非静脉曲张性上消化道出血治疗措施

随机双盲安慰剂对照荟萃分析表明氨 甲环酸可使再出血率下降20%-30%，手术 治疗率下降30%-40%，死亡率减少40%。 但因其引起脑梗死、心肌梗死、肺 梗死、深静脉血栓和浅表性血栓静脉炎 等几率较安慰剂高，且疗效不显著，限 制了其临床应用。
巴曲酶（立止血） 可直接作于内外援凝血系统，在出血部位产生止 血作用，而在血管内只有一定程度的去纤维蛋白原 作用，但不会引起血栓及弥散性血管内凝血。 采用小剂量立止血治疗时，可发挥凝血活酶样作用， 且能增加出血部位血小板的黏附力和凝聚力，具有 促进凝血和止血作用。 在酸性环境中不利于血小板的聚集，从而影响 血凝块的形成而阻碍正常的止血作用，与抑制胃酸 分泌的药物同时应用具有协同止血作用。
药物治疗Leabharlann Baidu
去甲肾上腺素 孟氏液
氨甲环酸
局部止血药
凝血酶
巴曲酶（立止血）
止血芳酸
药物治疗
硫糖铝 止血敏 促凝血药 和抗纤溶药
全身止血药
抑酸药物
H2受体拮抗剂
质子泵抑制剂
奥美拉唑
潘托拉唑
常用药物疗效评价
局部止血药

去甲肾上腺素
去甲肾上腺素用于胃内或腹腔内，经门脉系统 吸收，能使门脉系统收缩，减少血流，达到减少出 血或止血作用。去甲肾上腺素还可使局部胃粘膜血 流减少，胃酸分泌减少。 由于使用后胃肠道缺血可能引起黏膜坏死，因 此，对腹腔有粘连者、高血压、年老有动脉硬化之 患者不宜应用。 可口服或胃管灌注冰冻去甲肾上腺素溶液（去 甲肾上腺素8mg，加入冰生理盐水100～200ml）
内镜治疗显著降低了再出血率、手术率及死亡率 发展历程
注射或喷洒药物治疗 热凝固治疗 机械治疗
内镜下止血
起效迅速、疗效确切，应作为首选； 可根据医院的设备和病变的性质选用药物喷 洒和注射、热凝治疗（高频电、氩气血浆凝 固术、热探头、微波、激光等）和止血夹等 治疗。

内镜治疗方法

注射或喷洒药物治疗 ������ ������ ������ 热凝固治疗 机械治疗 联合治疗
孟氏液
为一种碱式硫酸铁溶液，它具有强力的 收敛作用，在出血创面上能形成一成黑色的 牢固附着的收敛膜，使血液凝固，从而达到 止血目的。 孟氏液的副作用主要是恶心、呕吐及痉 挛性腹痛，浓度越大，副作用也越明显，故 临床上已很少应用。
凝血酶
作用于凝血的第三阶段,使纤维蛋白 原变为纤维蛋白而起到局部止血作用。
洛赛克比国产仿制品能更好的控制胃内pH值
泮托拉唑： 80 mg 静脉推注后,以8 mg/h 静脉输注，pH>6 时间>20hr。 15-30分钟起效，60分钟抑制86%胃酸分泌。
生长抑素及其类似物奥曲肽
适应症： 食管静脉曲张破裂出血 下消化道出血 消化性溃疡出血、急性糜烂性和 出血性胃炎所致严重出血。
激光 氩气血浆凝固术等
热凝固治疗原理
压迫出血部位 凝固出血血管

内镜下热探头治疗示意图
激光及单极电凝: 设备较笨重，有穿孔危险，临床已很少使用 ������ 双极电凝、热探头：

目前多使用接触性热凝固治疗方法
机械治疗机械性闭合出血血管
内镜下止血 钳止血治疗
联合治疗

������ ������ ������
上消化道出血的 个案查房
南十六区 顾虹
查房目的
1、了解责任护士对病人的各项护理措施落实 的情况。 2、学习内镜下止血的相关知识

查房对象
护理问题
上消化出血
非静脉曲张性出血 食管-胃底静脉曲张出血
内镜下止血； 药物止血； 选择性血管造影及栓塞治疗； 手术治疗。

内镜治疗
两种以上的方法联合使用协同作用 随机对照临床试验较少 注射+金属夹----临床使用最多的联合治疗方法 注射治疗:视野清晰，以准确辨认出血血管 金属夹：夹闭出血血管
内镜治疗方法选择
������ 喷射状、渗血性活动性出血 ������ 血管裸露 疗 ������ 附着血凝块

联合治
溃疡有苔色斑及基底洁净无需内镜治疗
全身止血药
促凝血药和抗纤溶药：
临床上常用的安络血、维生素K、氨基己 酸等药对溃疡出血的确切疗效均未得到肯定， 且有相对较高的并发症，如血栓性静脉炎等。 故对一般出血的病例，无须使用上述止血剂， 除非合并梗阻性黄疸、肝病、出血性疾病、 DIC、凝血机制障碍等疾病。
氨甲环酸（止血环酸）：
是一种纤维蛋白溶解酶原抑制剂。 可抑制纤维蛋白溶解，也可抑制胃蛋白 酶的纤维素溶解作用，因此被用于治疗 上消化道出血。
重要参考《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》
注射治疗原理
肾上腺素盐水----血管收缩、激活血小板及凝 血系统 生理盐水----局部压迫 无水酒精----组织脱水 硬化剂 -----组织固定 组织胶 -----形成血凝块

热凝固治疗

������
接触性
单极电凝 双极电凝 热探头（Heater probe，HP） ������ 非接触性



注射治疗简便、安全、经济-----应用最广泛
������ 1:10,000肾上腺素盐水、生理盐水、无水酒精、 硬化剂、组织粘合剂 ������ 出血点四周注射1：10000肾上腺素溶液,成功 率95%，但再出血率15-20%。加用硬化剂并不能降 低再出血率，反而可能引起注射部位坏死。注射无 水乙醇并不优于肾上腺素，并有穿孔的危险性。也 可以注射直接刺激血凝块形成的制剂如纤维蛋白胶 和凝血酶。 无水酒精、硬化剂注射临床实验并无更高的止血率， 不良反应发生率较高，已很少应用。
抑酸药物


提高胃内pH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的 形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再 出血，又可治疗消化性溃疡； H2受体拮抗剂： 包括西咪替丁(甲氰咪呱)、雷尼替丁及法莫替 丁等。 适用于低危、经济困难者。
洛赛克：80mg＋8mg/h可以升高并维持24h胃内 pH>6的时间达到20h左右
止血芳酸（氨甲苯酸，对羧基苄胺）：
适用于纤维蛋白溶解过程亢进所致出血。 对一般慢性渗血效果较显著，但对癌症出 血以及创伤出血无止血作用。1.用量过大可 能促进血栓形成。对有血栓形成倾向或有血 栓栓塞病史者禁用或慎用。2.肾功能不全者 慎用。
止血敏（止血定，酚磺乙胺）：
适用于预防和治疗外科手术出血过多， 血小板减少性紫癜或过敏性紫癜以及其他原 因引起的出血，如脑出血、胃肠道出血、泌 尿道出血、眼底出血、牙龈出血、鼻衄等。 可与其他止血药如氨甲苯酸，维生素Ｋ 并用。 毒性低，但有报道静注时可发生休克。
用药需同时应给予H2 受体拮抗剂 或质子泵抑制剂等抑酸剂,因为低pH 环 境可使凝血酶失活而影响疗效。

硫糖铝：
它能与溃疡面上的渗出蛋白结合，形成一簿膜 覆盖在溃疡面上，阻止胃酸、胃蛋白酶和胆汁酸的 渗透、侵蚀，从而有利于黏膜再生和溃疡愈合。同 时，其还有轻度中和胃酸的作用，适用于应急性溃 疡及胃粘膜出血。 口服或经胃管给予胃酸中和剂并不抑制胃酸分 泌，止血效果不理想，在胃内有积血的情况下氢氧 化铝还可形成凝块不宜使用。
血管造影及栓塞
选择性血管造影及栓塞 治疗：选择性胃左动脉、 胃十二指肠动脉、脾动脉 或胰十二指肠动脉血管造 影，针对造影剂外溢或病 变部位经血管导管滴注血 管加压素或去甲肾上腺素， 导致小动脉和毛细血管收 缩，使出血停止，无效者 可用明胶海绵栓塞。
手术治疗
诊断明确但正规 药物和介入治疗无效 者、诊断不明确、但 无禁忌证者，可考虑 手术结合术中内镜止 血治疗。