帕金森病

术前准备
大多抗帕金森病药物为口服制剂，作用6～12小时，因此 应继续服用至手术当日晨。若患者入手术室后症状严重， 建议静脉补充东莨菪碱。 此外，再次评估血容量状况，避免低血容量；再次评估诱 导时发生反流误吸的风险并给予预防。
麻醉管理
麻醉方式选择 监测
更倾向区域阻滞，若必须进行全麻，建议允许情况下复 合区域阻滞，减少全麻药物用量。 常规监测即可，重点监测心电图，尽早发现心律失常。可常规使用 肌松监测仪指导肌松药使用。
姿，头前倾，躯干俯屈，肘关节屈曲，腕关节伸直，前臂内收，髋和膝关节 略弯曲。早期走路拖步，起步困难，迈步前身体前倾，随病情进展呈小布态， 行走时自动摆臂动作消失，躯干与颈部僵硬使转弯时用连续小步。由于姿势 平衡障碍导致重心不稳，晚期由坐位、卧位起立困难；行走呈慌张步态。
临床表现—非运动症状
不可忽视的是，除运动症状之外，绝大多数患者在病程中 会出现感觉症状、睡眠障碍、自主神经功能紊乱、神经精 神症状及行为障碍等在内的症候群，即非运动症状。 非运动症状现已成为影响患者生活质量、导致患者残疾及 寿命缩短的重要因素。
术后管理
重点是尽早恢复抗帕金森病的治疗和预防并发症。密切关 注患者的呼吸状况，加强呼吸锻炼。 完善术后镇痛，建议区域阻滞等多模式镇痛，减少阿片类 药物用量。 关注中枢神经功能，避免低氧血症、疼痛、睡眠障碍等诱 发的术后谵妄。
小结
PD患者有神经功能障碍，且大多数是老年人，常合并呼 吸系统和心血管系统疾病，围术期并发症发生率与死亡率 均高于普通群体。 我们应该提高对此病的认识，加强围术期管理，减少围术 期并发症，特别是肺部并发症的发生，同时控制帕金森症 状，避免病情恶化。
帕金森病人的麻醉
帕金森病介绍 帕金森病人围术期管理
帕金森病
特发性帕金森病或震颤麻痹是中老年常见的神经系统变性 疾病，以黑质多巴胺能神经元变性缺失和路易小体形成为 特征。临床表现静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步 态异常等。由James Parkinson（1817）首先描述。我国 65岁以上人群患病率1.7%，随年龄增高，男性稍多于女 性。
药物对帕金森病的影响
阿片类 认为芬太尼等阿片类药物可安全用于PD患者。
哌替啶若与单胺氧化酶抑制剂合用，可产生相互作用，引起谵妄、血压改变、 痉挛、高热惊厥等不良反应。
静脉麻醉药 丙泊酚可安全使用，理论上慎用氯胺酮，因其可增强交感神经
反应性，使心脏应激性增高，心律失常发生率增加。
吸入麻醉药 异氟醚、七氟醚可安全使用。
临床表现—运动症状
静止性震颤 常为首发症状 肌强直 铅管样强直 齿轮样强直 运动迟缓 随意动作减少，主动运动缓慢；面部表情呆板，肌张力增高、
姿势反射障碍使起床、翻身、步行、变换方向等缓慢；手指精细动作如系纽 扣等困难；书写时越写越小，“写字过小征”。
姿势步态异常 因四肢、躯干Hale Waihona Puke 颈部肌强直使患者站立时呈特殊屈曲体
治疗
药物治疗 外科治疗 康复治疗
药物治疗
--提高多巴胺活性，恢复多巴胺和乙酰胆碱的平衡
左旋多巴及复方左旋多巴 抗胆碱能药 盐酸苯海索等 金刚烷胺 可促进神经末梢释放DA和减少DA再摄取 DA受体激动剂 培高利特 溴隐亭 单胺氧化酶B抑制剂 司来吉兰 儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂
PD患者交感兴奋性↑，心肌应激性高→心律失常 营养不良可造成血容量不足，加之交感兴奋、外周血管收缩所致的相对血容 量降低，围术期容量管理尤为重要。 此外，治疗药物也会影响心血管功能，如L-Dopa，溴隐亭，均可以引起体位 性低血压。
自主神经系统 外周自主神经系统神经元受损。交感兴奋，汗腺和唾液
腺分泌↑，常伴顽固性便秘。
手术治疗
苍白球或丘脑底核毁损和切除术
丘脑手术对震颤有效，苍白球手术对运动迟缓有效。
脑深部电刺激（DBS）
刺激靶点主要是丘脑底核和苍白球。 非破坏性、可逆性，副作用和并发症少。 手术后左旋多巴类药物用量减少，国外报道可减少60%。 但价格昂贵，两侧手术需23-24万左右。
帕金森病的治疗应该是综合治疗，及药物治疗与手术治疗 相结合。 原发性帕金森病人需终生服药，手术时机选择非常重要。 早期症状较轻应采用药物治疗，发展至中度或重度药效减 退且出现症状波动，应采用手术治疗，一方面可改善症状， 控制药物引起的并发症，另一方面也可减少药物的用量。 目前应用的治疗手段，无论是药物或手术治疗，只能改善 患者的症状，并不能阻止病情的发展，更无法治愈。因此， 治疗不仅要立足当前，并且需要长期管理，以达到长期获 益。
头面部
头面部和颈部肌肉强直；咽喉部肌肉功能障碍引起吞咽困难，营 养不良、消瘦，反流误吸风险↑
呼吸系统 咽部肌肉障碍、吞咽困难、呼吸肌强直及不随意运动→呼吸功
能不全；肺部并发症是PD患者围术期死亡的最主要原因。 术前呼吸系评估尤为重要，排痰能力、是否肺不张与肺炎、是否存在COPD。
心血管系统
预后
目前尚无根治办法，多数患者发病数年内尚能继续工作， 也有迅速发展致残者；晚期由于严重肌强直、全身僵硬终 至卧床不起。 本病本身并不危及生命，肺炎、骨折等各种并发症是常见 死因。
帕金森病人的围术期管理
术前访视 术前准备 麻醉管理 术后管理
术前访视
术前访视是围术期管理的重要环节。 了解患者病程长短、主要临床表现、疾病严重程度、治疗 药物、症状控制情况和是否出现药物不良反应（如恶心、 口干、失眠、谵妄、体位性低血压等）。 PD可影响全身各个系统功能，关注重要脏器病变（呼吸、 循环及自主神经等系统）
消化系统
常合并流涎、胃动力降低、胃瘫、恶心呕吐和胃胀。若使用抗 胆碱药如阿托品，可使唾液粘稠度增加，损伤吞咽功能，加重症状。
中枢神经系统 是否存在躁动、意识紊乱、抑制、痴呆、视、触幻觉等。 肌肉和运动系统 是否存在关节活动受限、肌肉强直和肌肉震颤，并了
解肌张力。
泌尿系统 是否尿潴留、尿路感染等
药物对帕金森病的影响
肌松药 琥珀胆碱可引起高钾，避免用于PD患者。
非去极化肌松药可安全使用。 肌松拮抗剂新斯的明可使乙酰胆碱积聚，直接兴奋骨骼肌，从而加 重震颤麻痹，不适用于PD患者。
镇静催眠药 苯二氮卓类可拮抗左旋多巴的治疗作用，不适用于术前使用左
旋多巴治疗的患者；苯海拉明具有抗组织胺H1受体的作用，对中枢神经有较 强抑制作用，可用于镇静和术前给药，其中枢抗胆碱作用可减轻PD患者的 症状。
抗精神病药和胃复安 吩噻嗪类（氯丙嗪）、丁酰苯类（氟哌利多、氟哌
啶醇）和胃复安有很强的多巴胺受体阻断作用，使胆碱能受体相对亢进，而 引起正常患者锥体外系症状，加重帕金森患者震颤麻痹，故不宜使用。
其他 因交感兴奋性↑，围术期小心滴定使用血管活性药物。
麻醉风险
诱导期及苏醒期 血压、心率波动 苏醒期 拔管后喉痉挛、术后谵妄和其他精神问题 另外注意，全麻患者，建议在术中常规放置鼻胃管，可通过胃管使用治疗 药物，不仅避免治疗中断，而且有利于围术期特别是苏醒期突发严重震颤或 肌强直的治疗。
THANK YOU
诊断
自1817年首次描述至今，已近200年，目前世界各国对帕 金森病的诊断仍主要依赖其临床特征。 1.中老年发病，缓慢进行性病程； 2.四项主征中至少具备两项，前两项至少具备其中之一； 症状不对称； 3.左旋多巴治疗有效； 4.患者无眼外肌麻痹、小脑体征、体位性低血压、锥体系 损害和肌萎缩等。 帕金森病临床诊断与死后病理证实符合率为75%-80%。