王永炎院士中风病学术思想传承

中风病毒邪论
病因积累 增龄致衰
诸邪丛生 风火痰瘀
等Байду номын сангаас
正衰积损 阳虚 气虚 阴虚等
蕴积成毒 排毒障碍
毒邪集聚
毒损机制的病程阶段
发病
急性早期
急性后期
热毒
热毒
火毒
火毒
祛痰化瘀
浊毒
浊（水）毒
解毒
痰毒
瘀毒
利水泄浊
瘀毒
等
清热解毒
痰毒
络气虚滞
毒
邪蕴成毒
损
脑
脑络瘀塞/出血
络
（缺血再灌注微血管损伤）
与
中
供血供气、津血互换、营
化痰通腑法注意事项
正确运用化痰通腑法，掌握通下的时机，是治疗痰热腑实证的关 键
主要临床指征为舌苔黄腻、脉弦滑、便干便秘。 若用药后虽大便已通，但舌苔剥脱，舌质红或红绛，则为邪热伤
阴之象，应改用清热养阴法 若采用星蒌承气汤治疗而仍腑气不通时，可改用大柴胡汤，或加
入行气之品
化痰通腑法治疗后的不同 证候演变及疾病转归
“明医”的启示
为什么要做中医
读经典，做临床 王院士案头书《医家四要》
兼通文史，透视组学——创新的条件
中医与哲学的思考
医学模式的转变
天地人一同的宇宙观 二元论、还原论的批判 系统复杂科学与还原分析的结合 自然科学与人文科学的融合
学术流派研究
德艺双馨，既智且仁
王永炎《明医——孙光荣教授走过来的七十年》之序
化痰通腑法的适用范围
适用范围： 主要适用于中风病急性期中经或中腑的痰热腑实证 发病后1-2日无大便，舌苔薄黄或白腻，燥结未成，但有渐成痰
热腑实之势者 舌黄，苔腻而颗粒细腻致密，虽有大便，但大便干而难解者
化痰通腑法的时机把握
泻下时机：
提倡早用，不仅腑实可用，腑气不顺不降也可适当应用本法施 治 若大便通泄后，黄苔或黄腻苔持续不退，改拟大柴胡汤条畅枢 机
王永炎院士中风病学术思想传承
北京中医药大学第三附属医院 刘金民教授 jmvip@vip.163.com
王永炎院士简介
王永炎（1938- ），男，天津市人， 中医内科学专家，教授，主任医师， 中国工程院院士，中央文史馆馆员， 中国中医科学院名誉院长。
王永炎院士是当代中医脑病学科奠基人之一。 早期主要从事中风病的临床及基础研究，先 后主持了世界卫生组织国际合作项目、国家 “863”、“973”和国家“七五”至“十五” 中风病攻关课题，制定了中风病中医诊断与 疗效评定标准，形成了包括预防、诊断、治 疗、康复、评价于一体的中风病救治中医完 整体系，对于提高中国中风病中医救治水平， 取得了公认的成就。
以“毒邪致病”高度概括脑缺血-再灌注损伤过程中的各种致病因 素与环节，体现了中医哲学系统论与还原论的对立统一
毒邪的特性
1、兼夹性——毒依邪势，邪仗毒威 2、酷烈性——易伤正气，败坏形体 3、暴戾性——发病急骤，变化迅速 4、秽浊性——秽浊难解，病势缠绵 5、从化性——体质相关，病理转归 6、损络性——善窜络脉，即病络生 7、多发性——表现多样，病变广泛 8、正损性——正虚邪实，病机复杂
类中风概念的提出
临床上：部分病人仅表现为眩晕、
身体感觉障碍、剧烈头痛、视物
异常、不随意运动、共济失调、 精神障碍、癫痫样发作、失认失 读失写等个别症状，而不以传统
以眩晕为主 以感觉障碍为主 以剧烈头痛为主 以视物异常为主
五大主症为主要临床表现，故王 永炎等在广义中风病的基础上， 提出了类中风的概念。
王永炎.王永炎院士集[M].第1版.北京:人民军医出版社,2014: 45-46. 张允岭,郭荣娟,常富业等.论中医毒邪的特性.北京中医药大学学报.2007,12(30):800-801
毒损络脉
毒损络脉：是疾病发展到一定阶段，病情骤然发生变化的结点， 标示着病情突然加重，诸邪蕴结成毒，毒邪入络、损络，进而引起 毒邪扩散蔓延，使毒邪效应骤然增强，毒邪靶位骤然扩大或增多， 并序贯引起脏腑组织损伤，形质败坏而使病情突然加剧的一种疾病 状态或动态过程。
王永炎院士中风病研究概要
文献研究
证
病因病机
候
标
病络学说
准
规
毒损脑络
范
化
化痰通腑
清开灵制剂
系列方药
中风
综合方案 临床评价 个体诊疗 疗效机理 新药开发
中风病的病名与概念
王院士认为确定病证名是进行中医临床病证研究的开端。首先提 出统一病名为中风病，在CCD(TCD)编码中，中西医一致
中风病：中风病是在气血内虚的基础上，遇劳倦内伤、忧思恼怒、 嗜食厚味及烟酒等诱因，进而引起脏腑阴阳失调、气血逆乱、直 充犯脑，形成脑脉痹阻和血溢脑脉之外所致，临床以突然昏仆、 半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木为主症，并具 有起病急、变化快，如风邪善行数变的特点，好发于中老年人的 一种常见病
可与痰热甚至风火诸证同时并见 腑气通否与病势顺逆密切关联 中风病痰热腑实证日益得到重视
中风病化痰通腑法临床意义
一可通畅腑气，祛瘀通络，敷布气血，促进半身不遂等症的 恢复
二可清除肠胃痰热积滞，使浊邪不得上扰神明 三可急下存阴，以防阴劫于内，阳脱于外 四减轻浊毒逆上、损伤脑络、败坏脑髓形体
解毒通络法既能阻抑脑缺血级联反应的损伤，又调动机体自身的 修复能力, 改善微灌流、减轻脑损害
毒损脑络学说
系统论与还原论的对立统一
对于中风病的研究，永炎院士提出：对海量数据的处理亟需系统 论意义指导下的还原分析，应融入非线性复杂性科学，强调系统 论与还原论的互动
中风病“毒损脑络”学说是系统论与还原论的对立统一
风证 火热证 痰证 血瘀证 阴虚阳亢证 证候总分
时间
化痰通腑法的创立
痰热腑实证为中风后气机逆乱、痰热内蕴导致腑实不 通，是中风后患者的共性机转
王永炎教授据中风后腑实痰热壅盛特点，立化痰泄热 通腑法，创星蒌承气汤
中风病痰热腑实证的临床依据
腑实便秘从始发态（24~72小时）至发 病1周不断出现
风
养代谢障碍
病
毒损脑络，脑神失用
语言謇涩
半身不遂 口舌歪斜 偏身麻木
毒损脑络学说的意义
从“毒损”论治是研究中风病的一个重要契机： 对“毒”从现代 生物学基础上进行探讨能对“毒损脑络”病机提供更好的科学依 据
从“脑络”的角度认识中风病是对传统中医基础理论的发展与创 新：通过与现代医学中的微循环障碍、微小血管病变等的研究相 关联, 使我们的研究进入更微观的层次, 能更好地阐述中风病病 因病理机制
化痰通腑法的通腑指征
通腑指征：
一是起病以后大便秘结，或虽有便意而便干难解 二是苔黄腻或舌苔由白迅速转为黄腻 三是脉弦滑而大，即脉象在弦滑有力的基础上出现大脉 具备上述指征，属痰热腑实，风痰上扰证者，治以“通”为主，以 “通”为补
星蒌承气汤组方及辨证应用
全瓜蒌30g 胆南星6g 生大黄10g（后下） 芒硝10g（冲服） 方中大黄用量以10~15克、芒硝用量以6~10克为宜 口干口苦热象明显者，加黄芩10g、山栀6g 年老体弱津亏者，加生地20g、麦冬10g、玄参10g 痰多者加天竺黄6g、、浙贝母10g 腹胀明显者加枳实10g、厚朴6g
解毒通络方药可通过增强P-糖蛋白 的表达来外排有害物质入脑，弥补 结构屏障的破坏 。
16
212 121
中风病中医证候演变
王永炎院士认为：
证候是一个非线性的“内实外虚”、“动态时空”和“多 维界面”的复杂巨系统 动态时空是证候复杂性中最为核心的问题
中风病证候变化特点
中风病证候演变迅速，急性期 表现为风、火、痰为主，数日 后风邪渐熄，火热渐减，而痰、 瘀等病理产物为患，腑气不通 突出。
解毒通络方药能保护缺血半暗带微血管 缩小了脑梗死体积
促进缺血半暗带微血管eNOS 表达，保护血管内皮维持半 暗带血流量
减轻缺血半暗带微血管粘 附分子表达，抑制炎症级 联病理过程
解毒通络方药在“保护血管内皮”和“阻抑炎性损伤”这两个环节的作用体现了调和营卫，疏通血络
的效应，与其缩小脑梗死体积的保护效应直接相关。
王永炎.关于提高脑血管疾病疗效难点的思考[ J] .中国中西医结合杂志, 1997, 17(2):195 -196.
论毒邪
《说文解字》：“毒，厚也，害人之草。”毒的本义是指对人体 有害的或作用猛烈的物质
“毒邪”系脏腑功能和气血运行失常使体内的生理和病理产物不 能及时排出，蕴积体内过多而生成
事实上，中风病气机逆乱，急 性期乃至超早期，腑气不通已 经出现。
分值
12 10
8 6 4 2 0
入院
72h
7d
14d
28d
3m
图2-51缺血性中风基本证候演变
风证 火热证 气虚证 痰证 血瘀证 阴虚阳亢证 证候总分
时间
分值
14 12 10 8 6 4 2 0
入院
72h
7d
14d
28d
3m
图2－53出血性中风证候演变
Hua Qian. Biol Pharmal Bull. 2008 ;31(4):633-7
15
解毒通络方药能够有效地保护血脑屏障结构和功能
脑损伤早期脑微血管内皮细胞P-糖蛋白表达水平显著降低
脑微血管
________B_r_a_in_c_a_p_i_ll_ar_ie_s_______
1 2345 6789 — 212
以不随意运动为主 以精神障碍为主 以癫痫样发作为主 以失认失读失写为主
类中风眩 类中风痹 类中头痛 类中视歧或视惑 类中风痱 类中风癫或风痴 类中风痫 类中风癔(懿)
提出中风病病因病机新学说
王永炎院士在《关于提高脑血管疾病疗效难点的思考》一文 中提出：“现代科学研究发现脑血管疾病多因素的致病机制 及中医学一病多因辨证疗效不确切和不可靠，促使我们对中 风病的病因病理做更深入的研究，毒邪和络病的提出也就自 然而然的产生了。”
P-gp
— 121
α -tubulin
P糖蛋白
脑微血管内皮细胞
—————————————
123 45
54321
value
3.5E+06
3.0E+06
2.5E+06
2.0E+06
1.5E+06
1.0E+06
5.0E+05
0.0E+00
Normal 2h
6h
24h
2d
3d
4d
7d
10d
图3-3 脑缺血再灌注不同时间点P-糖蛋白的表达水平比较
风痰上扰，痰热阻遏
风痰瘀血痹阻脉络， 痰瘀化热，中焦阻遏
阳亢生风，风火上扰， 气机逆乱，痰瘀化热 阻遏中焦
气虚生风，风痰瘀阻
化痰通腑法 痰热腑实证
腑气通畅，痰瘀阻络，病势向愈 腑气通畅，气虚血瘀，病势趋缓 腑实暂除，腑气未通，病情欠稳 腑气通畅，痰热仍盛，病势缠绵 腑气通畅，阴液大伤，病情不稳，警惕复中 腑气不通，风火更甚，痰热内闭心窍，病位加深 腑气不通，风火痰热猖獗，变证丛生，病势恶化