缺血性心肌病的ICD治疗

ICD
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1
2
3
4
5
Time after Enrollment (Years) Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.
ICD I类治疗建议 （一级预防）
I IIa IIb IIb III III
•
I IIa IIb III
心肌梗死后40天，纽约心功能在II 级或 III 级， LVEF小于35% .
二级预防
一级预防
慢性稳定型缺血性心脏 病血运重建后心脏性猝 死的风险
急性心肌梗死后 (>48h 之后) 心脏性猝死的预防
一级预防
植入式心脏复律除颤器 临床应用现状
不适合使用植入式心脏 复律除颤器的情况
心脏同步化治疗在心脏 性猝死预防中的应用
4、心梗相关的心律失常：是否立即要ICD？
• 目的：评价血运重建时间对ICD益处和伴缺血性左室功能不全患者的SCD风险的 影响
63%
除外 100 73/27
63%
除外 100 56/23
57%
4% 100 60/45
A, et al. N Engl J Med. 1996;335:1933–40. A, et al; N Engl J Med. 1999;341:1882–90. 3Moss, A. et al; N Engl J Med. 2002;346:877–83.
162,500 肺癌1
心肌梗死以后的心源性猝死
• 高达75%的SCA患者有心梗史 • 心梗作为单个危险因素可以增加每 年5%的SCA风险 • 有以下所有危险因素的患者，5年 SCA风险为32%
– 心梗史
– 非持续性可诱发的药物无效的VT – LVEF < 40%
Sudden Cardiac Arrest Fast Facts. HRS. www.hrsonline.org Risk factors for sudden cardiac death. www.heartinstitute.org.au/Community/scdMain.asp Buxton AE, et al. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.
• 方法：对MADIT-II入选之前已行血运重建术的951位患者进行血运重建时间的结
果分析
ICD在心梗患者的获益和时间有关
如果急诊PCI时发作Vf是不是需要ICD
急性心梗后立即植入ICD可以降低死亡率？
• DINAMIT • 患者人数：674
– 急性心梗后至少6天但不超过40天
– LVEF < 36%
急诊救治
专家共识
心肌梗死、血运重建和SCD
心脏彩超结果（2017-619）
左室后壁收缩活动异常（左室后壁自二尖瓣水平以下收缩活动减弱至消失）； 左房增大伴轻度二尖瓣反流； 主动脉瓣钙化；轻度主动脉瓣反流 左心室收缩功能 LVEF40%
诊疗策略
• 证实的VF/VT：
– ICD植入I 类适应症
（12）对过去已植入ICD的病人，如果反复发生不恰当电击，应重新程控以避免不恰当 电击
（13）除β -阻滞剂外，不应使用其他抗心律失常药预防室性心律失常的发生
I
III
C
B
5、心梗以后ICD植入的时机选择
心梗以后ICD植入的时机选择和过渡期的安全处理
2015ESC 指南更新 首次强调
冠状动脉血运重建后6~12周，应重新评估左室射血分 数，评价是否需要植入ICD进行一级预防。 所有心肌梗死患者都应规范接受该项评估
1、心梗以后的PCI：病例
1、心梗以后的PCI：病例
• 患者，男，65岁
•
•
主诉：PCI术后1年，突发室颤伴意识丧失1次
现病史：患者1年前因急性心肌梗死于回旋支植入支架2枚，术后规律服用抗血小板药物；2017年6月13日患 者在手术室门外等候老伴手术时突发意识丧失，立即送至急诊抢救，心电图提示室颤，予紧急电除颤，生命体
MUSTT: CAD, EF < 0.40, NSVT, & EP诱发VT
0.6
EP-Guided Rx, No ICD No EP-Guided Rx EP-Guided Rx, ICD
0.5 心律失常死亡和心脏骤停发生率
p < 0.001 0.4
Drug
0.48
0.3
No Rx
0.27
0.2
0.1
为评估冠脉血运重建（CR）后的时间对接受ICD的患者长期死亡率和心律失常风险的作 用，研究者在720例ICD患者中分析了CR后ICD植入时间不同的患者8年死亡率
•
Barsheshet A, et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 2011 Nov;22(11):1237-42.
心肌梗死后ICD植入时机：出院前后对左室射血分数的评估
推荐
对于所有急性心肌梗死的患者，推荐进行早期（出院前）的左室射 血分数评估 推荐在心肌梗死后6~12周再次评估左室射血分数，以评价是否需 要植入ICD行一级预防
等级a
水平b
C C
二级预防-急性过渡期的处理：药物+WICD
哪些心梗患者需要一级预防？
征暂时平稳后行急诊冠脉造影手术。术后收治入CCU病房继续治疗。追问病史，患者于前1日（6月12日）吃
饭时出现胸闷心慌伴黑曚数秒，患者当时未重视。 • 既往史：高血压病史10余年，最高180/90mmHg，平时口服贝那普利及氨氯地平降压，未规律监测血压，否
认糖尿病等
• 查体：心率91次/分、呼吸22次/分、血压130/90mmHg；心律绝对不齐，第一心音强弱不等，余心肺听诊未 及明显异常
• • • • •
SCD的预测因素在心梗后随时间的变化而变化 除了EF<40%之外，心率偏快、心梗后AF和肌酐清除率下降是SCD的明显预测因 素 在长期随访中，反复心血管事件、EF<40%和以往有心梗是SCD危险的最主要成
分
基线特征在长期随访（>6个月）中对SCD的风险预测有限 SCD的危险分层应该是动态的，根据时间不同而进行调整
• EF低、NYHA II/III级心衰患者居多
MADIT1 (n=196) 年龄 63 MUSTT2 (n=704) 68 MADIT II3 (n=1232) 64
LVEF
NYHA I
0.26
37%
0.30
37%
0.23
39%
Байду номын сангаас
NYHA II/III
NYHA IV CAD (%) 曾行CABG/PTCA (%)
•
陈旧性心梗（缺血性心肌病），LVEF小于 40%，非持 续性室速，电生理检查可诱发室颤或者持续性室速 .
MADIT-II MUSTT
All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.
MADIT II + SCD-HeFT
•
EF值≤35% , 纽约心功能在II 级或 III 级的非缺血 性心肌病患者 .
SCD-HeFT
I IIa IIb IIb III III
•
I IIa IIb III
LVEF小于 30%, 纽约心功能I 级，心梗后40天，左室 功能不良的患者 .（原为 II a 类，现为 I 类）
接受完全血运重建后SCD发病率仍高居不下
血运重建后SCD的发生率
5% P=0.11 完全血运重建 不完全血运重建
血运重建后死亡患者不同死因占比
4%
3.8%
3%
P=0.21 2.5% 1.9% 1.4%
发生率
2%
1%
0% PCI组 CABG组
•
Milojevic M, et al. J Am Coll Cardiol. 2016 Jan 5;67(1):42-55.
距血运重建时间愈久，严重室性心律失常风险愈大
MADIT-II试验 冠脉血运重建及除颤装置植入距血运重建的时间 对VT/VF或死亡的作用 将 ICD 植入距离 CR 的时间作为连续性 指标进行分析后显示：距离CR的时间 每增加1年，
• 8 年 死 亡 率 即 增 高 6% （ P＜ 0.001）， • 适当的 ICD 治疗室性心动过速 的风险增高6%（P＜0.001） • 适当的 ICD 电击的风险增高 6% （P=0.003）
– 心脏自主功能受损（心率变异性降低或平均24h Holter心率加快）
• 研究设计：随机两组
– 植入ICD组 – 未植入ICD组
Hohnloser S. American College of Cardiology 2004 Scientific Sessions; Mar 7-10, 2004; New Orleans, LA.
心肌梗死以后ICD植入的临床评估
李剑
目录
1. 心梗与PCI：一个现实的病例 2. 心肌梗死以后恶性心律失常的发生概率？ 3. 指南对于这类患者的推荐？ 4. 心梗早期缺血相关的心律失常：是否一定要做？ 5. 心梗以后ICD植入的时机选择和过渡期的安全处理 6. 心梗合并ICD植入以后的远期随访 7. 心梗后ICD治疗的临床流程总结
• 原因的思考
– 既往心肌梗死，支架植入 – 完全血运重建？ – 药物？ – 是否随访LVEF？
2、心肌梗死以后恶性心律失常的发生概率？
5% 其他*
15% 心肌病 80% CAD
335,000 SCA3
41,400 乳腺癌 1 14,000 AIDS2
1 American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2006. 2 CIA. The World Factbook – rank Order – HIV/AIDS – deaths. Available at: http//www.cia.gov 3 American Heart Association. 2005 Heart and Stroke Statistics Update.
1Moss 2Buxton,
基线LVEF是预测生存率的重要因素
• 结论：
– 对于急性心梗给予了直接PCI治疗的患者，有7个危险因素可以预测
短期和长期死亡率 – 基线LVEF是预测生存率最重要的因素
J Am Coll Cardiol 2005; 45:1397-405
心梗后猝死的预测因素是一个动态过程
3、指南对于这类患者的推荐？
冠心病血运重建后心脏性猝死的风险
冠心病血运重建后心脏性猝死的预防 专家共识
缺血性心脏病心脏性猝 死的预防策略 血运重建后心脏性猝死 的风险
直接经皮冠状动脉介入 治疗后心脏性猝死的风 险
急性心肌梗死后心脏性 猝死的预防
稳定型冠心病血运重建 后心脏性猝死的预防
二级预防
急性期 (<48h) 血运重建 后心脏性猝死的预防
I IIa I I IIb I I I IIa IIb IIa
C B B C C C C C C C C
（5）对反复发生的VT/VF，如果胺碘酮和β -阻滞剂无效或存在禁忌，可使用利多卡因
（6）对持续性VT或VF，立即电击复律或除颤 （7）对反复发作的VT/VF，如果有如下可能：支架内急性血栓形成、心肌缺血进展或再 梗死，应立即行冠状动脉造影，并根据造影结果作相应处理 （8）维持血电解质平衡，纠正低钾、低镁血症 （9）如果反复发生VT/VF或电风暴药物难以控制，在血运重建和最佳药物治疗基础上， 在有经验的医疗中心可考虑做导管消融术 （10）对药物难以控制反复发作的VT/VF或电风暴，可采用深度镇静，使病人处于睡眠 状态 （11）对药物难以控制反复发作的VT，如果不能实施导管消融治疗可采用经心导管电刺 激，超速抑制方式控制VT的发作
DINAMIT结果
ICD没有显示出优势
Hohnloser S. American College of Cardiology 2004 Scientific Sessions; Mar 7-10, 2004; New Orleans, LA.
急性期（<48小时）血运重建后SCD的预防
建议 （1）血运重建后应常规作超声心动图检查，了解左心功能状态及是否合并机械并发症， 并作相应处理 （2）若无禁忌，口服β -阻滞剂以防严重室性心律失常 （3）对反复发生的多形性VT，静脉或口服β -阻滞剂，以控制其发作 （4）静脉注射胺碘酮，治疗多形性VT 推荐类别 证据水平