帕金森病2014年指南解读

帕金森病临床分期诊断
疾病分期
特征
携带易感基因、存在环境暴露 PET显像多巴胺神经元减少/突触 核蛋白增加 嗅觉减退、交感神经节变性
单独震颤或动作慢
多个症状符合诊断标准
易感 人群
高危 人群
患者
携带易感基因 有环境危险因素
生物标记物异常 分子影像学异常
存在非特异症状 出现典型运动症状
一级预防
二级预防
MDS制定的帕金森病新定义
MDS帕金森病诊断标准
➢ 临床确诊PD （Clinically Established PD）
1. 缺乏绝对的排除标准 absence of absolute exclusion criteria 2. 至少存在两个支持标准 at least two supportive criteria, and 3. 无警示指标 no red flags
帕金森病病理发展与临床进展
5~20年前驱症状
临床 发病
15~30年发病阶段
H & Y分期
嗅觉减退
症
便秘
状
-20y
睡眠障碍 抑郁 立体视觉障碍
-10y
I 单侧震颤 肌强直 运动不能
0
II
双侧肢体 疾病
III 平衡障碍
IV 跌倒 部分依赖性 认知功能下降
+10y
V 活动受限 完全依赖
痴呆
+20y
Braak分期 1
肠道神经丛
病
嗅球 舌咽
理
迷走运动神经 背核受累
2
蓝斑 中缝核尾端 大细胞网状结构 延髓受累
3
脑黑质 扁桃体（CN） 桥脑被盖百度文库累
4
颞叶皮层神经 原纤维 CA-2丛 丘脑髓板内核
5
前额皮质 第三感觉联合区
6
初级、第二运 动和感觉区
Hawkes CH,et al. Parkinsonism and Related Disorder, 2010,16:79-84.
➢ Bradykinesia=slowness of movement AND decrement in amplitude or speed (or progressive hesitations/halts) as movements are continued. Evaluated using finger tapping (MDS-UPDRS 3.4), hand movements, pronation-supination movements, toe tapping, and foot tapping. Limb bradykinesia must be documented to establish a diagnosis of PD.
1. 一种临床上以运动障碍为主要表现、左旋多巴治疗有效、 其它临床表现典型、同时缺乏提示存在其它疾病表现的 帕金森病综合征；
2. 病理改变以黑质致密部突触核蛋白沉积和多巴胺神经元 丢失为特征；但也有临床表现为帕金森的病人无多巴胺 神经元丢失（SWEDD）；
3. 典型病理改变可以“偶发性”出现（15%机会，是临床路 易小体疾病的5倍），但缺乏运动症状或存在非运动症状 （如RBD或自主神经障碍）：
① 有一个警示指标，至少存在一个支持指标 ② 有两个警示指标，至少存在两个支持指标 ③ 不存在多于两个警示指标
支持标准
1. 明确有益的左旋多巴治疗效果：初期治疗时，病人基 本恢复或接近正常；或显著改善（见下定义）
① 随剂量增加或减少均出现明显改善或加重，轻度改善不算。 UPDRS III评分改善>30%或病人及照料者获得可靠有显著改 善的记录。
目录
指南制定的背景 1
第三版PD治疗指南解读 2
新版指南较既往指南的更新 3
我国帕金森病形势严峻
我国65岁以上人群总体患病率为1700/10 万，并随年龄增长而升高，给家庭和社会 都带来了沉重的负担
据估计，大于55岁的老年人中有170万PD患者
Zhang ZX，et al. Lancet. 2005 Feb 12-18;365(9459):595-7.
➢ 临床可能PD （Clinically Probable PD）
1. 缺乏绝对的排除标准 （absence of absolute exclusion criteria） 2. 警示指标与支持标准相对冲 （presence of red flags counter
balanced by supportive criteria），如：
➢ 因此，设立规范统一的临床诊断标准的目的 是让经验少的大夫能尽可能按照“标准”而 提高其准确率和诊断的可重复率，从而提高 临床研究中入选病人的一致率
诊断的确定性
➢ 临床诊断无法达到100%的准确性 ➢ 在实际工作中必须平衡敏感性和特异性（假阳性与假阴
性—误诊与漏诊）
✓ Clinically Established PD: 特异性达到90%以上 ✓ Clinically Probable PD: 特异性和敏感性都达到80%以上
✓ 临床前期（无症状）：指存在突触核蛋白，并没有非特异症状；
✓ 前驱期：存在突触核蛋白病理变化，并有非运动症状
临床诊断对经验的依赖性
➢ 目前PD诊断仍然依靠大夫的经验，专家的意 见是金标准
➢ 绝对准确不可能（75~95%） ➢ PD相关疾病谱的异质性
✓ 不同的病理基础（经典与叠加） ✓ 不同的疾病进程（如SWEED）
➢ 通过增加辅助标准调节敏感性（支持标准）和特异性（排 除标准）
➢ 通过权重指标进一步调节所需特异性：绝对排除指标 （absolute exclusion criteria）和警示指标（red flag）
➢ 时间/病程因素需要考虑 ➢ 辅助检查的作用
MDS帕金森病诊断标准
➢ 帕金森综合征： 必须有运动迟缓和静止性震颤或 肌张力增高两者之一。
➢ Rest tremor= 4-6 Hz in the fully resting limb, which is suppressed during movement initiation. Kinetic and postural tremors alone (MDS-UPDRS 3.15 and 3.16) do not qualify for parkinsonism criteria.
② 有明确或显著的症状波动，应该是可预测的剂未现象
2. 明确存在左旋多巴诱导的异动症 3. 明确的肢体静止性震颤 4. 存在至少一个特异性大于80%的阳性鉴别诊断指标。