2012版肝衰竭诊疗指南
《肝衰竭诊治指南(2012年版)》治疗进展解读与探讨
首选慢效型Ｎｕｃｓ——ＡＤＶ导致病毒抑制过缓的问题，２０１２
年版《指南》明确指出在我国上市的核苷（酸）类药物中， ＬＡＭ、ＥＴＶ、ＬｄＴ、ＡＤＶ等均可有效降低ＨＢＶ ＤＮＡ水平，降低 肝衰竭患者的病死率，其中前三种药物更加强效快速，但对 于高病毒载量且有ＮＵＣｓ耐药史者，ＡＤＶ则为联合治疗不可 或缺的药物。 １．２黄疸的有效治疗肝衰竭黄疸的治疗一直是临床难 题。已知不同肝衰竭黄疸的特点有所不同，急性期常为炎症 期，其特点有：以“阳黄”多见，肝细胞炎症症状突出（乏力、 纳差、进行性肝性脑病），少见腹水或出现较晚（２～３周后）， 如发展太快，患者临终前可见消化道应激性出血；恢复期常 见为失代偿期，其特点为：以“阴黄”多见，肝功能失代偿症 状为主（腹胀、腹水、诱发慢性肝性脑病），腹水多（可为顽固 性），易发生上消化道大出血。不言而喻，两种类型的治疗应 有所侧重，标本兼治。二者预后均不佳，但已否定“阳黄好治 阴黄难治”的看法。 新近，有报道对法尼醇受体（ＦＸＲ）及孕烷ｘ受体 （ＰＸＲ）介导的胆汁酸在肝细胞中的运输和代谢，以及在胆汁 酸肠肝循环调节中的作用进行了研究Ｉ“。其中，通过对胆汁 淤积的潜在治疗目标一ＦｘＲ和ＰＸＲ之激动剂及拮抗剂的配 体结构的研究发现，熊去氧胆酸（ＵＤＣＡ，商品名优思弗）具 有激动剂及拮抗剂的双向调节作用，提示该途径可能是其治 疗的作用机制。此外，还有研究发现，ＵＤＣＡ通过减少蛋白 半衰期可降低原代大鼠肝细胞ｐ５３的稳定性，从而调节肝细 脆的凋亡，提示该途径也可能是其治疗的作用机制之一”Ｊ。 迄今已有较多研究报道ＵＤＣＡ治疗多种黄疸包括肝衰竭黄 疸有效，可特效治疗原发性胆汁性肝硬化（ＰＢＣ）及原发硬化 性胆管炎（ＰＳＣ），对于黄疸尚未出现的早期患者治疗效果尤 佳。目前，ＵＤＣＡ的适应证正在扩展，可用于治疗胆石症、妊 娠肝内胆汁淤积症（ＩＣＰ）及多种慢性肝病。牛磺熊去氧胆 酸（ＴＵＤＣＡ，商品名滔罗特）是一种天然的亲水性胆汁酸，由 ＵＤＣＡ和牛磺酸结合生成，是ＵＤＣＡ在胆汁中的生理活性形 式，具有溶解胆固醇结石，降低胆汁酸毒性，保护肝细胞等多 种生理功能。有望通过今后进一步研究总结，推动有关治疗 的发展。 １．３肾上腺皮质激素（ＧＣｓ）及抗炎药物的应用对ＧＣｓ治 疗肝衰竭的认识经历了一个由盲目推崇到一概排斥，再到有 条件接受的复杂过程。随着对ＧＣｓ不良反应及并发症防治 手段的增强，当前有关肝衰竭应用ＧＣｓ的争议主要集中在 适应证的选择和剂量及疗程的掌握上。ＧＣｓ可改善自身免 疫性肝炎及重症酒精性肝炎等患者的生存率，已得到大多数
2012年新版肝衰竭指南解读
2012年新版肝衰竭指南解读——浙江大学黄建荣教授2012版与2006版肝衰竭诊疗指南比较肝衰竭的定义仍然强调肝衰竭这一病理过程是在多因素的共同作用下引起的。
对肝衰竭分类一致两版指南都分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性（亚急性）肝衰竭、慢性肝衰竭，其定义在细节方面更加清晰。
肝衰竭的诊断新版指南引入国际标准化比值（INR），与凝血酶原活动度（PTA）同时作为出血倾向的量化指标。
肝衰竭的分期在新版指南中，肝衰竭仍分为早、中、晚期，晚期肝衰竭的定义有所变化。
此外，新版指南中引入了肝衰竭前期的定义。
治疗效果评估肝衰竭的疗效判断和预后评估是在2006版指南基础上新增加的内容。
治疗方法与2006版指南比较，新版指南中的治疗反映了近6年来国内外肝衰竭治疗的研究进展，增加了很多新思想，内容更加完整，所有推荐的治疗都遵循循证医学依据。
新版指南强调，在肝衰竭患者诊断明确后，应对其进行病情评估，收入重症监护病房进行监护治疗。
肝衰竭的定义，肝功能是强调重点肝衰竭的定义强调多因素的共同作用导致肝脏功能严重障碍，使肝脏的合成、解毒、排泄、生物转化等功能失代偿，出现凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的症候群。
在肝衰竭的病理过程中，肝功能仍然是指南突出和强调的重点，对临床医生评估肝衰竭患者具有重要的价值。
肝衰竭的病因，国内国外有所不同新版指南中详细列举了肝衰竭的常见和罕见病因，并且比较了国内外肝衰竭病因的差异。
在我国，病毒性肝炎仍然是导致肝衰竭的最主要病因；在国外，以对乙酰氨基酚等药物导致的急性、亚急性肝衰竭较为多见。
肝衰竭的分类，强调疾病的发展过程急性与亚急性肝衰竭都强调无基础肝病史，有无肝病史一直是我国与国外在急性、亚急性肝衰竭定义中的区别。
新版指南明确强调在急性、亚急性肝衰竭诊断中无慢性肝病史，即以往有HBV携带者此次发生肝衰竭，则不能称为急性肝衰竭或亚急性肝衰竭，说明我国在肝衰竭诊断中强调疾病整个发展过程，国外更看重本次疾病发作的影响。
2012版 肝衰竭诊治指南 治疗进展解读
2012版《肝衰竭诊治指南》治疗进展解读国际肝病网2013-07-30分享作者：第三军医大学西南医院王宇明2005年，美国肝病研究协会（AASLD）发布了《急性肝衰竭处理》的意见书（position paper）。
2011年，AASLD对《急性肝衰竭指南》有了更新。
我国于2006年出台了第一部《肝衰竭诊疗指南》，在治疗等方面对肝衰竭进行了系统而精要的阐述，既与国际接轨，又具中国特色，突出了实用性，指导和规范了我国肝衰竭的临床诊疗工作。
2012年，我国新版《肝衰竭诊治指南》也已正式出台。
鉴于治疗是肝衰竭（liver failure）研究中的核心内容，现将有关其治疗处理进展的新特色进行如下分析探讨。
一、肝衰竭的内科治疗新亮点1. 病因治疗/处理众所周知，导致肝衰竭的病因很多，有明确病因者如积极去除病因可提高治疗效果，但针对肝衰竭病因给予特异性治疗的方法尚不多见。
为此，目前有关研究显著加强，表现在有关病因治疗方法也日益增多（见表1）。
我们曾多次提出，HBV感染所致的肝衰竭，不论是急性、亚急性、慢加急性肝衰竭，还是慢性肝衰竭等，只要能检测出HBV DNA，即应进行抗病毒治疗。
以后，我们发现部分患者在重症化过程中常伴有一过性病毒载量下降甚至不可测，所以进一步放宽到只要本次发作与病毒复制相关即可。
此外，不论ALT或AST是否升高，均应及时应用快速强效抑制病毒的核苷（酸）类似物（NUC），如恩替卡韦（ETV）、替比夫定（LdT）、拉米夫定（LAM），也可采用联合治疗，如LAM联合阿德福韦酯（ADV），以降低耐药风险，改善肝功能，并延缓或减少肝移植的需求。
此过程切忌随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用其他能治疗耐药变异的NUC。
新近研究发现，肝衰竭应用ETV可伴有乳酸盐增高，应加强了有关监测。
部分重危患者用药前可能已有乳酸盐增高，其因果关系尚待进一步观察。
2006年我国指南明确指出，对于HBV DNA阳性的肝衰竭患者，不论其检测出的HBV DNA滴度高低，建议立即使用NUC抗病毒治疗，同时选用强效、快速、低耐药NUC。
肝衰竭诊治指南.
肝衰竭诊治指南（2012年版）∙作者：协作组办公室∙来源：丁香园∙阅读：14∙日期：2013-10-25肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。
多年来，各国学者对肝衰竭的定义、病因、分类、分型、诊断和治疗、预后判断等问题不断进行探索。
2005年，美国肝病学会（ AASLD）发布了《急性肝衰竭处理》的意见书（ position-paper）。
2006年 10月，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制订了我国第一部《肝衰竭诊疗指南》，从定义、诱因、分类、诊断和治疗等方面对肝衰竭进行了系统而精要的阐述，既与国际接轨，又具中国特色，诊断分型突出了实用性，指导和规范了我国肝衰竭的临床诊疗。
2009年，亚太肝脏研究协会（ APASL）推出了《慢加急性肝衰竭共识》。
2011年， AASLD 发布了《急性肝衰竭指南更新》。
根据国内外最新研究成果，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组再次对我国的《肝衰竭诊疗指南》进行更新。
《肝衰竭诊治指南》（简称《指南》）旨在使医生对肝衰竭的诊治有进一步了解，并做出较为合理的决策，而非强制性标准。
鉴于肝衰竭是由多种病因引起的复杂病理生理过程，本《指南》不可能包括或解决肝衰竭诊治中的所有问题。
因此，在针对某一具体患者时，临床医生应参照本《指南》，并充分了解肝衰竭的最佳临床证据和现有的医疗资源，在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，制订合理的诊治方案。
随着对肝衰竭诊断、治疗研究的逐渐加深，本《指南》将根据最新的临床医学证据不断更新和完善。
本《指南》的制订遵守了循证医学原则，推荐意见所依据的证据共分为 3个级别 5个等级（表 1）。
表 1 证据等级与定义注： *数字越小，证据等级越高。
一、肝衰竭的定义和病因（一）定义肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。
肝衰竭诊治指南(2012年版)
・诊疗指南・
肝衰竭诊治指南（２０１２年版）
中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组 中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组
【关键词】肝功能衰竭；肝，人工；诊断；治疗；指南
根据最新的临床医学证据不断更新和完善。 本《指南》的制订遵守了循证医学原则，推荐意见所依据 的证据共分为３个级别５个等级（表１）。 表１证据等级与定义
义
２．病毒因素：①病毒对肝脏的直接作用。我国以乙型肝 炎患者居多。研究表明，细胞内过度表达的ＨＢｓＡｇ可导致肝 细胞损伤及功能衰竭。ＨＢＶ的ｘ蛋白也可引起肝脏损伤，在 感染早期，ｘ蛋白使肝细胞对ＴＮＦ－ｃｔ等炎性介质更敏感而诱 导细胞凋亡，这可能与重型乙型肝炎发病有关。②研究表 明，ＨＢＶ基因变异可引起细胞坏死，导致严重的肝脏损害。 ３．毒素因素：严重肝病患者，由于库普弗细胞功能严重 受损，来自门静脉的大量内毒素未经解毒而溢入体循环。内 毒素可直接或通过激活库普弗细胞释放的化学介质引起肝 坏死，且是其他肝毒物质（如半乳糖胺、ｃｃｈ和乙醇等）致肝 坏死的辅助因素，因而可导致肝衰竭的发生。 ４．代谢因素：各类慢性肝病患者皆存在不同程度的肝脏 微循环障碍，血液难以进出肝脏，无法保证对肝细胞的营养 供应。胃肠道吸收的营养成分难以进入肝脏，消化不良；吸 收在血液中的药物难以进入肝脏与肝细胞接触，无法有效发 挥药物疗效；代谢废物难以排出肝脏，成为毒素，滞留于肝 脏，导致肝细胞损伤，而加快肝病进展。 （四）流行病学 我国肝衰竭的病因主要是ＨＢＶ感染，这也是我国最常见 的肝脏疾病死亡原因，临床表现以慢加急性肝衰竭为主，其 次是药物及肝毒性物质（如乙醇、化学制剂等）导致的肝衰 竭。在我国研究中，免疫抑制剂是ＨＢＶ再激活的重要诱因之 一，任一ＨＢＶ血清学标志物阳性的感染者均可发生肝衰竭， 为直接致病机制。大量病毒复制导致肝细胞营养耗竭；免疫 麻痹（与免疫耐受完全不同）是损伤前提。 ＨＢＶ相关肝衰竭病情严重、并发症多、治疗困难、病死率 高。发病人群以男性居多，女性较少，年龄则以青壮年为主， 且呈上升趋势。这可能与男性更容易发生重型肝炎有关，也 可能与饮酒因素有关。职业以农民、工人所占比例为最多， 除农民所占人口比例较大外，可能与该人群的生活工作环
肝衰竭诊疗指南2012年
其他治疗
• 1肾上腺皮质激素在肝衰竭中的使用 • 2促肝细胞生长治疗 • 3微生态调节治疗
第十五页，共28页。
防治并发症（一）
• 脑水肿 • ①有颅内压增高者，给予甘露醇0．5—1．0 g／kg。(II-2)； • ②襻利尿剂，一般选用呋塞米，可与渗透性脱水剂交替使用(III)； • ③人工肝支持治疗(III)； • ④不推荐肾上腺皮质激素用于控制颅内高压(I)； • ⑤急性肝衰竭患者使用低温疗法可防止脑水肿，降低颅内压(III)。
• 2. 绝对禁忌证:①难以控制的感染，包括肺部感染、脓毒血症、腹腔感染、 颅内感染、活动性结核病；②肝外合并难以根治的恶性肿瘤；③合并心、 脑、肺、肾等重要脏器的器质性病变，需要基本生命支持，包括重度心 功能不全、颅内出血、脑死亡、肾功能不全行肾脏替代治疗时间大于1个 月；④获得性人类免疫缺陷综合征病毒(HIV)感染；⑤难以戒除的酗酒或 吸毒；⑥难以控制的精神疾病。
• 2．中期：在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之 一者：(1)出现Ⅱ度以下肝性脑病和(或)明显腹水、感染；(2)出血倾向明 显(出血点或淤斑)，20％<trrA≤30％，(或1．9<INR。<2．6)
• 3．晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，有严重出血倾向 (注射部位淤斑等)，PTA≤20％，(或INR>／2．6)，并出现以下四条之一 者：肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染、Ⅱ度以上肝性脑病。
降氨药物(III)； • ⑤对慢性肝衰竭或慢加急性肝衰竭患者可酌情使用支链氨基酸或支链 • 氨基酸与精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡(III)； • ⑥对Ⅲ度以上的肝性脑病建议气管插管(III)； • ⑦抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓类镇静药物，但不
肝衰竭诊治指南(完整版)
肝衰竭诊治指南(完整版)肝衰竭的病因多种多样，包括病毒感染、药物或毒物中毒、酒精性肝病、自身免疫性肝病、代谢性疾病、肝血管疾病等。
在我国，病毒性肝炎是肝衰竭最常见的病因，其中以乙型病毒感染最为常见。
此外，药物或毒物中毒也是肝衰竭的重要原因之一，特别是一些含有对肝脏有毒性的成分的中药或保健品。
酒精性肝病是发达国家肝衰竭的主要病因之一，但在我国，由于饮酒文化的不同，其发病率相对较低。
2肝衰竭的分类和分型2.1分类根据肝衰竭的发生时间和临床表现，可将其分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭和慢性肝衰竭三种类型。
其中，急性肝衰竭是指在健康的肝脏或有慢性肝病的基础上，由于某种原因导致肝功能迅速恶化，出现严重的肝功能障碍，多在2周内出现；亚急性肝衰竭是指在慢性肝病的基础上，由于某种原因导致肝功能迅速恶化，但病程较急性肝衰竭慢，多在2-12周内出现；慢性肝衰竭是指由于长期的慢性肝病导致肝功能逐渐恶化，出现肝功能衰竭的一种类型。
2.2分型根据肝衰竭的病因、临床表现和病程，可将其分为不同的类型。
其中，按照病因可分为病毒性肝衰竭、药物或毒物性肝衰竭、酒精性肝衰竭、自身免疫性肝衰竭、代谢性肝衰竭、肝血管性肝衰竭等；按照临床表现可分为黄疸型、肝肾综合征型、肝性脑病型、出血型等；按照病程可分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭和慢性肝衰竭。
3肝衰竭的诊断和治疗3.1诊断肝衰竭的诊断主要依据患者的临床表现、实验室检查和影像学检查等。
其中，临床表现包括黄疸、肝肾综合征、肝性脑病、出血等；实验室检查包括肝功能、凝血功能、电解质、血糖、血氨等指标；影像学检查包括B超、CT、MRI等。
在诊断肝衰竭时，还需排除其他肝疾病，如急性或慢性肝炎、肝硬化等。
3.2治疗肝衰竭的治疗应根据病因和病情制定个体化的治疗方案。
其中，急性肝衰竭的治疗重点是保护肝细胞、纠正代谢紊乱、维持水电解质平衡等，同时可考虑实施肝移植等手段；亚急性肝衰竭和慢性肝衰竭的治疗则主要是治疗原发病，如病毒性肝炎、肝硬化等，并采取相应的支持性治疗措施，如营养支持、维持水电解质平衡等。
肝衰竭诊治指南(2012年版)
４０ ・
中华移植杂志（ 电子版 ）２ ０ １ ３年 ２月第 ７卷第 １ 期
Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｔ ｍｎ ｓ ｐ ｌ ａ ｎ ｔ（ Ｅ １ ｅ ｃ ｔ ｍｎ ｉ ｃ Ｅ ｄ ｉ ｔ ｉ ０ ｎ ） ，Ｆ ｅ ｂ ｒ ｕ ａ ｒ ｙ ２ ０ １ ３， Ｖ ０ １ ．７． Ｎ ０ ． １
其合 成 、 解毒 、 排泄 和生 物转化 等功 能发 生严重 障碍 或失 代偿 ， 出现 以凝血 功能 障碍 、 黄疸 、 肝 性脑 病 、 腹 水 等为 主要 表 现 的一组 临床 症候 群 。
・
法 规 和指 南 ・
肝 衰 竭诊 治指 南 （ ２ ０ １ ２ 年版）
中华 医学会 感 染病 学分 会肝 衰竭 与人 工肝 学组 中华 医学会肝 病 学分会 重型肝 病 与人 工肝 学组
【 关键词 】 肝功能衰竭 ； 肝 ， 人工 ； 诊断 ； 治疗 ； 指南
Ｇ ｕ ｉ ｄ ｅ Ｈ ｎ ｅ ｆ ｏ ｒ ｄ ｉ ａ ｇ ｎ ｏ ｓ ｉ ｓ ａ ｎ ｄ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｆ ａ ｉ ｌ ｕ ｒ ｅ Ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ Ｆ ａ ｉ ｌ ｕ ｒ ｅ ａ ｎ ｄ Ａ ｒ ｔ ｉ ｉ ｆ ｃ ｉ ａ ｌ Ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ Ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ ， Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ Ｓ ｏ ｃ ｉ ｅ ｔ ｙ ｏ ｆ Ｉ ｎ ｆ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｕ ｓ Ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ｓ ，Ｃ Ｍ Ａ；Ｓ ｅ ｖ ｅ ｒ ｅ Ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ Ｄｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ａ ｎ ｄ Ａ ｒ ｔ ｉ ｉ ｆ ｃ ｉ ａ ｌ Ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ Ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ，Ｃ ｈ ｉ ｅｓ ｎ ｅ Ｓ ｏ ｃ ｉ ｅ ｔ ｙ ｆＨ ｏ ｅ ｐ ａ ｔ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ ，Ｃ ＭＡ ．
肝衰竭诊疗指南
出血
• 常规推荐预防性使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂 • 对门静脉高压性出血患者首选生长抑素类似物或特利 加压素，也可垂体后叶素、三腔管压迫止血；或行内 镜下套扎、硬化剂注射或组织黏合剂治疗，TIPS • DIC：新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原、血 小板，小剂量低分子肝素或普通肝素，纤溶亢进用氨 甲环酸或止血芳酸。 • 明确维生素K1缺乏可短期使用维生素K1(5～10 mg)
感染
• 推荐常规进行血液和体液的病原学检测。 • 除肝移植前围手术期患者外，不推荐常规预防性 使用抗感染药物。 • 一旦出现感染征象，应首先根据经验选择抗感染 药物，并及时根据病原学检测及药敏试验结果调 整用药。 • 应用广谱抗感染药物，联合应用多个抗感染药物 ，以及应用糖皮质激素类药物等治疗时，应注意 防治继发真菌感染。
肝肾综合征
• 可用特利加压素（1 mg/4～6 h）联合白蛋白（ 20～40 g/d），治疗3 d血肌酐下降＜25%，特利 加压素可逐步增加至2 mg/4 h。若有效，疗程 7~14 d；若无效，停用特利加压素。 • 去甲肾上腺素（0.5～3.0 mg/h）联合白蛋白（10 ～20 g/L）对1型或2型肝肾综合征有与特利加压 素类似结果。
急性妊娠期脂肪肝/HELLP综合征 导致的肝衰竭
• 建议立即终止妊娠，如果终止妊娠后病情 仍继续进展，需考虑人工肝和肝移植治疗 。
肝豆状核变性
• 采用血浆置换、白蛋白透析、血液滤过， 以及各种血液净化方法组合的人工肝支持 治疗，可以在较短时间内改善病情。
并发症的内科综合治疗
脑水肿
• 甘露醇0.5～1.0 g/kg、高渗盐水治疗，呋塞米可 与渗透性脱水剂交替使用。 • 人血白蛋白，特别是肝硬化白蛋白偏低的患者。 • 人工肝支持治疗。 • 肾上腺皮质激素不推荐用于控制颅内高压。 • 对于存在难以控制的颅内高压急性肝衰竭患者可 考虑应用轻度低温疗法和吲哚美辛，后者只能用 于大脑高血流灌注的情况下。
肝衰竭诊治指导
肝衰竭的诊治指南肝衰竭的诊治指南前言肝衰竭(liver failure或hepatic failure)是由多种因素引起肝细胞严重损害，导致其合成、解毒和生物转化等功能发生严重障碍，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病和腹水等为主要表现的一种临床综合征。
多年来，各国学者对肝衰竭的定义、分类、诊断和治疗等问题不断探索，亟需制订一个统一的诊疗指南。
为此，参照国内外的最新研究进展，提出了我国肝衰竭的诊治指南讨论稿，供大家讨论参考。
肝衰竭的定义和病因一、肝衰竭的定义肝衰竭是由多种因素引起肝细胞严重损害，导致其合成、解毒和生物转化等功能发生严重障碍，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病和腹水等为主要表现的一种临床综合征。
二、肝衰竭的病因引起肝衰竭的病因有多种。
在我国，肝衰竭的主要原因是病毒性肝炎（以乙型肝炎为主），表1 肝衰竭的病因常见少见或罕见肝炎病毒代谢异常甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝豆状核变性、糖代谢缺陷非肝炎病毒缺血缺氧巨细胞病毒、EB病毒、肠道病毒等休克、充血性心力衰竭、心肌梗塞等药物及有毒物质自身免疫性肝损害异烟肼、利福平、醋氨酚等肝移植、部分肝切除、肝脏肿瘤酒精、四氯化碳、毒蕈等先天性胆道闭锁细菌及寄生虫其他严重细菌感染、血吸虫等创伤、中暑、妊娠特发性脂肪肝等其次是药物及有毒物质（包括药物、酒精及化学品等）。
在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的常见原因；酒精性肝损害是引起慢性肝衰竭的主要原因[1]。
在儿童患者，遗传代谢性肝损害是引起肝衰竭的主要病因。
肝衰竭的病因见表1。
肝衰竭的分类和诊断三、肝衰竭的分类根据肝衰竭病理组织学的特征和病情发展的速度，可将肝衰竭分为急性肝衰竭（acute liver failure, ALF），亚急性肝衰竭（subacute liver failure, SALF）和慢性肝衰竭（chronic liver failure, CLF）。
其中急性和亚急性肝衰竭是由于肝脏功能急剧减退导致以明显黄疸、凝血功能障碍和肝性脑病为主要表现的综合征；慢性肝衰竭是由于肝细胞损害慢性进行性加重所致以腹水或其他门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病为主要表现的肝功能失代偿状态[2，3，4]（见表2）。
肝衰竭诊疗指南
肝衰竭诊疗指南
简介
肝衰竭是指肝脏功能进行性恶化，导致肝脏不能维持人体正常代谢功能的一种疾病。
肝衰竭表现为消化道出血、黄疸、乏力、肝性脑病等症状，可由各种因素造成，如病毒感染、长期大量饮酒、自身免疫性肝病等。
本文将介绍肝衰竭的诊断和治疗指南，帮助患者及医生更好地了解此疾病。
诊断
临床表现
肝衰竭的早期症状不明显，常表现为消化不良、乏力、食欲减退等非特异性症状。
严重的肝衰竭患者可出现生命危险的症状，如肝性脑病、消化道出血和肝肾综合征等。
常见症状包括：
•黄疸
•腹水
•肝功能衰竭
•肝性脑病
•代谢性酸中毒
•溶血性贫血
检查方法
•临床检查
•动态观察
•实验室检查
•影像学检查
•协同检查
治疗
通用治疗
1.确保休息和营养
2.预防肝性脑病
3.注重继发感染
4.注意入居ICU或高级护理病房
药物治疗
1.调整酸碱平衡
2.促进肝细胞再生
3.保护肝细胞
4.排除毒物
5.预防感染
手术治疗
1.胆管引流
2.膈下腹腔灌洗
3.肝移植
预防
肝衰竭的预防包括以下几方面：
1.饮食要规律，适量饮酒。
2.避免使用含有致肝毒性药物。
3.疫苗预防肝炎和其他致肝毒性疾病。
4.定期进行体检。
肝衰竭是一种危险的疾病，需要及时进行诊断和治疗。
在治疗过程中，应多方面谨慎，注意检查和药物治疗。
预防方面，也需要规范自己的生活方式和接种相关疫苗。
以上内容仅为参考，具体治疗方案还需根据个体情况进行调整。
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疗效判断
• 主要疗效指标是生存率(4、12、24和48周生存率)。
• 次要疗效指标包括：乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向、肝性脑病、 感染及腹水等临床症状和体征的改善。血液生化学检查示TBil下降， PTA(INR)恢复正常。血清白蛋白改善。
疗效判断
治愈率或好转率
(1)临床治愈标准：急性、亚急性肝衰竭以临床治愈率作为判断标准。
治疗----内科综合治疗
• 促肝细胞生长治疗：为减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，可酌情使 用促肝细胞生长素和前列腺素E1(PEGl)脂质体等药物，但疗效尚需进 一步确定。
• 微生态调节治疗：肝衰竭患者存在肠道微生态失衡，肠道益生菌减少， 肠道有害菌增加，而应用肠道微生态制剂可改善肝衰竭患者预后。
• 重组人粒细胞刺激因子：刺激骨髓释放造血干祖细胞，达到促进肝细 胞再生的目的。
分类和诊断
急性肝衰竭：急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病(按Ⅳ度分类法 划分)并有以下表现者：
• 极度乏力，有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状； • 短期内黄疸进行性加深；
• 出血倾向明显，血浆凝血酶原活动度(PTA)≤40％（或国际标准化比
值(INR)≥1.5），且排除其他原因； • 肝脏进行性缩小。
定义
• 肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、 排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血
功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床 症候群。
病因
• 在我国，引起肝衰竭的首要病因是肝炎病毒（乙肝病毒为主），其次
是药物及肝毒性物质（如酒精、化学制剂等）。 • 在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝
流行病学
• 我国肝衰竭的病因主要是HBV感染，这也是我国最常见的肝脏疾病死 亡原因，临床表现以慢加急性肝衰竭为主，其次是药物及肝毒性物质 (如乙醇、化学制剂等)导致的肝衰竭。 • HBV相关肝衰竭病情严重、并发症多、治疗困难、病死率高。发病人 群以男性居多，女性较少，年龄则以青壮年为主，且呈上升趋势。
≥17.1umol/L； 有出血倾向，40%<PTA≤50％(或1.5<INR≤1.6)。
诊断格式示例
• (1)药物性肝炎 急性肝衰竭 • (2)急性戊型病毒性肝炎黄疸型 亚急性肝衰竭(中期) • (3) 血吸虫性肝硬化 慢性肝衰竭 • (4)亚急性肝衰竭(早期) 原因待查(入院诊断) 原因未明(出院诊断)(对可疑原因写出并打问号)
治疗----内科综合治疗
• 合并细菌或真菌感染：
①推荐常规进行血液和其他体液的病原学检测；
②除了慢性肝衰竭时可酌情口服喹诺酮类作为肠道感染的预防以外，
一般不推荐常规预防性使用抗菌药物；
③一旦出现感染，应首先根据经验选择抗菌药物，并及时根据培养及
药敏试验结果调整用药。使用强效或联合抗菌药物、激素等治疗时， 应同时注意防治真菌或霉菌感染。
肝衰竭诊疗指南（2012年版）
感染性疾病科 韩庆荣
肝衰竭诊疗指南进展
• 肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。
• 2005年，美国肝病学会(AASLD)发布《急性肝衰竭处理》的意见书 • 2006年10月，中华医学会制订了我国第一部《肝衰竭诊疗指南》 • 2009年，亚太肝脏研究协会(APASL)推出《慢加急性肝衰竭共识》 • 2011年，AASLD发布了《急性肝衰竭指南更新》 • 2012年，中华医学会再次更新了《肝衰竭诊疗指南》
肝肾综合征
上消化道大出血
严重感染
Ⅱ度以上肝性脑病。
肝衰竭前兆
考虑到一旦发生肝衰竭，治疗极其困难。病死率高，故对于出现以
下肝衰竭前期临床特征的患者，须引起高度的重视，进行积极处理： 极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；
黄疸升高(TBil≥51umol/L，但≤171umol/L)，且每日上升
治疗----内科综合治疗
（一）一般支持治疗： • 卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担。
• 加强病情监测处理。完善必要的辅助检查，尽量明确肝衰竭原因，确 定病情严重程度。 • 推荐肠道内营养，包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食。
• 积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子。
• 进行血气监测，注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正 低钠、低氯、低镁、低钾血症。 • 注意消毒隔离，加强口腔护理及肠道管理，预防医院感染发生。
• 慢性肝衰竭：主要为弥漫性肝纤维化以及异常增生结节形成，可伴有
分布不均的肝细胞坏死。
肝衰竭分期
早期：
有极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状
黄疸进行性加深(血清TBil≥171umol/L或每日上升≥17.1umol/L)
有出血倾向，30%<PTA≤40%(或1.5<INR≤1.9) 未出现肝性脑病或其他并发症。
重组人粒细胞刺激因子 重组人粒细胞刺激因子 300ug 皮下注射 300ug 皮下注射 1/日 6天 1/隔日 12天
治疗----内科综合治疗
（四）防治并发症：
• 脑水肿：甘露醇降低颅内压，也可应用袢利尿剂脱水治疗，如呋塞米。
急性肝衰竭患者使用低温疗法可防止脑水肿，降低颅内压。
治疗----内科综合治疗
①乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向和肝性脑病等临床症状消失；
②黄疽消退，肝脏恢复正常大小； ③肝功能指标基本恢复正常；
④PTA(INR)恢复正常。
疗效判断
(2)临床好转标准：慢加急、慢性肝衰竭以临床好转率作为判断标准。
①乏力、纳差、腹胀、出血倾向等临床症状明显好转，肝性脑病消失； ②黄疽、腹水等体征明显好转； ③肝功能指标明显好转(TBil下降至正常值高限的5倍以下，PTA>40％
或INR<1.6)。
治疗
• 目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则上强调早期诊断、
早期治疗，针对不同病因采取相应的病因治疗措施和综合治疗措施， 并积极防治各种并发症。肝衰竭患者诊断明确后，应进行病情评估和
重症监护治疗。有条件者早期进行人工肝治疗，视病情进展情况进行
肝移植前准备。
一、内科综合治疗
• 急性肝衰竭：肝细胞呈一次性坏死，可呈大块或亚大块坏死，或桥接
坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架塌陷或部分塌陷。 • 亚急性肝衰竭：肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；较陈旧 的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积，残留肝细胞有程度不等 的再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。 • 慢加急性(亚急性)肝衰竭：在慢性肝病病理损害的基础上，发生新的 程度不等的肝细胞坏死性病变。
治疗----内科综合治疗
（二）病因治疗：包括发病原因及发病诱因 • 病毒性肝炎：主要是针对HBV感染所致的肝衰竭尽早应用核苷（酸） 类药物抗病毒治疗。对确定或疑似疱疹病毒或水痘-带状疱疹病毒感 染引发的急性肝衰竭患者，可使用阿昔洛韦治疗。对HCV感染者可考 虑索非布韦等新药抗病毒治疗。 • 药物性肝损伤所致急性肝衰竭：应停用所有可疑的药物，追溯过去6 个月服用的处方药、中草药、非处方药、膳食补充剂的详细信息。 • 确诊或疑似毒草中毒的急性肝衰竭患者，可考虑应用青霉素G和水飞 蓟素。 • 妊娠急性脂肪肝／HELLP综合征所导致的肝衰竭建议立即终止妊娠， 如果终止妊娠后病情仍继续进展，须考虑人工肝和肝移植治疗。
慢加急性(亚急性)肝衰竭：在慢性肝病基础上，短期内发生急性或亚急 性肝功能失代偿的临床症候群，表现为：
• 极度乏力，有明显的消化道症状； • 黄疸迅速加深，血清总胆红素(TBil)大于正常值上限10倍或每日上升 ≥17.1umol/L；
• 出血倾向，PTA≤40%(或INR≥1.5)，并排除其他原因者；
• 职业以农民、工人所占比例为最多。 • 在我国，急性肝衰竭和亚急性肝衰竭呈减少趋势(因抗病毒治疗有效 阻断了慢性乙型肝炎的重症化过程)；慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭 呈增加趋势(因现有的慢性肝病患者常因各种诱因发生急、慢性肝失 代偿)。
分类和诊断
根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可分为四类： • 急性肝衰竭(ALF) 急性起病，无基础肝病史，2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病为特征 的肝衰竭临床表现。 • 亚急性肝衰竭(SALF) 起病较急，2-26周内出现肝功能衰竭的临床表现。 • 慢加急性(亚急性)肝衰竭(ACLF) 在慢性肝病基础上出现急性（4周内）肝功能失代偿的临床表现。 • 慢性肝衰竭(CLF) 在肝硬化基础上，出现肝功能进行性减退引起的以腹水或肝性 脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿的临床表现
• 急性和亚急性肝衰竭发生时，肝脏组织学检查可观察到广泛的肝细胞
坏死，坏死的部位和范围因病因和病程不同而不同。按照坏死的范围
程度，可分为：
大块坏死： 坏死范围超过肝实质的2/3
亚大块坏死：
融合性坏死：
约占肝实质的l/2—2/3
相邻成片的肝细胞坏死
桥接坏死：
较广泛的融合性坏死并破坏肝实质结构
病理组织学表现
肝衰竭分期
中期：
在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：
出现Ⅱ度以下肝性脑病和(或)明显腹水、感染；
出血倾向明显，20％<PTA≤30％(或1.9<INR≤2.6)。
肝衰竭分期
晚期：
在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，有严重出血倾向(注射部