超说明书用药干预记录表
药物审核干预登记表
药物审核干预登记表
- 登记日期：[日期]
- 登记人员：[姓名]
- 药物名称：[药物名称]
- 目的：[药物审核干预的目的，可以包括副作用评估、药物相互作用等]
- 审核干预类型：[选择适用的药物审核干预类型，例如病例评审、剂量调整等]
- 审核人员：[审核人员的姓名]
- 审核日期：[日期]
- 审核结果：[审核结果，可以包括通过、不通过或其他结果] - 审核意见：[审核人员的审核意见和建议]
审核详情
病例基本信息
- 患者姓名：[患者姓名]
- 性别：[性别]
- 年龄：[年龄]
- 临床诊断：[临床诊断信息]
- 病史：[病史信息]
药物审核情况
- 药物剂量：[药物剂量信息]
- 用药途径：[用药途径信息]
- 预期效果：[预期药物治疗效果信息]
- 不良反应及风险评估：[不良反应及风险评估信息]
- 药物相互作用：[药物相互作用信息]
审核干预措施
- 干预类型：[选择适用的审核干预类型，例如剂量调整、用药频次调整等]
- 干预详情：[审核人员的干预措施和具体操作步骤]
审核结论
- 审核结果：[审核结果，可以包括通过、不通过或其他结果] - 审核意见：[审核人员的审核意见和建议]
备注
- 其他需要备注的事项，例如患者特殊情况、需要特别关注的问题等
以上所填信息为本次药物审核干预的登记表，请妥善保管和记录，以便后续参考和追踪。
常见超说明书用药一览表-教你搞定超说明书用药!
常见超说明书用药一览表-教你搞定超说明书用药!常见超说明书用药一览表，教你搞定超说明书用药！国内外药物治疗中超说明书用药是普遍现象，普通成人用药中有7.5%~40%。
有关资料报道，在美国每一年约40%～60%的处方药被用于“未经FDA 批准的用途”。
统计显示，住院儿科患者中超说明书用药占有50%~90%。
2013年中国药理学会对全国45家医院进行“超说明书用药调查”，结果显示，24 家医院填报的1652 项超说明书用药涉及的998 个药品，超适应证用药的有90.4％，超用药剂量和频率有21.1％，超用药途径有9. 3％，超药品的使用人群的有 3.9％。
超药品说明书用药的定义——是指临床实际使用药品的适应证、给药方法或剂量不在具有法律效力的说明书之内的用法，包括年龄、给药剂量、适应人群、适应证、用药方法或给药途径等与药品说明书中的用法不同的情况，又称超范围用药、药品未注册用药或药品说明书之外的用法。
点击链接查看→超说明书用药的侵权责任（药师必读！）指导思想：依据《药品管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《侵权责任法》、《药品说明书和标签管理规定》，为加强药事管理工作，保证医院药学服务安全；促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、有效性、合理性及药师自身安全，避免不必要的纠纷。
重要性：超药品说明书用药现象的存在具有一定的合理性和必要性，但是超说明书用药有可能没有大量临床研究数据支持，也没有获得药品监管部门批准，因此必然存在一定的风险，且药品说明书具有法律效力，超药品说明书用药不受法律保护，超说明书用药导致不良后果的，医生和药师要承担相应法律责任。
《处方管理办法》第五章规定：药师应按照药品说明书或者处方用法，进行用药交代与指导。
药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括处方用药与临床诊断的相符性、剂量用法的正确性、其他用药不适宜情况等。
药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告之处方医师，请其确认或者重新开具处方，药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂。
超说明书用药干预记录表
超说明书用药干预记录表
一、患者信息
姓名：
性别：
年龄：
病历号：
入院日期：
出院日期：
二、基本病情
诊断：
病情描述：
三、药物治疗方案
药物名称初始剂量增量维持剂量给药途径给药频次
四、干预目标
1. 针对主要症状/疾病状态的干预目标：
2. 其他相关症状/疾病状态的干预目标：
五、干预措施与效果评价
干预措施干预时间点干预效果是否达到目标备注
六、不良反应及处理
药物名称不良反应描述处理措施/停药结果备注
七、其他注意事项
1. 注意事项1：
2. 注意事项2：
3. 注意事项3：
八、总结与讨论
根据以上记录，本次超说明书用药干预已完成，医护人员应根据干
预结果，及时修改药物治疗方案，并对患者进行进一步的观察与评估。
九、签名
患者签名：
医生签名：
护士签名：
以上为超说明书用药干预记录表，用于详细记录患者的治疗方案、
干预措施、不良反应及处理等信息，以便医护人员正确评估和管理患
者的药物治疗方案。
超说明书用药备案表
I级随机对照试验（RCT）的系统评价或Meta-分析
心内三科
前列地尔
用于糖尿病肾病的治疗
II级单个样本量足够的RCT
泌尿内科
丹参酮IIA磺酸钠
用于提高肾小球率过滤，降低肾动脉血流阻力指数，促进慢性肾脏疾病肾功能的恢复
II级单个样本量足够的RCT
泌尿内科
丹参多酚
用于急性肾脏病急性肾损伤的治疗，联合前列地尔治疗慢性肾脏病肾功能衰竭，改善患者肾脏功能，延缓患者进入维持性血液透析的时间
妇科
氨甲喋呤
宫外孕保守治疗
II级单个样本量足够的RCT
妇科
备注：经医院伦理委员会、医院药事管理与药物治疗学委员会研究通过上述药物可以按照上述范围在申请科室超说明书应用，但对每个应用患者必须签署超说明书应用知情同意书2份，一份附于病历中，一份存留科室备查。
II级单个样本量足够的RCT
泌尿内科
银杏达莫
改善高血压肾功能不全患者的脂质代谢及肾功能；减少早期糖尿病肾病炎症细胞因子的作用，延缓糖尿病肾病病程的进展
II级单个样本量足够的RCT
泌尿内科
缬沙坦（代文）
降低蛋白尿、延缓肾衰进展、降低心血管并发症的发生率和死亡率
Hale Waihona Puke II级单个样本量足够的RCT泌尿内科
贝那普利
降低蛋白尿、延缓肾衰进展、降低心血管并发症的发生率和死亡率
II级单个样本量足够的RCT
泌尿内科
甲氨蝶呤片
对类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎及系统性红斑狼疮等引起的自身免疫紊乱有一定的调节、抑制作用
5-10mg 1次/日，15-20mg/m2口服
I级随机对照试验（RCT）的系统评价或Meta-分析
疑似已被超常使用的药物登记表 (1)
由于新开设专科门诊
或专科所致的用药
由于群体性事所致的用药
不可抗力所致的用药
其它
实施超常预警药物登记表
需要预警的药物
种类或品种
超常用药的医师及其排名（主要是医师）
对超常用药医师的处罚措施
协商并予警告
限制使用预警药物
罚款及金额
停止其处方权
1
2
4
5
疑似已被超常使用的药物登记表
疑似被超常使用药物的种类或品种
列入疑似超常药物的原因
用量异常增多或频度高（主要为抗菌药）
疑似无适应证用药的
疑似无正当理由用高价药的
疑似无正当理由超说明书用药的
疑似有重复用药的
可以排除预警的药物登记表
可排除疑似被超常使用药物的种类或品种
疑似被超常使用的药物排除理由
由于疾病流行原因
不合理用药情况干预记录
通辽市医院不合理用药情况干预记录2015年度药品名称：说明书：处方内容：科主任：质控员：日期：年月日药品名称：说明书：处方内容：科主任：质控员：日期：年月日药品名称：说明书：处方内容：科主任：质控员：日期：年月日药品名称：说明书：处方内容：科主任：质控员：日期：年月日药品名称：说明书：处方内容：科主任：质控员：日期：年月日药品名称：说明书：处方内容：科主任：质控员：日期：年月日药品名称：说明书：处方内容：科主任：质控员：日期：年月日药品名称：说明书：处方内容：科主任：质控员：日期：年月日药品名称：说明书：处方内容：科主任：质控员：日期：年月日药品名称：说明书：处方内容：科主任：质控员：日期：年月日药品名称：说明书：处方内容：科主任：质控员：日期：年月日药品名称：说明书：处方内容：科主任：质控员：日期：年月日药品名称：说明书：处方内容：科主任：质控员：日期：年月日药品名称：说明书：处方内容：科主任：质控员：日期：年月日药品名称：说明书：处方内容：科主任：质控员：日期：年月日药品名称：说明书：处方内容：科主任：质控员：日期：年月日药品名称：说明书：处方内容：科主任：质控员：日期：年月日药品名称：说明书：处方内容：科主任：质控员：日期：年月日药品名称：说明书：处方内容：科主任：质控员：日期：年月日药品名称：说明书：处方内容：科主任：质控员：日期：年月日药品名称：说明书：处方内容：科主任：质控员：日期：年月日药品名称：说明书：处方内容：科主任：质控员：日期：年月日。
不合格处方干预分析表
图表标题
0 1 1 1 0 0
临床诊断与用药不符 超说明书使用 Байду номын сангаас品超过规定用量
药品未注明皮试结果
给药方法不正确 不合理用药（重复给药、 配伍禁忌） 临床诊断不规范
16
不合格处方干预结果分析： 临床诊断与用药不符的不合理处 方所占比例最多，由于医师未及 时审核处方，为患者开具多张处 方时，未按处方上的药品开具相 应的临床诊断。 整改措施：加强处方审核力度， 发现不合理处方及时干预并做好 记录分析
不合格处方干预分析表
临床诊 开方医生 断与用 药不符 甲 乙 丙 丁 戊 己 庚 辛 壬 2 2 1 1 2 1 1 2 4 16 1 1 1 0 0 0 19 1 1 超说明 书使用 药品超 过规定 用量 药品未 注明皮 试结果 1 不合理用 给药方 临床诊 药（重复 法不正 断不规 给药、配 确 范 伍禁忌） 合计 备注
医院药房处方干预登记表
药师签名:
处方干预记录表
患者姓名：性别：年龄：科别：
门诊（住院）号：登记日期：
诊断：处方医师：
□需要皮试，未注明实验结果。
□处方用药与诊断不符
□药物剂量、剂型、用法不当
处方干预原因：□注射剂选择溶媒不当
□存在说明书禁忌用药
□疑似重复用药
□超说明书用药
□其他用药不适宜情况
处方干预结果：□处方修改
□处方未修改附原因：
处方干预记录表
患者姓名：性别：年龄：科别：
门诊（住院）号：登记日期：
诊断：处方医师：
□需要皮试，未注明实验结果。
□处方用药与诊断不符
□药物剂量、剂型、用法不当
处方干预原因：□注射剂选择溶媒不当
□存在说明书禁忌用药□疑似复用药□超说明书用药□其他用药不适宜情况
处方干预结果：□处方修改
□处方未修改附原因：
临床用药干预记录单
□其他原因
□采纳 □未采纳 □患者对药师建议有疑义
患者
□患者主观上不愿意接受药师建议
□其他原因
跟踪记录
药师：
日期：
干预内容
□采纳 干预结果 医生
□未采纳 □药师未考虑到疾病本身或其并发症 □药品有新的用法、用量及适应症
□需观察一段时间后再作决定
□药师没有给出足够的证据或理由
□无权更改医嘱
□患者主观上不接受药师建议
□其他原因
□采纳 □未采纳 □临床实际操作时有困难
护士
□药师没有给出足够的证据或理由 □患者主观上不接受药师建议
临床用药干预记录单
科别：
病区ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ床号：
住院号：
干预时间： 年 月 日
姓名：
年龄：
性别：
临床诊断：
医生
□药物选择 □溶媒 □适应症 □用法用量 □配伍禁忌 □不良反应 □血药浓度监测 □药敏 □其他
干预点
护士
□用药时间 □用药方法 □静滴速度 □配伍禁忌 □不良反应 □其 他
患者 □用药习惯 □用药方法 □其他
不当处方干预记录表
结论
通过记录不当处方干预的情况，并及时进行干预和更正，可以避免患者因不合适或错误的处方而遭受不必要的风险和伤害。同时也促进医生之间的交流与合作，提高医疗质量和安全性。
患者已有相关禁忌用药史，需要避免开具对其禁忌的药物
医生接受了建议，并更改了处方，开具了适用患者的替代药物
2021-04-15
张医生
赵患者
开具了重复用药
患者之前已经在其他医生那里开过同样的药物
医生接受了建议，并更改了处方，给予了患者新的药物
2021-05-20
李医生
王患者
开具了与患者病情无关的药物
药物与患者的病情无关，可能引发不必要的副作用
不当处方干预记录表
介绍
此文档是用于记录不当处方干预的情况，包括医生对患者进行不合适或错误的处方的情况。通过记录这些干预事件，可以帮助提高医疗质量和安全性，防止不当处方的发生。
干预记录
日期
医生姓名
患者姓名
处方内容
干预原因
干预结果
2021-01-0患者已有药物过敏史，需要避免开具对其过敏的药物
医生接受了建议，并更改了处方，开具了适用患者的替代药物
2021-02-05
李医生
张患者
开具了与患者病情不符的抗生素
患者患的是病毒感染，抗生素对其无效，有可能导致抗生素耐药性产生
医生接受了建议，并更改了处方，给予了适用于病毒感染的治疗药物
2021-03-10
王医生
李患者
开具了禁忌用药，可能引发不良反应
处方干预表
□ 超说明书适应证用药
□ 其他用药不适宜情况
处方干预结 果药：师签 名 注：：本表一 式两份，一
□ 医师签名不规范 □ 处方修改未加签名和修改时
间 □ 处方未修改
药剂科处方干预登记表
编号：
科 处别方号或住 院号
诊断：
病情诊断与既往用药
患者姓名
处方或医 嘱单用药
性别 登记日期
年龄
干预原因 □ 须皮试药品，未注明皮试结
药剂科处方干预登记表
编号：
科别 处方号或住 院号
诊断：
病情诊断与既往用药
患者姓名
处方或医 嘱单用药
性别 登记日期
年龄
干预原因 □ 须皮试药品，未注明皮试结 □ 处方用药与临床诊断不符 □ 药物剂量、剂型、用量不当 □ 注射剂溶媒选择不当 □ 不当的药物相互使用 □ 存在说明书禁忌用药
□ 疑似重复用药
果 □ 处方用药与临床诊断不符
ห้องสมุดไป่ตู้
□ 药物剂量、剂型、用量不当
□ 注射剂溶媒选择不当
□ 不当的药物相互使用
□ 存在说明书禁忌用药
□ 疑似重复用药
□ 超说明书适应证用药 □ 其他用药不适宜情况
处方干预结 果药：师签 名 注：：本表一 式两份，一
□ 医师签名不规范 □ 处方修改未加签名和修改时
间 □ 处方未修改