关于新定点医疗机构信息系统要求

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医保网络信息安全管理制度

一、目的为确保医保网络信息系统的正常运行，保障参保人员信息安全和医保基金安全，根据国家相关法律法规和行业标准，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于各级医疗保障部门、医保经办机构、定点医疗机构、药店等医保相关单位及其工作人员。

三、组织机构及职责1. 成立医保网络信息安全工作领导小组，负责组织、协调、指导医保网络信息安全管理工作。

2. 设立医保网络信息安全管理部门，负责具体实施医保网络信息安全管理工作。

3. 各级医保经办机构、定点医疗机构、药店等医保相关单位应设立信息安全管理部门或指定专人负责信息安全管理工作。

四、信息安全管理制度1. 人员管理（1）对医保网络信息系统操作人员进行岗前培训，确保其具备必要的信息安全知识。

（2）定期对操作人员进行信息安全考核，考核不合格者不得继续从事相关工作。

（3）严格人员访问控制，确保只有授权人员才能访问医保网络信息系统。

2. 系统安全（1）采用加密技术对医保网络信息系统进行安全防护，确保数据传输、存储和访问的安全性。

（2）定期对系统进行安全检查，及时修复系统漏洞。

（3）加强系统备份和恢复工作，确保系统数据安全。

3. 数据安全（1）对医保网络信息系统中的参保人员信息、医保基金等敏感数据进行严格保护，确保数据不被泄露、篡改或破坏。

（2）定期对数据进行分析和评估，发现异常情况及时处理。

（3）建立健全数据备份制度，确保数据安全。

4. 网络安全（1）加强网络安全设备配置，确保网络访问控制、入侵检测、漏洞扫描等功能正常运行。

（2）定期对网络进行安全检查，及时修复网络漏洞。

（3）加强网络安全意识教育，提高员工网络安全防范能力。

5. 应急处理（1）制定医保网络信息安全应急预案，明确应急响应流程和措施。

（2）定期开展应急演练，提高应急响应能力。

（3）发生信息安全事件时，及时启动应急预案，采取措施降低损失。

五、监督与检查1. 各级医保经办机构、定点医疗机构、药店等医保相关单位应定期开展信息安全自查，确保信息安全制度得到有效执行。

医疗保险定点医疗机构申报指南

医疗保险定点医疗机构申报指南一、申报条件：（一）遵守国家、省和市有关医疗服务及物价管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。

（二）取得执业许可证并正式营业6个月以上。

（三）诊疗项目、科室设置、人员配置、设备配备、技术水平、服务设施、备药数量及质量和管理水平等符合人社、卫生行政部门有关法律法规、政策的要求。

（四）医疗机构的信息系统能满足参保人的就医及医疗费用结算管理需求，并能满足与经办机构管理系统的联网要求。

（五）医疗服务场地符合以下条件：1、村卫生室（站）、参保单位对内服务的医疗机构建筑面积不少于四十平方米；专科门诊部的建筑面积不少于二百平方米；综合门诊部的建筑面积不少于四百平方米；开展门诊及住院医疗服务的建筑面积不少于两千平方米，具有卫生行政部门核定的床位编制。

社区卫生医疗机构的场地使用面积应符合卫生部门有关社区卫生医疗机构面积设置的规定。

2、从递交申请资料之日起计算，医疗服务场地所使用权或租赁合同的剩余有效期限两年以上。

（六）在册执业医师数量：开展单纯门诊医疗服务的医疗机构5名以上，社区卫生服务站及参保单位对内服务的医疗机构2名以上，村卫生站不受此项规定限制；开展门诊及住院医疗服务的综合医疗机构30名以上，专科医疗机构及社区卫生服务机构15名以上；镇卫生院每个诊疗科目有1名以上执业助理医师或执业医师。

（七）申请单位及其职工已按规定参加社会保险（五险），并按时足额缴纳社会保险费用。

对内服务的医疗机构，所属单位参保人数达1000人以上。

（八）医疗机构负责人及相关人员熟悉本市基本医疗、生育保险有关规定与基本操作，熟悉医疗卫生的政策、法规。

二、所需材料：（一）申请书。

（二）填写市人力资源和社会保障局编制的《佛山市医疗生育保险定点医疗机构资格申请表》;《大型仪器设备清单》、《执业医师登记表》、《工作人员花名册》等书面材料。

（三）《医疗机构执业许可证》正、副本及复印件；解放军、武装警察部门所属医疗机构还应提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》；《诊疗科目核定表》原件及复印件；组织机构代码证副本及复印件；法定代表人证书和公民身份及复印件。

2024年定点医疗机构医保管理制度

2024年定点医疗机构医保管理制度摘要：本文对2024年定点医疗机构医保管理制度进行了详细的阐述。

首先从医保管理的背景出发，分析了目前医保管理存在的问题。

然后，介绍了2024年定点医疗机构医保管理制度的主要内容，包括定点机构的资质要求、医保费用管理、医疗服务质量评价等方面。

最后，对医保管理制度的实施过程进行了思考，并提出了相关的建议。

关键词：定点医疗机构；医保管理；制度一、引言医保管理是一项重要的社会管理工作，关系到广大人民群众的健康和利益。

目前，我国医保管理在改革中取得了一定的进展，但仍然存在着不少问题。

为了进一步完善医保管理制度，提高医保服务的效率和质量，2024年将实施新的定点医疗机构医保管理制度。

二、问题分析1.医保管理存在的问题当前，医保管理存在着一些问题。

首先，定点医疗机构的选择不够科学合理，往往存在着一些无法提供高质量医疗服务的机构被列为定点机构的情况。

其次，医保费用管理不够规范，存在着费用虚高、报销难等问题。

此外，医疗服务质量评价体系不完善，无法对医疗机构的服务质量进行科学评价。

2.制定新的医保管理制度的必要性为了解决医保管理中存在的问题，制定新的医保管理制度势在必行。

新的医保管理制度应该从定点机构的选择、医保费用管理、医疗服务质量评价等方面着手，打造一个更加科学、规范、公正的医保管理体系，提高医保服务的效率和质量，保障人民群众的权益和健康。

三、2024年定点医疗机构医保管理制度的内容1.定点机构的资质要求2024年定点医疗机构医保管理制度应该明确定点机构的资质要求。

定点机构应该具备一定的规模和专业能力，具备良好的医疗设备和条件，并能够提供高质量的医疗服务。

同时，定点机构应该定期进行资质审核和评价，对不符合要求的机构及时撤销其定点资格。

2.医保费用管理2024年定点医疗机构医保管理制度应该加强对医保费用的管理。

一方面，通过建立完善的费用管理制度，规范医保费用的报销和支付流程，严格控制费用的发生和增长。

医疗机构医疗保障定点管理暂行办法-国家医疗保障局令第2号

医疗机构医疗保障定点管理暂行办法正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------国家医疗保障局令第2号《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》已经2020年12月24日第2次局务会议审议通过，现予以公布，自2021年2月1日起施行。

局长：胡静林2020年12月30日医疗机构医疗保障定点管理暂行办法第一章总则第一条为加强和规范医疗机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本办法。

第二条医疗机构医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医保精细化管理，促进医疗机构供给侧改革，为参保人员提供适宜的医疗服务。

第三条医疗保障行政部门负责制定医疗机构定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）、定点医疗机构进行监督。

经办机构负责确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”），提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。

定点医疗机构应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供医疗服务。

第二章定点医疗机构的确定第四条统筹地区医疗保障行政部门根据公众健康需求、管理服务需要、医保基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划等确定本统筹地区定点医疗服务的资源配置。

第五条以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；（四）独立设置的急救中心；（五）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；（六）养老机构内设的医疗机构。

定点医疗机构计算机信息管理系统配置要求

定点医疗机构计算机信息管理系统配置要求
一、医疗机构前置服务器的配置要求
1．特大型和大型医疗机构
对于特大型医疗机构，可能其中少数医疗机构的业务量峰值非常大，日门诊量有明显优势。

对于这类医疗机构，建议采用多台前置服务器分担业务负载压力。

2.中型医疗机构
3.小型医疗机构
对采用在医疗服务机构独立配置前置服务器的小型医疗机
（二）客户端配置要求
医保客户端是在医疗机构前台运行，负责医保前台信息登记、费用计算以及其它相关业务的客户端系统。

对于医保客户端的软硬件配置方案如下：。

医保定点医疗机构信息管理系统

医保定点医疗机构信息管理系统
医保定点医疗机构信息管理系统是指用于管理医保定点机构基本信息、服务信息和医保费用结算的一个系统。

该系统的主要功能是为医保参保人
员提供定点医疗机构的基本信息和服务范围，方便参保人员选择医疗机构
就诊，并提供费用结算服务，减少医疗费用的支付难度，提高医保服务的
效率和质量。

该系统具有以下几个主要模块：
2.服务信息管理模块：用于管理医保定点机构的服务信息，包括机构
提供的各项医疗服务项目和服务范围。

参保人员可以通过该模块查询到机
构提供的具体医疗项目，例如内科、外科、妇产科等，方便选择合适的就
诊医院。

4.就诊预约模块：该模块提供在线挂号、预约就诊的功能，参保人员
可以通过系统选择医疗机构和医生，选择就诊时间，并通过系统生成预约
号码。

同时，医疗机构也可以通过系统管理预约信息，便于对接诊工作进
行合理安排。

5.费用结算模块：该模块用于处理医保费用的结算工作。

参保人员就
诊后，医保定点机构可以通过系统将就诊信息和费用信息传输给医保部门，医保部门通过系统进行费用审核和结算，然后将费用结算结果返回给医疗
机构和参保人员。

6.统计报表模块：该模块用于生成各类统计报表，包括机构的就诊人次、费用结算情况等。

通过统计报表，医保部门可以了解医保服务的情况，发现问题并及时调整政策，提高医保服务的质量和效率。

总之，医保定点医疗机构信息管理系统是一个功能强大的系统，通过对医疗机构信息的管理和医保费用的结算，可以方便参保人员就诊选择和费用报销，同时也方便医保部门对医疗机构和费用情况进行管理和监控，提高医保服务质量，降低医保管理成本。

XX省医疗保障信息平台XX市本地运营项目需求说明

XX省医疗保障信息平台XX市本地运营项目需求说明一、项目规模覆盖XX市医疗保障局，以及全市9个县（市、区）医疗保障局、医保中心和XX高新区劳动和社会保障局，同时纵深覆盖到108个乡镇（街道办）及部分村委。

包括XX省医保信息平台在XX市全市416.75万参保人、32.9万参保单位、269家医保定点医疗机构和1095家医保定点药店，日均结算14177人次，较上线前增加36%,结算金额约1552万元，新平台大规模就诊并发高峰期门诊、住院费用结算1秒左右，比旧系统普遍快4—5倍。

目前，我市在用国家医保信息平台子系统共12个。

二、项目目标及绩效XX省医疗保障信息平台（部分文件中表述为国家医疗保障信息平台）20XX年11月开始陆续上线，截至20XX年8月，已完成全部21个地市上线。

根据《XX省医疗保障局关于转发国家医疗保障局〈医疗保障信息平台建设指南＞的通知》（X医保函（20XX）248号文）、《XX省医疗保障信息平台建设指南》、《XX省医疗保障局转发国家医疗保障局办公室＜关于做好医保信息化运维管理工作的指导意见》的通知》（X医保函（20XX）234号）和《XX省医疗保障局关于印发〈XX省医疗保障信息化工作管理办法（试行）》的通知》等文件要求，XX省医保业务发展以及XX省医保信息平台上线运行实际情况，下一阶段XX省医保信息平台营运运维从四方面开展：（一）扩展平台应用功能，支撑平台满足业务发展。

随着医保业务的发展及各地市医保局的广泛使用，上线地市的医保业务在国家局现有平台未能全面覆盖，需进行相应平台功能扩展。

同时，基于省级基本医疗保险省级统筹的规划，需构建省级统筹配套应用系统和现有平台调整，支撑全省医保基金统收统支统管、制度政策统一、经办管理服务一体化。

市、县两级医保部门在做好运维管理基础工作的同时，加强对定点医药机构医保网络安全和信息化相关运维管理，做好核心业务区网络接入管理、医保信息平台定点医药机构接口管理等工作。

XX省医疗保障信息平台(XX)运营(20XX年)服务内容及要求

XX省医疗保障信息平台（XX）运营（20XX年）服务内容及要求一、项目概况202X年X月X日，XX省医疗保障信息平台在XX市成功上线。

该平台覆盖全市X万参保人、X家医保定点医疗机构和X家医保定点药店，平台的上线将大幅提升我市医疗保障服务能力和服务水平，为广大参保人提供更加广泛、便捷的服务，彻底摒除原有医保信息系统标准不统一、数据不互认、系统分割、难以共享、区域封闭的弊端，实现医保信息业务编码标准统一、医保数据规范统一和医保经办服务统一，为全市医保业务办理标准化、监督管理智能化、公共服务便捷化、决策分析精准化提供能力支撑。

本项目将在XX省医疗保障信息平台总体规划建设的框架内，以支持XX省医疗保障信息平台在我市高效服务和稳定支撑医保业务运行为目标，以提升体验、效率和效益为出发点，打破传统政务系统的被动支撑模式，引进面向用户、面向服务、面向业务的主动式运营模式，增强XX市医疗保障信息平台服务能力，确保XX市医疗保障信息平台稳定运行、XX市医保业务有序开展，更借助医保数据治理，为医保业务提质增效和快速发展注入动力。

二、服务内容三、服务要求（一）管理运营服务1．服务定义管理运营省医疗保障信息平台业务系统及中台服务在XX日常业务经办和管理服务的应用，包括针对XX市医保局信息化工作等，另外通过定期的管理运营总结为XX市医保局当前及未来的信息化建设提供指导性建议和优化性措施。

主要工作内容包括：系统应用保障、业务系统指导、配合XX市医保局完成信息化相关文案编写等。

管理运营主要涉及的系统如下表：2．输出成果物《管理运营总结》：根据管理运营情况，定期提供总结性文件。

3．运营服务人力投入投入实施的工程师要求对医保业务和政策非常熟悉的专家，能够提供专业的技术指导以及其他相关服务。

（二）咨询服务咨询服务是指为医保经办机构、两定医疗机构和参保人等提供日常咨询服务以及专业咨询服务。

1．日常咨询服务日常咨询服务做好XX市医保局下属机构、定点医药机构和参保机构等操作方法解答、业务和政策解答、疑难问题解答，以及其他医保前台系统或计算机相关基础知识的解答等。

医院信息管理系统要求要求规范

《医院信息系统基本功能规范》修订说明第一章总则第二章数据、数据库、数据字典标准化临床诊疗部分第三章门诊医生工作站分系统功能规范第四章住院医生工作站分系统功能规范第五章护士工作站分系统功能规范第六章临床检验分系统功能规范第七章输血管理分系统功能规范第八章医学影像分系统功能规范第九章手术、麻醉管理系统功能规范药品管理部分第十章药品管理分系统功能规范经济管理部分第十一章门急诊挂号分系统功能规范第十二章门急诊划价收费分系统功能规范第十三章住院病人入、出、转管理分系统功能规范第十四章住院收费分系统功能规范第十五章物资管理分系统功能规范第十六章设备管理分系统功能规范第十七章财务管理分系统与经济核算管理分系统功能规范综合管理与统计分析部分第十八章病案管理分系统功能规范第十九章医疗统计分系统功能规范第二十章院长综合查询与分析分系统功能规范第二十一章病人咨询服务分系统功能规范外部接口部分第二十二章医疗保险接口功能规范第二十三章社区卫生服务接口功能规范第二十四章远程医疗咨询系统接口功能规范第一章总则第一条为加强卫生信息化工作的规范管理，进一步加快卫生信息化基础设施建设，保证医院信息系统的质量，减少不必要的重复研制和浪费，保护用户利益，推动和指导医院信息化建设，特制定本《医院信息系统基本功能规范》。

第二条制定本规范的目的是为卫生部信息化工作领导小组评审医院信息系统提供一个基本依据，亦是现阶段商品化医院信息系统必须达到的基本要求。

第三条本规范同时为各级医院进行信息化建设的指导性文件，用于评价各级医院信息化建设程度的基本标准。

第四条医院信息系统的定义：医院信息系统是指利用计算机软硬件技术、网络通讯技术等现代化手段，对医院及其所属各部门对人流、物流、财流进行综合管理，对在医疗活动各阶段中产生的数据进行采集、存贮、处理、提取、传输、汇总、加工生成各种信息，从而为医院的整体运行提供全面的、自动化的管理及各种服务的信息系统。

医院信息系统是现代化医院建设中不可缺少的基础设施与支撑环境。

医保基础信息管理制度范本

第一章总则第一条为了加强医疗保险基础信息管理，确保医保基金安全、合规使用，提高医保服务水平，根据《中华人民共和国社会保险法》及相关法律法规，结合本地区实际情况，特制定本制度。

第二条本制度适用于本地区所有医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店以及参保人员。

第三条医疗保险基础信息管理应遵循以下原则：（一）依法合规：严格执行国家法律法规，确保医保信息管理的合法性、合规性。

（二）安全保密：加强医保信息安全防护，确保医保信息不被泄露、篡改。

（三）规范统一：统一医保信息标准，实现医保信息共享、互联互通。

（四）高效便捷：简化医保信息流程，提高医保服务效率。

第二章医保信息系统管理第四条医保信息系统由医保经办机构统一管理，负责系统的建设、维护和运行。

第五条医保信息系统应具备以下功能：（一）医保政策查询：为参保人员提供医保政策、待遇、报销标准等信息查询。

（二）医保基金管理：对医保基金进行收支管理，确保基金安全。

（三）医疗服务管理：对定点医疗机构、定点零售药店进行管理，规范医疗服务行为。

（四）参保人员管理：对参保人员进行登记、管理，确保参保人员信息准确。

第六条医保信息系统操作人员应具备以下条件：（一）熟悉医保政策、业务流程和信息系统操作。

（二）遵守职业道德，保守国家秘密和商业秘密。

（三）经过专业培训，取得相应资格。

第七条医保信息系统操作人员应按照以下规定操作：（一）严格执行操作规程，确保医保信息准确、完整。

（二）不得擅自修改、删除医保信息。

（三）不得将医保信息泄露给无关人员。

第三章医疗保险基础信息管理第八条医疗保险基础信息包括：（一）参保人员基本信息：姓名、性别、出生日期、身份证号码、联系方式等。

（二）定点医疗机构信息：名称、地址、资质、联系方式等。

（三）定点零售药店信息：名称、地址、资质、联系方式等。

（四）医保基金收支情况：基金收入、支出、结余等。

（五）医疗服务项目及收费标准：药品、诊疗项目、医疗服务设施等。

定点医疗机构准入基本条件

定点医疗机构准入基本条件(一)具有卫生行政部门批准颁发的《医疗机构执业许可证》，并符合同级《医疗机构基本标准》要求(二)非营利性医疗机构。

(三)省、市定点医疗机构，综合医院床位不应少于300张，专科医院床位不应少于100张；县(市)定点医疗机构规模准入标准，由县(市)新型农村合作医疗管理部门自行确定。

(四)遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。

(五)严格执行国家和省有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。

(六)严格执行国家和省有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。

(七)设置新型农村合作医疗管理科室(或委托经办机构)，配备专(兼)职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。

其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督；负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作；做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向本级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。

(八)配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。

具备上述条件的医疗机构，可向同级新型农村合作医疗管理部门申报定点医疗机构。

定点医疗机构的审批程序(一)医疗机构自愿提出申请；(二)新型农村合作医疗管理部门组织专家进行评审；(三)经评审合格的医疗机构，由新型农村合作医疗管理部门审批。

(四)新型农村合作医疗管理部门与定点医疗机构签订协议书，并颁发定点医疗机构资格证书和牌匾。

(五)通过媒体向社会公布定点医疗机构名单，方便参合农民就医，并广泛接受社会监督。

申请定点医疗机构，应提供以下材料：(一)定点医疗机构申请书；(二)医疗机构执业许可证副本；(三)医疗机构自然情况；(四)大型医疗仪器设备清单(乡级1万元以上，县级10万元以上，市级20万元以上，省级30万元以上)；(五)医疗业务收入情况和门诊、住院诊疗服务情况。

新型农村合作医疗管理信息系统V5.0(定点机构用户)操作手册

新型农村合作医疗管理信息系统V5.0（定点机构用户）操作说明书郑州新益华医学科技有限公司前言新型农村合作医疗制度是相对二十世纪八十年代以前传统农村合作医疗模式而言，由政府组织、引导、支持，农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

为实现到２０１０年在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，２００３年在全国选择了３０４个县（市）先行进行试点。

主要任务是，研究和探索适应经济发展水平、农民经济承受能力、医疗服务供需状况的新型农村合作医疗政策措施、运行机制和监管方式，为全面建立新型农村合作医疗制度提供经验。

郑州新益华医学科技有限公司根据对医疗软件方面的丰富的经验，并结合参照河南省卫生厅关于加强新型农村合作医疗相关文件精神，从新型农村合作医疗工作的实际出发, 开发了新型农村合作医疗管理信息系统，建立起了新型农村合作医疗信息网络体系,建立病人数据库和病人治疗实时监控体系，药品管理体系，实现新型农村合作医疗工作的系统化、网络化和信息化.该系统基于目前世界上最流行的B/S结构体系，采用性能快速，多用户、多线程的大型数据库系统Oracle作为数据库服务器，使用Microsoft Visual 开发工具,采用多层架构体系进行开发。

系统主要分为参合管理、补偿管理、基金管理、查询统计、实时监控、报表管理、配置维护、公告管理等等.操作起来简单方便，一目了然.从而能够更好的完成新型农村合作医疗这项重要的卫生工作。

在使用过程中可能会遇到某些问题,欢迎您及时将您的宝贵意见反馈给我们，以便我们进行改进后更好的为您服务。

目录第1章用户安装及登录41.1新农合管理平台的安装准备4第2章配置维护42.1配置维护概述42.1.1配置维护功能简介42。

1。

2配置维护与其他功能模块的关系42.2配置维护操作说明52。

2。

1。

科室人员维护52。

2.2.药品项目维护62。

2。

3。

诊疗项目维护72.2.4。

定点医疗机构医保的管理制度

定点医疗机构医保的管理制度一、总则为加强定点医疗机构医疗保险管理，保障参保人员医疗权益，根据国家及地方医疗保险政策规定，结合我院实际情况，制定本制度。

二、组织机构1. 成立医疗保险管理委员会，负责制定医疗保险管理政策、规章制度，监督医疗保险工作。

2. 设立医疗保险管理部门，负责医疗保险的日常管理工作，包括参保人员资格审查、医疗费用审核、医疗费用结算等。

3. 各临床、医技科室设立医疗保险管理员，负责本科室的医疗保险工作，包括参保人员信息核对、医疗费用报销等。

三、参保人员管理1. 严格执行参保人员资格审查，确保参保人员身份的真实性和有效性。

2. 建立健全参保人员信息档案，包括姓名、身份证号、医保卡号、联系方式等，确保信息准确无误。

3. 定期对参保人员进行信息核对，及时更新参保人员信息。

四、医疗服务管理1. 严格执行医疗服务流程，确保医疗服务质量。

2. 合理使用医疗资源，控制医疗费用，提高医疗服务效率。

3. 加强医疗服务价格管理，严格执行医疗服务价格政策。

五、医疗费用管理1. 严格执行医疗费用审核制度，确保医疗费用合理、合规。

2. 建立医疗费用结算制度，及时完成医疗费用结算工作。

3. 定期对医疗费用进行统计分析，及时发现和处理医疗费用异常情况。

六、信息管理1. 建立健全医疗保险信息管理系统，实现医疗保险信息的电子化管理。

2. 加强对医疗保险信息系统的维护和管理，确保信息系统安全、稳定运行。

3. 定期对医疗保险信息进行备份，防止信息丢失。

七、监督检查1. 加强对医疗保险工作的监督检查，确保医疗保险政策的落实。

2. 对违反医疗保险规定的行为，及时进行处理，并追究相关责任。

3. 定期对医疗保险工作进行评估和总结，不断改进医疗保险管理工作。

八、附则1. 本制度自发布之日起实施。

2. 本制度的解释权归医疗保险管理委员会所有。

3. 本制度未尽事宜，按照国家及地方医疗保险政策规定执行。

医保定点医疗机构业务信息系统标准表及数据结构

医保定点医疗机构业务信息系统标准表及数据结构
数据类型说明：C表示字符串类型，N表示数字类型，D表示日期类型。

一、医院基础数据
（1）科室信息表
（2）医生基本信息表
二、门诊业务数据（3）门诊病人信息表
（4）门诊挂号信息表
（5）处方信息表
（6）处方明细信息表
（7）门诊医生诊断信息表
（8）门诊费用表
（9）门诊费用明细表
三、住院业务数据
(10) 住院病人信息表
(11)病人出院信息表
（12）住院医嘱信息表
（13）住院医嘱用药明细表
（14）住院医生诊断信息表
（15）病人手术信息表
（16）住院预缴款信息表
（17）住院结账费用表
（18）住院费用明细表
四、体检业务数据（19）体检项目信息表
（20）体检登记信息表
（21）体检收费信息表
五、药品管理数据（22）药品目录表。

医保定点医疗机构信息管理系统

D
D8
对每一种医用材料产品注册批准日期
有效期截止日
D
D8
对每一种医用材料产品注册有效期截止日
药监局变更日期
D
D8
对每一种医用材料产品药监局注册变更日期
医用材料产品条码
S
..400
每一种医用材料产品的条形码
医用材料计价单位
S
..6
每一种医用材料的计价单位
生效开始时间
15
生效结束时间
15
4、医用设备
数据项
15
5、诊断（详见—10编码标准，中医病证分类与代码）
6、医务人员
医务人员基础信息
数据项
数据类型
表示格式
说明
医执人员编码
S
..20
医院自编码或编码
姓名
S
A..20
跟有效证件上相同
出生日期
D
D8
性别
S
N1
国家标准： 2261.1-2003 个人基本信息分类与代码第1部分人的性别代码：0未知的性别；1男；2女；9未说明的性别
对每一种医用材料产品注册中文生产厂商地址
生产厂商地址邮编
S
..20
对每一种医用材料产品注册中文生产厂商邮编
生产场所
S
A..200
对每一种医用材料产品注册生产场所
生产国（中文）
S
A..200
对每一种医用材料产品注册中文生产国
生产国（英文）
S
A..200
对每一种医用材料产品注册中文生产国
规格型号
S
..50
表示格式
说明
医院材料编码
S
..20
医用材料分类名称

关于建设规范高效的医疗保险计算机管理信息系统的构思

关于建设规范高效的医疗保险计算机管理信息系统的构思医疗保险计算机管理信息系统，在金保工程社会保险管理信息系统核心平台要求下，建立标准统一的库表。

网络延伸到定点医疗机构、药店、社区，既提高工作效率，又方便參保人员。

规范的业务流程，强化的内部制约，高速的计算能力，体现出医疗保险信息系统优越性，也让医疗保险管理再上一个台阶。

医疗保险计算机信息系统管理规范效率内控1库表设计计算机信息管理是对传统业务中那些基于手工方式的规范和科学处理，是一个人机合一的系统，管理人员既是系统的使用者，又是系统的重要组成部分，系统开发必定要重视信息系统的实用性和可操作性。

在管理信息系统开发过程中，正确设定工作人员和计算机在系统中的地位和作用，充分发挥人和计算机各自的长处，使系统操作方便性能最优。

开发中要融进现代管理思想和策略，将计算机科学与技术、应用数学、管理学、决策论、运筹学等相关学科的思想有机结合。

针对业务，按《社会保险服务总则》、《社会保险经办机构内部制约暂行办法》和《社会保险经办机构内部制约暂行办法》要求，以基金流为主线，以数学模型为蓝图，将手工操作交由系统运算，有针对性的开发出适应业务流程的应用系统。

以个人档案信息为业务起点，个人信息关联到个人缴费、个人帐户、个人结算，以此为基础，展开系统基金流，系统开发。

基金征收、入帐是基金收入，个人零星报销、医院（药店）结算是基金支出。

个人费用明细是基金支出的原始凭证，也是参保人员的健康数据。

这样，规范了业务加强了基金管理，也可以对参保人员构成、对就诊人群、发病病种、药品费用及构成进行分析^p ，为医保决策提供重要依据。

系统组成三大模块：一是医疗保险中心管理信息系统、二是定点医疗机构（药店）收费管理系统社区信息管理系统，三是医保中心局域网与定点医疗机构（药店）社区进行数据交换系统（接口）及网络管理。

2应用系统2.1医疗保险中心管理信息系统（1）基本档案管理。

基本档案在整个系统中处于基础地位，主要是对参保单位档案和参保个人档案进行记录。

江苏省卫生厅关于印发《江苏省新型农村合作医疗管理信息系统建设实施方案》的通知

江苏省卫生厅关于印发《江苏省新型农村合作医疗管理信息系统建设实施方案》的通知文章属性•【制定机关】江苏省卫生厅•【公布日期】2008.10.21•【字号】苏卫农卫[2008]7号•【施行日期】2008.10.21•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文江苏省卫生厅关于印发《江苏省新型农村合作医疗管理信息系统建设实施方案》的通知（苏卫农卫〔2008〕7号）各市、县（市、区）卫生局：根据《卫生部关于新型农村合作医疗信息系统建设的指导意见》（卫农卫发〔2006〕453号）和省政府第94次常务会议纪要精神，为提高全省新农合管理信息系统规范化建设水平，保障和推进全省新农合制度持续健康发展，我厅研究制定了《江苏省新型农村合作医疗管理信息系统建设实施方案》。

现印发各地，请认真贯彻执行。

附件：《江苏省新型农村合作医疗管理信息系统建设实施方案》二〇〇八年十月二十一日附件：江苏省新型农村合作医疗管理信息系统建设实施方案江苏省新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）管理信息系统由省、市、县三级信息系统组成，是建设中的国家新农合管理信息系统的重要组成部分。

根据《卫生部关于新型农村合作医疗信息系统建设的指导意见》和《新型农村合作医疗管理信息系统基本规范（2008年修订版）》（以下简称“国家规范”），结合江苏实际，为提高全省新农合管理信息系统规范化建设水平、加快实施步伐，制定本方案。

一、建设目标以科学发展观为指导，立足于规范管理、提高效率、方便农民受益、更好地服务基层，以信息化不断促进全省新农合管理工作的科学化。

全省新农合管理信息系统建设的总体目标是：在省内各级新农合管理部门、经办机构、定点医疗机构以及其他相关部门之间建立计算机网络联接，实现互联互通，建设与我省新农合制度发展相适应、较为完备高效规范的新农合管理信息系统，逐步实现新农合信息的全省集中统一管理，努力促进新农合管理信息系统与区域卫生信息系统的有效整合。

新增定点医药机构医保系统接入要求

新增定点医药机构医保系统接入要求根据《XXXXX〈**市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法XXXXX》（甬人社发〔2021〕75号)文件和**智慧医保建设要求,新增定点医疗机构（XX药店）的医保结算必须与医保智能提醒、药品库存管理等智慧医保监管要求相结合,因此对医保系统接入要求做了相应修订,新的医保接口规范将及时予以发布．一、信息系统要求医疗机构(XX药店）纳入医**点名单范围后，应建立相应的计算机管理系统，完成与医保信息系统联网测试,并按经办机构管理要求安装参保人身份识别等智能监控系统.医疗机构（XX药店）可自愿选择使用市XX保险XX提供的免费统一软件（**医保云HIＳ/ＭＩＳ系统）实现医保系统接入.对信息系统有较**求的定点医药机构，可自行采购使用商品化的信息系统软件,委托开发商按医保系统接入要求进行医保接口开发,并通过市XX保险XX组织的联网测试验收。

（一)医疗机构申请加入医**点的,应按经办机构要求安装医保信息系统，满足医保实时结算及监管要求。

主要包括按照医保实时结算及智慧医保监管，完成医保系统接口对接(包括医保实时交X接口、医保智能提醒接口、诊疗信息采集接口、全库存电子台账接口、人脸识别接口、外配处方接口等）,将药品进、销、存业务信息纳入社保中心平台,实现所有药品实时库存管理、追溯管理、库存动态变化过程（入库、划拨、销售等）实时记录，保证药品账物相符。

根据要求逐步应用社保卡智能身份识别技术对就医购药行为实时监控,确保医保就医购药结算行为真实有效.（二）XX药店申请加入医**点的,应按经办机构要求安装医保信息系统，满足医保实时结算及监管要求.主要包括按照医保实时结算及智慧医保监管，完成医保系统接口对接(包括医保实时交X接口、医保智能提醒接口、全库存电子台账接口、人脸识别接口、外配处方接口等），将药品进、销、存业务信息纳入社保中心平台，实现在售所有商品实时库存管理、追溯管理、库存动态变化过程(入库、划拨、销售等）实时记录，并应用社保卡智能身份识别技术对购药销售行为进行实时监控，确保医保购药结算行为真实有效.二、**医保云HIＳ/ＭＩS系统介绍为有效地降低县区级小型医疗机构、XX药店的信息化成本，提升信息化水**管理能力，提高信息化XX回报率，XX药品销售和医保基金合法使用监管的能力，我局组织开发建设了“医保云HＩS/MＩS系统"统一软件,免费提供给新增定点机构使用。