第9章 医疗社会保障

第九章
医疗社会保障
医疗保险 医疗社会保障 医疗补助 医疗救助
一、医疗保险的概念 二、医疗保险的特点 三、医疗保险的产生和发展
9.1 医疗保险概述
一、医疗社会保险的概念
医疗社会保险：通过国家立法，通过强制性社会保
险原则和方法筹集、运用医疗资金，保障人们平等
地获得适当的医疗服务的一种制度。
• 广义：Health Insurance 健康保险，不仅 包括补偿由于疾病给人们带来的直接经济 损失（医疗费用），也包括补偿由于疾病 给人们带来的间接经济损失（误工工资）， 对分娩、残疾、死亡也给予经济补偿，以 至支持疾病预防、健康维护等。 • 狭义：Medical Insurance，仅指对医疗费 用的补偿。
城镇所有用人单位，包括企业（国有、集体、
外商投资、私营等）、机关、事业单位、社会
团体、民办非企业单位及其职工。
（二）资金来源
单位缴费：职工工资总额（全部职工缴费工资基数之 和）的6%左右 个人缴费：本人上年月均工资的 2％左右
在此范围缴纳 60% 300%
（三）统筹账户与个人账户相结合——统 帐结合
免费医疗的主要弊端
★医疗社会保险覆盖面窄; ★管理和社会化程度低； ★国家财政和单位包揽过多，国家和企业不
堪重负；
★对医患双方缺乏有效的制约机制职工缺乏
自我保障意识。
（二）改革进程（了解）
●第一阶段（1981年—1985年8月）
坚持“低水平，广覆盖”，保障职工基本医疗需求
●第二阶段（1985年9月—1989年3月）
管理
非常难 非常容易 容易管理 容易管理 容易管理
我国对支付方式的探索

从后付制向预付制发展，是国际上医疗保险支 付制度的一般发展趋势。 采取总额控制措施 （多数地区）



探索按病种付费 （深圳）
支付方式的复合化程度增加
（二）需方支付方式——被保险人向医疗 机构支付
1、定额自付 2、扣除保险：（部分自付：起付线、起保线） 3、共付保险：（比例共担，当自付比例达到25%时， 总费用明显降低。） 4、限额保险：（最高支付限额，封顶线） ★“三段通道式”
6、工资制： •社会保险机构向医生支付固定工资， 不考虑医生看病次数和服务人数的多 少。 •缺点：难以调动医生多提供服务、提 高质量的积极。
不同支付方式的比较
支付方式
按服务项目付 费 按人头付费 总额预算制 按病种付费 工资制
费用控制 服务质量
很差 非常好 非常好 好 良 很好 良 良 良 差
基本医疗保险费由单位和个人共同负担，形成新筹资机制。
●第三阶段（1989年4月—1998年）
在原试行大病统筹意见的基础上开始进行以社会统筹与个 人帐户相结合为特点的城镇职工医疗保险制度改革。
●第四阶段（1998年——）
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》
二、城镇职工基本医疗保险
（一）覆盖范围
二 给付项目
1、一般医疗服务
2、牙科保健
3、精神卫生
4、预防保健
5、基本药物
三 发展趋势
a、医疗给付项目：由单纯的治疗性服务转向 综合性医疗服务（包括预防与康复在内）。 b、发展中国家：以“初级医疗保健”或“基 本医疗服务”为核心项目。 c、对药物的范围加强限制。
9.4 支付方式
一、医疗保险的当事人
劳保 企业 医疗 职工 福利 基金
公职人员及 治疗、医药、住院、 挂号费及其 离退休人员； 手术、接生；计划 他 高校学生； 生育手术；因工 复员军人二 （公）负伤住院膳 等以上残疾 费、外地就医路费； 者； 特殊贡献者住院膳 费、假肢费等。 挂号费；家 企业 企业职工及 同上 属治疗、药 行政 其亲属；离 退休人员 费交半费； 家属住院费、 赴外地就医 路费
河北省医疗保险管理中心指定的定点医疗机构目前共11家， 分别是： 1、河北省人民医院； 2、河北医科大学第一医院； 3、河北医科大学第二医院； 4、河北医科大学第三医院； 5、河北医科大学第四医院； 6、河北省中医院； 7、河北省胸科医院； 8、河北省老年病医院； 9、河北省儿童医院； 10、河北省省直机关第一门诊部； 11、河北省省直机关第二门诊部。
• 1、住院医疗费个人负担起付标准为一、二、三级 医院在职人员分别为300元、400元、500元，退休 人员分别为200元、300元、400元。 • 2、住院医疗费超过起付标准后，再发生医疗保险 支付范围内的医疗费（含超大病封顶线以上部 分），个人负担比例分别调整为在职人员8%、退 休人员6%。
• • • •
或由个人自付。
起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用， 主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。
超过最高支付限额的医疗费用，可以通过医疗
补助和商业医疗保险等途径解决。
封顶线2
自付
自付 大病保险 统筹账户支付
自付
封顶线1
起付线
自付 医疗保险支付示意图
（四）基本医疗保险待遇的给付
■区分门诊和住院
个人帐户和统筹账户只支付医保药品目录内的药品费用， 医保药品又分为甲类药品和乙类药品。使用甲类药品所发生的 费用，按规定标准给予支付；使用乙类药品的，先由职工自付 一定的比例后，再按规定标准给予支付。
案例1：



某职工在2000年初(1月2号)到定点医疗机构看了一 次门诊，发生医疗费用200元；该年一次住院发生医疗 费用30000元，其中超出基本医疗保险药品目录和诊疗 项目等费用2000元和1000元；当地从1999年实行省级范 围的社会统筹和个人账户相结合、且为“板块式”的医 疗保险模式，住院起付标准为800元，统筹账户支付范 围内个人自付比例为10%，统筹账户支付最高限额为 26000元；1998年该职工年平均工资为9000元，1999年 为9300元。 要求：（1）计算该职工个人账户存储额； （2）该职工2000年度医疗费用该如何支付。
• 政府 (立法、规划 、监督、医疗救助、财 政支持 ) • 医疗保险机构（具体操作） • 医疗服务供给者（医院、医生、药店） • 医疗服务需求者（权利义务主体） • 雇主（单纯义务主体 ）
雇主
保险费
医疗保险 机构
保 险 费
构建 政府 制度体系
被保险人 （患者）
支 付 费 用 医疗服务 供给者
医疗服务
三段通道式
在起付线以下由个人支付，起付线与最 高限额之间由个人与医疗保险机构分别按 比例支付，超过最高限额的部分由商业保 险，社会救济等来支付。
河北省劳动和社会保障厅、河北省财政厅《关于调整省直 医疗保险有关政策的意见》（冀劳社[2007]60号）和《关 于调整省直公务员医疗补助有关政策的意见》（冀劳社 [2007]61号）
9.5 我国城镇医疗保险制度
职工基本医疗保险 —— 核心 —— 补充 —— 补充
我 国 城 镇 医 疗 保 障
城镇居民医疗保险 企业补充医疗保险
公务员医疗补助
城市医疗救助 个人补充医疗保险
—— 补充
—— 补充 —— 补充
一、历史沿革
（一）免费医疗
公费医疗和劳保医疗的异同（了解）
形式 资金 来源 公费 国家 医疗 财政 预算 拨款 管理 实施范围 机制 各级 卫生 行政 部门 免费项目 交费项目
（五）机关事业单位人员的基本医疗保 险
河北省省直职工基本医疗保险实施细则 （节 选）
9.2 医疗保险筹资机制
一 筹资原则
以收定支，收支平衡，略有节余（现收现
付）
优点：费率调整灵活，易于操作；
避免货币贬值的风险；
体现共济性。
二 筹资来源 承 担 主 体 个人 单位 国家
个人缴纳的保险费
单位缴纳的保险费
政府资助及其他收入
政府资助的方式： 为政府雇员缴纳的保险费； 对那些没有能力的缴费的人的补贴； 社会保险出现赤字时予以补助。
2、按人头付费（人数×定额）
被保险人越多，收入越多 •优点：鼓励医疗机构以较低的费用给 更多的人服务；鼓励医疗资源流向预 防服务。
•缺点：服务质量下降；相互竞争。
3、总额预算制（年度预算）
•特点：医院提供合同规定的服务，收入 不随服务的增加而增加；如全部服务费 超出年度总预算，亏损医院自负。 •优点：保险机构能很好地控制医疗费用， 但必须合理确定医院的年度预算。
二 特点
1、普遍性——覆盖对象是全体公民 2、涉及面广，具有复杂性 3、短期性、经常性
• 医疗保险包括医疗社会保险与商业医疗保 险。 • 与商业医疗保险相比，医疗社会保险的特 征： • 强制性 • 社会共同责任和分担风险原则 • 保障性（非营利性）
三、医疗保险的产生和发展
（一）产生
医疗保险制度起源于欧洲
4、定额付费： •按照预先约定的住院日费用标准、每次 门诊费用标准支付。 •缺点：会导致过度医疗，分解门诊，质 量下降。
5、按病种分类付费：
按病种进行定额预付。只与诊断的病种有关，而 与服务质量和实际费用无关。 优点：激励医院降低成本，缩短住院日，控制费 用； 缺点：诊断升级；诱导病人住院或手术；制定标 准过程复杂，管理成本高。
自愿的民间保险
社会保险
1883年 德国 《疾病保险法》——世界上第一个 强制性医疗保险制度。
（二）发展
1、医疗社会保险： 1883年 德国、1887年奥地利、1902年挪威、 1910年英国、法国、日本、智利、秘鲁。 2、全民卫生服务体系（NHS）： 1920年匈牙利首创、1935年苏联、1938年新 西兰、1948年英国（贝弗里奇模式） 3、二战后在亚非拉的发展
企业 住院医疗费个人负担起付标准为一、二、三级医 院在职人员分别为500元、650元、800元，退休人 员分别为400元、550元、700元。 起付标准以上，5000元以内，一、二、三级医院 分别为18％、20％、22％。 5000——10000元，13％、15％、17％。 10000元以上，8％、10％、12％。 退休人员个人负担比例依次降3％。