下壁缺血时罪犯血管判定的四步法

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缺血性卒中的分层诊断步骤(七步法)

缺血性卒中的诊断一、缺血性卒中的分层诊断步骤（七步法）第一步缺血性卒中的初步诊断，这一步解决三个问题首先，区分真性卒中，还是假性卒中。

要利用基本影像和电生理技术，与下列疾病鉴别：◆癫痫◆晕厥◆中毒或代谢性疾病（包括低血糖）◆颅内肿瘤◆硬膜下血肿◆周围性眩晕其次，简单的区分卒中类型，要用非强化CT，鉴别：◆血性卒中◆脑静脉系统病变第三，初步确定的区分卒中部位，根据某一血管闭塞综合症的临床表现，联合非强化CT第二步缺血性卒中的病理生理诊断，这一步解决三个问题首先，判断缺血性损伤的严重程度在血管闭塞之后，远端血管分布区的组织可以呈现良性低灌注，可以出现缺血半暗带（Penumbra），也可以是梗死。

缺血半暗带是缺血性卒中治疗的关键，此时需要灌注影像（CTP，MR的DWI、PWI）判断组织损伤的严重程度其次，判断低灌注的持续时间。

用CBV和CBF的关系，推断低灌注发生的时间。

第三，判断血管闭塞的程度。

缺血性卒中发病之后，血管可以是完全闭塞，也可以是高度狭窄，也可以是血管再通后的再灌注。

不同程度的血管病变需要采取不同的干预手段缺血性卒中的病理生理主要使用影像学的4P技术。

即血管（pipes）、灌注（perfusion）、脑实质（parenchyma）和半暗带（penumbra）`第三步判定卒中后血管损伤的部位和原因，这一步解决三个问题首先，判断血管损伤的部位。

这些部位可能位于心脏、主动脉弓、颈部动脉、颅内大血管和小血管。

其次，判断是什么原因导致该部位血管损伤如果定位在心脏（考虑心源性卒中），应该明确心脏的确切原因，如左室附壁血栓、心房颤动、瓣膜病、卵圆孔未闭（PFO）、心内膜炎等如果定位在血管，一定要明确是动脉粥样硬化中重度狭窄（血流动力学缺血）、动脉粥样硬化斑块破裂（动脉-动脉的栓塞）、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎等第四步判定缺血性卒中的危险因素首先，判定有无传统的危险因素包括高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常、肥胖等。

体表心电图对急性STEMI罪犯血管的识别

心电图特征符合以上标准时，其诊断左主干发生病变的灵敏度为90%，特异度为86.7%。
三.不同冠脉病变的心电图特点
（一）.左主干闭塞病变
心电图表现（例1）：
三.不同冠脉病变的心电图特点
（一）.左主干闭塞病变
心电图表现（例2）：
（二）.前降支闭塞病变
1.前降支近端闭塞
12 导联心电图主要特点: （1）ST段抬高最常见于V2-V4导联（敏感性91%-99%），
三.不同冠脉病变的心电图特点
（一）.左主干闭塞病变
左主干急性心肌梗死的“6 + 2”心电图诊断标准：
1.≥6 个导联的ST 段明显下降，主要分布在前壁V3～ V6以及Ⅱ、 Ⅲ、aVF、Ⅰ、aVL 导联;
2.2 个导联的ST段升高( aVＲ、V1) ，同时ST 段升高≥1 mm 与 STaVＲ＞ STV1。
前降支近端闭塞心电图（例1）
前降支近端闭塞心电图（例2）
（二）.前降支闭塞病变
1.前降支近端闭塞： De winter综合征
12 导联心电图主要特点: ①胸前V1-6导联J点压低1-3mm，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖； ②QRS波通常不宽或轻度增宽； ③部分患者胸前导联R波上升不良； ④多数患者aVR导联ST段轻度上抬；
②下壁心梗伴aVL导联ST段压低为右冠病变（敏感性94%，特异性71%）。
③V1、V2导联不出现ST压低，多可以排除LCX闭塞（预测值＞ 90%）。
④ V7-V9导联ST抬高和V4R导联ST段压低，可能是LCX闭塞。 ⑤缓慢性心律失常，如窦性心动过缓、窦房传导阻滞和房室传导
阻滞。
（三）.右冠脉闭塞病变
2.右冠脉远段闭塞
①心电图可见下壁心梗ST抬高伴V1-V3导联ST段压低。

急性下壁心肌梗死罪犯血管的体表心电图识别

IRF患者由于临床缺乏特异性表现而容易漏诊或误诊，大部分患者可以有腰骶部的钝痛，部分患者还可以有血尿或少尿等，加上一定的影像学检查和实验室检查方能确诊［6］。

在该组9例IRF患者中，超声检查均可观察到腹膜后病变，其中6例手术患者术中所见病变与超声发现完全符合。

超声声像图上可以观察到具有特征性的腹主动脉下段和下腔静脉周围的扁平状低回声纤维团块回声。

由于患者出现临床症状时多半是晚期，病变内已基本上无血管结构，因此绝大多数患者病变内未探及血流信号。

超声还可以明确病变部位、范围以及相关并发症的表现，该组病例中7例超声观察有肾积水伴输尿管扩张，符合该病病理改变。

超声还观察到3例IRF 患者腹主动脉的多发粥样硬化斑块，其中1例合并腹主动脉重度狭窄，也说明该病的发生可能与动脉粥样硬化斑块内抗原激活的免疫反应有关。

此外，IRF还需要与腹膜后占位以及腹膜后肿大淋巴结相鉴别。

占位多为类圆形或不规则形，体积较大；肿大淋巴结多呈多个类圆形低回声结节融合状分布，有时可发现原发灶，腹膜后占位和肿大淋巴结内部大多可探及到较丰富的动脉血流信号。

综上所述，IRF在超声图像上有一定特点，对于不明原因的包绕腹主动脉下段周围的扁平状低回声，以及伴发肾积水患者，应考虑到该病。

参考文献［1］van Bommel EF．Retroperitoneal fibrosis［J］．Neth J Med，2002，60（6）：231［2］Parums DV，Brown DL，Mitchinson MJ．Serum antibodies to oxidized low-density lipoprotein and ceroid in chronic peri-aortitis［J］．Arch Pathol Lab Med，1990，114（4）：383［3］Tralce L，Antonelli A，Dotti P，et al．Epidemiology，clini-cal features and treatment of idiopathic retroperitoneal fi-brosis：our experience［J］．Arch Ital Urol Androl，2004，76（3）：135［4］Vaglio A，Palmisano A，Corradi D，et al．Retroperitoneal fi-brosis：evolving concepts［J］．Rheum Dis Clin North Am，2007，33（4）：803［5］罗功唐．后腹膜纤维化现状［J］．国外医学：泌尿系统分册，2003，23（1）：44［6］杨清浩，甘立志，张艮甫．腹膜后纤维化的临床诊治分析［J］．第三军医大学学报，2005，27（6）：563（2010-10-09收稿责任编辑赵秋民）急性下壁心肌梗死罪犯血管的体表心电图识别李晓红1），赵文萍1），张芳1），郭继鸿2），王伟民2），王龙2）#1）河北大学附属医院心血管内科保定0710002）北京大学人民医院心脏中心北京100040#通讯作者，男，1965年2月生，副主任医师，研究方向：介入心脏病学，E-mail：Wanglonglz@163．com关键词急性下壁心肌梗死；罪犯血管；心电图；Fiol氏法急性下壁心肌梗死由右冠状动脉（right coro-nary artery，RCA）或左旋支（left circumflex coronary artery，LCX）急性闭塞所致，RCA或LCX闭塞的比例为（2．2 7．0）∶1，平均3．9∶1［1-3］。

下壁心梗罪犯血管的判断

下壁心梗罪犯血管的判断急性下壁心肌梗死的死亡率要低于前壁心肌梗死。

但如果为RCA 近端闭塞，常合并右室心肌梗死及心源性休克，其预后要比LCX闭塞所致的下壁心肌梗死要差。

闭塞血管不同临床上产生的预后也不同。

临床上急性下壁心梗80％～90％为RCA闭塞所致，10％～20％为LCX闭塞所致，极少数为LAD闭塞所致。

近来认为测定Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST抬高的幅度和比值可以确定病变血管的位置。

Bayram等分析认为急性下壁心肌梗死Ⅲ导联ST段抬高超过Ⅱ导联提示梗死相关血管为RCA的特异性94％，敏感性86％。

急性下壁心肌梗死ST段抬高STⅢ>STⅡ对判断右冠状动脉闭塞有较大意义，通过对下壁心梗早期心电图改变判断梗死相关血管已有较多研究，临床上准确判断罪犯血管及时行急诊PCI术开通对改善预后具有重要意义。

本研究提示，急性下壁心肌梗死ST段抬高STⅢ>SⅡ时，92.1％梗死相关血管为右冠状动脉，而LCX闭塞STⅢ>STⅡ只有29.2％。

原因可能是RCA闭塞时，ST向量指向右下，因此ST段抬高时STⅢ>STⅡ，心电图STⅢII导联以及急性下壁心肌梗死合并右室梗死同样是下壁心肌梗死患者住院期间死亡的重预测因子。

本研究还发现47例急性下壁心肌梗死合并胸前导联ST段下移者有35例合并LAD 病变，而无胸前导联ST段下移者53例仅12例合并LAD病变，P<0.05，统计学有显著性差异。

急性下壁心肌梗死合并胸前导联ST下移者高度提示患者合并LAD病变。

目前，多数学者认为胸前导联ST 压低提示合并多支冠状动脉病变。

急性下壁心肌梗死患者若合并右室心梗和胸前导联ST压低，其住院期间死亡率明显增加。

迅速识别下壁心肌梗死是否合并右室梗死及胸前导联是否有ST压低及早进行临床干预对改善预后具有重要意义。

急性下壁心肌梗死患者的梗死相关血管既可以是RCA，也可以是LCX，LCX闭塞者预后相对较好，而合并右室梗死者预后较差。

心电图对92例下壁心肌梗死罪犯血管的判断及回顾分析

联Ｓ下移多见于ＲＣ病变（５６）而ＳＴ段Ａ９．％，Ｔ段抬高常见于ＬＸ病变（００）ＶＣ８．％。ａＬ作为下壁的对应导联，壁ＭＩａＬ导联应该出现镜像性ｓ下时ＶＴ段下降，回旋支的病变常会同时使高侧壁缺血而而引起ＩａＬ导联的ｓ、ＶＴ段抬高。这两种改变可以相互抵消，而使ａＬ导联的ｓ从ＶＴ段不下降甚至抬高，而右冠脉堵塞引起的下壁Ｍ不会出现这种情况。Ｉ
病理性Ｑ波指除ａＲ导联外Ｑ波时限＞３ｍ，Ｖ０ｓ
ＱＲ＞／。ｓ段抬高和／／１４以Ｔ或病理性Ｑ波出现在相
关导联作为定位的依据。下壁的相关导联是Ｉ、 Ⅱ、
作者单位：４ｏ江苏省盐城市第三人民医院２ｏ１２注：表示上升；表示下降。ｔ
分支。完成对病变血管的明确诊断。１３统计学处理．
分析。
２结果
定位诊断也是其他检查所无法替代的。一直以来，对罪犯血管的确定都依靠冠脉造影（Ａ，实常ＣＧ）其规心电图在结合临床和其他指标，对罪犯血管的判断也是有很高的价值。本回顾分析９２例下壁ＭＩ的心电图，断罪犯血管的结果并与ＣＧ的对比判Ａ
记物（ｎ、ｎ、ＣＭ）ＴｌＴＴ或Ｋ— Ｂ先升后降的动态变化；而第二个“ ” １是指存在以下４项标准中的Ｉ：项 ①
心电图特点

谁是罪犯血管

谁是罪犯血管
基本资料

男性，51岁

症状：“心前区压榨样疼痛7天”由外院转入。
危险因素：高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常诊断：急性下壁心肌梗死，高血压病，糖尿病

入院时ECG：窦性心律，下壁心肌梗死，左室肥大并复极异常
UCG：左室增大（LVDd60mm），左室下壁、后壁运动尚可，左室收缩功能减退，EF 46% 心肌坏死标志物：外院最高CKMB78u/L，本院入院时复查CKMB12u/L，肌钙蛋白T809.6pg/ml。
急性心梗多支血管闭塞，罪犯血管的判断和处理

罪犯血管的判断： 1、心电图 2、心彩超
3、MR
4、CAG：闭塞近段造影剂滞留、血栓、闭塞远段侧枝循环 5、分别尝试送入GW

处理：我急性期处理罪犯血管，血栓负荷重先抽栓，尽量避免预扩以减少慢血流
Байду номын сангаас考

分别尝试送入GW ：GW如何选择未成功才算 CTO？
侧造影，6F AL0 . 75 ，M3、SION导丝，1 . 5*15球囊（8-10atm ）预扩张后
GW通过
预扩张
预扩张后
吸栓导管吸栓，冠脉慢血流
RCA中段植入4.0*28mm支架1枚，4.25*15mm耐高压球囊后扩
RCA中段植入支架
植入支架后
耐高压球囊后扩
RCA-PCI结果
讨论

入院时心电图
第二天胸痛时心电图
左冠脉术前
右冠脉术前
谁是罪犯血管
RCA？ LAD？
LAD对侧造影
LAD-PCI: 经桡动脉，6F AL0 . 75 至RCA行对侧造影，经
股动脉，6F EBU 3. 5，经微导管SION导丝，1 . 25*6球囊（8-10atm ）、 2 . 0*20球囊（8-10atm ）预扩张后

经右冠脉积分判断急性下壁心梗的罪犯血管

（见表３）。
３．ＲＣＡ积分与ＲＣＡ冠脉造影相关性ＩＷＭＩ患者ＲＣＡ积分＞２罪犯血管ＲＣＡ发生率
为９３．６％，ＲＣＡ积分０。２罪犯血管ＲＣＡ发生率为
结果分别由２人双肓研究，最后结果由第３人完成。选取ＳＴ段偏移改变最为明显的一份心电图为准，以心电图导联ＴＰ段为等电位线，测量点选在Ｊ点后８０ｍｓ处，连续测量３个波形，取其平均值作为ＳＴ段偏移的改变值。冠状动脉血管狭窄≥７０％判定为有意义的病变血管，病变血管内显示有血栓影，血管内斑块的脱落造成的溃疡形成，完全闭塞或次全闭塞。
４
积分对于多支病变的应用价值有待于进一步研究。
参考文献
１
Ｍｏｈａｍｍｅｄ
Ａｌｍａｎｓｏｒｉ，Ｐａｕｌ
Ｗ
Ａｒｍｓｔｒｏｎｇ，Ｙｕｌｉｎｇ
Ｆｕ，ｅｔ
ａ１．
ＥｌｅｃｔｒｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｉｃｉｄｅｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｃｕｌｐｒｉｔｃｏｒｏｎａｒｙｉｎｆｅｒｉｏｒｗａｌｌＳＴｅｌｅｖａｔｉｏｎｍｙｏｃａｒｄｉａｌ
Ｒ５４０．４＋１
［文献标识码］Ａ
［文章编号］１００５—０２７２（２０１５）０４—２６８—０３
ＲＣＡ
ｓｃｏｒｅ
ｉｎ
ｉｄｅｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｃｕｌｐｒｉｔｉｎｉｎｆｅｒｉｏｒｗａｌｌｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎＺｈａｎｇｘｉａｏｑｉｎ，Ｘｕｙｕｅｍｅｉ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ
万方数据
临床心电学杂志２０１５年０８月第２４卷第４期
・２６９・
的２个或所有导联ＳＴ段水平抬高≥ｌｍｍ，血清肌钙
蛋白Ｔ＞０．０５“ｇ／Ｌ或肌酸激酶同Ｔ酶（ＣＫ—ＭＢ）升高正常值上限２倍以上，发病２４ｈ内的１２导联心电图动态演变。排除标准：多支病变、陈旧性心肌梗死、起搏器心律、心电图提示左室肥厚、严重瓣膜或先天性心脏病患者、束支传导阻滞、预激综合征、冠脉搭桥术史。

STEMI罪犯血管的判断

91%）； ▪ RCA 远端闭塞：0.5 ≤ V3/III 比值 ≤ 1.2（敏感性 84%，特异性
93%）；
常用鉴别指标
▪ LCX 闭塞：V3/III 比值＞ 1.2（敏感性 84%，特异性 95%）； ▪ RCA 中远端闭塞：∑ ST↓（V1～V3）/∑ ST↑（II、III、aVF）≤ 1； ▪ LCX 闭塞：∑ ST↓（V1～V3）/∑ ST↑（II、III、aVF）＞ 1。
实战演练
▪ 右冠状动脉近端闭塞
▪ 超急性期下壁心肌梗死 II、 III、aVF 导联 ST 段抬高， III ＞ II；I、aVL 导联 ST 段压低，V1～V3 导联 ST 段压低；V3/III ＜ 0.5；冠脉造影：RCA 近段闭塞
实战演练
▪ 右冠状动脉中远端闭塞 ▪ 急性下壁心肌梗死 II、III、aVF
牢记基础
• 左前降支远端闭塞时，缺血损伤向量主要指向 V3～V4 导联，极少数可影响到下壁导联； • 下壁主要由 RCA 供血，少见 LCX 分支供血，极少数 LAD 远端勾卷到下壁供血： ▪ - RCA 闭塞 --- ST 抬高 III ＞ II； ▪ - LCX 闭塞 --- ST 抬高 II ＞ III。
牢记基础
牢记基础
▪ • 左主干闭塞：ST aVR↑、V1↑，且 ST↑aVR ＞ V1；其它导联（6 个以上导联）ST 显著压低；
▪ • LAD 近端闭塞：ST V2～V4↑，ST↑aVL ＞ aVR；其它 ST 抬高导联按出现的频率由高到低为 V5、aVL、I、V1、V6；
▪ II、III、aVF ST↓；ST↓III ＞ II；
STEMI罪犯血管的判断
副标题
前言
▪ 急性心肌梗死时，冠状动脉供血区对应的心电图导联可出现缺血型 T 波、损伤型 ST 段抬高、坏死性 Q 波。心外膜损伤向量指向 ST 段抬高的导联。

STEMI：手把手教你如何判断罪犯血管

STEMI：手把手教你如何判断罪犯血管心电图具经济、快捷、方便等优点，常常作为临床医生最早获取的第一手资料。

除胸痛患者病史外，心电图改变对接诊医生快速诊断AMI 至关重要。

此外，某些患者既往冠脉多支血管已存在严重狭窄，或冠脉血管慢性闭塞且缺乏侧支循环的情况下，冠脉造影结果难以判断此次急性胸痛的罪犯血管，此时心电图改变对判断罪犯血管起到了决定性作用。

1. 冠状动脉解剖图1 正常冠脉解剖示意图（来源：实用心脏病学，第五版，主编：陈灏珠）2. 冠脉血管支配心肌区域及罪犯血管的初步判断表 1 冠脉血管支配心肌区域及罪犯血管的初步判断3. ST 段抬高型心肌梗死罪犯血管精准判断既往资料表明, 因AMI 入院的病人中最常见的罪犯血管是LAD （44%～56%）, 其次为 RCA（27%～39%）和 LCX（17%）。

（1）LAD1）LAD 近段闭塞以下四种心电图表现对诊断 LAD 近段闭塞具有很高的特异性：•aVR 导联 ST 段抬高（敏感性 43%，特异性 95%）；•侧壁导联既往存在的 Q 波消失（敏感性 42%，特异性 84%）；•V5 导联 ST 段压低（敏感性 17%，特异性 98%）；•新发右束支传导阻滞（敏感性 14%，特异性 100%）。

此外，前壁心肌梗死伴 II、III、aVF 导联 ST 段同时压低≥ 1 mm 也提示 LAD 近段闭塞（敏感性 77%，特异性 78%）。

a. V1 导联 ST 段抬高与第一间隔支闭塞2/3 急性前壁心肌梗死的患者没有 V1导联 ST 段抬高。

V1导联对应室间隔右侧区域，由LAD 第一间隔支供血，部分患者还受RCA 圆锥支保护。

急性前壁心肌梗死伴 V1 导联 ST 段抬高提示第一间隔支闭塞且室间隔缺乏圆锥支保护。

V1～4 导联ST 段抬高的患者中有7% 是RCA 闭塞所致，但与 LAD 动脉闭塞不同的是其 V2～V4导联 ST 段抬高幅度逐渐下降。

Martinez 等的最新研究验证了 V1导联 ST 段抬高≥ 3 mm, 提示LAD 闭塞部位在第一间隔支之前。

VCG联合CDE对急性下壁MI罪犯血管的诊断价值

VCG联合CDE对急性下壁MI罪犯血管的诊断价值赵智慧;姜莉【摘要】目的探讨心电向量图(VCG)联合多普勒彩色超声心动图(CDE)对急性下壁心肌梗死(MI)罪犯血管的诊断价值.方法以82例临床诊断为急性下壁MI并行冠状动脉造影(CAG)患者为研究对象,入院后均行床旁VCG及CDE检查,分析其罪犯血管,并与CAG结果比较,评估其诊断效能.结果 VCG联合CDE检查对急性下壁MI 罪犯血管的检出率为76.83％,其中左回旋支(LCX)血管18支,右冠脉主干(RCA)45支,LCX血管左下构成比为61.11％,显著高于RCA的20.00％(P＜0.05),RCA血管右下构成比71.11％,显著高于LCX的11.11％(P＜ 0.05);以额面ST向量指向右下判断RCA罪犯血管的灵敏度、准确率分别为71.11％、53.33％,指向左下判断LCX罪犯血管诊断效能依次为61.11％、50.00％;LCX罪犯血管的额面最大振幅显著低于RCA罪犯血管,额面向量角度显著高于RCA罪犯血管(P＜0.05).结论 VCG 联合CDE可有效诊断急性下壁MI,并根据额面ST向量指向判断罪犯血管,诊断效能较佳.【期刊名称】《西南国防医药》【年(卷),期】2018(028)010【总页数】3页(P943-945)【关键词】心电向量图;超声心动图;下壁;心肌梗死;罪犯血管;诊断【作者】赵智慧;姜莉【作者单位】014010内蒙古包头,内蒙古包钢医院超声科;014010内蒙古包头,内蒙古包钢医院超声科【正文语种】中文【中图分类】R540.41/541.4心肌梗死（MI）是由于心肌持续缺血导致的心肌组织坏死疾病，是心肌猝死的高危因素。

提高MI诊断的准确性，可有效改善患者的预后，并避免再发MI[1]。

临床最常运用的MI检查包括心电图（ECG）、多普勒彩色超声心动图（CDE）、冠状动脉造影（CAG）等，ECG主要观察J点后相应ST段的压低或抬高以及T波倒置情况，判断病情、诊断罪犯血管，但对不典型MI诊断较为困难；CDE则常作为ECG的补充手段，可反映梗死范围[2-3]。

Fiol四步法在下壁缺血时判定罪犯血管中的价值

Fiol四步法在下壁缺血时判定罪犯血管中的价值曹竣;廖金;朱恒青;谢绍峰;冯云;刘伟斌;钟勇辉;谢正【摘要】目的：探讨Fiol四步法在对下壁缺血时判定罪犯血管中的价值。

方法选取我院2007年3月至2012年3月收治的100例PCI患者，测量患者心电图，以及采用Fiol氏法对下壁心肌梗死罪犯血管进行鉴定。

结果100例急性下壁心肌梗死患者中经过预测后确证正确者有90例，正确率达到90.0%。

结论 V3R-V5R 与Fiol四步法在下壁缺血时罪犯血管进行判定过程中具有重要的意义。

此外，记录18导联心电图在辅助鉴别急性下壁心梗罪犯血管中也具有重要的意义。

【期刊名称】《江西医药》【年(卷),期】2016(051)008【总页数】2页(P784-785)【关键词】Fiol四步法;下壁缺血;罪犯血管【作者】曹竣;廖金;朱恒青;谢绍峰;冯云;刘伟斌;钟勇辉;谢正【作者单位】江西省赣州市立医院心内科，赣州 341000;江西省赣州市立医院心内科，赣州 341000;江西省赣州市立医院心内科，赣州 341000;江西省赣州市立医院心内科，赣州 341000;江西省赣州市立医院心内科，赣州 341000;江西省赣州市立医院心内科，赣州 341000;江西省赣州市立医院心内科，赣州 341000;江西省赣州市立医院心内科，赣州 341000【正文语种】中文【中图分类】R542.22右冠状动脉（right coronary artery，RCA）或左旋支（left circumflex coronary artery，LCX）发生急性闭塞是导致急性下壁心肌梗死的主要原因，RCA 或LCX闭塞的比例平均约为3.9：1［1-3］。

如何使用常规体表心电图进行简单、快捷、方便的对急性下壁心肌梗死进行诊断，进而识别罪犯血管成为研究的重点。

本次研究采用几个通用的指标进行对比分析。

采用Fiol方法对RCA或LCX 闭塞进行鉴别［4］。

急诊PCI--多支血管病变患者罪犯血管的判断

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讨论(2)
• 多支血管病变患者罪犯血管的判断主要依靠临床、心电图上ST段改变及造影图像
• 对于多支血管病变，特别是原存在闭塞血管,心电图改变不显著的情况下，罪犯血管的判断比较困难,但判断血管的急慢性闭塞对于PPCI来说非常重要
强生 Cordis 学院
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高血压病10余年
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ECG
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术前血管造影情况
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JR 4.0
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AL1
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• 罪犯血管是哪支血管? 1，回旋支 2，右冠 3，前降支
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讨论(1)
• 急性心肌梗死心肺复苏后患者仍应积极行急诊PCI
• 全面完整的ห้องสมุดไป่ตู้影对于PCI的策略非常重要 • 对于血流动力学不稳定的患者应尽早植
入 IABP • 对于右冠开口畸形,指引导管难于到位的病例可试用飘导丝的方法
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CASE 3
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• 患者血压心律不稳,下一步的策略是？ 1，继续造影 2，行回旋支PCI 3，植入IABP，继续造影

病例判断罪犯血管时需关注的重要问题

病例判断罪犯血管时需关注的重要问题近日，JAMA Internal Medicine杂志发了一个冠心病教学病例，关注了判断罪犯血管时需关注的重要问题，一起来看看吧。

病情简介50余岁男性患者因突发胸痛6小时被送至急诊室。

患者诉胸痛放射至左臂，伴大汗。

病历资料显示该患者既往有高血压和糖尿病。

查体发现心率为108次/分钟；呼吸频率为19次/分钟；血压为142/105 mmHg。

12导联心电图如图A所示。

血清高敏心肌肌钙蛋白I水平为2.0960 ng/mL（参考值为0.0000-0.0342 ng/mL）。

A、首张12导联心电图显示右束支传导阻滞。

V1至V5导联存在Q波（V6、I和aVL导联中QRS低电压），I、aVL导联和V2至V6导联中ST段抬高，II、III、aVF导联和V1导联ST段压低。

B、1个月后复查心电图显示显示右束支传导阻滞消失，V1导联ST段抬高。

问题图A中的心电图最明显的变化是什么？哪支冠状动脉是罪犯血管？在分析罪犯血管时应强调哪些问题？心电图解读与诊疗过程就诊时的心电图（图A）符合右束支传导阻滞。

V1至V5导联存在Q波（V6、I和aVL导联中QRS低电压），I、aVL导联和V2至V6导联中ST段抬高，II、III、aVF导联和V1导联ST段压低。

这些特征提示急性广泛前壁心肌梗死。

在急性缺血性损伤患者中，右束支主要由左冠状动脉前降支或与房室结动脉联合供应；因此，我们怀疑本例患者的RBBB可能是新发的。

I导联和aVL导联出现ST段抬高，并伴有新发或可能新发RBBB，通常表明左冠状动脉前降支（LAD）闭塞。

从V2导联开始，多个胸前导联ST段抬高，V1导联ST段压低，提示左主干完全闭塞且相应区域无侧支循环或存在相应程度的缺血病变。

患者随即接受冠状动脉造影，结果显示左主干未见异常，第一间隔支和第一对角支上方的近段LAD 100%闭塞，溶栓后仍然为TIMI 0级血流，LCX（左冠状动脉回旋支）90%闭塞，右冠状动脉90%闭塞伴圆锥支未达室间隔。