颅脑损伤后继发性脑损伤的防治。
颅脑损伤后凝血功能紊乱相关颅内出血患者的治疗
颅脑损伤后凝血功能紊乱相关颅内出血患者的治疗发表时间：2014-06-26T16:13:33.483Z 来源：《中外健康文摘》2014年第5期供稿作者：王恒璞[导读] 颅脑损伤后出现的凝血功能紊乱，诱发的颅内出血常采用非手术治疗。
王恒璞（烟台长岛县人民医院 265800）【摘要】目的：浅谈颅脑损伤后凝血功能紊乱相关颅内出血患者的治疗方法。
方法：对我院2012年6月～2013年6月收治的34例患者资料进行总结分析。
结果：患者经过治疗后康复率高，已经有32例患者痊愈出院，1例患者病情正在好转，1例患者进行转院治疗。
结论：及时的确诊与正确的治疗方法可以帮助患者尽快痊愈。
【关键词】颅脑损伤后凝血功能紊乱相关颅内出血患者治疗【中图分类号】R743.34 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）05-0036-02 颅脑损伤后凝血功能紊乱(coagulopathy)发生率为2．5％～13．5％，与颅脑损伤后进展性出血性损伤(progressive hemorrhagic injury，PHI)有关，表现为经过再次CT扫描或者手术证实，于伤后首次CT扫描上所显示的出血性病灶的扩大或者新出现的出血性病灶，又称为颅脑损伤后迟发性颅内出血的发生密切相关。
因PHI的发生原因包括全身缺血缺氧、血管调节失调、凝血异常等，而颅脑损伤后存在明显凝血功能紊乱的PHI患者颅内出血原因多同时存在其他原因，故一般将颅脑损伤后存在明显凝血功能紊乱的PHI称为颅脑损伤后凝血功能紊乱相关颅内出血，是二次脑损伤的主要原因之一，可使患者病情恶化的危险性显著增加，严重影响预后[1]。
回顾性分析我院2012年8月～2013年8月收治的患者资料，现报告如下。
1 临床资料1.1一般资料：本院收治颅脑损伤后凝血功能紊乱相关颅内出血患者34例，其中男性患者20例，女性患者14例。
1.2结果：经过我院的精心治疗后34例颅脑损伤后凝血功能紊乱相关颅内出血患者中有32例患者已经完全恢复健康，1例患者病情逐渐好转，1例患者进行转院治疗。
头部内伤病(颅脑损伤)中医诊疗方案
选穴：百会、关元、气海、足三里、神阙、涌泉、曲池
操作方法：温和灸，隔盐（姜）灸，灸盒灸。
3．推拿
（1）四肢部：上肢从大椎穴至手指方向，揉、滚、捏、拿主要伸肌和屈肌及重要 穴位，重点刺激极泉、曲池、手三里、外关、合谷等；下肢从腰部至足趾连拍6次，并
按、点、揉重要穴位，如冲门、血海、足三里、三阴交、太冲、解溪等。
2．西医诊断标准：参照《神经外科学》 （赵继宗主编，人民卫生出版社，2007年） 分为原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤， 原发性颅脑损伤是指创伤暴力当时造成的 颅脑损伤，如：头皮伤、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤等；继发性颅脑损伤是指致伤后 一段时间逐步形成的脑损伤，如颅内血肿、脑水肿等。
（二）证候诊断1．瘀阻脑络证：伤后头痛，痛处固定，痛如锥刺，或神识不清，伴头部青紫、瘀 肿，心烦不寐。舌质紫暗有瘀点，脉弦涩。
7．高压氧治疗
治疗压力为0.22MPa(2.2 ATA),加压时间为15〜20分钟，减压时间为20〜25分 钟，稳压吸氧时间共60分钟，每2次吸氧中间休息5分钟，吸舱内空气。通常带面罩 吸氧，如有气管切开则用连续供氧。
8．其他疗法
(1)鼻吸药氧疗法：辨证选取芳香开窍类中药，经炮制后放于氧气湿化瓶中通过 鼻粘膜吸收。
5．肾精不足证：眩晕健忘，耳聋耳鸣，视物模糊，神疲乏力，腰膝酸软，或昏迷 不醒，或发脱齿摇，或失语，或肢体萎软不用。舌淡或红，脉沉细。
二、治疗方案
根据临床实际情况可选用以下一种或多种治疗方法。
（一）康复治疗
1．针刺疗法
（1）头皮针
选穴：额中线、顶中线、顶颞前斜线、顶颞后斜线。 操作方法：暴露头皮后，针尖刺入至头皮下或帽状腱膜下层。可依病情需要进行快 速捻转手法或提插手法。
颅脑损伤术后并发症的防治与护理
颅脑损伤术后并发症的防治与护理作者：陈艳培樊晓平李娟来源：《中国保健营养·中旬刊》2013年第06期【摘要】目的：总结分析4年来我院颅脑损伤术后并发症的防治与护理措施。
方法：回顾总结2009年1月至2013年1月我院收治的364例颅脑损伤病人的病例资料。
结果：颅脑损伤术后的并发症主要有：颅内出血、感染、中枢性高热、癫痫发作、褥疮、应激性溃疡、顽固性呃逆、尿崩症等。
结论：对此类患者应加强重视，及早采取防治护理措施，减少并发症的发生。
【关键词】颅脑损伤；并发症；防治；护理【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0241-01颅脑损伤，是因碰撞或暴力所致脑挫裂伤、脑干损伤、颅底骨折、颅内血肿，起病急、进展快、病情危重多变，应给予及时有效的处理以挽救生命。
颅脑损伤手术复杂，创伤大，风险高，故并发症也多，而这些并发症不但会增加患者痛苦，延长住院时间，还可以危及患者的生命，因此，在颅脑损伤术后治疗过程中，护理工作十分重要，而且具有较强的专科护理特点，早期监测，有效的防治及护理是降低病人病死率和致残率的关键，现将我院2009年1月至2013年1月364例颅脑损伤术后并发症的防治与护理要点总结如下：1 临床资料本组364例颅脑损伤患者中，男261例，女102例，其中年龄最大的84岁，最小的24岁，硬膜外血肿106例；硬膜下血肿168例；蛛网膜下出血90例；364例均一期手术，手术死亡3例，术后63例出现并发症，其中术后颅内出血85例，占20%；感染7例，占16%；中枢性高热13例，占14%；癫痫发作9例，占11%；褥疮5例，占14%；应激性溃疡4例，占8.6%；其他下肢深静脉血栓2例，占3%。
2 并发症的防治与护理2.1 颅内出血是颅脑损伤术后最严重的并发症，病死率高。
如果未及早发现或处理不及时，可导致脑疝发生。
因此，消除再出血的危险因素是降低颅脑损伤病死率的关键。
颅脑损伤常见并发症的防治
颅脑损伤常见并发症的防治目的探讨颅脑外伤并发症发生的原因及防治措施。
方法回顾性分析我院收治的121例颅脑外伤患者的临床资料，探讨并发症发生的原因，并分析有效的防治措施。
结果全部患121例均发生不同程度的并发症。
结论治疗颅脑外伤必须严密观察病情的演变，积极防治并发症，使并发症得到控制，防治病情的恶性循环，颅脑损伤才能顺利恢复，达到有效的治疗目的，进而提高患者的生存质量，降低死亡率与致残率。
颅脑损伤是预后严重的急性脑血管疾病，致残率和死亡率都很高，其致死与致残均与并发症密切先关，在对颅脑损伤患者的救治过程中，其并发症的发生，给疾病的诊治带来一定得困难，这也是神经外科面临的重要问题之一。
我院2008～2012年共收治121例颅脑损伤患者的诊治，我们发现若能及时防治，采取有效的預防与护理，可大大降低死亡率减少致残率，有利于患者的早日康复。
总结其并发症，对今后的工作有所帮助。
主要包括以下几个方面。
1脑疝脑疝是颅脑损伤最严重的并发症，也是导致死亡的首要原因，须高度重视脑疝的预防及紧急处理。
颅脑损伤中最常见的为天幕裂孔疝，常发生在起病数小时至1w以内，多见于基底节区出血，与血肿量大小及脑水肿占位效应相关。
其次为枕骨大孔疝，常见于脑干及丘脑下部损伤出血，与局部占位效应及脑脊液梗阻有关，预后较差。
2肺部感染颅脑损伤患者的肺部感染是最常见的并发症之一，也是发生率最高的并发症，尤其是伴有意识障碍的患者或老年患者，很容易并发肺部感染，并且是导致死亡的主要原因之一。
就老年患者而言，因为其机体免疫功能减弱以及呼吸道分泌型IgA下降，导致肺部容易遭受感染。
患者肺部感染的主要特点是通畅为两肺感染，右肺更多见，痰培养提示病原菌以G-杆菌、球菌多见。
其原因主要包括误吸、舌后坠、长期卧床等。
当患者发生肺部感染后，身体上的多种器官功能就会受影响，继而给患者的生活质量与生命安全都造成了极大的威胁。
临床防治上，除了常规应用抗生素外，术中与术后转运期间的保暖也是有效的防治方法之一，能有效保障患者对自身温度的需求。
颅脑损伤后继发性脑损伤介绍
颅脑创伤
颅脑创伤严重威胁人民生命平安，重型颅 脑损伤患者在我们ICU较为多见 。因脑外伤死 亡的病人中很大比例死于伤后数天至数周，约 有40% 患者住院后继续恶化。除了在受伤时刻 所造成的损害，伤害事件发生后的数分钟至数 天可发生继发性脑损伤。
Sauaia A, Moore FA, Moore EE, et al.Epidemiology of trauma deaths: A reassessment. The Journal of Trauma 38 (2): 185–93.
目前多数学者认为：使用小剂量甘露醇(0.2～ 0.5g/kg) 降低颅内压作用与大剂量相似,且可防止严重脱 水、渗透失衡以及在大剂量时发生甘露醇外渗。
用药时机
1 不推荐甘露醇用作预防脑水肿。 2 对甘露醇的使用时机还没有统一的观 点,还有待于大规模的前瞻性研究。 3 活动性颅内出血，甘露醇禁忌。
巴比妥----控制颅内压增高
3．长时程过度通气疗法，并不能改善病人预 后，还可能增加病人死亡率。
颅内压〔ICP〕增加的治疗
A 渗透性利尿剂 B 巴比妥药物治疗 C 大剂量糖皮质激素 D 控制体温 E 癫痫发作，苯二氮卓类药物治疗 F 保守措施无效，紧急开颅减压手术
颅内高压治疗方法的选择
一线治疗： 1．早期一线治疗，包括控制体温、防治抽搐、抬高头 位，防止颅内静脉回流受阻、镇静、维持正常动脉血 氧分压(Pa02)、补充血容量维持CPP＞70mmHg 2．ICP监护，并作脑室csf引流。 3．应用甘露醇。 4．排除外伤性颅内占位病变。 二线治疗： 一线治疗不能控制ICP增高，可选二线治疗。巴比妥疗 法、亚低温疗法、过度通气(PaCO2＜30mmHg)、开颅减 压性手术和提高血压的疗法。
颅脑损伤后性功能障碍的病理生理及康复
・
临床医学 ・
颅脑损伤后性功能障碍的病理生理及康复
王 莉
锦州市第三医院康复科 ， 辽宁 锦州 １１ １ ２ ０３
颅脑损伤后患者不仅有肢体感觉 、 运动功能障碍 ， 而
且可能导致排尿、 排便及性功能障碍， 对其回归家庭和社 会、 享受人生都产生不 良后果 。重视 并对他们及 时进行 性康复教育， 使其改善颅脑损伤后的性忧虑和性 功能障 碍， 在生理 、 心理、 精神方面以较好的状态面对生活 ， 在临 床具有重要意义。
颅脑损伤包括头皮损伤 、 颅骨损伤 、 脑损伤 。原发性 脑损伤主要有脑震荡、 脑挫裂伤及原发性脑干损伤 。脑 挫伤指脑组织遭受破坏较轻 ， 软脑膜尚完整者 ； 脑裂伤指
软脑膜、 血管和脑组织同时有破裂， 伴有外伤性蛛 网膜下 腔出血。两者常同时并存 ， 临床上又不易区别 ， 故常合并
为脑挫裂伤。脑挫裂伤的继发性改变 ， 脑水肿 和血肿形 成具有更 为重要 的临床意义 。继发性脑损 伤主要有 Ｊ
障碍是 由于颅脑损伤后神经学上和精神病学上的症状产 生 的。０’ ａ ｏ 等 还发现 ６ ％颅脑损伤病人需要精 Ｃｒ ｌ ｒｌ １
神病学援助 ，０ ５ ％需要性心理问题帮助 。并推测 ， 男性颅
脑损伤后的性问题经常与体 内雄性激素不足有关 ， 这可 以通过睾酮的替代疗法解决。
２ 颅 脑损伤后 性功能 障碍 的康 复治疗
判断方面的能力 ， 障碍则是认知过程一方面或多方 认知 面的损害。认知障碍与脑损伤的严重程度有一定关联 。
脑损伤的部位 、 性质、 涉及 的范围不同 ， 患者在一般 的学 习能力 、 接受能力 、 应用 实际知识解决新 问题 的能力 、 数 学计算 的推理能力 、 语言理解能力 、 析综合能力 、 分 注意
颅脑损伤的脑保护措施
颅脑损伤的脑保护措施进展名字单位通讯作者创伤是严重威胁人们生命安全的杀手，是导致死亡和伤残的最重要原因之一。
我国因创伤导致的死因顺位不断前移，其中颅脑外伤占创伤总数的15%左右，死亡率占创伤总数的8 5%。
在国外，2000-2006年平均每年美国颅脑外伤为170万人，死亡率高达30%,2000年美国为此花费600亿美元，国内的发生率约为240/10万人，死亡率在50鸠上，(在不知不觉中，删除)社会发展把创伤医学提到了前所未有的重要位置。
如何降低颅脑外伤的死亡率，成为医务人员的一大课题。
近年来，随着相关学科的发展和认识水平的提高，医学界对颅脑外伤病人的治疗和监护方面的研究也在逐步深入。
因为神经系统的特殊性，人们在对于颅脑创伤的脑保护认识方面存在一些争议，近年来随着循证医学的发展，对于颅脑创伤的脑保护措施有了新的认识和应用。
本文探讨近年来对于颅脑损伤的脑保护方面取得的进展。
一.脑灌注压(cerebral perfusion pressure ，CPP 和血压的控制临床上通常将提高CPP保证脑组织的血流供应作为创伤后的重要目标，而CPP等于平均动脉压(mean arterial blood pressure MAP 与颅内压(in tracra nial pressure ICP )之差，适当的调节血压是维持足够的CPP和降低ICP的重要措施。
Rosner等推荐最低CPP为70 mnHg,最佳CPP为100 mm Hg, 认为系统的、自发的或医源性高血压不需控制，否则加重颅内高压、包括使用药物提高平均动脉压和CPP改善脑血流(cerebral blood flow ，CBF ［1］。
但是后来人们发现在病理状态下，血管渗漏增加，较高的CPP反而引起血管源性脑水肿加重，导致ICP升高。
Lund大学的研究团队认为合适的CPP为60 70mmHg 如果为了降低ICP的需要，成人降至50mmHg，儿童降至40mmH也是可以接受的［2-4］。
颅脑损伤的护理措施
颅脑损伤的护理措施重度颅脑损伤的患者昏迷时间长，病情变化快，并发症多，治疗困难，护理复杂，死亡率高，除应及时诊断和抢救治疗外，还应精心合理的加强临床护理，这不仅是抢救患者生命的关键，也是对巩固手术治疗效果和促进病人康复、减少致残率的重要环节。
一.常规护理1.严密观察病情生命体征的观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，是反应病情变化的重要指标之一，如出现血压下降、呼吸深慢、脉搏缓慢，多提示脑疝的早期表现。
2.意识状态意识的改变与脑损伤的轻重密切相关，是观察脑外伤的主要表现之一，在护理上通过对格拉斯评（格拉斯评分是意识障碍的评分，第一级是昏迷小于30min，分数13-15；第二级昏迷30min-6h，分数8-12；第三级昏迷大于6h，分数低于7分，它是从睁眼语言运动三方面来评价1.睁眼：能自行睁眼 3分，呼之睁眼 2分，刺痛睁眼 1分。
○2.语言：能对答，定位准确5分，能对答，的○定位有误 4分，能说话，不能对答 3分，仅能发音，不能说话 2分，不能发音 1分○3.运动：能完成吩咐的任务6分，手能指向刺痛部位 5分，刺痛时，四肢回缩4分，刺痛时，双上肢过度屈曲3分，刺痛时，四肢过度伸展2分，刺痛时，四肢松弛刺，无反应1分）分来判断意识障碍的程度，为早期诊断治疗提供依据。
3.瞳孔变化。
检查瞳孔的变化，可观察到是否有脑疝的形成。
如瞳孔进行性散大，光反射消失，并伴有严重意识障碍和生命体征变化，常是颅内血肿或脑水肿引起脑疝的表现。
二、精心护理1.体位对颅脑损伤或手术的患者，给予床头抬高15～30度头偏向一侧，有利于静脉回流减轻脑水肿，降低颅内压，增加肺部通气量，并可减少胃内容物反流呼吸道。
2.吸痰因脑损伤而出现昏迷的病人，由于舌肌松驰、舌根后坠，咳嗽反射消失，下气道分泌物积滞，极易出现窒息和坠积性肺炎等并发症。
因此在护理上应尤为注意，除应及时吸收痰液外，还应在病情稳定允许的情况下，协助病人翻身叩背，以利于痰液排出，保持呼吸道通畅，减少和预防并发症的发生。
S-亚硝基谷胱甘肽对舱室内大鼠颅脑爆炸伤后继发性脑损伤的作用
（ ｔ ｅＫ ｙＬ ｂｒｔ ｙ ｆ ｒｕ ａ Ｂ ｒｓａｄＣ ｍ ｉｅ ｊｒ， ｓｔｔ ｏ Ｓ ｒ ｒ Ｒ ｓａｃ ， ｅａ ｍ ｎ ｏ Ｓ ｔ ｅ ａｏａ ｒ ｏ ａｍ ， ｕｎ ｎ ｏ ｂｎｄＩ ｕｙＩ ｔｕｅ ｆ ｕｇｙ ｅｅｒ Ｄ ｐ￣ ｅｔ ｆ ａ ｏ Ｔ ｎ ｎｉ ｅ ｈ
【 中图分类号 】Ｒ６ １１ ５ ． 【 文献标识码 】Ａ
Ｅ ｆｃ ｆ － ｉ ｏ ｏ ｌｔｔｉｎ ｎｓｃ ｎ ａ ｙｂ ａｎ ｉｊ ｒ ｆ ｒｅ ｐｏｉｅ ｆ ｔ ｏ Ｎ ｔ ｓ ｇ ａｈｏ ｅｏ ｅｏ ｄ ｒ ｒ ｉ ｕ ｙａｔ ｘ ｌｓ ｅｓ Ｓ ｒ ｌ ｕ ｎ ｅ ｖ
许 明伟 ， 民辉 ， 许 赖西 南 ， 王丽丽 ， 张子 焕 ， 崔 红
【 摘要 】 目的 观察 ｓ亚硝基谷胱甘肽（ Ｓ Ｏ 在舱室内大鼠颅脑爆炸伤后继发性脑损伤 中的作用， 一 ＧＮ ） 探
讨其在舱室颅脑爆炸伤防治 中的临床应用价值。方法 ８ ８只 ｓ Ｄ大 鼠完全随机分为正常对照组 （ ８ 、 ｎ： ） 单纯 致伤组（ ＝ ０ 和致伤 ＋Ｇ Ｎ １ ４） １ Ｓ Ｏ治疗组 （ ４ ） ｎ＝ ０ ；采用 二硝基重氮酚 （ Ｄ Ｐ 纸质点爆源在模拟装 甲舱室爆 ＤＮ） 炸， 建立颅脑爆炸伤模 型。伤后 １６ １ 、 ４、、 ２ ８小时取标 本。测定脑组织 中肿瘤坏子 因子一 Ｔ Ｆａ 、 ２ ４、 （ Ｎ — ） 白介素一
ｒｎ ｏ ｌ ｉｔ ｎｒ ａ ｃｎｒ ｒ ｐ ｎ＝ ） ｓ ｐ ｌ ｔｎｕ ｏｐ ｎ＝ ０ ，ｌ ｔｎｕ ＋Ｇ Ｎ ｏｐ ｎ＝ ０ ； ａｄ ｍｙ ｎ ｏｍ ｌ ｏ ｔｌ ｏ （ ８ ， ｍ ｌ ｂａ ｊｒ ｇ ｕ （ ４ ）ｂａ ｊｒ ｏ ｏｇ ｕ ｉ ｅ ｓｉ ｙ ｒ ｓｉ ｙ Ｓ Ｏｇ ｕ （ ４ ） ｒ ａ ｄａ ｔ ｗ ｒ ｓｂｅｔｄｔ ｅｐ ｓ ｎｗｔ ｉｓ ｎ ｎｏｓｅ ｃ ｉ ｄｔ ａ ｒ Ｂｆ ｅａｄ ａ １ ６ １ ，４ ａｄ４ ｎ ｌｒ ｓ ｅｅ ｕｊｃ ｘｌ ｉ ｉ ｎｔ ｔ ｅｕ ｌ ｔｃ ｅ ｎｔ ． ｅｏ ｎ ｔ ， ，２ ２ ｎ ８ ｌａ ｅ ｏ ｏｏ ｈ ａａ ｅ ｒ ｏ ｏ ｒ ｈ ｕｓ ｆ ｒｎｕｙＴ Ｆ ａｄＩ一Ｂｃｎｅｔ ｔ ｎｉ ｂａ ｅｅｄｔ ｍ ｎｄ Ｍ Ａ ｃｎｅｔ ｔ ｎａｄＳ Ｄａｔ ｉ ｏｒ ａｔ ｊｒ，Ｎ — ｎ １ ｏｃｎｒ ｉ ｒｉ ｗ ｒ ｅ ｒ ｉｅ ； Ｄ ｏ ｃｎｒ ｉ ｎ Ｏ ｃｖ ｙｉ ｅｉ Ｌ ａｏ ｎ ｎ ｅ ａｏ ｉｔ ｎ
重度颅脑损伤病人并发症防治的护理
时间的近距离用眼。 ３４ ４ 其 他 合并高血压者积极降血压 ； ．． 向病人讲 解低血糖 反
应 的症状及应采取的措施 ， 特别是餐前和睡前以及用药后 ； 知 告
［ ］ 周春清． ８ 社区糖尿病病人的健康教育 ］家庭护士，０ ６ ４ １Ｂ） ． ２ ０ ， （２ ：
８ ８．作ຫໍສະໝຸດ 简介制 中心 。 李俊青 、 彭敬伟工作单 位：５ ０ １山东省东营市疾病预防控 ２７９ ， （ 收稿 日期 ：ｏ ８ ３—１ ） ２ ０ 一Ｏ １ （ 本文编辑 卫竹翠 ）
病人糖尿病是～ 种慢性 疾病 ， 保持乐 观 向上 的心情 ， 要 坚持 治 疗， 并适度运动 ， 增强 自身的体 质。
参考文献 ：
［ 】 黎晓欣 ， １ 姜燕荣 ， 尹虹 ， ． 型增生型糖尿病视网膜病变玻璃体 等 进展
童度颅脑损伤病人并发症防治的
Ｊ， Ｊ
程 ， 作 前洗 手 ， 手 套 和 口罩 ， 痰 和 吸 氧装 置 应 专 人 管 理 ， 操 戴 吸 每
日更换 ， 避免交叉感染 ； 加强病 房管理 ， 控制 陪护及探视人员 ， 每 日用紫外线照射 ２次 ， 每次 ３ ｎ 并用消毒液擦拭地面 。 ０ｍｉ， ２ １４ 控制感染 ．． ２ １５ 营养护理 ．． 根据痰培养及药敏试验结果 ， 选择敏感抗生 加强营养 ， 提高免疫力 ， 营养均衡 ， 特别是鼻 低蛋 白水肿 时， 应多食 富含高 蛋 宜， 保持 电解质平衡 。 病人意识 、 瞳孔及生命体征 的变
种并发症 ， 如肺 部感 染 、 上消化 道出血 、 继发颅脑损伤 、 多器
能衰竭等严重并发症 ， 是导致死 亡的重要原 因。２ ０ ０５年 １
重型颅脑损伤的治疗
的环节翻 。颅脑外伤后病人 昏迷 ， 出现舌后 坠。不能 自主咳 痰， 或呕吐后 胃内容物反 流人气管 ， 易致 呼吸道阻塞 ， 甚至
等， 多以预防为主 、 支持对症处理。只有建立规范 的创伤救 助体系、 多科室 良好 的协作 ， 时手术 、 及 迅速解 除脑受压 。 通 过上述 的保守综合治疗 ，才能提高重型颅脑损伤患者的救 治成功率 ， 降低伤残率 ， 提高生存质量 。
重 型 颅脑 损伤 的治 疗
荣长泰 （ 孟县人 民医院 ， 山西 孟县 ，４ １０ ０５０ ）
【 摘要 】 目的 总结分析重型颅脑损伤 的临床特点及治疗方法 。方法 回顾性分析我科 收治的 ６ 例重 型颅脑 损伤病 人的 ７ 救治情况。 结果 ６ 例重型颅脑损伤患者 ， 治疗 ４ 例 ， ７ 手术 ９ 非手术治疗 １ 例 ， Ｇ Ｓ ８ 按 Ｃ 评分 ， 出院时恢复良好 ３ 例 ， ６ 伤残 １ 例 ， ７
［３德生， ３￣ １ 张守信． 亚低温脑保 护［ ｌＥ Ｍｌ 京科 学出版社， ０ ￣ ２ ２ ０
止血， 保持呼吸道通畅 ， ， 吸氧 抗休克及脱水处理。同时 ， 迅 速排除其他复合伤 可能。对 ４ ９例有手术指征的患者 ， 急诊 开颅探查 ， 清除颅内血肿及碎 裂的脑组 织和异物。其 中 ２ ３ 例严重脑水肿和脑肿胀的病例 ， 行去骨瓣减压术 。 术后予严 密生命 体征监测 。使用脱水剂 ， 抗生素 ， 胃黏膜保护剂及 脑
代谢功能活化剂 ， 维持水 和电解质平衡 。
２ 结 果
本 组患者伤后 ３ 个月 统计 。根据 Ｇ Ｓ评分 ： Ｃ 恢复 良好 ３ ， ６例 中残 ９例 ， 重残 ８例 ， 死亡 １ ４例。死亡原因主要 为 ： 脑疝 ， 肝功能衰竭 ， 肺部感染及多器官功能衰竭 。
重症颅脑创伤患者HB阈值多少？
thromboembolic events (22 patients [21.8%] vs 8 patients
[8.1%] w ith the transfusion threshold of 7 g/dL;
JAMA July2,2014Volume312,Number1
高输血HB阈值的死亡率与住院时长
Table:Relationship between anemia with simultaneous compromised PbtO2 and unfavorable outcome
影响三：
贫血伴随脑缺氧时与患者30 天不良结局（定义：30天时GCS
评分≤3分）有关；
Oddo et al.Intensive Care Med (2012) 38:1497 –1504
输血HB阈值（g/L）
90 80 70（限制性输血）/10（宽松输血） 70 70 60
制定颅脑损伤患者输血阈值或策略尚缺乏足够的临床证据，输血 与颅脑损伤患者结局之间的关系还需高质量的研究进一步确定。
输血能改善脑 氧和、减轻炎症 反应过程及创伤 性凝血障碍而让 患者获益。
当Hb水平较高 时，输血会增加 不良结果的风险， 特别是神经系统 并发症和住院死 亡率的风险。
Sekhon et al. Neurocrit Care (2015) 23:210–216
样本量
or
一项包括23项研究，样本量为7524例的TBI累计输血率meta分析
宽松输血组( Hb ＜100 g /L)与限制输血组( Hb ＜ 70 g /L) 的30d 、60天、 ICU 死 亡 率差异没 有统计
低输血HB阈值的死亡率与住院时长
8-10g/dl
颅脑损伤病人健康教育
颅脑损伤病人健康教育颅脑损伤是因外界暴力作用于头部而引起，其发生与发展过程主要取决于致伤因素和损伤性质这两个基本条件。
致伤因素不同，所致损伤的程度和性质也各异。
颅脑损伤分为原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤。
原发性颅脑损伤是指创伤暴力当时造成的颅脑损伤，如头皮伤、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤、脑干伤、丘脑下部损伤等。
继发性脑损伤是致伤后一段时间逐步形成的脑损伤，如颅内血肿、脑水肿等。
颅脑损伤是神经外科常见病，发生率高达10%～20%,病死率高达30%～50%,残废率高达34%。
颅脑损伤病情发展快，早期救治，尽可能减少并发症的发生是降低死亡率的关键。
.【疾病特点】由于颅脑解剖生理的影响，头部受伤后所引起的病理过程有其特殊性。
遭受暴力作用而致伤的脑组织，除了发生原发性损伤之外，在受损组织周围，还将引起不同程度和不同范围的脑缺血、出血、水肿及变性等一系列继发性损伤。
而后，或继续加重、恶化，累及全脑甚至全身，或经一定时间逐渐吸收、消退和修复。
病人常有头痛、眩晕、注意力涣散、记忆力减退，严重者有意识障碍、人格改变等表现。
【健康教育要点】1.手术前健康教育(1)手术知识指导：恰当解释颅脑手术的目的及手术与麻醉的一般过程。
对急诊病人重点讲解早期救治，争取手术时机，以防拖延导致病情突然恶化及影响存活病人生命质量的利弊关系。
据统计急性硬膜下血肿病人直接入院者病死率29.8%,转送人院者35.6%,显然与时间拖延致伤情恶化有关。
(2)配合知识指导：重点介绍颅脑损伤病人术前身体及饮食准备的要求、讲解术前皮肤准备、用药的注意事项以及术后配合治疗的要点。
择期手术病人指导其进行呼吸训练、咳痰训练、床上排便、疼痛评估等训练。
2.手术后健康教育(1)体位指导：清醒病人告知术后应取头高位15°～30°,借助脑的重力或颅内压降低，压闭破口以减少或阻止脑脊液外流，促进伤口粘连愈合。
低颅压病人告知应取平卧位，以缓解症状。
颅脑外伤后继发性脑损伤发病机制研究进展
颅脑外伤后继发性脑损伤发病机制研究进展贾林伟 刘 莉(综述) 张更申(审校) 中图分类号:R6511+5 文献标识码:A 文章编号:1006-351X (2008)03-0236-03作者单位5 石家庄 河北医科大学第二医院神经内科 颅脑外伤后继发性脑损伤(seconda ry brain injur y ,SB I)是造成患者死亡和致残的重要原因,也是临床提高疗效的重要切入点和许多学者研究的热点。
明确SB I 的发病机制、有效减少SBI 的发生是提高抢救成功率、改善患者预后的关键之一。
本文对近年来有关SB I 发病机制研究进展综述如下。
1 颅脑外伤后神经细胞损伤的分类与概念按脑组织损伤发生的时间顺序,将神经元损伤分为原发性神经元损伤和继发性神经元损伤两种[1,2]。
①原发性神经元损伤是指在创伤暴力实施瞬间发生的损伤,是创伤暴力对神经元直接冲击、撕裂、剪切、挤压导致其正常结构和功能的部分或完全丧失。
②继发性神经元损伤是指创伤后几小时、几天或更长时间发生的神经元损伤,是原发性脑损伤或全身因素导致微环境改变对神经元产生的损伤。
2 继发性神经元死亡的病理方式继发性神经元死亡病理形态上主要表现为坏死和凋亡。
根据神经元外环境和能量供给的不同,细胞发生坏死或凋亡是可以转换的。
有报道[3]ATP 是细胞发生坏死或凋亡的关键因素,A TP 极低(<正常15%)可导致坏死,如A TP 在正常水平的25%-70%,就可能引起凋亡。
也有学者[4]认为神经细胞凋亡与坏死的时序空间分布不同。
在创伤早期的中心部位,主要表现为细胞肿胀坏死,而在外力打击相对较轻的损伤灶周边部位在伤后一段时间内表现为细胞凋亡。
认为这种现象可能与创伤后细胞毒性物质作用的强度,能量的分布及脑组织敏感性的差异有关。
在创伤的中心部位,直接作用的神经细胞壁细胞膜功能严重受损,膜电位逆转,跨膜离子转运功能丧失,线粒体呼吸功能被破坏,导致细胞内钙离子集聚,兴奋性氨基酸大量生成,细胞肿胀坏死;而损伤的周边部位,细胞处于相对静止状态,离子传递受到抑制,能量生成减少,细胞内钙离子缓慢升高,使内源性凋亡促进基因激活,活化核酸内切酶,进而发生凋亡。
脑外伤伴发的精神障碍的病因治疗与预防
脑外伤伴发的精神障碍的病因治疗与预防由于颅脑受到直接或间接的创伤，在此基础上的精神障碍和后遗综合征是伴有颅脑损伤的精神障碍。
诊断应标明脑损伤的类型和后遗综合征的类型；如脑震荡综合征、脑挫伤引起的精神症状、脑挫伤引起的人格变化、痴呆症、遗忘综合征等。
脑损伤引起的精神障碍分为急性精神障碍和慢性精神障碍。
一、病因颅脑损伤是否存在精神障碍和精神障碍的表现与颅脑损伤的程度和部位有关。
损伤越严重，部位越广泛，就越容易引起精神障碍。
精神症状的发生时间与创伤的严重程度直接相关。
此外，它还与神经类型、环境因素、个人素质、损伤前后和损伤期间的心理状态有关。
其发生机制可能是暂时性脑血液循环障碍；脑细胞紊乱导致神经传导阻塞；中枢神经细胞膜放电导致神经组织兴奋性变化；脑神经元损伤导致意识障碍；脑干网状结构损伤等。
此外，对颅脑损伤的负面评价可能是心因障碍的主要原因。
二、发病机制1.原发性脑损伤（1）脑震荡：脑震荡是指头部暴力后脑功能的暂时性障碍。
它是脑损伤中最轻的类型，大多数没有器质性损伤的证据，但也有少数死。
精神病学关注的主要问题是脑震荡后综合征。
脑震荡后综合征的发生机制有很多理论，但只有器质性因素、心理和社会因素、混合机制和一些修正意见。
脑震荡的即时因素显然是暴力对头部的影响，而脑震荡后综合征往往延迟很长时间，这显然不仅是创伤的影响。
①病因研究：A、心理机制（psychogenesis）：Lidvall等待(1974)发现女性和非技术工人容易患脑震荡后综合征。
这些人在颅脑外伤早期就有心理压力，症状反映了他们对意外事故的焦虑、对疾病和脑结构可能受损的恐惧。
B、生理机制（physiogenesis）：Rutherford他观察了145例轻度颅脑损伤患者，事后发现74人（51%）女性容易出现脑震荡综合征的一种或多种症状。
他发现这些患者在受伤后24天内出现头痛、复视、嗅觉丧失等症状，这些症状在接下来的6周内得分较高。
Montgomery等待(1991)跟踪观察26例轻度外伤(外伤后遗忘不超过12天)，发现半数患者在受伤后6周、6个月复查时仍有症状，EEG中θ波变化，脑干传导延迟，反应时间延长。
重型颅脑损伤并发症的预防及救治
像等 资料 ， 及早 发现 和 防治并发 症 。结果 ： 对重 型颅 脑损 伤患 者并发 症进 行早期 预 防 ， 效地 降低 了患 者 的死亡 率 ， 有 提高 了患 者预后 质量 。 论 ： 积极 预 防到有效 治疗 ， 发症 的发 生率 明显降 低 ， 结 从 并 重型 颅脑损 伤患者 术后 治愈 率显著
・
医护论 坛 ・
２０ ２第 卷 ４ ０年 月 ７第 期 １
Hale Waihona Puke 重型 颅脑 损伤 并发 症 的预 防及 救 治
周 志 彬
（ 东省佛 山市 顺德 区北浯 医 院 ， 广 广东佛 山
５ ８０ ） ２００
【 摘要】目的 ： 了解重 型颅 脑损伤 常见 并发症 的 防治 ， 降低病 死率 。方 法 ： 过观 察及 评估 患者 的 临床表 现 、 化及影 通 生
密切 观察 其 变 化 ： 免各 种 影 响因 素 ； 握胰 岛素静 脉 滴入 避 掌 浓 度 ， ５ ０ｍｌ 每 ０ 液体 中不 超过 １ 滴 速小 于 ６ ２Ｕ， ０滴／ ｎ 饮 ｍｉ， 食 的质 与量稳 定后 每周 测 １ 。 次 １． ． ４高热 为脑 干 或下 丘脑损 伤 以及 呼吸 道 、 ２ 泌尿 系统 或颅 内感染 等所致 。 高热 造成 脑组织 相对 低氧 ， 重脑 的损害 ， 加 故
不能排 除 ， 或颅 内压 明显增 高 时 ， 禁忌 做腰 椎穿 刺 ， 以免 促使 脑疝 形成 或 加重 脑疝 。预 防除 密切 观 察意 识 、 瞳孔 变化 外 ． 颅 内压 监测 是重 要 手段 。颅 内压 监测 能持续 、 准确 地评估 患 者 的临 床情 况并 提示 预后 ， 当颅 内压 ＞５３ｋ ａ时 。 死率 显 １ ． Ｐ 病
需 采取积 极降 温措施 。 用物理 降温 法有 冰帽 ， 常 或头 、 、 、 颈 腋 腹 股沟 等处放 置 冰袋 或敷 冰毛 巾等 。如体温过高物理 降温无
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甘露醇----颅内压反跳
当血液内的甘露醇经肾脏迅速排出 后血液渗透压明显降低从而使水分从血 液内向脑组织内移动颅内压重新升高。
甘露醇的反跳机理
1、 研究表明,脑脊液中甘露醇的排出比血清中 甘露醇的排出慢,甘露醇可以透过血脑屏障,并 在脑脊液中滞留,当血中甘露醇浓度降低时,脑 脊液中甘露醇仍保持较高浓度,形成新的渗透梯 度,从而引起脑压反跳。 2、进一步的研究发现,高剂量组(760mg/kg)用药 1～1.5小时后出现不同程度的反跳现象;而低剂 量组(400mg/kg)无反跳现象,
颅脑损伤后继发性脑损伤相关问题
蚌埠市第三人民医院 ICU
颅脑创伤
颅脑创伤严重威胁人民生命安全，重型颅 脑损伤患者在我们ICU较为多见 。因脑外伤死 亡的病人中很大比例死于伤后数天至数周，约 有40% 患者住院后继续恶化。除了在受伤时刻 所造成的损害，伤害事件发生后的数分钟至数 天可发生继发性脑损伤。
糖皮质激素
理论上糖皮质激素抑制炎症反应、降低
微血管通透性、稳定细胞膜并恢复钠泵 功能，改善线粒体功能，防止或减弱自 由基引起的脂质过氧化反应，对解除血 管源性脑水肿、细胞中毒性脑水肿有良 好效果。
重型颅脑损伤治疗中糖皮质激素的作用
1．国内外多个临床医学中心开展类固醇激素治疗颅脑损伤患者的 临床研究，其疗效存在较大争议、结果令人失望 。 最近发表在(Lancet)杂志上的一组10008例前瞻性随机双盲临床对 照研究结果：5007例急性颅脑损伤患者 (GCS)<14分、伤后8h内给 予正规超大剂量甲基强的松龙治疗(48 h甲基强的松龙总剂量21．2 g)，另5001例同样伤情患者给予安慰剂作为对照组。结果表明， 甲基强的松龙组患者死亡率21．1％ ，对照组死亡率为17．9％， 前者显著增加了患者死亡率(P<0．O1)。研究结果呼吁急性
重型颅脑损伤发脑梗塞的诊断
急性重型颅脑损伤患者，出现上述情况 之一者，应立即安排影像学检查进一步 明确诊断。头颅CT平扫，观察有无梗塞 灶形成同时排除颅内出血性问题大多数 情况下CT平扫就可对早期脑梗塞作出正 确诊断。
重型颅脑损伤发脑梗塞的治疗
1 钙离子拮抗剂 2 梗塞早期扩充血容量, 防止血液浓缩。 3 减少氧自由基的形成。 4 胰岛素强化治疗使血糖在4～6 mmol/L。 5 止血药物的合理使用。 6 严重高颅压者应及时行手术减压治疗。
颅内高压治疗阈值
1．研究发现ICP 20mmHg作为ICP增高的界限，是 判断颅脑损伤病人预后的理想阈值，也有定为 25mmHg者。当Icp高达20—25mmHg ，应予降压处 理。 2．与脑疝形成最相关的因素是ICP的绝对值，该 值在各个病人及在整个治疗过程中是不同的。
渗透性利尿剂——甘露醇
1、 甘露醇为高渗透压性脱水剂，静脉注射后20分钟 内起作用，2-3小时降压作用达到高峰，维持4-6小时。 2、静注后，主要分布在细胞外液。对血糖干扰不大。 由于血浆渗透压迅速提高形成了血-脑组织及脑脊液间 的渗透压差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环， 3%在肝脏内转化为糖元，97%经肾小球迅速滤过，造 成高渗透压，阻碍肾小管对水的再吸收；扩张肾小动 脉，从而产生利尿作用 ，减轻脑水肿、降低颅内压。 3、甘露醇也具有减少脑脊液分泌和增加再吸收， 4、甘露醇能较快清除自由基连锁反应中毒性强、作用 广泛的中介基团羟自由基，防止半暗区组织不可逆性 损伤而减轻神经功能损害，降低血液粘稠度，改善循 环。
①甘露醇使血肿外的脑组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压 力梯度迅速加大，脑组织支撑力下降，从而使早期血肿扩大。 ②由于甘露醇将脑组织液迅速吸收入血液内发生短时的高血容 量，使血压进一步升高，加重活动性脑出血。
甘露醇剂量
动物试验证明125ml与250ml其脱水作用无明显差异 ，但也有试验表明剂量大者脱水作用有一定程度的增 加。最佳：病人血浆渗透压300-320mOsm/L之间，血浆 渗透压超过320mOsm／L，有并发急性肾功能衰竭(急性 肾小管坏死)的危险。 使用时间一般7±3天，严重者14±3天
颅脑损伤患者不应使用超大剂量甲基强的松龙。
2．建议不在重型颅脑损伤治疗中常规应用。
中枢性发热特点
1 突然高热， 体温可直线上升， 或体温突然下降。 2 躯干温度高， 肢体温度次之， 双侧温度可不对称。 3 中毒症状不明显。 4 无颜面及躯体皮肤潮红等反应。 5 一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快。 6 无感染证据。 7 体温整合功能障碍， 体温随外界温度变化而波动。 8高热时用抗生素及解热剂(如乙酰水杨酸等) 无效，氯丙 嗪及冷敷有效。
迟发性颅内血肿
弥漫性脑肿胀
脑组织含水量的绝对增加引起的脑容量的增加 血管源性水肿是由于BBB内皮连接障碍造成的血
管渗漏，血管源性水肿常常与脑挫伤或颅内血肿有 关，最终解决脑水肿是将水肿液重吸收进入血管。
细胞毒性水肿是由于膜泵衰竭造成的一种细胞内
的过程，膜泵活性取决于足够的脑血流，足够的底物 和氧输送；细胞毒性水肿常见于颅脑损伤后，常常与 创伤后脑缺血和脑组织缺氧相关。 颅内压（ICP）增加是创伤性脑肿胀、水肿形成的结 果.
关于自由基清除剂
1、替拉扎特tirilazad被认为是一种很强的自由基清除剂。美国 等对1700例重型颅脑损伤患者进行前瞻性随机双盲临床对照研究 ，结果表明它对急性颅脑损伤患者无显著疗效。 2、聚乙烯包裹超氧化物歧化酶(PEG—SOD)是另一种强大的 自由基清除剂。美国弗吉尼亚医学院Muizelaar报告PEG—SOD治疗 颅脑损伤患者有效。但随后美国29个中心对463例重型颅脑损伤 患者进行了前瞻性随机双盲临床对照研究，伤后3个月随访结果 显示：1万U／kgPEG—SOD治疗组患者格拉斯哥预后评分(gOS)提 高7．9％，伤后6个月时提高6％，但其差异都不具有统计学意义 ，其他剂量治疗与对照组比较，差异也不具有统计学意义。 3、其他类型自由基清除剂疗效有待评价。
Morley EJ, Zehtabchi S . Mannitol for traumatic brain injury: Searching for the evidence. Annals of Emergency Medicine 52 (3): 298–300.
CONTENT
弥漫性脑肿胀 脑 脑 梗 疝 塞
脑灌注压（CPP）
脑灌注压（CPP） 平均动脉压（MAP） 颅内压（ICP） 平均动脉压（MAP）=2/3舒张压+1/3脉压差
CPP=MAP–ICP
脑血流量与脑灌注压（CPP）成正比，因此 ，ICP增加（或MAP下降），CPP就下降。
脑灌注压（CPP）
当CPP低于70毫米汞柱时，大脑可能 产生缺血。缺血和水肿，将引发各种继 发性的损伤机制（兴奋性神经递质的释放，细 胞内钙内流，自由基，和细胞因子）导致细胞的 进一步损害，进一步水肿，进一步增加 ICP .
甘露醇---颅内再出血加重
以往观点：脑内出血是一个短暂的过程大约为30-40分钟
，随着血凝块的出现而停止，
现在观点：CT、MRI发现，大约有38%的患者血肿在发病
甘露醇造成再出血的主要原因为
后24小时内，尤其6小时内继续扩大，扩大范围约为33%。除了 与机体本身的因素外，与不恰当的使用甘露醇相关。
急性重型颅脑损伤发脑梗塞的可能性征象
①生命体征：血压升高、心率变慢、体温渐升、 呼吸浅快等； ②意识变化：由清醒转为意识不清或意识不清 程度加深； ③瞳孔变化：由等大变为不等大或双侧散大。 对光反射由灵敏变为迟钝或消失； ④颅内压变化：由稳定逐渐增高； ⑤肢体活动：一侧肢体活动减少、肌力下降， 出现病理反射。
过度通气在重型脑外伤早期处理中应用
1．在重型颅脑损伤最初24小时以及ICP不增高 状况下，不采用过度通气疗法。 2．ICP增高，采用脱水、CSF外引流、应用镇 静药、肌松剂等方法无效时，短暂的过度换气 可能有益。过度换气动脉的Pa CO 2 在25至30毫米汞
柱可促进脑血管收缩和随之减少CBF而暂时降低ICP。
目前多数学者认为：使用小剂量甘露醇(0.2～ 0.5g/kg) 降低颅内压作用与大剂量相似,且可避免严重脱 水、渗透失衡以及在大剂量时发生甘露醇外渗。
用药时机
1 不推荐甘露醇用作预防脑水肿。 2 对甘露醇的使用时机还没有统一的观 点,还有待于大规模的前瞻性研究。 3 活动性颅内出血，甘露醇禁忌。
巴比妥----控制颅内压增高
3．长时程过度通气疗法，并不能改善病人预 后，还可能增加病人死亡率。
颅内压（ICP）增加的治疗
A B C D E F 渗透性利尿剂 巴比妥药物治疗 大剂量糖皮质激素 控制体温 癫痫发作，苯二氮卓类药物治疗 保守措施无效，紧急开颅减压手术
颅内高压治疗方法的选择 一线治疗：
1．早期一线治疗，包括控制体温、防治抽搐、抬高头 位，避免颅内静脉回流受阻、镇静、维持正常动脉血 氧分压(Pa02)、补充血容量维持CPP＞70mmHg 2．ICP监护，并作脑室csf引流。 3．应用甘露醇。 4．排除外伤性颅内占位病变。 二线治疗： 一线治疗不能控制ICP增高，可选二线治疗。巴比妥疗 法、亚低温疗法、过度通气(PaCO2＜30mmHg)、开颅减 压性手术和提高血压的疗法。
1．作用机制为：①改变血管张力，调节脑血流；②降 低代谢率；③抑制自由基介导的脂质过氧化作用。 2．巴比妥应用的原则：①其他治疗皆失效；②循环系 统稳定。 3．引注Eisenberg临床试验用药方案：开始剂量10mmg／ (kg·30min)或5mmg／(kg·h)，x 3次，维持剂量lmg／(kg·h)。 4．巴比妥治疗药物血浆浓度为3—4mg／100ml。 5．并发症最主要是引起低血压。
Sauaia A, Moore FA, Moore EE, et al.Epidemiology of trauma deaths: A reassessment. The Journal of Trauma 38 (2): 185–93.