增强对比剂知情同意书
CT增强检查知情同意书
通讯地址_____________________________________________________________________
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
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患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的CT增强检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且向我解答了关于增强检查的相关问题。
我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案作出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
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患者授权亲属签名__________与患者关系________签名日期_______年____月______日
身份证号___________________________联系电话_____________________________________
CT知情同意书
医生陈述
我已经告知患者将要进行的CT增强检查可能发生的并发症和风险并且解答了患者关于此次检查的相关问题。
医生签名年月日
2、我理解不同患者具有个体差异，存在以下风险：
1）CT增强检查用的非离子型碘对比剂，安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，可能发生过敏及肾功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命，现代医疗手段尚难预知。不同程度的过敏反应具体表现有：
①轻度反应：咳嗽、喷嚏、一过性胸闷、荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；
CT增强检查潜在风险和对策
医生告知我CT增强检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我CT增强检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解CT增强检查存在风险，对比剂的不良反应发生率3%左右，绝大多数以轻中度为主，重度不良反应发生罕见。
8、我理解由于疾病的复杂性及影像检查的限度，CT增强检查后仍有不能作出明确诊断的可能性。
特殊风险或其它高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
对比剂外漏、过敏反应、过敏性休克、肾功能损害、精神障碍、严重可能会引起死亡等，现代医学手段尚难事先预防。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的CT增强检查在使用对比剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于增强检查的相关问题。
3）使用高压注射器时，存在注射器针头脱落、局部血管破裂的潜在危险。
4）除上述情况外，在检查过程中有可能发生其他不能预料的意ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。
MR知情同意书
磁共振增强检查知情同意书
门诊号：
住院号：
患者姓名
性别
年龄
病房
床号
临床诊断：
磁共振增强检查：静脉注射钆喷酸葡胺注射液
检查目的：进一步明确诊断
本次检查可能出现的并发症：
本科采用的对比剂为钆喷酸葡胺，绝大多数情况下安全可靠，发生不良反应的几率很低，但仍有很少部分患者可能会出现不良反应，严重者可危及生命甚至死亡。目前的医疗手段尚无法预知对比剂不良反应的发生。
不良反应的症状：
□呼吸急促□头痛
□血压下降□休克
□局部热感□痛感
□潮红□皮疹
□瘙痒□喷嚏
□恶心□呕吐
□流泪□发热
□寒战□头晕
□支气管痉挛
□其他
患者、家属意见：
患者及家属已充分了解进行增强扫描的必要性和发生不良反应的可能性，并同意进行扫描，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查。若在执行检查期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。
患者签字：，电话：
医师签字：
对比剂知情同意书Word 文档 (6)
CT增强检查使用碘对比剂知情同意书根据诊疗工作需要，您需作CT增强检查，即将含碘对比剂注入体内，目的是改变机体局部组织的影像对比度，以增加病变组织与正常组织的密度差，从而病变的显示率进一步提高诊断的准确性。
目前我们医院使用的非离子型碘对比剂为国家正式批准使用的产品，一般安全可靠，但有极少数患者在检查过程中可能会发生药物反应：轻度反应：咳嗽、喷嚏、一过性胸闷、结膜炎、鼻炎、恶心、全身发热、荨麻疹、瘙痒、血管性水肿等。
重度不良反应：喉头水肿、反射性心动过速、惊厥、震颤、抽搐、意识丧失、休克等，甚至死亡或不可预测的不良反应，注射部位可能出现碘对比剂漏出，造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木感，甚至溃烂、坏死等。
使用高压注射器时，存在注射器脱落、局部血管破裂的潜在危险。
若出现上述反应情况，医护人员将积极给予相应处置，并请家属予以理解和配合。
一般轻度过敏反应多在注药后20分钟左右出现，如出现上述反应请及时通知CT室或您所在病区医护人员，你若离院后出现不适，请速往就近医院诊治。
高危因素：1、碘对比剂过敏者；2、过敏体质：哮喘、湿疹、神经性皮炎、食物药物及花粉过敏者；3、甲亢、甲状腺肿；4、严重心、肝、肾、肺疾病及体弱、脱水者；5、婴幼儿及70岁以上老人；6、近期使用对比剂的患者；7、糖尿病、多发骨髓瘤、重症肌无力、嗜铬细胞瘤、干燥病、镰刀型贫血病。
根据以上情况，对碘过敏者、甲状腺功能亢进者、严重肾功能不全、哮喘病史禁用，对有药物过敏史者、心脏病、糖尿病、肝、肾功能不全者、高血压及高龄患者建议慎用对比剂。
检查过程中若出现身体不适及时告知医务人员以便采取相应的处理；CT增强检查结束半小时后才能离开放射科，以便于观察；使用二甲双胍类药物的糖尿病患者停药48小时后才能做此检查；检查后多饮水有利于碘对比剂及时排除。
您已详细阅读以上告知内容，对医护人员的解释清楚和理解，经慎重考虑，同意此项检查请签字。
注：《中国药典2000年版临床用药须知》：不再保留水溶性含碘对比剂需进行预实验的描述。
CT 增强检查知情同意书模板
特殊风险或其它高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的CT增强检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于增强检查的相关问题。
①轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；
②中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等；
③重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。
CT增强扫描使用高压注射器做静脉团注(即短时间内快速大量注射)，当患者血管较细小或较脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起局部水肿、疼痛，极少数严重者可导致局部组织坏死等。
5、我理解如果出现 CT 增强检查的不良反应，医生将积极给予相应处置，患者家属应予以理解和配合。
6、我理解CT增强检查过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响检查效果。
7、我理解有严重的心脏病/心功能不全/肝肾功能不全/糖尿病/哮喘/甲状腺功能亢
进等疾病、高龄、过敏体质、过度紧张焦虑的患者为CT增强检查的高危人群，应在检查前充分告知医师并慎重评估，应有家属或临床医生陪护，尤其是在夜班急诊情况下。
CT 增强扫描还有利于鉴别病变的良恶性，提高检查的敏感性和特异性。一般情况下，CT 增强检查是安全的。
CT增强检查潜在风险和对策
医生告知我CT增强检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我CT增强检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
MRI增强检查知情同意书
磁共振（MRI）增强检查知情同意书
患者所患疾病，为寻求更多的诊断信息，须施行MRI增强检查。
MRI增强检查需注射含“钆”对比剂，这种对比剂一般是安全的，一部分患者可能出现以下医疗风险，特此郑重向患者及家属告知如下：一、做MRI增强扫描时需使用含“钆”化合物的造影剂，成人一次用量约15ml，儿童一次用量按0.2ml/kg。
二、MRI增强扫描所用造影剂不良反应极少；其可能发生的不良反应如下：
包括：面部潮红、荨麻疹、恶心、呕吐、味觉异常，注射部位轻度热、痛感，支气管痉挛，心悸，头痛、头昏、寒颤、惊厥，低血压等不良反应，个别严重者可出现喉头水肿，呼吸困难，过敏性休克、死亡等。
亦有重症肌无力急剧恶化的报道。
穿刺部位造影剂渗漏至血管外引起注射区局部不良反应：局部疼痛、烧灼感、肿胀、起泡等。
三、有药物过敏史、哮喘史、肾功能不全、心功能不全、妊娠期、哺乳期等情况应事先告诉医生。
注意事项：
做此项检查：尿糖病患者服用双胍类药物需停药48小时；哺乳期妇女做完检查，24小时后才能哺乳。
患者知情选择：
预约医务人员已经告知我，将要进行的磁共振增强检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险及不可预知的情况，本人表示理解，经慎重考虑，本人同意接受MRI增强检查，并签字为凭。
患者同意用药签名____________ 与患者关系____________
XX县人民医院放射科
年月日。
CT强化知情同意书
茌平县中医医院CT增强检查知情同意书一、CT增强检查简介：在您做完CT平扫检查后，部分病变尚不能做出明确诊断，还需进一步CT增强检查。
CT增强（包括CTA）检查是指经静脉注入含碘对比剂后再行CT扫描的技术，帮助发现平扫不能够显示的病变、明确病变的范围、鉴别病变的良恶性等，从而提高检查敏感性和特异性的检查方法。
一般情况下，CT增强检查是安全的，极少数患者由于体质特异，注射对比剂可能出现不同程度的不良反应或过敏反应。
1、轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等；2、中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等；3、重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。
4、注射部位：可能出现碘对比剂漏出，造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木感，甚至溃烂、坏死等。
5、用高压注射器时：存在注射针头脱落、局部局部对比剂渗漏、血管破裂的潜在危险。
6、做心脏CTA检查者：由于病人紧张，心率加快，注射对比剂后有造成检查不成功的可能。
说明：我科使用的碘对比剂说明书不要求做过敏试验，我们常规做过敏试验，以保障患者使用更加安全。
二、应用对比剂禁忌症：请患者或家属如实反映既往史、用药史和过敏史!1、既往使用碘剂发生不良反应和过敏反应的病史------------------------- 有（）无（）2、药物过敏史、食物等过敏史、哮喘病史、癫痫病史、精神病史、痛风史-----有（）无（）3、严重的甲状腺毒症表现（如：甲亢等）、严重心、肝、肾功能不全----------------------------有（）无（）4、妊娠、多发骨髓瘤、嗜铬细胞瘤、重症肌无力---------------------------有（）无（）5、糖尿病患者服用双胍类降糖药----------------------------------------有（）无（）说明：在碘对比剂使用前48h必须停用双胍类药物；碘对比剂使用后至少48h后才能再次使用。
CT增强检查知情同意书
广东省第二工人医院CT增强检查知情同意书住院号/门诊号患者姓名性别年龄科室床号患者因，经医师详细询问和全面检查，目前考虑诊断为对于该病症，结合患者目前的具体情况，为了进一步明确诊断或者排除其他情况，医师建议患者接受CT增强检查。
关于CT增强检查有关内容：1、检查的方式、方法：进行CT增强检查时，需经静脉注射含碘造影剂，以增强病变组织与正常组织的密度差别，从而提高病变显示率并进一步提高诊断结果的准确性。
2、造影剂的种类和应用：目前用于增强CT扫描的造影剂主要有两类：①离子型造影剂，名称为“复方泛影葡胺”，为国家正式批准使用的离子型造影剂。
②非离子型造影剂，主要有“优维显”和“欧乃派克”等，为国家正式批准使用的合资产品或进口产品。
在应用造影剂的过程中，部分患者可能出现不同程度的不良反应。
CT增强检查注意事项：（特别提请患者及其亲属注意，有关项目在医师指导下填写）1、请开具CT检查申请的医师帮助完成碘过敏试验。
碘过敏试验结果：□阴性□阳性2、对碘过敏试验阳性者以及存在肝、肾功能不全者，禁用碘造影剂进行增强CT 扫描检查。
患者声明：①肝功能：□正常□异常②肾功能：□正常□异常3、对心脏病、哮喘、糖尿病、高血压、过敏体质及高龄患者建议慎用造影剂。
患者声明：①心脏病史：□无□有②哮喘病史：□无□有③糖尿病史：□无□有④高血压史：□无□有⑤过敏体质：□否□是⑥高龄：□否□是患者年龄：岁。
4、在进行CT增强扫描时，需要使用高压注射器做静脉推注（即快速大量注射），当患者血管较细或较脆弱时，可能出现造影剂漏出血管外，进入血管周围组织间隙内并引起水肿、疼痛、极少数严重者可导致局部坏死等。
5、一般轻度过敏反应多在注药后即刻到20分钟左右出现，因此，请在检查结束后30分钟后离开医院，以便观察。
如出现上述不适，请及时通知CT室工作人员。
您若离院后出现不适，请速在就近医院诊治。
6、出现不良反应情况，我们将积极给予相应处理，并请家属予以理解和配合。
CT增强知情同意书1
3、我理解既往如果有碘剂或其他过敏史，应提前告知医生并禁止使用增强检查。
4、我理解过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，慢性过敏者出现症状的时间会更长，如出现上述造影剂风险应及时告知医生。若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。
我理解我的检查方案的实施需要多位医生和技术人员共同进行。
我并未得到CT增强检查会百分之百明确诊断所患疾病的许诺。
我同意做CT增强检查！
患者签名：签名日期年月日
患者家属或近亲属签名：与患者关系：签名日期年月日
临床医生陈述：我已经告知患者将要进行的CT增强检查可能发生的风险和并发症，并且解答了患者关于此次检查的相关问题。
5、我理解如果出现CT增强检查的不良反应，医生将积极给予相应处置，患者及家属应予以理解和配合。
6、我理解CT增强检查过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响 Nhomakorabea查效果。
7、我理解有严重的心脏病/心功能不全/肝肾功能不全/糖尿病/哮喘/甲状腺功能亢进等疾病；高龄、过敏体质、过度紧张焦虑的患者为CT增强检查的高危人群，应在检查前充分告知临床医师并慎重评估，应有家属或临床医生陪护，尤其是在急诊情况下。
CT增强检查知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
科室：
住院号（门诊号）：
CT增强检查介绍：
CT增强扫描，是指经静脉注入含碘造影剂同时进行CT扫描。当体内注入造影剂后，不同的组织结构及病变性质，可使碘剂的分布及数量都有不同，使图像对比度增加，帮助发现平扫未显示的病变，更加明确病变的范围。另外CT增强扫描还有利于鉴别病变的良恶性，提高检查的敏感性和特异性。
CT增强检查知情同意书
4、检查时应有亲属陪护；过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，如出现上述造影剂风险应及时告知医师。若离院后出现不适，应立刻到就近医院救治。
5、CT增强检查过程中或检查后，如果不遵医嘱，可能增加以上风险出现的概率。
医务人员签名：签字时间：
患方明确意见
我已逐条详细阅读以上告知内容并得到医务人员通俗、详细、具体、明确的解释，充分了解了该检查的目的、可能出现的并发症及风险、替代医疗方案的种类，我明确认同这些风险和替代方案并愿意承担相应的医疗结果。经慎重考虑，我（手写“同意”或“不同意”）进行CT增强检查。
患者签名：
或患者的监护人/近亲属/委托代理人签名：与患者的关系：签名时间：
（三）服用二甲双胍的患者，需在使用碘对比剂前48h（急诊患者从给予对比剂开始后）停用二甲双胍，碘对比剂使用后至少48h且肾功能与注射对比剂前无变化才能重新开始服用二甲双胍（请在临床医师指导下进行）。
二、可能出现的并发症及风险
绝大多数情况下，CT增强检查是安全的，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，现代医疗手段尚难预知，可能出现包括但不限于下列数种风险及并发症。
3、血管迷走神经性反应，包括苍白、无力、大汗、恶心、呕吐、晕厥、抽搐、大小便失禁等；
4、全身热感、疼痛感或其他不适感觉；
5、穿刺部位出血、疼痛、青紫、感染及造影剂渗漏、肿胀；使用高压注射器时，存在注射针头脱落、局部血管破裂可能，极少数严重者可导致局部组织坏死现象；
6、由于疾病的复杂性及影像检查的限度，CT增强检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况，仍有误诊、漏诊的可能。
1、过敏反应，包括瘙痒、皮疹、潮红、恶心、呕吐、口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、水肿等，严重者出现喉头水肿、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心搏骤停等，甚至危及生命；极少数患者即使做了碘过敏试验，在检查过程中由于注射药物量大或其他原因仍可能会发生药物反应。
接受碘对比剂注射知情同意书
海门市第五人民医院
接受碘对比剂注射知情同意书因病情需要做CT增强检查，需使用高压注射器注射含碘对比剂，流速一般为2.5~4ml/秒，可能出现以下意外及并发症：
一、少数患者因各种原因造成静脉充盈差，或者静脉壁薄弱，或者
血管弹性降低，在高压注射过程中可能导致对比剂外渗甚至击穿静脉壁，对比剂进入组织引起注射肢体肿胀疼痛等不适症状；二、出现注射肢体肿胀疼痛等症状后，不必慌张，应及时告知医护
人员，24小时内用冰块等冷敷或金黄散、50%硫酸镁外敷，禁忌热敷；
三、高压注射拔针后，请适当用力按压，以避免出血、药液回流引
起肿胀；
四、本科采用的各种碘对比剂安全可靠，一般不会发生药物反应，
但是由于极少数患者因有过敏体质、特异体质，严重肝肾功能不全，心肺功能不全或严重虚弱患者，可能会发生碘过敏反应甚至过敏性休克或其他意外，各种现代医疗措施尚难以事先预防。
因此在CT检查前，需办理“同意给药”的签字手续，请患者及亲属予以配合协助。
同志于月日进行CT增强扫描，本人及家属同意接受碘对比剂注射增强扫描。
病人签名：亲属签名：年月日。
MRI增强检查知情同意书
MRI增强检查知情同意书--------先生/女士MRI增强检查时，需经静脉注射含钆对比剂，这样可提高检查的敏感性和特异性，有助于提高诊断的准确性。
目前研究表明，磁共振对比剂具有良好的耐受性，很少发生全身副反应，偶有轻微的局部反应。
MRI增强期间可能存在一些风险，目前研究表明MRI造影剂具有良好的耐受性，全身毒副反应及局部不良反应较少发生，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，也有发生过敏或对原有肾功能不全患者加重肾脏损害等副反应的可能性，现代医学手段尚难预知。
不同程度的过敏反应具体表现有：1. 轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等2. 中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等3. 重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。
除上述情况外，在检查过程中有可能发生其它不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。
若有以下因素，发生钆应不良反应的几率增加，请您提前告知我们：存在的高危因素：□钆过敏史□过敏体质□高血压□糖尿病□甲亢□哮喘□心功能不全□肾功能不全□高龄（>65岁）□过度紧张焦虑□其他，既往□有＿＿＿药物过敏□无过敏史□具体不详过敏反应多在注药后20分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，如出现上述风险应及时告知医生。
若离院后出现不适，应速在就近医院诊治患者知情选择1.医生已经告知我将要进行的MRI增强检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于增强检查的相关问题。
2.我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。
患者签字：-------- 签名日期------年-----月----日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名患者授权亲属签字---------- 与患者的关系---------签名日期------年------月----日责任护士签字---------签名日期-----年----月----日医生签字----------------签名日期----年-----月-----日。
对比剂使用知情同意书推荐模板
对比剂使用知情同意书推荐模板（北京市医学影像质量控制与改进中心专家组）近年来采用对比剂进行CT和MRI增强扫描的数量快速增加，对比剂引发的不良反应时有发生，国内影像界同行对对比剂的临床应用给予了高度重视，并制定了对比剂使用指南［1-2］，以期规范对比剂的临床应用。
目前，在CT和MRI增强检查前，需要患者签署“对比剂使用知情同意书”。
但各地区、各医疗机构的对比剂使用知情同意书差别较大，目前尚无统一格式及内容的专用知情同意书。
北京市医学影像质量控制与改进中心针对此问题组成专家组，参考国内外最新对比剂使用指南，结合北京市各大医院对比剂原有知情同意书的内容，经多次研讨推出“对比剂使用知情同意书”模板，以期规范北京市医学影像科对比剂风险告知工作。
第一部分碘对比剂使用知情同意书患者姓名：××× 性别：×× 年龄：×× ID号：××增强CT检查需要经静脉注射碘对比剂，目的是为了提高诊断准确性。
本科室使用的是非离子型碘对比剂，通常情况下是安全的，但少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，可能导致不良反应。
请认真阅读以下内容。
一、使用碘对比剂禁忌证及需要慎用的情况（一）禁忌证1.既往在应用碘对比剂中出现中重度不良反应［3］；2.甲状腺功能亢进尚未治愈者；3.其他不适于进行增强检查的情况。
（二）需要慎重使用碘对比剂的情况1.既往应用碘对比剂出现轻度不良反应；2.需要医学治疗的过敏性疾病，尤其对一种或多种过敏原产生重大过敏反应；3.不稳定性哮喘；4.肾功能不全［3］；5.严重心血管疾病（心功能不全等）。
（三）服用二甲双胍的患者，需在使用碘对比剂前48小时（急诊患者从给予对比剂开始后）停用二甲双胍，碘对比剂使用后至少48小时且肾功能与注射对比剂前无变化才能重新开始服用二甲双胍。
（请在临床医生指导下进行）如您存在上述情况，请务必告知CT室医务人员。
碘造影剂使用知情同意书
1、增强前两周内无消化道钡剂造影。
2、增强前一餐禁食水。
3、糖尿病肾病患者，检查前48小时停止服用双胍类药物，至肾功恢复后再服用。
4、受检者须有陪护人员。
四、增强中及增强后不良反应：
1、使用碘对比剂可能出现不同程度的不良反应：
（1）、轻度不良反应：咳嗽、喷嚏、一过性胸闷、结膜炎、鼻炎、恶心、全身发热、寻麻疹、瘙痒、血管神经源性水肿等。
告知护士签字：___________
时间：____年___月___日
昆明市经开人民医院外科碘造影剂使用知情同意书
姓名________性别____年龄___床号_或X线造影，需要使用碘对比剂，有关碘对比剂相关内容告知如下：
一、增强禁忌症：对碘造影剂过敏者及严重的甲状腺亢进
二、增强注意事项：有药物过敏史、严重肝肾功能损害、心脏和循环功能不全、体质极差、长期糖尿病、脑痉挛状态、潜在甲状腺功能亢进、多发骨髓瘤、嗜铬细胞瘤患者请务必告知。
3、使用高压注射器时，存在注射针头脱落、局部血管破裂的潜在危险。
我已详细阅读并理解以上告知内容，本人(或被检查者)既往无使用碘剂发生不良反应的病史。无甲状腺功能亢进、严重肾功能不全、哮喘病史。因检查需要，经慎重考虑，同意使用碘对比剂。
受检查患者或家属签字：___________
时间：____年___月___日
（2）、重度不良反应：喉头水肿、反射性心动过速、惊厥、震颤、抽搐、意识丧失、休克等，甚至死亡或其他不可预测的不良反应。
（3）、迟发性不良反应：注射碘对比剂1小时至1周内也可能出现各种迟发性不良反应，如恶心、呕吐、头痛、骨骼肌肉疼痛、发热等。
2、注射部位可能出现碘对比剂漏出，造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木感，甚至溃烂、坏死等。
磁共振 (MRI)增强检查知情同意书
磁共振 (MRI)增强检查知情同意书姓名性别年龄影像号科室住院号床号诊疗卡号潜在风险和对策MRI增强检查期间因个体差异及某些不可预料的因素可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同。
( 1)不同患者具有个体差异，可能存在以下风险:a)目前研究表明 MRI造影剂具有良好的耐受性，全身毒副反应及局部不良反应较少发生，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，也有发生过敏或对原有肾功能不全患者加重肾脏损害等副反应的可能性，现代医学手段尚难预知。
b)MRI增强扫描，由于注射器具有较高的压力，当患者血管较细或较脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起疼痛等不适。
c)除上述情况外，在检查过程中有可能发生其他不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。
(2)有严重的心脏病/心功能不全/肝肾功能不全/糖尿病/哮喘/甲状腺功能亢进等疾病、高龄、过敏体质、过度紧张焦虑的患者为 MRI增强检查的高危人群，应在检查前充分告知医师并慎重评估，应有家属或临床医生陪护。
( 3)假如既往有 MRI造影剂过敏史，应提前告知医生并禁止行增强检查(4)过敏反应多在注药后 20 分钟内出现，应在检查结束 30 分钟后再离开医院，如出现上述风险应及时告知医生。
若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。
( 5) 如果出现 MRI增强检查的不良反应，医生将积极给予相应处置，患者家属应予以理解和配合。
(6)由于患者不配合等原因，可能导致检查效果不佳或未能完成检查，或需要进行二次检查可能。
(7) 由于疾病的复杂性及影像检查的限度， MRI增强检查后仍有不能作出明确诊断的可能性。
其它目前无法预计的风险和并发症。
我已仔细阅读以上内容，本人经慎重考虑 (请填写同意或不同意) 进行磁共振(MRI)增强检查。
患者签名家属/监护人签名20 年月日时分20 年月日时分有效证件及号码医生签名 20 年月日时分。
对比剂知情同意书
准格尔旗中蒙医院
磁共振室钆类对比剂注射知情同意书
使用对比剂的目的是增加对比度，提高性噪比，有利于小病灶的检出；通过病灶不同的增强方式和类型，帮助定性诊断；提高磁共振血管成像的质量；总之，对比剂的使用可提高病灶检出率和定性诊断的准确率。
绝大多数患者对钆类对比剂有极好的耐受性。
与碘对比剂相比，钆类对比剂引起的不良反应要少得多。
对比剂的副作用如下：
1、轻度不良反应：恶心、呕吐、头痛、头晕及荨麻疹，一般无需特殊处理。
发生率为0.07% —2.4%。
2、严重不良反应：罕见，表现为呼吸急促、喉头水肿、过敏样反应、低血压、支气管痉挛、肺水肿乃至死亡，应采取紧急抢救措施。
发生率1/35万—1/45万。
3、肾源性系统性纤维化：发生于3%—5%肾功能不全患者。
对比剂有上述副作用，如同意使用请您签字。
患者签字：亲属签字：。
CT增强检查知情同意书
CT增强检查知情同意书患者所患疾病，可能需施行CT增强检查。
CT增强检查需注射含碘对比剂，这种对比剂一般是安全的，一部分患者在检查过程中或扫描后，可能出现以下医疗风险，特此郑重向患者及家属告知：1、过敏反应，包括瘙痒、皮疹、潮红、恶心、呕吐、水肿等，严重者可出现喉头水肿、过敏性休克等，甚至危及生命；2.肾功能损害，多为一过性，极少数患者，特别是肾功能不全者，可能造成永久性肾功能损害；3.血管迷走神经性反应，包括苍白、无力、大汗、恶心、呕吐、晕厥、抽搐、大小便失禁等；4.心绞痛；5.肺水肿；6.全身热感、疼痛感或其它不适感觉；7.穿刺部位出血、疼痛、青紫及造影剂渗漏、肿胀，使用高压注射器时，存在注射针头脱落、局部血管破裂的潜在危险，极少数严重者可导致坏死等现象；8. 感染；9.其他无法预测的情况。
极少数患者即使是做了碘过敏实验，在检查过程中由于注射药物量大或其它原因仍可能会发生药物反应。
以上情况，发生机会很小，但是一旦发生，有可能危及生命，医护人员将尽力抢救。
如不愿承担上述风险，请与临床医师联系，了解患者病情及不进行检查可能发生的后果。
请您认真阅读、充分了解上述情况及风险，考虑是否同意选择CT增强检查，并签字确认。
同意用药__________ 不同意用药____________克州人民医院放射科年月日MRI增强检查志愿书患者所患疾病，可能需施行MRI增强检查。
MRI增强检查一般是安全的，一部分患者在MRI增强检查过程中或扫描后，可能出现以下医疗风险，特此郑重向患者及家属告知：1、轻度不良反应：一过性胸闷，鼻炎、咳嗽、恶心、全身发热、荨麻疹、瘙痒、血管神经性水肿、结膜炎、喷嚏等。
2、重度不良反应：喉头水肿、反射性心动过速、惊厥、震颤、抽搐、意识丧失、休克等。
3、迟发性不良反应：肾功能不全的患者，注射钆对比剂后可能会引起四肢皮肤的增厚和硬化，最后可造成关节固定和挛缩，甚至可能引起致死性肾源性系统性纤维化。
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蓬安县人民医院
增强CT检查使用对比剂知情同意书
病员同志，你好：
为获得进一步影像信息，明确疾病诊断，你需要使用对比剂增强CT检查。
所用对比剂系有机碘制剂，如有碘剂过敏史、甲亢病史不能使用，肝、心、肾功能不全等情况不宜使用，请事先声明。
极少数患者，用后可能发生如下风险：
1、CT增强扫描是使用自动高压注射器注射碘对比剂进行检查，因患者不配合躁动或血管细小、脆性异常改变等不可预见的因素，可能使静脉血管破裂，对比剂渗漏到皮下造成皮肤肿胀等。
2、轻度过敏反应：如发热、头晕、恶心呕吐、流泪、喷嚏、皮肤潮红、荨麻疹、风疹、胸腹痛。
3、中、重度过敏反应：如呼吸困难、面部及喉头水肿、血压下降、休克及其他意外甚至危及生命。
由于疾病存在不可预见性和病人特异体质，难于事先完全避免意外发生，特予风险告知，如同意使用对比剂，对可能发生的意外情况能够谅解，请签字为凭。
病人姓名：性别：年龄：住院/门诊号：
检查时间：年月日科别：床号：
用药名称与剂量：
经医生详细告知风险，本人已知情并理解，同意使用。
同意人签字：同意人与本人关系：
告知医务人员：
2015年月日。