 尿。
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护理问题及护理措施
五. 便秘：
四大项：饮食种类、液体量、排便时间、运动项目 •
1.采取正确的均衡饮食，每天的食物要平衡，要多摄取食物纤 • 维较多的绿色蔬菜、水果等，增加粪便体积与含水量，同时 • 能加速粪便在肠道内的移动。 • 2.每天饮水量(包括三餐及水果)保证在1500-2000ml（配合膀 • 胱训练饮水）,以便适度软化粪便。 •
• 1.进食益气活血的食物，如山楂。食疗方：大枣滋补粥（大枣、
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枸杞、瘦猪肉）。
• 2. 指导病人合理膳食，并注意病人饮食的质和量，加强营养，增
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强机体抵抗力，多吃新鲜水果和蔬菜，多饮水以利大便通畅。
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长期卧床的病人腹胀也比较常见，保持乐观情堵，适当给予消
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食药物如山楂、陈皮、蜂蜜等.
• 3.清淡易消化饮食，忌食辛辣刺激肥厚之品，如肥肉、动物肝脏等
脊髓损伤护理查房
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一、病历介绍
• 姓名: 史继峰 • 性别: 男 • 年龄: 23岁 • 婚姻: 未婚 • 职业: 工人 • 发病节气:不详 • 入院时间: 2017-07-21 15:30
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入院诊断