2013年慢性病项目管理工作制度

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慢性病管理工作制度及相关规定

慢性非传染性疾病是目前严重危害人民健康的主要疾病，为预防和控制心脑血管病、肿瘤、慢阻肺等非传染性疾病的发生和流行，为加强我院慢性病监测登记报告管理工作，结合我院实际情况，特制定本制度。

一、管理组织：由医院公共卫生与疾病预防控制领导小组负责全院慢性病管理工作。

二、监测对象:来院诊断为慢性病（心脑血管病、肿瘤、慢阻肺）的患者。

三、报告内容

1、心脑血管病

（1）脑卒中

①脑梗死Q63）:指因脑部血液循环障碍，血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化，包括脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死、分水岭脑梗死。

②脑出血（161）:指非外伤性脑实质或脑室内出血。

③蛛网膜下腔出血Q60）:指脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔。

④难分类的卒中（164）:临床有明显症状，且医师已作卒中诊断，但由于各种原因（如未作影像学检查，遗失详细的病历）而无法明确归为上述①②③类的卒中病例。

（2）冠心病

①急性心肌梗死Q21）:28天（包括28天）以内的致死性和非致死性发作。

②心绞痛（120）：指由于心肌缺氧和供氧之间暂时失去平衡而发生心肌缺血的临床症候群。

③心脏性猝死（146）:指急性症状发作后，短时间内以意识突然丧失、由心脏原因引起的突然死亡。不是由医疗干涉、触电、溺水或其它严重的生理损害引起和自发性心脏骤停，而推测是继发于缺血性心脏病的原发室颤引起的，没有明显的心脏瓣膜病或心肌病。除上述疾病外，以下疾病或由于以下各种情况所引起的临床症状，则视为非监测病种，不需要开展相应的监测工作：（1）短暂性脑缺血发作：（2）硬膜外出血、硬膜下出血；（3）冠心病发病；（4）严重的颅（脑）外伤；（5）

慢性病健康管理项目年度工作计划

一、项目背景及目标

慢性病是指病程长、发生频率高、病情稳定、需要长期治疗、护理和康复的疾病。随着生活方式和环境的改变，慢性病的发病率持续增加，给个体和社会造成了巨大的负担。为了提高慢性病的管理和防控水平，必须采取全面、系统的措施，开展慢性病健康管理项目。

本项目的目标是通过建立健康档案、定期随访和教育指导，提供个性化的健康管理服务，增强慢性病患者的自我管理能力，并减少慢性病的复发和并发症的发生。

二、项目内容及实施计划

1. 建立健康档案

建立慢性病患者的健康档案是实施健康管理的基础工作。健康档案包括患者的基本信息、病情和治疗情况、生活方式和家族病史等内容。通过健康档案的建立，可以全面了解患者的健康状况，为后续的健康管理提供参考依据。

实施计划：在年初对参与健康管理项目的慢性病患者进行健康档案建立，包括信息采集、数据录入和隐私保护等工作。每位患者的档案需在两周内完成。

2. 定期随访

定期随访是慢性病健康管理的核心工作。通过定期随访，可以及时了解患者的健康状况和治疗效果，发现问题并及时干预，提供针对性的健康指导，鼓励患者主动管理疾病。

实施计划：根据患者的病情和需求，制定定期随访计划。严格按照计划进行随访，包括电话随访、上门随访和门诊随访等形式。每位患者每季度至少进行一次随访，并记录随访结果和计划下一次随访时间。

3. 教育指导

教育指导是慢性病健康管理的重要环节。通过向患者提供相关的健康知识和生活指导，帮助患者了解疾病的特点和预防控制方法，培养患者的健康意识和健康行为。

实施计划：根据患者的需求和健康教育内容，制定教育指导计划。采取多种形式的教育方式，包括面对面讲座、小组讨论、书面资料等。每个季度至少进行一次教育活动，并根据患者的情况进行个性化的教育指导。

慢性病自我管理小组实施方案

第一篇：慢性病自我管理小组实施方案

慢性病自我管理小组实施方案

为落实国家基本公共卫生项目服务，加强慢性病患者规范化管理，提高高血压和糖尿病患者干预效果，根据竹山县慢性病综合防控示范区创建工作要求，特制定此方案。

一、工作目标

（一）总体目标：建立和完善促进全民健康的社会支持系统，推进村/社区倡导、居委实施、专业医疗机构指导的工作思路，探索建立〃医患合作、患者互助、自我管理〃的群防群控慢性病防治工作模式。

（二）具体目标

1、增强患者的健康知识；

2、改善患者的不合理健康行为；

3、提高患者的自我效能和自我管理能力；

4、增进医患交流；

5、有效控制血压和血糖。

二、工作任务

制定慢病患者自我管理年度工作计•划，组建慢病患者自我管理小组,开展技术指导和培训，组织自我管理小组每2个月开展一次活动，做好资料的收集上报。

三、实施步骤

（一）动员部署阶段：2015年1月。制定实施方案，成立领导小组,组织召开相关会议，安排部署全县慢病患者自我管理工作。

（二）实施阶段：自2015年2月起实施。由卫计局牵头，协调组织实施慢病患者自我管理工作。各乡镇要高度重视慢病患者自我管理工作，按要求落实好各项工作。

四、工作要求

（一）加强组织领导。各乡镇卫生院要积极争取当地政府支持，成立辖区慢病患者自我管理工作领导小组，领导小组安排专人负责慢病患者自我管理工作。

（二）明确职责

1、疾病预防控制中心：指派专人负责县级层面的师资培训，负责对

2、乡镇卫生院：卫生院所在地村的患者自我管理工作由卫生院承担。卫生院指派专人负责本乡镇慢性病患者自我管理工作；负责制定活动计划；为辖区各小组提供相关技术指导及培训服务。

门诊慢性病管理制度(精选篇)

随着社会的发展和人口老龄化的加剧，慢性病已经

成为影响人们健康的主要因素之一。慢性病不仅给患者带来身体上的痛苦，还给家庭和社会带来沉重的经济负担。为了提高慢性病患者的医疗服务质量，规范慢性病管理，特制定本门诊慢性病管理制度。

一、组织机构

1. 成立慢性病管理领导小组，负责慢性病管理工

作的统筹规划和组织实施。

2. 设立慢性病管理办公室，负责慢性病管理工作

的日常事务，包括慢性病患者的登记、建档、随访、健康教育等。

3. 设立慢性病专家团队，负责慢性病患者的诊断、治疗、康复指导等工作。

4. 设立慢性病护理团队，负责慢性病患者的护理、康复指导等工作。

二、工作内容

1. 慢性病患者的登记、建档、随访：对门诊就诊

的慢性病患者进行登记、建档，定期进行随访，了解患者的病情变化和治疗情况，及时调整治疗方案。

2. 慢性病患者的健康教育：通过健康讲座、发放

宣传资料等方式，普及慢性病知识，提高患者的自我管理能力。

3. 慢性病患者的治疗：根据患者的病情，制定个

性化的治疗方案，提供药物治疗、康复治疗、心理治疗等服务。

4. 慢性病患者的康复指导：为患者提供专业的康

复指导，帮助患者恢复健康，提高生活质量。

5. 慢性病患者的家庭护理：为患者提供家庭护理

指导，帮助患者家属了解护理知识，提高家庭护理水平。

三、工作流程

1. 患者就诊：患者到门诊就诊，由医生进行诊断和治疗。

2. 患者登记：医生对患者进行登记，包括患者的姓名、年龄、性别、联系方式、病情等信息。

3. 患者建档：将患者的登记信息录入电脑系统，建立慢性病档案。

慢病科管理工作制度

【原创实用版】

一、慢病科管理工作制度的背景与意义

二、慢病科管理工作制度的主要内容

三、慢病科管理工作制度的实施与监督

四、慢病科管理工作制度的效果与展望

正文

一、慢病科管理工作制度的背景与意义

随着社会的发展和人们生活水平的提高，我国慢性病患者数量呈现逐年上升的趋势。慢性病科管理工作制度的建立，对于提高我国慢性病防治水平，保障人民群众身体健康具有重要意义。

二、慢病科管理工作制度的主要内容

慢病科管理工作制度主要包括以下几个方面：

1.慢性病患者的建档管理：对慢性病患者进行详细的个人信息登记，便于对患者病情的跟踪管理和健康教育。

2.慢性病的筛查与诊断：定期开展慢性病筛查活动，及时发现患者，确保早诊断、早治疗。

3.慢性病的治疗与康复：为患者提供合理的治疗方案，结合康复训练，提高患者生活质量。

4.慢性病的健康教育与指导：加强对患者及家属的健康教育，提高患者自我管理能力。

5.慢性病的随访与评估：定期对患者进行随访，评估治疗效果，调整治疗方案。

三、慢病科管理工作制度的实施与监督

各级卫生健康部门应加强对慢病科管理工作制度的宣传和培训，确保医务人员熟练掌握制度要求。同时，要加强对慢病科管理工作制度的监督检查，确保各项措施落实到位。

四、慢病科管理工作制度的效果与展望

慢病科管理工作制度的实施，有助于提高我国慢性病防治水平，降低慢性病的发病率和死亡率，减轻患者及家庭负担。

慢性病健康管理工作制度

1.引言

慢性病健康管理是为了有效预防、控制和治疗慢性病，提高患者的生活质量和寿命。本制度旨在建立完善的慢性病健康管理工作机制，确保患者得到全面的健康管理服务，并推动慢性病防控工作的顺利开展。

2.职责和目标

2.1 健康管理团队的职责

2.2 患者的权益和责任

2.3 目标

2.4 质量管理

3.慢性病健康管理工作流程

3.1 健康评估和诊断

3.2 制定个性化的健康管理计划

3.3 健康干预和教育

3.4 随访和监测

3.5 数据分析与报告

4.健康管理服务内容

4.1 健康档案管理

4.2 健康监测和评估

4.3 营养指导和管理

4.4 运动康复和健身指导

4.5 心理健康管理

4.6 药物管理和用药指导

5.健康管理工作人员的要求和培训

5.1 健康管理团队的成员

5.2 健康管理人员的培训和技能要求

6.监督和评估

6.1 内部监督和评估

6.2 外部监督和评估

7.附件

本文档涉及的具体附件包括但不限于：________慢性病健康管理工作流程图、健康管理记录表格、年度工作总结报告等。

8.法律名词及注释

8.1 慢性病：________指病程较长，且难以彻底治愈或需长期治疗和管理的疾病。

8.2 健康管理：________是指通过全面、系统的干预措施，包括评估、干预和监测，为患者提供个性化和定期的健康服务，帮助其实现健康目标。

8.3 健康评估：________是指通过各种评估方法和工具，对患者的健康状况进行综合评估和诊断。

8.4 健康干预：________是指根据患者的健康评估结果，采取相应的健康促进和疾病防控措施，帮助患者改善生活方式和控制慢性病的发展。

慢病工作管理制度(4篇)

慢病工作管理制度

为掌握人群慢病分布情况，扎实做好以高血压、冠心病、糖尿病为主的社区慢性病防治工作，特定本制度。

l、慢病管理的对象。所有户口在辖区居住半年以上的居民。

2、凡年龄在____岁以上，首次门诊就诊的，必预测量血压，设专职人员负责慢性病管理工作，根据入户门检查及门诊就诊情况，制定年度工作计划和工作总结。

3、健康档案与各全科诊室密切联系，及时为患有慢性病的群众建立个人健康档案，定期随访管理，并有详细的记录。

4、针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危险因素干预活动，要有详细记录，定期发放慢性病宣传材料。

5、建立慢性病各项工作登记报告记录，并按要求统一上报。

6、慢性病管理工作纳入绩效考核奖惩范围。

新坡卫生院老年保健工作制度

1.设专(兼)职人员负责老年保健工作，建立网络，制定工作计划。

2.对辖区内____岁及以上老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、建立健康档案。

3.对以社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。

4.对患有慢性病的老人进行管理，进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。

5.对于高危老人，进行健康指导、行为危险因素干预及规范化管理。

6.开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤

害预防、自救和他救等指导。针对老年人开展规律的生活起居、合理的膳食营

养、适度的体能锻炼及健康的情智心态的教育和指导。

健康教育工作制度

1.在上级卫生主管部门与健康教育专业机构的指导下，社区卫生服务中心(站)要明确各级各类卫生技术人员健康教育职责，建立健全健康教育工作网络，制定

慢病工作管理制度样本(3篇)

慢病工作管理制度样本

一、工作目标

为深入推进医药卫生体制改革，结合我市实际，进一步推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性肾病等疾病

，完善全科医生契约服务，推进慢性病基层首诊试点工作，逐步达到首诊在社区的目标，形成科学、合理、高效、有序的慢性病诊疗与健康管理相结合的服务体系。

二、主要措施

健康管理师培训力度，从基层医疗卫生机构等在职医务人员（护士、中医师、营养师、公卫医师等）中遴选人员，经过健康管理师培训后从事辖区居民健康管理工作。完善“糖友网”、“高友网”试点经验

大力推行全科医生基层签约服务

大力推进建立全科医生和居民签约服务关系，全科医生为签约居民提供约定的基本医疗卫生服务，主要包括：免费建立居民健康档案，进行家庭健康教育咨询，提供妇幼健康管理，随访高血压和糖尿病等慢性病患者及老年人群体，并承担一级分诊管理等。建立和完善基层医疗机构首诊责任制，促使全科医生与签约家庭建立起一种长期、稳定、互信的签约服务关系。全科医师应给居民提供方便可及的基本医疗服务、公共卫生服务和全程健康管理，指导居民规范合理就医，真正成为群众的健康“守门人”。

（五）拓展服务，及时发现管理高风险人群。扩大基本公共卫生服务项目内容和覆盖人群，加强慢性病高风险人群（血压、血糖、血脂偏高和吸烟、酗酒、肥胖、超重等）检出和管理。基层医疗卫生机构要全面履行健康教育、预防、保健、医疗、康复等综合服务职能，建立规范化居民电子健康档案，及时了解社区慢性病流行状况和主要问题，有针对性地开展健康教育，免费提供常见慢性病健康咨询指导。各级各类医疗机构对____岁以上人群实行首诊测血压制度。____%以上的乡镇卫生院开展血糖测定，____%以上的乡镇卫生院开展简易肺功能测定，____%的社区卫生服务中心和____%的乡镇卫生院开展口腔预防保健服务。政府机关、企业事业单位积极推行健康体检制度，将慢性病核心指标和口腔检查作为必查项目，建立动态管理档案，加强指导管理。有条件的机关、单位建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。零售药店在慢性病防控宣传教育中要发挥积极作用。

老年人健康管理工作总结

老年人健康管理工作

根据《2013年基本公共卫生服务老年人健康管理项目工作方案》及区卫生局要求，我院开展了老年人健康管理服务项目。

一、结合建立居民健康档案对我乡65岁及以上老年人进行登记管理，并对所有登记管理的老年人免费进行一次健康体检，并提供自我保健及伤害预防、自救等健康指导。

二、开展老年人健康干预。对发现已确诊的高血压和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者进行管理；对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的老年居民进行定期随访，并告知该居民一年后进行下一次免费健康检查。截止2013年12月，我院共登记管理65岁及以上老年4964人。并按要求录入居民电子健康档案系统。

（三）、慢性病管理工作

为有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《2013年基本公共卫生服务慢性病管理项目工作方案》及区卫生局要求，我院对我社区居民的高血压、2型糖尿病等慢性病建立健康档案，开展高血压、2型糖尿病等慢性病的随访管理、康复指导工作，掌握我街道高血压、2型糖尿病等慢性病发病、死亡和现患情况。1、高血压患者管理一是通过开展35岁及以上居民首诊测血压；居民诊疗过程测血压；健康体检测血压；和健康档案建立过程中询问等方式发现高血压患者。二是对确诊的高血压患者进行登记管理，并提供

面对面随访，每次随访询问病情、测量血压，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。

三是对已经登记管理的高血压患者进行一次免费的健康体检（含一般体格检查和随机血糖测试）。

截止2013年12月，我院共登记管理并提供随访高血压患者为2665人。并按要求录入居民电子健康档案系统。

慢病科管理工作制度

一、慢病科管理工作制度的重要性

1.1 慢性病的严重性

慢性病是指病程较长、发展缓慢的疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。慢性病的高发率和长期治疗需求给社会和个人带来了巨大的负担。因此，建立科学的慢病科管理工作制度具有重要意义。

1.2 慢病科管理工作制度的作用

慢病科管理工作制度可以有效地提高慢性病患者的生活质量，减少并发症的发生，降低医疗费用，提高医疗资源的利用效率。同时，科学的管理工作制度还可以加强医患沟通，提高患者的治疗依从性，促进医疗服务的规范化和标准化。

二、慢病科管理工作制度的基本原则

2.1 个体化管理

针对不同慢性病患者的特点和需求，制定个体化的管理方案。根据患者的病情、年龄、性别等特征，制定相应的治疗和康复计划，确保患者获得最佳的医疗服务。

2.2 综合管理

整合医疗资源，建立多学科协作的管理团队，包括医生、护士、营养师、心理咨询师等，共同制定治疗方案，为患者提供全方位的医疗服务。

2.3 预防为主

重视慢性病的预防工作，加强健康教育，提高患者的健康意识和生活习惯。通过宣传普及相关知识，减少慢性病的发生率，降低社会医疗负担。

三、慢病科管理工作制度的具体内容

3.1 患者信息管理

建立患者个人档案，记录患者的基本信息、病史、用药情况等重要信息。同时，建立定期更新机制，及时更新患者的病情和治疗进展。

3.2 治疗计划制定

根据患者的病情和需求，制定个体化的治疗计划。明确治疗目标和方法，制定用药方案和康复方案，并进行定期评估和调整。

3.3 定期随访和复诊

建立定期随访制度，定期对患者进行随访，并及时记录患者的病情和治疗效果。对于需要复诊的患者，及时安排复诊，确保治疗的连续性和有效性。

慢性病管理工作制度

慢性病是当今社会面临的重要公共卫生问题之一，

旨在通过科学、规范的管理措施，提高慢性病患者的健康水平，降低慢性病对社会的危害。本文将从慢性病管理工作制度的制定、实施、监督和评估等方面进行阐述。

一、慢性病管理工作制度的制定

1. 明确慢性病管理工作制度的目标和任务。慢性

病管理工作制度应以提高慢性病患者的健康水平、降低慢性病对社会的危害为目标，明确慢性病管理工作的任务和职责。

2. 制定慢性病管理工作制度的具体内容。慢性病

管理工作制度应包括慢性病患者的诊断、治疗、随访、健康教育和康复等方面，制定详细的工作流程和操作规范。

3. 制定慢性病管理工作制度的实施措施。慢性病

管理工作制度的实施措施应包括慢性病患者的健康档案

管理、慢性病患者的药物治疗、慢性病患者的随访管理、慢性病患者的健康教育和慢性病患者的康复治疗等方面。

二、慢性病管理工作制度的实施

1. 建立慢性病管理工作队伍。慢性病管理工作队

伍应包括慢性病管理医生、护士、公共卫生人员等，明确各成员的职责和任务。

2. 建立慢性病管理工作流程。慢性病管理工作流

程应包括慢性病患者的诊断、治疗、随访、健康教育和康复等方面，制定详细的工作流程和操作规范。

3. 实施慢性病管理工作制度。慢性病管理工作制

度应通过慢性病管理工作的实施，提高慢性病患者的健康水平，降低慢性病对社会的危害。

三、慢性病管理工作制度的监督和评估

1. 建立慢性病管理工作制度的监督机制。慢性病

管理工作制度的监督机制应包括慢性病管理工作的监督和评估，制定详细的监督和评估指标。

2. 实施慢性病管理工作制度的评估。慢性病管理工作制度的评估应包括慢性病管理工作的效果评估，制定详细的评估指标，对慢性病管理工作制度的效果进行评估。

慢性病患者健康管理工作制度

慢性病（高血压、Ⅱ型糖尿病）患者

健康管理服务项目工作制度

一、严格按慢性病（高血压、Ⅱ型糖尿病）患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。

二、按属地管理原则，在本辖区内认真开展慢性病（高血压、Ⅱ型糖尿病）的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。

三、在辖区内认真开展慢性病（高血压、Ⅱ型糖尿病）知识的宣传教育和培训工作，定期对本辖区村卫生室慢性病工作进行业务指导和督导检查。

四，认真做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。

五、制定慢性病（高血压、Ⅱ型糖尿病）筛查和报告制度，定期开展筛查漏报自查和调查工作。

六、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。

七、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。建档资料做到规范齐全，填写内容清晰，不缺项，不漏项，无逻辑错误。

慢性病科医疗管理制度

第一章总则

第一条目的和依据

慢性病科医疗管理制度的订立目的在于规范慢性病科的医疗行为，提高患者的治疗效果和满意度。本制度依据国家相关法律法规、医疗伦理规范和本医院的管理要求。

第二条适用范围

本制度适用于本医院慢性病科全部医务人员。

第三条定义

1.慢性病科：指特地负责慢性病的诊疗和管理的科室。

2.医务人员：指在慢性病科从事医疗工作的医生、护士等注

册人员。

第二章患者管理

第四条接诊与预约

1.患者应提前预约接诊时间，并定时前往医院。

2.医务人员应及时响应患者预约，在预约时间内完成接诊工

作。

3.医务人员应认真登记患者信息，包含基本信息、病史、症

状、体格检查结果等。

第五条诊疗方案订立

1.医务人员应依据患者的病情和检查结果，订立认真的诊疗

方案。

2.诊疗方案应包含治疗目标、药物治疗、非药物治疗、病愈

治疗等内容。

3.医务人员应与患者充分沟通，解释诊疗方案，并征得患者

的同意。

第六条病情跟踪与复查

1.医务人员应定期进行患者的病情跟踪，评估治疗效果。

2.医务人员应及时布置患者的复查，对治疗进展进行评估。

3.医务人员应将病情跟踪和复查结果记录在患者档案中，以备参考。

第三章医疗操作和操作规范

第七条诊疗操作规范

1.医务人员在进行医疗操作前，应洗手或使用无菌消毒液进行手消毒。

2.医务人员应佩戴清洁无菌的手术衣、口罩、手套等防护用品。

3.医务人员应严格依照医疗操作规范进行操作，防止交叉感染和医疗事故的发生。

第八条药物管理

1.医务人员应依照患者的诊疗方案，准确选用药物，并填写药物医嘱。

2.药物医嘱应包含药物名称、剂量、用法、频次等信息，并经过患者确认后执行。

慢性病规范管理工作制度.docx

慢性病规范管理工作制度

工作内容及要求：

（一）建立35 岁以上居民首诊测血压制度。

（二）建立高血压、糖尿病、心血管疾病、脑卒中、恶性肿

瘤、慢性阻塞性肺部疾病（“六病”）个人档案。

（三）制定“六病”干预方案。

（四）开展“六病”监测、干预工作并作好动态观察记录。

（五）开展口腔疾病监测，做好干预及效果评价工作。

（六）开展牙病防治宣传、培训工作。

（七）配合实施居民食用碘盐监测工作。

工作指标

（一）高血压、糖尿病、心血管疾病、脑卒中、恶性肿瘤

病人管理率≥60% ，高血压病人控制率≥50% ，糖尿病人控制率≥ 40% ；

（二）开展慢病知识讲座和其它健康促进活动每年≥ 4 次；

健康促进管理制度

工作内容：

（一）开展社区常见疾病的健康教育；

（二）防止意外伤害及安全性行为的教育；

（三）开展以合理膳食与营养、饮水饮食卫生、家庭常用消

毒知识、家庭急救与护理、居室环境卫生、生殖健康、家庭

心理、体育健身等为主要内容的家庭健康教育；

（四）创建文明卫生社区的宣传教育；

（五）社会卫生公德及卫生法规的宣传教育；（六）积极作好“相约健康进社区”活动。

工作方法：

（一）开展健康促进，开发社区行政管理和各有关部门，争

取他们的支持及合作；

（二）做好社区诊断，在此基础上，制定社区健康教育工作

计划和实施方案；

（三）做好社区动员，争取社区群众的广泛参与；

（四）开展对传染病、慢性非传染性疾病的高危人群的健康教育等；

（五）充分利用社区组织形式、传播健康信息；

（六）通过创建健康教育示范小区及示范家庭活动，结合创建文明卫生城市（社区、单位）等活动，推动社区健康教育。工作任务：

慢病工作管理制度

为掌握人群慢病分布情况，扎实做好以高血压、冠心病、糖尿病为主的社区慢性病防治工作，特定本制度.

l、慢病管理的对象：所有户口在辖区居住半年以上的居民。

2、凡年龄在35岁以上，首次门诊就诊的,必预测量血压，设专职人员负责慢性病管理工作，根据入户门检查及门诊就诊情况，制定年度工作计划和工作总结。

3、健康档案与各全科诊室密切联系，及时为患有慢性病的群众建立个人健康档案，定期随访管理，并有详细的记录。

4、针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座;针对不同人群开展行为危险因素干预活动，要有详细记录，定期发放慢性病宣传材料。

5、建立慢性病各项工作登记报告记录，并按要求统一上报。

6、慢性病管理工作纳入绩效考核奖惩范围。

新坡卫生院老年保健工作制度

1。设专（兼）职人员负责老年保健工作,建立网络,制定工作计划。

2。对辖区内65岁及以上老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、建立健康档案。

3.对以社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务. 4。对患有慢性病的老人进行管理, 进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。

5。对于高危老人，进行健康指导、行为危险因素干预及规范化管理。

6.开展多种形式的健康教育,对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。针对老年人开展规律的生活起居、合理的膳食营养、适度的体能锻炼及健康的情智心态的教育和指导。

健康教育工作制度

1．在上级卫生主管部门与健康教育专业机构的指导下，社区卫生服务中心（站）要明确各级各类卫生技术人员健康教育职责，建立健全健康教育工作网络,制定工作计划,定期召开例会,组织卫生技术人员积极参与社区居民健康教育工作.

慢性病管理工作制度

一、政策制定

1.政策目标：明确慢性病管理的目标，如延缓病情进展、提高患者生

活质量等。

2.资源保障：确保慢性病管理所需的医疗资源、科研支持、人员培训

等得到充分保障。

3.管理责任：明确慢性病管理的责任主体，如政府、医疗机构、医生

和患者等。

4.研究评估：加强管理政策的研究和评估工作，及时总结经验，对政

策进行调整和改进。

二、管理机制

1.建立患者档案：对患有慢性病的患者建立个人档案，包括患者基本

信息、病史、诊断报告、治疗方案等，方便进行个性化管理。

2.专科医生负责制：每位慢性病患者由一名专科医生负责管理，负责

定期随访、调整治疗方案、解答患者疑问等。

4.定期随访：定期对慢性病患者进行随访，包括生活习惯、病情变化、心理状况等，及时了解患者的情况并进行适当的干预。

5.信息共享：建立信息共享平台，使患者的档案信息可以实时共享给

医生、家庭医生等，方便各级医疗机构对患者进行全程管理。

三、工作流程

1.初诊与评估：对初次确诊患有慢性病的患者进行全面评估，同时进

行相关检查，确定病情和治疗方案。

2.方案制定：根据评估结果和患者的实际情况，制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、生活方式调整等。

3.随访和干预：定期对患者进行随访，了解患者的病情变化、治疗效

果等，及时调整治疗方案，同时进行心理干预和健康教育等工作。

4.信息反馈：对管理情况进行信息统计和反馈，及时发现问题并采取

措施加以解决，有针对性地提出管理建议和改进方案。

5.知识普及：加强患者健康知识的普及工作，提高患者对疾病的认识，提升自我管理能力。