市企业职工生育保险异地分娩申请表.pdf
完整word版,南京市生育保险异地生育申请表
单位代码
单位名称
姓名
身份证号码
个人编号
预产期
类别
1.分娩（ ） 、2.流（引）产（ ）、3.上（取）环（ ）4.绝育（复通）（ ）(2-4项限长期驻外人员)
异地
就医
Hale Waihona Puke 原因第一步（单位盖章）
年 月 日
（个人参保人员不需要盖章）单位盖章后请交至313室备案
医保
中心
意见
第二步
审批人：
（盖章）
年月 日
（此栏要在生育前审批）
异地
就医
医院
第三步
医院等级
（医院盖章）
年 月 日
备注：此表格需在分娩或实施计划生育手术前提前备案
请前去313办公室进行备案（请自行保存该表格，报销费用时与报销单一同交出）
广州市职工生育保险待遇申请表【模板】
广州市职工生育保险待遇申请表【模板】广州市职工生育保险待遇申请表请正反双面打印，填写前请认真阅读本表背面的填写须知。
参保人员基本信息（必填，涂改无效）请填写以下基本信息：姓名：经办人姓名：个人社保编号：单位社保编号：分娩或实施计生手术时间：联系电话（可多填）：未就业配偶信息（男职工未就业配偶申请医疗待遇填写，其他情况不需填写）请填写以下未就业配偶信息：未就业配偶姓名：未就业配偶身份证号码：参保人员情况（必填项，请按实际情况勾选）请勾选以下参保人员情况：人员身份：参保职工未就业配偶退休或失业人员生育或计生情况：享受产假/计生假期期间丧失单位依托职工本地产检与分娩/计生本地产检和异地分娩/计生异地产检与分娩/计生本地实施计生手术异地实施计生手术发生费用医疗机构名称：分娩或实施计生手术时参加生育保险未满一年；其他情况：分娩或实施计生手术时参加生育保险已满一年，已办理就医凭证，按规定就医或急诊就医；分娩或实施计生手术时参加生育保险已满一年，未办理就医凭证，或未按规定就医；申请项目发放方式（涂改无效）请勾选以下申请项目发放方式：生育保险医疗待遇（产检和分娩已在医疗机构记账的不需勾选）生育津贴生育医疗费用申请拨付本人社保卡金融账户，津贴拨付如下账户；根据申请项目，拨付如下账户。
拨付账户信息（涂改无效）请填写以下拨付账户信息：开户行（需明确到具体支行）：银行行号（异地银行账户填写）：开户名：单位/个人意见（必填）请填写以下单位/个人意见：签名确认账户信息：同意申报，本单位/个人同意授权广州市医疗保险经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意广州市医疗保险经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：本人签名：单位名称（盖章）：填表日期：填报须知（填写前请认真阅读）1.此表由经办人或参保人填写，经参保单位确认。
北京异地分娩生育保险报销流程(方式+材料+标准)
北京异地分娩生育保险报销流程（方式+材料+标准）北京异地分娩生育保险报销流程是指在北京市户籍妇女在外地生育后，可以申请报销相关的医疗费用。
下面将详细介绍该流程，包括申请方式、所需材料以及报销标准。
一、申请方式1.网上申请：可以通过北京社保局官方网站或其他指定网站在线申请。
申请人需填写申请表并上传相关材料。
2.自助终端申请：在指定地点的自助终端机上进行申请。
二、所需材料1.申请表：需填写个人基本信息、生育情况等。
2.医保IC卡：申请人须提供本人有效的医保卡。
3.异地分娩证明材料：包括婴儿出生证明、分娩医院出具的结算费用明细、住院发票等。
4.有效身份证件：申请人需提供身份证或户口本复印件。
三、流程1.准备材料：申请人需要准备好上述所需材料。
2.网上申请或自助终端申请：申请人可以选择网上申请或自助终端申请两种方式之一进行申请。
-网上申请：登录北京社保局官方网站或指定网站，填写申请表并上传所需材料。
-自助终端申请：前往指定的自助终端机，按照屏幕提示操作，填写申请表并上传所需材料。
3.材料审核：社保局会对申请材料进行审核。
如有需要，可能会电话联系申请人核实信息。
4.复核提交：社保局审核通过后，会要求申请人将纸质材料提交或快递给社保局，以备复核。
5.报销款发放：社保局完成复核后，会将报销款打入申请人指定的银行账户。
四、报销标准1.分娩费用报销标准：分娩费用报销标准为每例8000元左右，具体金额根据不同地区具体规定而有所不同。
2.住院费用报销标准：住院费用报销标准根据不同医疗机构、不同病种而有所不同，一般为百分之七十到八十五左右。
3.药品费用报销标准：药品费用的报销标准为医保目录内药品费用的百分之八十左右。
4.检查费用报销标准：检查费用的报销标准为医保目录内检查费用的百分之八十左右。
总结：以上就是北京异地分娩生育保险报销流程的详细介绍。
申请人需按照流程准备好所需材料，并通过网上申请或自助终端申请进行申请。
申请通过后，社保局会进行材料审核，并要求提交纸质材料进行复核。
广州市职工生育保险待遇申请表(2020年最新版)
同意申报，本单位/个人同意授权广州市医疗保险经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与 办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料 或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意广州市医疗保险经办机构将 本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
本单位已与该职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。 如属于劳务派遣的，承诺如下：本单位具备劳务派遣服务资质，与 xx 单位（用工单位名称）签订 合法劳务派遣协议，并派遣该职工前往用工单位工作。 6.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见”栏承 诺如下（已办理就医确认的除外）： 本人承诺本孕次（___ 年____月___ 日分娩）符合国家计划生育政策。 7.男职工未就业配偶属于广州市外户籍的，在“单位/个人意见”栏承诺如下并须夫妻双方签名（已 办理就医确认的除外）： 本人承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含 城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗），且在本市及市外均无就业记录。 8.符合政策规定的丧失单位依托女职工申请待遇的，需职工本人在“单位/个人意见”栏承诺如下： 本人按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照/责令关闭/撤销 等客观原因，停止缴纳生育保险费、并未支付产假工资，情况属实。申请继续享受本市生育保险待遇。
以下由医疗保险经办机构填写
符合计划生育规定的资料
核验方式 （对 结婚证
□系统核验 □系统核验
□书面承诺 □核验原件
□核验原件
于有多种核验方式的 资料，请进行勾选）
男职工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医 疗保险或新型农村合作医疗）的资料 □系统核验 □书面承诺
生育保险报销申请表常用
生育保险报销申请表(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）广州市企业职工生育保险医疗费报销申请表说明：办理医疗费用报销时，须将此表与生育保险要求的其它材料一起报送医保经办机构申报，所要求的资料列于申请表背面。
办理生育保险医疗费报销需携带资料一、计划生育手术。
1、本报销申请表；2、计划生育服务证原件和复印件，无此证的须提供单位或户口所在地街道计划生育工作机构证明原件和复印件；施行复通术者须提供区（县）级以上计划生育行政部门批准手术的证明原件和复印件；3、医院诊断证明（包括手术名称）或门诊病历原件和复印件；4、发票及医疗费用明细清单。
5、异地手术者须持审核过的《广州市职工生育保险异地计划生育手术申请表》；二、在非选点医院急诊（包括已办《就医凭证》情况）。
1、本报销申请表；2、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明；3、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；4、单位报告（说明就诊原因），已办《就医凭证》的还需提供原件（或复印件）；5、发票及医疗费用明细清单。
三、异地分娩（异地产检）。
1、本报销申请表；2、审批通过的《生育保险选择定点医院申请表》，并按表要求由分娩医院填写医院级别及盖章；3、在广州市产前检查的须提供《就医凭证》；4、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明；5、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；6、发票及医疗费用明细清单。
四、产后并发症。
1、本报销申请表；2、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明；3、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；4、发票及医疗费用明细清单。
温馨提示：属流动人口已婚育龄妇女，应当凭已向现居住地镇、街道计划生育工作机构办理申报备案后的计生证明材料；成都市生育津贴拨付申请表单位名称（盖章）：单位编码：单位经办人：申请时间：年月日生育津贴拨付申请注意事项①本申请表仅作为参保人员生育医疗费已在本市定点医疗机构刷卡联网结算，而未能通过成都市社会保险网上经办系统申领生育津贴待遇时使用。
广州市职工生育保险待遇申请表【模板】
医确认，发生费用后的 1 年内，携相关资料向原分中心申报费用。如属生育或实施计生手术时缴费未
满 1 年现满 1 年，或参保缴费缴费满 1 年、未办理就医确认手续或未按规定就医的，申请生育医疗待
遇将按规定结算，具体结算规则，请咨询各分中心。
5.生育或实施计生手术时缴费未满 1 年现满 1 年的，在“单位/个人意见”栏承诺如下：
本单位已与该职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。 如属于劳务派遣的，承诺如下：本单位具备劳务派遣服务资质，与 xx 单位（用工单位名称）签订 合法劳务派遣协议，并派遣该职工前往用工单位工作。 6.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见”栏承
诺如下（已办理就医确认的除外）： 本人承诺本孕次（___ 年____月___ 日分娩）符合国家计划生育政策。
本人按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照/责令关闭/撤销
等客观原因，停止缴纳生育保险费、并未支付产假工资，情况属实。申请继续享受本市生育保险待遇。
以下由医疗保险经办机构填写
符合计划生育规定的资料
□系统核验 □书面承诺 □核验原件
核验方式 （对
于有多种核验方式的
结婚证
□系统核验 □核验原件
本人签名：
单位名称（盖章）：
填表日期：
填 报 须 知（填写前请认真阅读）
1.此表由经办人或参保人填写，经参保单位确认。失业人员或丧失单位依托的女职工由本人签名确
认；单位为个体户且无公章的，由法定代表人签名确认。除涂改无效部分外，其余部分如有涂改，需经 办人或参保人签名确认。
2.生育津贴拨付到单位账户，原则上拨付分娩/计生时的用人单位账户。异地发生或急诊等符合规定，
生育保险选择定点医院申报表(新表含异地)
生育保险选择定点医院申报表
单位名称（盖章）：广东邮电人才服务有限公司填表日期：
说明：此表由参保人填写，单位经办人携带此表及所要求的资料到市医保中心经办机构办理就医确认手续。
生育保险就医确认及申报生育定点医院须知
女职工参加生育保险满一年，且现是在保状态，在怀孕16周后，凡需享受产检、分娩等生育保险待遇的，须由用人单位到市医保中心经办机构办理就医确认及申报生育定点医院手续，领取《广州市职工生育保险就医确认凭证》。
确定就医医院后，一般不予更改。
办理就医确认时，需提供以下资料：
1.《计划生育服务证》（原件）（需具同意生育意见并盖公章）；
2.《广州市孕产妇保健系统管理手册》原件或医院诊断怀孕周数及预产期证明的原件；
3. 小一寸近期照片1张；
4.《生育保险选择定点医院申请表》一式一份（须盖单位公章并填写上联系人和电话）。
温馨提示：若办理异地分娩需提供《生育保险选择定点医院申请表》一式三份。
属于以下4种情况之一的，须先到单位所属社保经办机构备案后，再到市医保中心经办机构办理就医确认手续：
1.参保时间未满一年的军人军属人员；
2.参保时间未满一年的关闭、破产企业女职工；
3.当年从机关调入企业人员；
4.在省有参加生育保险的历史，在市参保时间未满一年的人员。
广州市医疗保险服务管理中心二○○八年五月。
职工生育保险待遇申请表
（请正反双面打印，填写前请认真阅读本表背面的填写须知）
参保人员基本信息（必填，涂改无效）
姓名
个人社保编 号
分娩或实施计生手术时 间
经办人姓名
单位社保编 号
联系电话（可多 填）
未就业配偶信息（男职工未就业配偶申请医疗待遇填写，其他情况不需填写）
未就业配偶姓名
未就业配偶身份证号 码
开通后，可以提现。填写完账户发放方式与账户信息后，请再次签名确认，避免出错。 3.根据政策规定，男职工未就业配偶、失业人员与退休人员享受生育医疗待遇，不享受生育津贴。 4.如您参保缴费超过一年，且异地产检/分娩或实施计生手术，需终止妊娠前向各医保分中心申 请就医确认，发生费用后的 1 年内，携相关资料向原分中心申报费用。如属生育或实施计生手 术时缴费未满 1 年现满 1 年，或参保缴费缴费满 1 年、未办理就医确认手续或未按规定就医的， 申请生育医疗待遇将按规定结算，具体结算规则，请咨询各分中心。 5.生育或实施计生手术时缴费未满 1 年现满 1 年的，在“单位/个人意见”栏承诺如下： 本单位已与该职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。 如属于劳务派遣的，承诺如下：本单位具备劳务派遣服务资质，与 xx 单位（用工单位名称）签 订合法劳务派遣协议，并派遣该职工前往用工单位工作。 6.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见” 栏承诺如下（已办理就医确认的除外）： 本人承诺本孕次（___ 年____月___ 日分娩）符合国家计划生育政策。 7.男职工未就业配偶属于 AA 市外户籍的，在“单位/个人意见”栏承诺如下并须夫妻双方签名 （已办理就医确认的除外）： 本人承诺在享受 AA 市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含 城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗），且在本市及市外均无就业记录。 8.符合政策规定的丧失单位依托女职工申请待遇的，需职工本人在“单位/个人意见”栏承诺如 下： 本人按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照/责令关闭/撤销 等客观原因，停止缴纳生育保险费、并未支付产假工资，情况属实。申请继续享受本市生育保险 待遇。
合肥市职工生育保险待遇申请表
合肥市职工生育保险待遇申请表
合肥市职工生育保险待遇申报表单位名称: 填表日期: 年月日参保职工性年社会保障姓名别龄卡号
身份证号独生子女父母光荣证号
生育或流产医生育或流产时间疗机构名称
, ,异地生育 , ,男职工护理假补贴
, ,异地急诊生育 , ,子宫外孕津贴
申报待遇项目
, ,异地急诊流产 , ,独生子女父母光荣证津贴
, ,本地流产、引产津贴 , ,产前检查______________ 申报人签字联系电话备注及须知:
1、领取异地、急诊生育医疗费和生育津贴需提供的材料:申报人社会保障卡、结婚证、生殖保健服务证或生育证、婴儿出生医学证明、独生子女父母光荣证,及复印件,、出院小结,剖宫产的另还须提供医院的术前小结或医院的分娩记录复印件,、费用发票及费用明细清单,产前检查费:孕产妇保健手册内的初诊记录、复诊记录的复印件、发票原件。
2、领取本地定点医疗机构流产、引产津贴需提供的材料:
门诊:申报人社会保障卡、流产病历、门诊医疗费收据(医院章)、门诊收费清单、结婚证,及复印件,、《申报表》加盖单位公章。
住院:申报人社会保障卡、医院出院小结、住院结算单、结婚证,及复印件,、《申报表》加盖单位公章。
3、申请独生子女父母光荣证津贴需提供的材料:申报人社会保障卡、独生子女父母光荣证原件,及复印件,。
4、申请男职工护理假补贴需提供的材料:申报人社会保障卡、生殖保健服务证、婴儿出生医学证明、独生子女父母光荣证,及复印件,、出院小结、费用发票、结婚证,及复印件,、女方户口簿,及复印件,。
5、领取子宫外孕津贴需提供的材料:申报人社会保障卡、医院出院小结、住院结算单、结婚证(及复印件)、费用发票及费用明细清单。
AA省AA市生育保险异地生育申报表
3、此表与费用报销相关资料一并报送参保地社保经办机构审核。
AA省AA市生育保险异地生育申报表
单 位
单 位 编 号
姓 名
个人社保编号
身份证号码
联 系 电 话
申请生育地
医院名称
申请原因
申请人签名：
年 月 日
参保地社保经办机构意见：
同意在当地社保生育定点医院生育
年 月 日
申请生育地社保机构确认：
生育医院是否为定点医院。
盖章：
年 月 日
备 注
1、此表于生Leabharlann 前由申报单位报工伤生育科事前审批。
最新版广州市职工生育保险就医确认申请表
广州市职工生育保险就医确认申请表
（请正反双面打印）
参保人姓名个人电脑号
单位社保号联系人与联系电话
预产期及办理时孕周计划生育服务证编号（选填）
男职工未就业配偶姓名（不属未就业配偶的无需填写）
男职工未就业配偶身份证号码
（不属未就业配偶的无需填写）申请选定医院
产检选定医院分娩选定医院
人流(引产)选定医院
异地医院地址
（本地产检及
分娩不需填写）个人意见
同意申报，本人同意授权广州市医保经办机构通过信息共享方式查询本个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本人愿意承担一切后果；同意广州市医保经办机构将本人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
本人签名：填报日期：温馨提示：反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
注：1．此表由参保人填写，并签名确认。
2．单位经办人（代办人）签名确认：＿＿＿＿＿＿。
异地生产情况说明签字盖章
1.异地生产,生育保险怎么报销1、在外地发生生育、计划生育相关费用需额外提交：A、本人异地发生生育费用情况说明（需本人和经办人签字、单位盖章）B、当地医院资质说明（说明需包含医院在当地的级别、医院是否属于当地医保定点机构，该说明由就诊医院出具并加盖公章）C、提供的医院诊断证明上需写清末次月经日期、分娩日期和分娩方式）2、产后2个月将材料及单据交给单位经办人员即可，先申领生育津贴后报销费用。
3、生育津贴基数=本单位全体职工基本医疗缴费基数的平均值。
这个数值由社保系统自动计算2.生育保险异地生育可以报销吗可以报销，在生宝宝之前，需要先去当地的生育保险经办机构当地社保局，办理异地就医生育登记备案手续。
生宝宝之后呢，两个月内将社保卡、结婚证、孩子的出生证明、门诊病历、医药费用明细清单、住院票据原件等材料交给单位的经办人员申领生育津贴然后拿着本人生育费用的情况说明找就诊医院出具一个加盖公章的资质说明，以及医院的诊断证明等材料，到参保地的生育保险经办机构办理报销手续即可。
报销流程参保职工在同时具备下列条件时，可按规定享受生育保险待遇：1、符合国家、省、市计划生育政策规定；2、分娩或实施计划生育手术时，用人单位已为其参加生育保险且连续足额缴纳生育保险费满12个月。
3、产前检查费和生产费用，当事人携带结婚证、社保卡（市民卡）及街道开具的计生证明到生育保险定点医院直接刷卡结算。
4、申报生育津贴和一次性营养补贴，需填写《生育保险待遇申报表》并加盖单位公章，提供结婚证、独生子女证（孩子的）、出院小结等材料，于每月1-10日之间的工作日前往市医保中心生育科办理申报手续。
（相关手续应在分娩后一年内办理3.如何办理异地生育医疗费用如何办理异地生育医疗费用一、办理异地登记手续：到异地生育的参保人员，需填写《长沙市职工生育保险异地生育情况登记表》，由单位签字盖章、异地分娩医院的医保科签字盖章、异地医保中心签字盖章，并在分娩前持《长沙市职工生育保险异地生育情况登记表》及医保手册或社保卡、生育证到长沙市医保局二楼政务大厅30、31号窗口或各区医保局备案登记。
广州市职工生育保险待遇申请表全集文档
广州市职工生育保险待遇申请表全集文档(可以直接使用，可编辑实用优质文档，欢迎下载）单位名称：（盖章）单位编号：“因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产日期后注明死亡时间。
如属于外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。
单位经办人：申请日期：单位名称：（盖章）广州市*****公司单位编号：********“因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产日期后注明死亡时间。
如属于外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。
单位经办人：刘**申请日期：2021年7月1日广州市职工生育保险就医确认申请表单位名称（盖章）：填表日期：参保人姓名个人电脑号参保人联系未就业配偶姓名（不属未就业配偶可不填此行）配偶身份证号码单位社保号单位经办人经办人联系计生服务证编号预产期办理时孕周申请选定医院产检选定医院分娩选定医院人流(引产)选定医院人流（引产）就医□门诊□住院异地计生选定医院异地医院地址以下由经办机构填写确认回执编号经办部门盖章办理人办理时间以下由选定异地医院填写异地医院等级：异地医院联系：填写时间：□1级（相当）□2级（相当）□3级（相当）异地医院盖章注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。
失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法人签名确认。
2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。
3．经办机构办理后，经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿生育就医确认申请指引申办条件与人员范围：参保缴费累计满1年（≥12个月）的参保职工、参保男职工未就业配偶、失业人员、退休职工；对转业、复员、退伍，机关事业单位转制、调入企业人员，需到社保经办机构办理备案，符合条件才能办理。
申办时间：一、妊娠满12周（即第12周开始）到分娩前；二、符合生育政策因特殊原因需终止妊娠的，不受12周限制，在行流产或引产手术前办理。