急诊科提高病历书写合格率DCA

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提高护理记录书写正确率PDCA循环案例汇报-大橘

感谢倾听
恳请大家批评指正
汇报人：大橘
对策拟定
主题/原因
对策拟定
休假等特殊情况未及时书写小结时未做好交接班
粗心大意，写完未检查，责任心不强
分组管理，明确分工，互帮互助，交替管理，责任到人制定护理文书的查检表，合理分工，严格执行自查
缺乏规范模板
制定常用规范化模板，护理记录书写直接引用模板
科室没有统一书写要求
制定护理记录书写要求，具体到每一个检查点的要求，并按要求执行
护士长、护理组长抽查
对策实施
对策二
制定护理文书的查检表，合理分工，严格自查
（1）当班护士自查（2）管床护士自查：每月自查两次。
（3）小组间互查：每人抽查两位患者（4）组长专干查：抽查每位管床护士一位患者，每月查一次。
对策实施负责人：XXX
时
间：XXX
地
点：XXX
对策二
改进后效果良好，形成标准化
目标设定
100% 95% 90% 85% 80% 75% 70%
81% 改善前
书写正确率
90% 改善后
护理记录书写正确率提升至
90%
原因分析
料
设备卡顿、键盘接触不良
移动电脑配置不够
人
工作纪律懒散
病情观察不仔细
来自不同科室书写风格不一
责任心不强
粗心大意，写
完未检查
不良书写习惯
未做好交接班
P DCA
提高护理记录书写正确率案例汇报
大橘 XX科室
目录
Contents
01 PLAN阶段 02 DO阶段 03 CHECK阶段 04 ACTION阶段
LAN

提高病历书写质量的措施

提高病历书写质量的措施
提高病历书写质量的措施：
一、细化病历书写规范和标准
为了提高病历书写质量，有必要细化病历书写规范和标准，严格执行规定，在书写时注意字体大小、排版、校对、字词使用等。

同时要根据不同的病历类别确定不同的书写规范，如住院病历、门诊病历、急诊病历、抢救病历等，以此来保证病历书写的质量。

二、加强病历书写的培训
应加强病历书写的培训，以便让医务人员能够更加熟练地运用病历书写规范和标准，从而提高书写质量。

一般来说，可以通过组织理论学习、实际操作培训、技能考核等方式，让医务人员在病历书写方面具备起码的基本能力，并能够持续提高自己的水平。

三、加强病历书写的质量监控
在病历书写方面，应加强质量监控，对医务人员的病历书写情况进行定期评估，对不符合标准的病历进行相应的整改，以此来确保病历书写的质量。

四、建立病历书写奖惩机制
为了让医务人员更有动力去提高自己的病历书写水平，应当建立相应的奖惩机制，将符合标准的病历书写行
为纳入奖励范围，对不符合标准的病历书写行为进行处罚。

五、宣传病历书写的重要性
要想提高病历书写质量，还要通过宣传的方式来让医务人员了解病历书写的重要性，引导他们关注病历书写，并努力提高自己的水平。

六、借鉴先进的病历书写经验
最后，还可以借鉴先进的病历书写经验，如参照一些优秀的病历书写案例，及时更新病历书写规范和标准，从而推动病历书写质量的提升。

总之，病历书写质量的提高需要在规范、培训、监控、奖惩、宣传和经验借鉴等方面共同努力，方能取得成效。

我院急诊病历书写质量分析

我院急诊病历书写质量分析作者：包卫华来源：《中国当代医药》2013年第16期[摘要] 目的总结分析本院急诊病历书写质量，针对问题缺陷提出管理对策，确保临床医疗安全。

方法抽检本院2011年6月～2012年12月1872份急诊病历，对书写质量问题及缺陷进行统计分析。

结果急诊病历书写质量不乐观，1872份急诊病历存在相关质量问题缺陷3189条。

结论急诊病历是医院诊断、抢救、处置水平的综合体现，也是规避医疗风险的重要一环，医院各级管理人员应重视急诊病历质量管理，加强法律教育及专业理论及技能的培训，不断提高责任意识及书写急诊病历水平。

[关键词] 急诊病历；质量管理；医疗安全；分析[中图分类号] R197.3 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2013）06（a）-0179-02急诊是医院工作的重要窗口，急诊病历又是急诊医师对来就诊患者病情判断、抢救、治疗以及病情演变及预后综合分析的书面反映，更是医院诊断、抢救、处置水平的综合体现，然而，急诊病历一直是医院质量管理的薄弱环节[1]，书写质量更不乐观。

为了加强急诊病历管理，确保临床医疗安全，现就本院2011年6月～2012年12月急诊病历书写质量情况进行总结分析，报道如下：1 资料与方法1.1 一般资料本院急诊科运用医院自行设置的表格病历，病历包括：一般项目、主诉、病史、体检、诊断、会诊、治疗用药、辅助检查、救治措施、医生履行告知手续、院前接诊记录等11个方面28条记录内容，急诊医务人员根据患者病情实际进行记录并在医院病案室归档保存，质控办每月随机抽检每位急诊医师20～25份病历，2011年6月～2012年12月抽检急诊表格病历合计1872份。

1.2 方法质控办每月随机抽检每位急诊医师20～25份病历，根据本院急诊表格病历设置的11个方面28条记录内容及要求，并将每份急诊病历记录内容问题缺陷归纳为15类，进行质量问题缺陷检查[2]及统计总结。

急诊科提高病历书写合格率PDCA（汇编版）

急诊科提高病历书写合格率PDCA（汇编版）项目：提高急诊观察室电子护理病历书写的合格率科室：急诊科日期：2015年8月一、计划阶段（P）（一）现况调查急诊科新开张不久，许多护理人员从未接触护理电子病历，急诊观察室刚开始实行电子病历，因此许多护理电子病历书写不规范，主要存在体温单体温、血压、大便次数、身高体重漏登、物理降温录入错误、出入量漏登记或登记位置错误以及护理记录单书写不合格等。

（二）原因分析经过分析，找出急诊观察室电子病历书写不合格的原因，作如下鱼骨图：见图1 图1：急诊观察室电子病历书写合格低原因之鱼骨头分析责任心不够强，对观察室电子护理病历未制定观察室电子病历未能时刻记录的流程不熟练书写规范法律意识薄弱病人周转快，工作量大有关观察室电子电子病历系统病历系统的培设置仍不够完善训不到位科室对护理文书书写的检查力度不够培训执行力度不够急诊观察室电子病历合格率低人员制度培训管理（三）改进目标通过对护理人员的相关培训，完善电子病历系统加强检查及整改力度使急诊观察室电子护理病历书写合格率达95%以上二、实行阶段（D ）针对主要原因，制定、实施计划1、与信息科联系，利用科务会及晨会，组织工程师在科室进行多次护理电子病历系统的操作演示和培训，要求每个护士至少参加一次，保证掌握操作流程。

2、针对电子护理病历系统临床应用中存在的问题及时反馈给信息科，进行操作系统的修改和完善，以便适用于急诊观察室。

3、制定急诊观察室的护理病历书写规范，指导临床护士正确书写护理病历。

4、加大对护理病历书写的监控和检查力度，定期安排专人进行护理病历的检查，对存在的问题及时反馈给当事人予修改，对存在的共性问题在早会上予以讨论，形成规范。

三、效果评价（C ）整改后，观察室护理病历书写的合格率由整改前的88%提高到整改后的96%。

见图2图2 改进前后观察室电子护理病历书写的合格率84%86%88%90%92%94%96%整改前整改后合格率四、标准化结果（A ）总结成功经验，制定相应标准：制定急诊观察室护理文件书写规范（附件1）附件1：急诊观察室护理文件书写规范1、体温单和护理记录单入观时间与电脑需一致，第一次的体温、脉搏、呼吸、血压需一致。

通过品管圈活动提高急诊病历书写完成率

每年节省工时=每周工时节省*一年的周数 =3*52=437.5小时
每年节省金额=每年节省工时*工时成本/小时=437.5*40 =17500元
• 经济效益=节省效益17500元/年
精品课件
效果确认之无形成果
江油市人民医H院ospitaljiEavnalguaytioonu APnedoApclcere’sditaHtioonsPpriotjaeclt Offic3e3
期待下一期更加精彩的呈现！
谢谢聆听！
江油市人民医H院ospitaljiEavnalguaytioonu APnedoApclcere’sditaHtioonsPpriotjaeclt Offic3e8
迫切性
27
31
圈能力 31
总分顺序选定 124 1
提高急救使用设备年限减少洗胃病人的并发症
23
19
19
29
29
33
21
82 6
27
118 4
提高急诊观察9 3
提高医护人员手卫生依从性
31
29
31
31
122 2
减少急救药品和物品的损失率分数 1
评价标准 3
5
27
病历书写完成率。 • 结论：品管圈活动对科室存在的问题改进有较好
的作用。
精品课件
我们开圈会啦
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圈徽选定
精品课件
圈徽的说明
• 圈徽的意义：
• 红色代表危重患者 • 绿色代表绿色通道 • 中间的心肺复苏图案代表
急诊急救 • 在茫茫的大海中，给与生
命一个救生圈，呵护一条条鲜活的生命，使生命的光芒永远闪烁。
进步率= （改善后-改善前）/改善前*100% = （95/100-27/100） /0.27*100% = 251.85%

完善卫生院急诊病历书写规范的计划

完善卫生院急诊病历书写规范的计划随着卫生服务水平的不断提高，卫生院作为基层医疗机构在社区医疗中发挥着重要的作用。

急诊病历作为医疗记录的重要组成部分，对于患者的诊断、治疗和后续管理起着至关重要的作用。

然而，在实际操作中，我们发现卫生院急诊病历的书写存在一些不规范的问题，这种不规范不仅会导致病历信息的错漏，还可能对患者的医疗安全产生潜在的风险。

因此，我们制定了以下完善卫生院急诊病历书写规范的计划，旨在提升卫生院急诊病历书写的质量和准确性。

一、明确书写要求要求医务人员在填写急诊病历时，务必确保书写清晰、字迹工整。

尤其是对于姓名、年龄、性别等基本信息，要求使用印刷体或者规范的手写字体填写，以减少信息传递的误差。

对于疾病名称和药品剂量等重要信息，在书写过程中要做到准确无误，避免模糊、混淆或错误的记录。

二、规范医学术语的使用医学术语是急诊病历中不可或缺的一部分，但错误或不当使用医学术语可能会给病历表达带来困扰。

因此，我们将在培训过程中加强医学术语的解释和正确使用，鼓励医务人员在急诊病历中使用常用的标准术语，避免使用模糊或不确定性较高的词语。

三、建立病历书写质量评估机制为确保急诊病历的书写质量，我们将建立病历书写质量评估机制。

定期抽查急诊病历，对填写不规范的病历进行反馈和指导，以实现对医务人员的规范要求。

同时，对于填写优秀的急诊病历，我们将给予表彰和奖励，鼓励医务人员积极参与急诊病历的书写工作。

四、提供书写规范指南和模板为了方便医务人员理解和掌握急诊病历的书写规范，我们将制作书写规范指南和模板。

指南将详细介绍每个字段如何填写、注意事项和示例，以便医务人员能够按照统一的标准进行急诊病历的书写。

模板将提供标准的病历表格和字段，在实际操作中可以作为参考，以确保病历记录的完整和准确。

五、加强培训和技能提升为了提升医务人员的书写能力和规范性，我们将加强培训和技能提升工作。

通过举办内部培训班、邀请专家讲座等形式，不断提高医务人员的专业知识和技能水平。

急诊病历质量管理与评价制度

2.利用内部培训、会议等形式，普及病历书写规范和质量管理知识。
3.通过院内外媒体平台，宣传我院病历质量管理的成果和经验。
二十五、病历质量管理总结与展望
1.定期对病历质量管理工作的成效进行总结，提炼经验，查找不足。
2.根据总结结果，调整和优化病历质量管理体系，确保持续改进。
3.展望未来，结合医疗行业发展趋势，探索病历质量管理的新方法、新技术。
十五、病历质量数据统计分析
1.建立病历质量数据统计分析制度，定期收集、整理、分析病历质量相关数据。
2.通过数据统计分析，发现病历质量管理的薄弱环节，为改进工作提供科学依据。
3.公开病历质量数据，提高透明度，接受社会监督。
十六、跨部门合作与支持
1.加强急诊科与医务科、质控科等部门的沟通与协作，共同推进病历质量管理工作。
五、持续改进
1.根据病历质量评价结果，分析问题原因，制定整改措施。
2.加强对病历质量管理的监督和检查，确保整改措施落实到位。
3.持续优化急诊病历书写流程，提高病历质量。
本管理制度自发布之日起实施，原有相关规定与本制度不符的，以本制度为准。如有未尽事宜，可根据实际情况予以调整。
六、病历质量管理组织架构
急诊病历质量管理与评价制度是我院提升医疗服务质量、保障患者安全的重要举措。通过建立健全的管理体系、优化病历书写流程、加强培训与考核、推动质量改进、实施信息化管理等一系列措施，我们致力于提高急诊病历的完整性、准确性和及时性。全院医务人员应共同努力，持续提升病历质量，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。在此基础上，我院将不断总结经验，探索创新，为推动病历质量管理水平的提升做出贡献。
急诊病历质量管理与评价制度
一、总则
为确保急诊病历质量，提高医疗服务水平，根据我国相关法律法规和医院规章制度，制定本管理制度。本制度适用于我院急诊科及相关科室。

急诊科病历书写与归档管理制度

急诊科病历书写与归档管理制度第一章总则第一条制度的目的为了规范急诊科病历的书写与归档管理，确保病历的及时、准确、完整，提高医疗质量和安全水平，保护医患双方的合法权益，特订立本制度。

第二条适用范围本制度适用于本医院急诊科的全部医务人员，在急诊科工作期间，必需严格遵守。

第三条术语解释1.急诊科病历：指患者来急诊科就诊时，医务人员依据患者的症状、体征等信息记录的医疗文件。

2.归档：将已经完成的急诊科病历存入档案室，备案归档，以便长期保管。

第二章急诊科病历书写要求第四条病历书写的基本要求1.医务人员在接诊过程中，应严格依照急诊科病历格式规定进行书写，并使用规定的纸质或电子病历。

2.病历书写要求工整、清楚，字迹不得有划改、模糊现象，使用黑色或蓝色钢笔书写。

3.病历中的每一项内容必需填写完整，不得遗漏或省略。

4.病历中的相关信息应当真实、准确，不得夸大或隐瞒患者病情。

第五条病历内容的规定1.病历的首要内容包含：患者基本信息、主诉、既往史、现病史。

2.除首要内容外，必需完整记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征指标。

3.药物治疗必需明确记录药物名称、用量、用法和疗程等信息。

4.特殊检查、辅佑襄助检查的结果必需完整记录，附带检查的目的、方法等必需信息。

5.医生的重要诊断、治疗方案、处方等必需规范书写和签名确认。

6.患者的护理措施、转诊记录、病情察看等必需详实记录。

第六条病历审查要求1.审查医生在接诊后必需无误地核实病历的书写内容，并在病历上签字确认，确保病历的准确性。

2.审查医生有权对发现的错误或遗漏进行矫正，并在矫正后填写正确的内容，并签字确认。

第七条病历增补记录要求1.如有需要，医生应及时对患者的进一步治疗情况、病情变动等内容进行增补记录，并签字确认。

2.增补记录时应明确记录增补的内容，准确反映实际情况。

第三章急诊科病历归档管理第八条病历归档程序1.完成病历书写后，医务人员应依照医院规定的程序将病历送至病案室。

急诊科质量安全管理与持续改进评价标准

急诊科质量安全管理与持续改进评价标准急诊科质量安全管理与持续改进评价标准为了提高急诊科的医疗质量和安全水平，制定了以下评价标准：1、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进。

建立与完善急诊管理信息系统动态监测影响医疗质量和安全的各种因素，以保持持续改进。

要求传染病漏报率≤10%，急诊抢救成功率≥85%，急诊病历甲级率≥90%。

2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全员、全过程质量管理，有记录。

每半年征求1次临床、医技科室对急诊工作的意见。

3、对员工进行心肺复苏等急救知识及操作培训，落实“住院医师规范化培训方案”，有计划、有记录。

医院每半年抽查考核1次。

4、制定全员质量培训计划和业务培训规划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务。

有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色和水平的技术项目，有临床工作统计资料。

全员参与质量管理与持续改进的全过程。

急诊科医师应是急诊专科培训合格、担任住院医师2年半以上的医师，护师、主治医师及以上人员心肺复苏技能达到高级水平。

存在的缺陷内容：1、科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性。

缺科室质量管理小组及制度。

科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动。

科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进。

未建立完善的管理信息系统。

传染病率、急诊抢救成功率、急诊病历甲级率达不到要求，每项扣0.5分。

2、未按规定召开科室质量与安全工作会议。

缺改进工作措施及督办记录。

未全面体现、全过程质量管理。

未按规定征求临床、医技科室的意见。

3、缺人员培训计划。

缺培训记录。

抽查考核不合格，每人次扣0.5分。

4、缺全员质量培训计划和员工业务培训规划或无知识更新内容。

员工对质量要求不熟悉。

值班医师不具备值班资格或对急诊危重患者救治流程不熟悉。

护师、主治医师及以上人员心肺复苏技能达不到规定要求，每人次扣0.5分。

如何提高科室的病历质量

如何提高科室的病历质量病历是医疗服务中不可或缺的一环，对于医务人员和患者来说，病历记录了患者的健康信息、诊断过程、治疗方案等重要内容。

提高科室的病历质量，对于确保医疗质量、提升医院声誉至关重要。

本文将从以下几个方面探讨如何提高科室的病历质量。

1. 规范病历书写规范的病历书写是提高病历质量的基础。

医务人员应遵循病历格式的要求，确保每一份病历的表达准确、完整。

首先，病历应包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄等。

其次，对患者主述、病史、体格检查、辅助检查、诊断结果、治疗方案等内容要进行详细记录。

最后，遵循临床常规，对病历进行签名、日期等必要的完善。

2. 提高记录的准确性病历对于临床医生和后续医务人员的医疗决策有重要的指导意义，因此病历的准确性至关重要。

医务人员应通过与患者的沟通、仔细的询问、全面的检查等手段，确保病历中的信息准确无误。

同时，在病历书写时，应注意用词准确、表达清晰，避免歧义和模棱两可的情况。

3. 强化团队协作科室的病历质量是由整个医疗团队共同参与把控的结果，因此，强化团队协作是提高病历质量的关键。

医疗团队成员之间应建立良好的沟通机制，共同制定规范的病历书写标准，并定期开展相互交流与培训，提高医务人员对病历质量的认识和重视。

4. 制定病历质控措施科室应制定相应的病历质控措施，确保病历质量得以监控和提升。

可通过制定标准化的操作指南、制度规定等方式，明确病历记录的要求和标准。

同时，建立质控小组，负责对科室病历进行定期检查和审核，发现问题及时进行纠正和整改。

5. 引入信息化系统信息化系统的应用可以有效提高病历质量。

通过引入电子病历系统，可以实现病历的快速录入、自动化存储和检索，减少了传统纸质病历的记录与管理难度。

此外，信息化系统还能提供病历数据统计、分析等功能，为临床医生和管理者提供决策支持。

6. 加强教育培训科室应加强医务人员的教育培训，提高他们对病历质量的认识和重视。

通过定期举办病历书写规范、信息化系统使用等方面的培训课程，提高医务人员对病历的理解与技能水平。

2023版急诊病历书写质量评价标准A3版

2023版急诊病历书写质量评价标准A3版
本文档旨在规定急诊病历书写的质量评价标准，有效提高急诊
病历的准确性和可读性，确保医疗服务的质量和安全。

1. 病历书写要求
- 病历必须使用规定的病历表格进行书写，并确保填写完整。

- 使用书写工具需具备清晰度和可读性，不模糊、不上下连笔。

- 病历书写必须使用规范的医学术语和诊疗术语，避免使用口
语化表达或缩写。

2. 病历内容准确性要求
- 病历中的个人信息必须准确无误，包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。

- 病历中的主诉、现病史、既往史、过敏史等内容必须准确无误，确保完整性和一致性。

- 医生对患者病情的描述、体格检查结果、辅助检查结果等必
须准确无误，不能存在错误或遗漏。

3. 病历书写可读性要求
- 病历中的字迹必须清晰可辨，避免出现潦草的书写或字迹过小，方便他人阅读和理解。

- 病历中的内容排版整齐，合理分段，确保逻辑清晰，易于阅读和分析。

- 医生的签名必须规范，清晰可辨。

4. 病历书写规范要求
- 病历书写必须按照规定的项目进行填写，不能随意增加或删减项目。

- 病历中的用词要规范、准确，不能出现含糊不清的表述或使用不当的词语。

以上是关于急诊病历书写质量评价标准的要求，希望医务人员能够严格遵守，确保急诊病历的质量和准确性。

这对于医疗服务的质量和安全具有重要意义。

*请注意，本文档只是提供了综合性的指导要求，并不代表法律意见。

在具体应用时，请遵守当地法律法规以及相关医疗伦理规定。

*。

提高院前急救病历书写质量

提高院前急救病历书写质量
陈志刚;陆素琴;潘鑫;吴敏
【期刊名称】《中国卫生质量管理》
【年(卷),期】2013(020)005
【摘要】院前急救病历是评价急救服务质量的重要依据,院前急救病历书写难是普遍问题.根据行业特点,从健全制度、设计表格化病历与专用病历、加强培训、开展质控活动、精确记录时间等方面,就如何提高院前急救病历书写质量进行了探索.【总页数】2页(P21-22)
【作者】陈志刚;陆素琴;潘鑫;吴敏
【作者单位】镇江市急救中心江苏镇江212003;镇江市急救中心江苏镇江212003;镇江市急救中心江苏镇江212003;镇江市急救中心江苏镇江212003【正文语种】中文
【相关文献】
1.在实践中运用《病历书写基本规范》提高病历书写质量 [J], 隋永红
2.规范病历书写提高护理病历质量 [J], 计丽杰;魏来
3.加强护生护理病历书写培训提高护理病历书写质量 [J], 王静
4.规范病历书写,提高护理病历质量 [J], 朱洪华
5.加强管理提高病历书写质量（附24年病历质量管理分析） [J], 胡隆珊;魏庆平因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

如何提高病历书写及时率—鱼骨图

通报合理分配入院病人
合理安排工作任务苦练打字基本功
与评优评先挂钩
科室主任
住院医师
其他
医管圈经过圈会会议讨论，制定出“如何提高病历书写的及时率”措施，分工落实，利用 6-8周的时间进行整改。
如何提高病历书写的及时率
医务科
加大处罚力度
质控办
每天从内网抽查人员分工，分科管理及时向科室反馈
与个人诫勉谈话
绩效办
与绩效考核挂钩
◎
提高病历书写及时
及时与科主任沟通全院点名通报
每周抽查现病历
超过3个月降低系数
每天抽1刻钟抽查病历
当天的任务当天完成养成良好习惯
手术病人麻醉师把关发生纠纷与个人挂钩

提高急诊抢救病历医护记录一致性的对策

提高急诊抢救病历医护记录一致性的对策【摘要】针对急诊护理工作的特点和医疗文书书写要求，指出了急诊病历存在医护记录与治疗处置不同步而导致医护记录不一致的问题：主要存在关键时间点上和病情描述医护记录不一致；医嘱开出时间和执行时间存在矛盾；重要的抢救治疗措施漏记或少记等问题。

提出了对策：统一患者入院时间；规范医嘱开出时间；抢救时使用床旁心电图机持续监测，并在心电图纸上准确记录病情变化和各项抢救措施；加强医护沟通，据实补写抢救记录和补开医嘱。

【关键词】急诊病历；医疗文件;记录;一致性［Abstract］According to The characteristics of emergency nursing and the requirements of medical document writing，there are some inconsistency problems of the medical records because the asynchrony between medical records and emergency medical care.The considerable problems existed in the medical records such as the inconsistency of the critical time and the description of disease severity，the different time between prescription and execution，the omission and diminution of important emergency treatment records，and so on.This paper proposed countermeasures in aspect of unified admission time，standardized medical order time，strengthened medical communication，perfected emergency treatment records and supplemented medical order.Moreover，it is still of vital realistic significance for us to use electrocardiographs at bedside for continuous monitoring of electrocardiogram and to record disease evolution and emergency treatment accurately on the paper of electrocardiographs.［Key words］mergency case history；medical document；record；consistency急诊护理是高技术、高风险、高难度的行业，工作随机性大，时间紧［1］，是发生医疗纠纷的高危地带。

急症病历质量管理与评价制度

急症病历质量管理与评价制度
背景
急症病历质量是医疗服务质量的重要组成部分，直接关系到病人的生命安全和健康。

因此，建立急症病历质量管理与评价制度，对于提高医疗服务质量、规范医务人员行为、减少医疗事故具有重要意义。

制度内容
1. 急症病历书写规范：明确急症病历书写的重要性，规范病历书写内容和形式，避免漏项遗漏、错漏等情况发生。

2. 病历审核机制：建立医师、主治医师、医院病案质量管理部等多层审核机制，确保病历内容的真实、完整、准确。

3. 病历存档管理：实行电子病历存档，设定不同权限医生才能进行修改，保证病历完整性和安全性。

4. 紧急情况下短时记录：对于病情特别危急的患者，医生可采
用短时记录的方式进行急诊处理，同时及时完善病历。

5. 急症病历评价：根据急症病历质量评价指标，对医生的病历
写作进行评价，为医生提供改进意见，并作为医生考核的重要依据。

实施步骤
1. 制定急症病历质量管理与评价制度。

2. 筛选合格管理人员，组建急症病历质控小组。

3. 通过会议、培训等形式，加强对急症病历质量管理与评价制
度的宣传。

4. 开展急症病历质量评价工作，逐步提高医生病历书写的标准
化水平。

5. 整理评价结果，形成定期报告，对急症病历质量进行监控和
评价。

经济效益
通过急症病历质量管理与评价制度的实施，不仅可以提高医疗服务质量、规范医务人员行为、减少医疗事故，还可以降低医疗事故处理费用，提高医疗服务的经济效益。

医疗调度工作安排报告改善急诊科的病历录入流程提高救治效率

医疗调度工作安排报告改善急诊科的病历录入流程提高救治效率医疗调度工作安排报告：改善急诊科的病历录入流程以提高救治效率摘要：本报告针对急诊科的病历录入流程进行分析，并提出改进方案，旨在提高急诊科的救治效率。

通过对现行流程进行细致梳理，我们发现病历录入流程存在的问题主要包括耗时较长、信息录入不准确等方面。

为了改善这些问题，我们提出了以下几点改进措施：引入电子病历系统、培训医务人员、提升协作效率以及科学合理地分配资源。

通过这些措施的实施，我们相信能够有效地提高急诊科的病历录入流程，提升救治效率。

一、引入电子病历系统电子病历系统可以快速准确地录入病历信息，不仅能大大缩短录入时间，还可避免信息录入时的人为错误。

在引入电子病历系统前，我们需要确保系统的安全性和稳定性，同时培训医务人员熟练掌握系统的使用方法。

二、培训医务人员为了保证医务人员熟练掌握病历录入流程，我们将组织培训班，教授医务人员如何迅速准确地录入病历信息，以及如何使用电子病历系统。

培训内容将包括标准化的信息录入方法、常见病历录入错误的避免方法等。

三、提升协作效率急诊科的救治过程需要多个环节的紧密协作，因此提高协作效率是非常重要的。

我们将通过优化人员配备和岗位分工，确保每个环节的人员合理配备，并明确各自的职责和权限。

此外，我们还将加强沟通交流，提高团队协作能力，确保信息的及时传递和处理。

四、科学合理地分配资源急诊科的救治工作需要科学合理地分配资源，以保证病患能够得到及时救治。

我们将与相关部门进行充分的沟通和协调，根据病情的紧急程度和资源的可行性，合理调配医生、护士和设备等资源，确保急诊科的救治效率最大化。

结论：通过引入电子病历系统、培训医务人员、提升协作效率以及科学合理地分配资源等改进措施的实施，我们相信能够有效地改善急诊科的病历录入流程，提高救治效率。

然而，为了确保改进方案的顺利推行，我们还需持续监测和评估改进效果，并根据实际情况进行适时的调整和优化。

提高病历书写质量的措施

提高病历书写质量的措施【摘要】目的提高病历书写质量。

方法加强新毕业医师岗前培训，提高上级医师查房水平，完善三级质控网，实施最优化病历质控环节。

结果病历书写质量得到了提高。

结论要提高病历书写的质量，必须从源头抓起，抓好病历形成过程中的每个环节，并实施最优化的病历质控环节。

【关键词】病历质量；岗前培训；三级查房，质控网病历书写质量是医疗质量管理工作中的热点和难点，它包括规范格式的外在质量和反映医疗质量的内涵质量。

外在质量是基础，内涵质量是关键，它是一个医生的基本素质的体现，也是医疗机构医疗水平、管理水平、医院文化、规章制度落实情况的具体体现。

加强病历管理，提高病历质量是医院管理工作的重要组成部分。

要提高病历书写的质量，必须从源头抓起，抓好病历形成过程中的每个环节，从追求病历书写的规范性向注重病历书写的内涵质量上的转变。

提高病历书写内涵质量的措施有：1 加强新毕业医师岗前培训一份病案的完成涉及到许多方面，其中住院医师的作用最大，他们是病案的主要书写者，要记录患者病情的变化，上级医师的查房意见、对病情的分析等，住院医师的水平在某种程度上反映了病历书写的质量，因此提高住院医师病历书写技能对于促进病历书写质量的提高有着不可低估的作用。

新毕业医师工作经验少，医疗风险意识薄弱，基本功参差不齐，对《住院病历书写规范》的要求不熟悉，对国际疾病分类（ICD-10）知识的空白，容易影响他们书写的病历质量，因此要抓好新毕业医师岗前培训。

具体做法为：新毕业的医师轮流到医务科、病案室学习培训一月，在医务科学习《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等相关的法律、法规，在病案室学习《住院病历书写规范》、《住院病历质量评分标准》，ICD-10基本知识和病案首页填写要求等。

①我国医学院校均未开设ICD-10课程，使得临床医师对ICD-10知识、用途、与临床术语之间的关系了解甚少，在填写疾病的诊断、损伤和中毒的外部原因时常不规范，对主要诊断的选择常出错误，从而影响了病案首页的填写质量。