缺血性心肌病的治疗进展

缺血性心肌病的治疗进展
缺血性心肌病（ischemic cardiomyophathy,ICM）是指由冠状动脉多支或弥漫病变引起心肌缺血坏死、广泛纤维化，另外还掺杂有心肌顿抑和冬眠心肌，导致弥漫性心脏扩大，形成与原发性扩张型心肌病类似的临床综合征。

近年来，随着生活水平以及介入诊疗技术的不断提高，ACS患者的存活率明显提高，从而使得ICM患者较前明显增加，且呈年轻化趋势。

目前，ICM已成为心力衰竭的最常见病因，生存预后差。

事实上，在临床工作中，ICM的诊断难度并不高，因此不容易出现漏诊或者是误诊的情况。

通过下面的内容，笔者将对ICM的治疗进展做一个简要的梳理。

1.药物治疗
据统计，心衰的生存率每10年递增12%，这绝大部分应该归功于治疗理念的转变，即由纠正短期血流动力学转为拮抗RAAS系统以及异常激活的交感神经系统，延缓心室重构。

当前首个血管紧张素Ⅱ受体和脑啡肽酶双重抑制剂（angiotensin Ⅱreceptor-neprilysin inhibitor,ARNI）（沙库巴曲缬沙坦钠片，诺欣妥?）已在国内上市，可在阻断钠尿肽降解的同时抑制RAAS系统和心室重构，其在临床试验中的疗效超过标准治疗药物（依那普利），降低了心衰患者的心血管死亡、全因死亡和再住院率。

2.血运重建
2.1.评估存活心肌
几项临床试验已经表明，在有较多存活心肌的ICM患者中，与单纯药物治疗相比，合理血运重建可以改善生存率和左室功能。

目前能够评价存活心肌的无创影像学检查方法包括，SPECT或者PET、负荷超声心动图、多排螺旋ＣＴ和心脏磁共振(cardiac magnetic resonance imaging,CMR)。

其中,CMR能够以超高的图像清晰度描绘心脏的三维解剖形态，准确判断血液流动、扩散、灌注、组织供氧及局部温度改变等方面的功能学信息，结合心肌应变技术评估心肌运动力学特性，进而识别存活心肌的位置和范围，因而得到越来越广泛的应用与研究。

2.2.选择进行血运重建的“靶血管”
冠状动脉血流储备分数(fractional flow reserve,FFR)可以准确判断每一狭窄处的血流动力学及功能学意义，判断狭窄冠脉与支配心肌区域缺血的关系，指导临床介入治疗策略，避免在不必要的部位植入支架。

ICM 患者的冠脉病变复杂，弥漫、串联及多支病变多见，借助FFR可以针对弥
漫串联病变中压力最大的陷落点进行干预，找出多支病变中的“罪犯血管”，避免多根多处冠脉植入支架。

运用FFR结合IVUS或者OCT提供的冠脉病变解剖结构信息，有助于为ICM的复杂高危冠脉病变制定相应的治疗方案，明确是否进行冠脉血运重建。

FFR的检测需要使用腺苷或ATP等药物诱发微循环最大程度扩张,由于药物的副作用限制了部分患者FFR的应用,同时也增加了操作步骤延长了手术时间。

一些非药物依赖性功能学指标因与FFR有很好的相关性而用于临床，包括：静息跨狭窄压力比值(Pd/Pa)、造影剂诱导的Pd/Pa比值(contrast medium induced Pd/Paratio,CMR)、瞬时无波形比值(instantaneous wave-free Ratio,iFR)。

3.心肌再生治疗
目前用于缺血性心脏病治疗的细胞主要包括胚胎干细胞、诱导的多潜能干细胞、骨髓源干细胞/祖细胞（如间充质干细胞、内皮祖细胞、单个核细胞以及以细胞抗原标记命名的细胞，如CD34+细胞、CD133+细胞等）和心脏干细胞等。

但最新的研究发现心脏干细胞因其具有组织特异性和专一性，在用于心肌再生治疗中更具优势。

目前对心脏干细胞的研究仍处于起步阶段，存在着一些问题：①移植细胞存活率低②移植细胞增殖和分化的能力在体内是否能长期维持，目前尚未明确；③目前使用的移植方法主
要有两种，一是经冠状动脉内输入，二是直视下心肌内注射，但两者都有着较大的缺陷，临床应用局限，仍需寻求一种简便、安全、有效的移植方法。

4.增强型体外反搏治疗
增强型体外反搏(enhanced external counter pulsation，EECP)作为一种安全、有效的无创性机械辅助循环的非药物治疗手段，在冠心病和心力衰竭患者的治疗中取得了显著的效果，美国FDA于2002年正式批准EECP用于心力衰竭患者的治疗。

埃及学者Amr A. Abdelwahab研究发现，对于ICM患者，标准药物治疗加EECP治疗组与单纯药物治疗组相比，明显改善了心绞痛及心衰症状。

5. 心脏体外冲击波治疗
体外冲击波也称为体外震波( extracorporeal shockwave)，是一种广为医学界所熟知的物理治疗措施，其治疗心肌缺血的主要物理机制是通过空穴效应，使原本溶解在血液中的气体，在冲击波声场的作用下，变成非稳态的微小气泡，并且发生震荡、破溃，在声场聚焦的局部释放能量，促进血管内皮生长因子( vascular endothelial growth factor，VEGF)的表达，并调节局部血管内皮细胞的mRNA表达，诱导并促进治疗区域的血
管新生，增加局部的微循环供血，从而达到缓解心绞痛、改善心脏功能的治疗作用。

在缺血性心肌病的动物模型和几项临床试验中，均发现CSWT 治疗可以提高LVEF及NYHA心功能分级。

6.心脏康复治疗
已经有充足的循证医学证据表明，心脏康复治疗（Cardiac Rehabilitation）可降低慢性心力衰竭(CHF)患者的病死率，减少反复住院次数，改善患者运动耐力及生活质量，并合理控制医疗成本。

在更多的医疗机构尤其是基层医疗机构中，进一步推广规范的的心脏康复治疗，并与我国传统医学如针灸、太极以及现代先进科技，如智能设备、家庭健康管理系统等相结合将是未来发展的趋势。

7.心脏再同步化治疗
心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy,CRT）在国际及国内心衰指南中均有一定的推荐地位，但ICM患者受心肌瘢痕和存活心肌的面积大小和部位影响，所以CRT对左心室功能改善受限，既往心肌梗死患者无应答率更高。

应该通过优化入选标准、尽量避开瘢痕心肌区域、运用左室四级导线和生理性起搏模式（如左室多位点起搏、心内膜下起搏、希氏束起搏、房间隔起搏）来提高ＣＲＴ的应答率。

8.终末期外科治疗
ICM晚期存活心肌的数量少，尽管采用各种治疗措施仍不足以维持基础活动时的心功能，心脏移植成为ICM终末期心衰的最终救治手段。

目前大型医疗中心的心脏移植手术的成功率可达90%以上，1年的存活率则为75%左右。

此外，心室辅助装置（Impella、HeartMate与Jarvik 2000等）作为终末治疗策略之一，其在国外已正式上市使用，植入患者数量接近心脏移植，1年的存活率也接近心脏移植，但其长期疗效不如心脏移植，因而通常作为过渡治疗方式。

国内可使用的心室辅助装置为ECMO，近年来能够开展ECMO的医院数目和患者数量均显著提升。

总结与展望
总之，积极控制心肌缺血，尽早挽救存活心肌，是治疗ICM的关键步骤，而规范化的药物治疗、慢性疾病的综合管理包括心脏康复及心衰器械治疗的进步，也是改善ICM患者生存预后的关键因素。