生长激素使用知情同意书

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激素治疗同意书

XXX医院激素治疗知情同意书
患者姓名性别年龄科室内科床号病案号
临床诊断：
治疗名称
本病例严重情况或特殊问题
根据您的病情，您需要进行上述治疗。

该治疗是一种有效治疗手段，因个体差异及某些不可预料的因素，治疗中可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。

现告知如下：
1、肝功能、肾功能损害；
2、胃肠道反应；
3、继发出血、血糖升高、白内障、青光眼；
4、股骨头无菌性坏死；
5、继发感染；
6、电解质紊乱；
7、向心性肥胖；
8、其它不可预料情况。

我已详细阅读了以上内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此治疗。

我明白在操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

我明白在治疗开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本同意书的决定。

患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有授权文件）年月日时
医师或获得授权的医务人员签名：年月日时
科主任（上级医师）签名：年月日时。

打生长激素说明的申请书

打生长激素说明的申请书尊敬的[相关部门/负责人]：我想跟您说说关于打生长激素的事儿呢。

我呀，一直以来都对自己的身高有些小苦恼。

您知道吗，每次站在人群里，我都感觉自己像是被淹没的小豆芽。

我也想长得高高的，像那些篮球运动员一样，在人群里特别显眼，走路都带风的那种。

我了解到生长激素可能会对我的身高增长有帮助。

我不是一时冲动就想打这个生长激素的哦。

我可是经过了好长时间的思考和了解呢。

我在网上查了好多资料，也问了一些医生朋友（虽然不是特别专业的那种，但他们也给了我一些有用的信息）。

我知道生长激素它就像是我身体里缺失的一种小助手，可能会帮助我长得更高一些。

我自己的身体情况呢，我感觉自己好像就是那种生长激素不太够的类型。

您看啊，我家里人都不算矮，可我就是比同龄人要矮那么一截。

我平时吃的也不少，营养方面我觉得自己也还跟得上，运动我也有在做，像跑步啊，跳绳啊这些简单的运动，我都有坚持。

可是身高就是不见怎么长，这可把我急坏了。

我想打生长激素还有一个很重要的原因，就是我的心理状态。

因为身高的问题，我有时候会有点自卑。

在学校里，我都不太敢和那些高个子的同学一起玩，总觉得自己矮矮的，没有他们那么有气场。

我也想变得自信起来，我觉得如果我能长高一些，我肯定会变得更开朗，更愿意和大家打交道。

我知道打生长激素可能会有一些风险，我也都有心理准备。

我会按照医生的嘱咐，定期去做检查的。

我可不想因为这个给自己带来什么不好的影响。

我就是想抓住这个可能让自己长高的机会。

我还想说说我的梦想呢。

我特别希望自己能长高，以后能从事一些和身高有点关系的职业，比如说模特（哈哈，是不是有点异想天开，但这也是我的一个小梦想啦），或者是去当兵，我觉得高个子的兵哥哥都特别帅气。

我想让自己的人生有更多的可能性，而身高可能就是打开这些可能性的一把小钥匙。

我真心希望您能考虑我的申请。

我会积极配合一切的要求和安排的。

我真的很渴望能有机会尝试一下生长激素，让自己的身高能够有所改变。

激素治疗同意书

激素治疗知情同意书
激素治疗是在溶血性贫血、溃疡性结肠炎、过敏性紫癜、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病及血小板减少症等血液病、感染性疾病、心血管疾病、神经肌肉疾病、放射性肺炎及恶性肿瘤中常用的治疗方法，具有积极地疗效。

目前我院常用的剂型为地塞米松、强的松（口服）、甲基强的松龙、氢化可的松等。

与其他药物相同，应用激素治疗可产生不同程度的不良反应，如骨质酥松倾向；股骨头坏死；糖、脂代谢紊乱；溃疡病；血压增高；钠水潴留；类柯兴综合症；精神症状及精神病等等，或引起各种感染加重，我们会严格按照治疗指南及诊疗护理常规掌握适应症及禁忌症，在治疗期间尽量避免上述并发症的出现，但由于患者体质差异等不可测情况，一些不良反应不可避免，偶为严重并发症或可致死。

如不同意激素治疗，医院绝不勉强，但如因此影响疾病治疗，请患者及家属责任自负。

医护人员签字：日期：
患者声明：
在了解上述有关内容后，我乐意接受激素治疗，而且我意识到，如果我愿意，可以在任何时候要求更改治疗方案或停止上述治疗。

病人或家属签字：日期：。

胰岛素低血糖生长激素激发试验知情同意书

胰岛素低血糖生长激素激发试验知情同意书
患者姓名：性别：年龄：岁
科别：床号：住院号：
临床诊断：
拟定检查：
拟检查时间：谈话时间：谈话地点：
一、谈话内容：
患者因病情需要，需要行胰岛素低血糖生长激素激发试验了解生长激素水平。

该试验是使用胰岛素诱发患者出现低血糖，从而激发生长激素的释放，根据生长激素释放的情况判断是否存在生长激素的缺乏。

该试验的风险在于诱发低血糖可引起患者出现头晕、脸色苍白、冒汗、心悸、胸闷、乏力、烦躁等，甚至出现昏迷、呼吸心跳停止、死亡；亦可引起神经系统后遗症，如智力下降、偏瘫、失语、失明、癫痫等。

在该试验过程中我们将密切观察患者血糖及神志等情况变化，一旦出现严重低血糖症状，将立即给予相应的抢救治疗。

但不除外极少数患者经积极抢救仍出现低血糖引起后遗症可能。

二、患方意见：
经医师告知，我（或）我们充分理解以上谈话内容，＿＿＿接受以上检查并承担相应风险。

患者签名：＿＿＿＿＿＿年＿月＿日患者手印（必要时）＿＿
患者家属签名：＿＿＿＿＿＿＿年＿月＿日与患者关系＿＿
谈话医师：＿＿＿＿＿主治或以上医师：＿＿＿＿＿＿年＿月＿日
word可编辑文档。

生长激素激发试验告知书

生长激素激发试验告知书尊敬的受试者，感谢您愿意参与我们的生长激素激发试验。

在开始试验之前，请您仔细阅读以下信息，并确保您对试验过程、风险和可能的收益有所了解。

试验目的：本试验的目的是研究生长激素在人体内发挥作用的方式和效果。

我们希望通过这项研究，进一步了解生长激素对人体生长和发育的影响。

试验过程：在试验过程中，您将接受生长激素的注射或其他形式的给药。

我们将在试验前、期间和结束时对您进行多次身体检查和生理指标测试，例如身高、体重、骨龄等。

您可能还需要提供血液或尿液样本供我们的研究人员分析。

风险：尽管生长激素已经被广泛使用，并且在许多人身上没有发现明显的副作用，但在试验过程中还是存在一定的风险。

可能的风险包括注射部位的疼痛、出血和感染，以及可能的过敏反应或药物不良反应。

此外，生长激素的滥用可能导致一些潜在的长期风险，例如关节问题和糖尿病风险的增加。

收益：通过参与试验，您将有机会为科学研究做出贡献，并对生长激素的作用有更深入的认识。

此外，如果您的生长发育存在潜在问题，本试验可能为您提供一种解决方案或治疗方法。

保密性：我们将确保您的个人信息和试验数据的保密性。

只有经过授权的研究人员才能访问和使用相关信息。

自愿参与：参与本试验完全自愿，您有权随时选择退出试验，无需提供任何理由。

退出试验不会对您目前或将来的医疗状况产生任何负面影响。

联系方式：如果您有任何疑问或需要进一步的解释，请随时与我们联系。

我们会为您提供详细信息并解答您的疑虑。

我已经详细解释了试验的目的、过程、风险和收益，并回答了您的问题。

如果您愿意参与试验，请您在下方签署您的姓名和日期：________________________受试者姓名：________________________日期：。

激素治疗同意书

XX医院激素治疗前知情同意书
患者姓名性别年龄
住院号诊断
根据病人情况，病人及家属自愿在XX医院接受激素治疗，病人及家属需充分了解以下情况：
1.医源性皮质醇增多症：表现为满月脸、多血质、座疮、向心型肥胖、
紫纹、水肿、乏力等。

2.低钾血症等水电解质紊乱
3.高血压
4.血糖紊乱
5.促发、加重、扩散感染，甚至导致不可控制的严重感染而致命
6.睡眠障碍等严重的精神或神经症状
7.消化性溃疡，消化道出血、穿孔
8.青光眼、白内障、角膜溃疡
9.骨质疏松、骨折、股骨头坏死
10.原有基础疾病加重：如乙肝病毒激活等
11.性腺抑制，影响生育、月经不调、闭经
12.肌肉萎缩，肾上腺功能减退
13.由于医学的复杂性，可能发生心血管意外等其他不可预见的副作用
14.激素治疗后病情依然不能缓解
以上情况告知患者和家属，表示理解，愿意接受激素治疗，签字如下：
患者家属签名：与患者关系：
患者本人签名：谈话医生：
年月日
1。

生长激素激发试验知情同意书

身材矮小知情同意书
病案号
姓名性别年龄病区
临床目前诊断：身矮原因待查
一、生长激素刺激试验因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在试验过程中可能出现下列情况：
患儿目前诊断身材矮小原因待查，入院完善身材矮小相关化验检查、生长激素激发试验及垂体核磁。

生长激素激发试验过程中可能出现的不适反应：
1、试验前或试验过程中可能出现低血糖，
2、患儿自觉心悸、恶心、四肢末梢凉，
3、全身大汗，
4、出现呕吐等表现，
5、甚至出现低血糖昏迷，危及生命，
6、如诱发低血糖不成功需择日重复试验。

二、出现上述各种并发症的治疗对策：
生长激素刺激试验过程中行心电监测患儿生命体征、密切监测血糖。

若出现低血糖，予口服或静脉注射葡萄糖提高血糖，必要时终止试验、保证患儿生命安全。

医师签字：__________ 签字日期年月日时
三、家长/监护人/委托人意见：
我已仔细阅读，同意进入临床路径的诊疗流程，并完全理解试验存在的风险性，医师已给予我充分的解释，我已获得了生长激素刺激试验的相关信息。

我_______为________进行生长激素刺激试验。

(同意) （患儿姓名）
我________为_____________实施生长激素刺激试验，并承担相应后果。

(不同意) （患儿姓名）
签名_____________________，与患儿的关系__________________。

签字日期年月日。

生长激素使用知情同意书

生长激素使用知情同意患儿性别年龄联系电话联系地址临床诊断剂量剂型亲爱的家长朋友：当您决定使用注射用重组人生长素时，您已经从我们专业的儿科专家那里，对孩子的诊断和使用生长激素治疗有了充分的了解。

由于生长素的治疗是近几年发展较快的新治疗技术，为了帮助您的孩子更好地使用生长素，达到最佳疗效，我们愿为您提供更多的医学服务。

同时帮助您了解更多的治疗过程中可能发生的问题，并对这些问题有充分的认识了解，达到知情同意使用生长激素治疗。

1、患儿或家长已充分了解该治疗的目的、必要性、安全性及副作用，对其中的疑问已经到经治医师的解答。

经慎重考虑同意使用生长激素的治疗。

2、关于用药的效果，我们已告知患儿或家长，不同病因对生长激素的反映不同，疗效也不同。

且与病人用药时的年龄、骨龄、用药剂量及操作方法、生活习惯等多种因素有关，个体差异也较大。

很难确切说一个月能长多少。

受现代医学技术水平的限制，有时不能找到致病原因或治疗效果差的原因。

FDA批准的生长激素治疗的十大适应症：1、生长激素缺乏症（GHD）的长期治疗2、治疗艾滋病相关的代谢病和消瘦3、治疗普来德-威利综合症（PWS）所致生长不足患儿的长期治疗4、宫内生长迟缓，出生后持续矮小5、成人生长素缺乏（合并脑垂体、下丘脑疾病、外伤、放疗及儿童期生长激素缺乏引起生长激素缺乏）的替代治疗6、用于伴生长障碍的特纳综合症患者的长期治疗（特纳综合症引起的身材矮小）7、特发性矮小8、短肠综合症9、儿童肾移植前肾衰相关的生长不足10、SHOX基因确实但不伴GHD的患儿可能会发生的副作用有：1、头痛，血压高。

由于生长激素可能会引起脑水肿。

但从使用情况总结看，很少发生，多见于剂量过大。

停药或减少剂量症状可以消失。

再从小剂量开始逐渐加到正常量可以避免发生；2、关节痛。

可能由于骨骼生长过快。

有报道严重者可以发生髋关节脱位。

实际此种情况很少发生。

适当补充钙剂可以缓解。

当然，如果脱位，只有外科解决；3、肝功能转氨酶轻度升高。

激素补充治疗知情同意书

长治市第二人民医院激素补充治疗知情同意书尊敬的女士：女性激素补充治疗是针对女性因卵巢功能衰退、性激素不足而出现或将发生健康问题时采用的临床医疗措施，在接受该治疗前您需了解一下内容。

一、女性激素补充治疗短期治疗目标：1) 改善更年期症状（潮热、易怒、性欲减退、失眠、皮肤晦暗等）2) 改善泌尿生殖道功能（阴道干涩、疼痛、尿频、夜尿增多等）3) 改善不规则阴道出血，提高生活质量二、女性激素补充长期治疗目标：1) 降低女性骨质疏松症，降低骨折发生率2) 降低血脂异常及心脑血管、结肠癌等相关疾病的发生3) 提高生活质量，减轻家庭和社会负担三、有下列疾患的慎用激素补充治疗：①脑膜瘤（禁用孕激素）②子宫肌瘤、子宫内膜异位症未控制的③糖尿病和严重高血压④有血栓病史⑤胆囊疾病⑥癫痫、哮喘、偏头痛⑦高催乳素血症⑧乳腺良性疾病⑨乳腺癌家史四、有下列疾患的禁用激素补充治疗：①已知或怀疑妊娠；②原因不明的阴道出血或子宫内膜增生；③已知或怀疑患有乳腺癌④已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤；⑤患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6个月内）；⑥严重肝功能障碍；⑦系统性红斑狼疮、耳硬化症、血卟啉症。

五、激素补充治疗前的相关检查：1) 体检：一般检查，包括体重、身高、血压2) 乳房、妇科检查、宫颈HPV检测、宫颈TCT、盆腔超声检查3) 实验室检查（性激素测定）：仅建议4) 实验室检查：全血计数、空腹血糖、血脂、肝肾功能5) 其他检查：应根据具体情况而定，基本包括：甲状腺功能、乳房摄片、骨密度测定六、考虑用药的安全性，即时评估个体收益/风险比是否发生改变，长期接受激素补充治疗的妇女需每半年进行以下检查：1) 体检：一般检查，包括体重、身高、血压2) 乳房、妇科检查、宫颈TCT、盆腔超声检查3) 实验室检查：空腹血糖、血脂、肝肾功能七、推荐健康的生活方式：1) 运动的益处远远大于其可能带来的副作用：运动越多，好处越多；但锻炼负荷过重可能造成运动伤害。

激素治疗知情同意书

激素治疗知情同意书XXXXXXXXXXXXXXX医院激素治疗知情同意书患者姓名性别年龄住院号患者因患病，有激素治疗指征，定于近日开始激素治疗。

实行激素治疗是为了达到治疗疾病的目的，但在治疗疾病的同时可能会发生并发症，这些并发症可能会危及生命。

对此，将激素治疗的有关事宜向您说明，如有疑问，请在填写激素治疗同意书前向医师咨询。

现将可能发生的并发症说明如下：1. 体液与电解质紊乱：钠潴留、体液潴留、某些敏感患者的充血性心力衰竭、钾离子丧失、低钾性碱中毒、高血压。

2. 肌肉骨骼系统：肌无力、类固醇性肌病、骨质疏松、压迫性脊椎骨折、无菌性坏死、病理性骨折。

3. 胃肠道：可能穿孔或出血的消化道溃疡、消化道出血、胰腺炎、食管炎、肠穿孔。

4. 皮肤：妨碍伤口愈合，皮肤薄脆，瘀点和瘀斑，反复局部皮下注射可能引起局部皮肤萎缩。

5. 神经系统：颅内压升高，癫痫发作，服用皮质类固醇可能出现下列精神紊乱的症状：欣快感，失眠，情绪变化，个性改变及重度抑郁直至明显的精神病表现，眩晕。

6. 内分泌：月经失调，出现柯兴氏体态，抑制儿童生长，抑制垂体-肾上腺皮质轴，糖耐量降低，引发潜在的糖尿病，增加糖尿病患者对胰岛素和口服降糖药的需求。

7. 眼：长期使用糖皮质激素可能引起后房囊下白内障，青光眼（可能累及视神经），并增加眼部继发真菌或病毒感染的机会。

为防治角膜穿孔，糖皮质激素应慎用于眼部单纯疱疹患者。

眼内压增高，眼球突出等。

8. 代谢：因蛋白质分解造成的负氮平衡。

9. 免疫系统：掩盖感染，潜在感染发作，机会性感染，过敏反应。

10. 其他意外：心脏停博，支气管痉挛，低血压或高血压，心律不齐等。

患者或家属对以上激素治疗过程中可能发生的副作用、并发症经医生的说明已充分知情，同意接受激素治疗，深信医院医护人员善尽医疗责任避免意外的发生。

如意外一旦发生而经医生的积极抢救无效，危及患者生命或遗留并发症、后遗症，患者家属表示充分理解。

患者签字：如果患者不能签字，由家属或患者委托人签名，请说明如下同意人签名：身份证号：与患者的关系：住址：电话：医师：日期：年月日。

生长激素激发试验的流程

5
采血测定
根据试验要求，在药物注射/口服后的特定时间点（如15分钟、30分钟、60分钟等）采集患者血样，测定生长激素数值。
6观察Leabharlann 录观察患者试验过程中的临床表现，记录血压、血糖等相关指标。
7
数据分析
对采集到的生长激素数值进行数据分析，比较不同时间点的变化，以评估生长激素的分泌情况。
8
结果解读
根据数据分析结果，解读患者的生长激素分泌状况，为临床诊断和治疗提供依据。
生长激素激发试验的流程
步骤序号
试验流程
详细说明
1
准备工作
确保试验环境安全、舒适，准备好所需设备和试剂。
2
患者准备
确保患者了解试验流程，并签署知情同意书。患者需空腹，并避免剧烈运动。
3
采血记录基值
在试验开始前，采集患者静脉血样，记录生长激素基值。
4
激发药物注射/口服
根据所选激发试验类型（如胰岛素、左旋多巴、精氨酸或可乐定），进行相应药物的注射或口服。

激素治疗同意书

梧州市红十字会医院
激素治疗知情同意书
患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
患者因患疾病，为达到
目的，需使用激素治疗。

该药在大剂量长疗程可引起的不良反应，可能发生的情况、危险有，但不限于以下危险包括：
1.水电解质紊乱，水、钠潴留，高血压、低血钾。

2.血糖升高。

3.骨质疏松和自发骨折。

4.增加感染机会或使原来的感染加重。

5.抑制垂体促肾上腺皮质激素的分泌，引起肾上腺萎缩。

6.引起药源性皮质激素增多症，引起相应的体征。

7.诱发溃疡病。

8.触发或加重精神异常，如欣快感、激动、谵妄或抑制、定向障碍。

本人、家属及代理人已认真阅读，理解了所告知的第一条至第条内容，经医生通俗的解释，了解了该治疗目的、注意事项、风险等相关事宜，理解了本同意书的全部含义。

同意接受该治疗，愿配合医院，承担该治疗的风险。

患者签字：
患者家属代表/监护人签字：与患者关系：
患者授权代理人签字：
医生签字：
年月日时分。

激素治疗知情同意书

激素治疗知情同意书
姓名性别年龄岁病房床号住院号
诊断考虑，需要使用激素治疗，但糖皮质激素物使用过程中可能出现一些不良反应，如：
1．恶心呕吐等胃肠道刺激、消化性溃疡或穿孔、消化道出血；
2．继发感染或使原有感染加重，如结核、真菌、病毒等；
3．骨质疏松或病理性骨折，股骨头缺血性坏死；
4．外貌改变如库欣面容、体重增加、下肢浮肿、紫纹、痤疮；
5．出现精神症状：欣快感、激动、谵妄、不安、定向力障碍；
6．继发血压、血糖升高或糖耐量异常，原有高血压、糖尿病控制不理想；
7．眼部疾病如青光眼、白内障等；
8．电解质紊乱、易出血倾向、创口愈合不良、肌肉无力、肌肉萎缩；
9．糖皮质激素停药综合征；
10．其他
以上不良反应发生概率不同，严重不良反应少见，但用药后应密切观察，有不适应立即至医院就诊。

谈话医师已将激素不良反应向病员或（及）家属进行详细说明，病员或（及）家属表示了解糖皮质激素副作用，同意使用激素治疗。

患者或家属签名：与患者关系：
主管医师签名：
人民医院中西医结合科
年月日。

知情同意书(监护人版)

知情同意书（监护人版）尊敬的家长或法定监护人：您的孩子将被邀请参加一项研究：xxxxx。

首先，我们希望您了解，您的孩子是否参加这项研究完全出于自愿。

第二，您需要知道的是，您的孩子在研究中所接受的治疗与研究之外的医疗护理之间存在重要差异：研究不同于医疗护理，医疗护理的目的在于改善您孩子的健康状况，而研究的目的是收集信息，参加本项研究不能代替您孩子的医疗护理。

本知情同意书向您提供关于该研究的重要信息。

在决定参加研究之前，请您仔细阅读本同意书。

如有任何问题或不明白的地方，请询问该试验项目的研究医生。

您的孩子也会以适合他年龄的方式被告知本试验的相关信息。

在您作出决定之前，研究团队将会全面回答您所提出的所有问题。

本项研究由 xxxx 申办，由[插入主要研究者姓名] 及其团队在[插入医院名称]医院开展。

1.本项研究的目的是什么？包括国内、国外研究进展；研究方案说明，如果是有对照试验需要说明何为“对照试验”及对照药物情况；如果是随机试验需要解释“随机”的含义；如果是安慰剂对照需要解释“安慰剂”含义；如果是不同剂量组需要说明不同剂量的临床意义；需要说明试验药物和对照药物的生产单位等――语言要求通俗易懂。

2.本项研究还有多少名其他患者一起参加？至少有xx例儿童和成人患者入组本项研究。

该研究将在大约xx个研究中心进行，而本研究中心将至少招募xx例患者。

若为竞争入组，请解释该概念。

3.参加本次研究将持续多长时间？您的孩子参加完成本研究大约需要xxx。

4.研究开始之前需要做什么？如果您和您的孩子决定参加本项研究，我们会在进行研究相关活动之前，先要求您签署本知情同意书。

5.研究期间需要做什么？筛选访视签署本知情同意书之后研究开始，首先进行筛选访视。

筛选访视的目的是为了查明您的孩子是否符合参加本项研究的各项要求。

罗列筛选应该做的检查。

筛选访视结束时，研究医生将会确定您的孩子是否有资格继续参加研究。

如果您的孩子不能继续参加研究，研究医生也会向您解释原因，并与您讨论其他治疗方案。

生长激素应用同意书

生长激素应用同意书
患者姓名：性别：年龄：
科别：床号：住院号：
临床诊断：
谈话时间：谈话地点：
一、谈话内容
患者因病情需要用治疗，现将该治疗可能出现的副作用向患者及其家属详细介绍和解释：
1、药物过敏，如皮疹、瘙痒；
2、较常见不良反应：鼻炎、发热、头痛、喉炎、咳嗽、中耳炎、支气管炎
或其他感染等；
3、甲状腺机能减退；
4、注射部位疼痛、肿胀；
5、暂时性轻至中度水肿；
6、髋、膝关节疼痛；
7、惊厥；
8、个别病例可导致急性白血病；
9、促进肿瘤生长；
10 骨骺已闭合者，生长激素不能使身高增长；
11、其他不可预知的副作用。

二、患方意见
经医师告知，我们充分理解以上谈话内容，接受以上治疗并承担相应风险。

患者签名：年月日患者家属签名：年月日与患者关系
谈话医师：主治或以上医师：年月日。

激素使用治疗知情同意书

1. 我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策：
1) 出现感染的机率和风险可能增加，如：结核、病毒、细菌、霉菌感染。
2) 可能出现血糖、血脂异常，如继发糖耐量异常或继发糖尿病。
3) 可能出现继发性高血压、水钠潴留、充血性心力衰竭。
4) 可能出现肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等。
5) 可能出现反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血。
12) 年龄较大，患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、精神神经系统疾病或既往有结核、
肝炎等慢性感染性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
2.我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
我并未得到治疗百分之百治疗成功的许诺。
我授权医师对治疗中切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
**县人民医院
激素治疗知情同意书
姓名
性别
年龄
住院（门诊）号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有疾病，需要使用免疫抑制剂治疗。
免疫抑制剂主要通过抑制机体免疫反应，减轻组织损伤，控制病情发展，是目前常用的控制自身免疫病病情进展的治疗药物，可用于多种自身免疫疾病的治疗。
治疗潜在风险和对策
医生告知我以下免疫抑制剂治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同。

GnRH试验知情同意书

促性腺激素释放激素试验知情同意书
病案号
姓名性别年龄病区
临床目前诊断：性早熟原因待查
一、患儿目前考虑诊断性早熟原因待查，需行促性腺激素释放激素试验明确
性早熟原因。

1曲普瑞林可能引起热潮红伴呼吸过度、头痛、疲劳、恶心、腹部不适、头晕、乳房疼痛或敏感，偶见血栓性静脉炎、过敏反应、转氨酶增高等不良反应。

二、出现上述各种并发症的治疗对策：
促性腺激素释放激素试验过程中密切监视患儿病情变化，必要时终止试验。

医师签字：__________ 签字日期年月日时
三、家长/监护人/委托人意见：
我已仔细阅读并完全理解试验存在的风险性，医师已给予我充分的解释，我已获得了生长激素刺激试验的相关信息。

我________为_____________实施促性腺激素释放激素试验。

(同意) （患儿姓名）
我________为_____________实施促性腺激素释放激素试验，并承担相应后果。

(不同意) （患儿姓名）
签名_____________________，与患儿的关系__________________。

签字日期年月日时。

儿童发育研究知情同意书基本格式

儿童发育研究知情同意书基本格式
本文档旨在提供儿童发育研究知情同意书的基本格式作为参考。

请注意，具体内容应根据实际情况进行适当修改。

研究目的
本研究旨在探索儿童发育的相关问题，为改善儿童教育和强化
幼儿健康发展提供科学依据。

研究程序
1. 收集儿童发育相关资料和背景信息；
2. 进行观察、测量和评估儿童的发育情况；
3. 分析和统计研究数据；
4. 制定研究结论和建议。

知情同意
我同意参加以上儿童发育研究，并了解以下内容：
1. 研究目的、程序和预期结果；
2. 我的参与是自愿的，有权随时退出；
3. 研究过程中可能涉及的风险和不便；
4. 我的个人信息将保密，并仅在研究用途下使用。

研究团队
本研究由专业研究团队负责，他们具有丰富的经验和专业知识，并将确保研究过程的安全和合法性。

联系方式
如果您对本研究或您的参与有任何疑问或担忧，请随时联系以
下研究团队成员：
- 联系人：[姓名]
- 邮件：[邮箱地址]
- [联系电话]
同意声明
我已阅读并理解以上内容，并同意参加儿童发育研究。

我明白我的参与是自愿的，并且我保留随时退出研究的权利。

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[参与者姓名] [日期]
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[监护人签字（如果参与者为未成年人）] [日期]
注：本文档仅为儿童发育研究知情同意书的基本格式，具体内容应根据实际研究项目和法律要求进行调整和修改。

生长激素治疗知情同意书促性腺激素释放激素类似物治疗知情同意书

生长激素治疗知情同意书姓名性别出生年月日科室 ID号住院号临床诊断：(1)生长激素缺乏症 (2)特发性矮小 (3)宫内生长迟缓性矮小 (4)特纳氏综合症(5)特发性中枢性性早熟 (6)其他拟行用药名称：规格：剂量：生产厂家：施行该用药目的：基因重组人生长激素是目前全世界医学界治疗身材矮小安全、有效的药品.国外应用该药30年余,国内应用该药20年.该药与人体垂体前叶分泌的生长激素分子结构及分子量相同,有促进矮小儿童身高增长的作用,但该药品价格昂贵,需长期使用。

如不施行该用药，可能会导致：症状无改善根据患者的病情，需要使用上述用药。

请您认真阅读和理解这份知情同意书，有不理解的地方，可向医生咨询，直至理解，谢谢您的合作。

用药潜在风险：使用该药品，因个体差异及某些不可预料的因素，存在一些风险，有些不常见的风险可能没在此列出，现告知要求及风险如下：（1）偶见注射部位出现红肿、疼痛、发痒、皮疹等现象，属一过性反应，无需特殊处理。

（2）少数出现肢体水肿、关节疼痛，髋关节脱位、脊柱侧弯、糖代谢紊乱、亚临床甲减。

（3）抗体产生，影响治疗效果。

（4）对无潜在肿瘤危险因素存在的儿童，目前无证据显示生长激素治疗与白血病及肿瘤发病有关，但对曾有肿瘤病史，有家族肿瘤发生遗传倾向、畸形综合征的患者慎用(5) 特发性良性颅内压升高其它：不可预知特殊并发症或用药后病情无缓解可供选择的其他治疗/用药方法：运动及生活方式干预生长激素治疗的注意事项1.治疗方法:睡前0.5-1小时皮下注射,每天1次.2.治疗方式:必须采取注射的方式.才能促进长高.因为生长激素是一种蛋白质,若口服后会被胃酸或肠道内的碱性物质所分解,从而失去活性.3.药品保存:2-8℃保存.4.治疗过程中每月监测、身高、体重、每月3月内分泌门诊复查血糖、甲功、IGF-1。

患者家属意见：我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解。

经慎重考虑我决定：□同意此项治疗□不同意此项治疗□其他。

委托学校打生长激素的委托书

委托书模板委托人（家长/法定监护人）信息：姓名：_____________身份证号码：_____________联系方式：_____________被委托人（理论上不应为学校，此处仅为示例）信息：（若确需第三方协助，应为具有医疗资质的机构或个人）名称/姓名：_____________执业许可证/身份证号：_____________联系方式：_____________委托事项：鉴于本人孩子_____________（姓名），性别：，年龄：岁，因生长发育问题需要接受生长激素治疗，鉴于个人原因，难以每日亲自带孩子前往医疗机构接受治疗，现特委托（被委托人名称/姓名）在（具体时间段或条件）内，协助监督并执行医嘱中规定的生长激素注射治疗。

特别声明：1.本人已充分了解生长激素治疗的风险、副作用及必要性，该决定基于专业医生的医学评估和建议。

2.被委托人必须具备相应的医疗资质或经过专业培训，能够正确、安全地进行生长激素注射。

3.所有治疗过程将严格遵循医嘱，包括但不限于药物剂量、注射时间等。

4.本人保留随时终止此委托的权利，并将在终止委托后自行承担后续治疗责任。

5.本委托书不意味着免除学校或教育机构对学生在校期间的安全与教育责任。

法律责任：本人明确知晓，任何因违反医嘱、操作不当或未遵循相关法律法规而导致的后果，将由本人及被委托人共同承担法律责任。

签字确认：委托人（家长/法定监护人）签字：_____________日期：____年__月__日被委托人（理论上应为医疗专业人员）签字：_____________ （注意：实际情况下，学校不应作为被委托人签字）日期：____年__月__日。