门诊统筹定点总表

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医保业务--门诊统筹

病人在同一家医院两次入院日期在7日之内（含双休日、节假日）不必重复转诊。
双向转诊应注意的问题
5、由于部分医院分两个院区，因此请注意在上传信息时正确选择。其中：（1）市立医院东院、西院，均按照市立医院编码上传；（2）青医附院、青医附院东院区，均按照青医附院编码上传；（3）401医院、401医院北院区（409医院），均按401医院编码上传；（4）海慈医院、海慈医疗集团中医院，均按照海慈医院编码上传；（5）青岛医学院心血管医院和青医附院不同，分别按两个医院代码上传；（6）市中心医院和肿瘤医院不同，分别按两个医院代码上传。 6、病种：按ICD-10病种目录上传。查询网址http:\\172.16.21.8 7、参保身份为少年儿童、大学生的，住院不需要办理转诊。不要为该类人员
签约的职工欠缴基本医疗保险费期间，其门诊统筹缴费同时暂停，暂停缴费期间不享受门诊统筹待遇，过后亦不补缴补报。
结算管理
2、普通门诊费用须即时报销，不得定期集中报销。因网络故障等特殊原因无法即时结算的，应尽快解决、尽快结算，并定点社区在季度上报的费用审核材料中应附具体的情况说明。
2000人，其中退休职工、老年居民、重度残疾人不得超过500人。
就医管理与双向转诊
(一)就医管理 1、签约参保人在定点社区就医时，应携带本人医
保卡和居民身份证。
2、定点社区通过联网刷卡确认就诊者是否已缴纳医疗保险费，是否在本社区定点。通过审核身份证照片确认是否为本人就诊，定点社区应认真做好身份确认，避免冒名就医的现象发生。
签约老年居民、重度残疾人和非从业人员，在本人定点的定点社区发生符合统筹支付范围的普通门诊医疗费，在一个医疗年度内累计1200元以内的普通门诊医疗费，由门诊统筹金支付50%，使用基本药物的支付比例在此基础上再提高10个百分点。

门诊统筹管理办法

荥阳市新型农村合作医疗门诊统筹管理规范为推动我市门诊统筹工作顺利实施，加强对门诊统筹定点医疗机构的监管，定期对门诊统筹制度执行情况进行检查、监督，加快建立门诊统筹信息化管理系统，确保门诊统筹基金安全，使参合农民真正受益。

现制定门诊统筹各项管理制度如下：一、门诊统筹定点医疗机构诊疗规范1、严格核实身份。

接诊工作人员应严格核实患者身份与新农合IC卡、身份证等有效证件的统一，并如实填写门诊日志，做到看病有登记，诊疗有资料，严防冒领新农合门诊补助资金。

2、规范诊疗行为。

定点医疗机构在门诊诊疗过程中，要严格依照临床诊疗技术规范、抗菌药物临床应用指导手册，因病施治，合理检查，合理用药。

严格执行病历、处方书写与管理规定，保证处方书写的真实性、规范性。

3、实行统一药品价格和收费标准。

定点医疗机构药品价格要实行统一限价标准，不得超过最高零售价。

门诊医疗服务收费要严格按照《河南省新型农村新农合基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录》（试行）有关规定执行，不得自立项目收费、超标准收费。

4、建立处方备查制度。

定点医疗机构要统一使用荥阳市新农合专用二联处方，处方书写要规范清晰；严禁分解或虚开处方，严禁把目录外药品转换成目录内药品；药品价格标识准确明了，处方上要有患者签字，不得代签；处方每日或每周装订成册，并统一制定处方封面，存档三年以上备查。

5、切实做好各种诊疗补助登记。

定点医疗机构要准确填写统一印制的新农合门诊统筹补偿登记表，医务人员和患者签字要真实有效，否则，视为虚假补助。

定点医疗机构要做到各种补助档案管理规范有序，以备核查。

6、普通门诊费用补偿不设起伏线。

乡、村两级定点医疗机构门诊费用补偿比例为40%，年度补偿个人封顶线为60元，家庭成员共享。

对单日门诊实行限额控制，村级定点医疗机构单次门诊费用不得超过30元；乡级定点医疗机构单次门诊费用不得超过50元。

在家庭账户向门诊统筹过度期间，以前年度参合农民家庭账户仍有结余的，可用于门诊统筹补偿后自付部分的结算。

农村合作医疗门诊统筹实施方案(全文)

农村合作医疗门诊统筹实施方案(全文)一、指导思想为进一步完善我区新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，发挥新农合制度互助共济的作用及乡村两级卫生医疗机构提供基本卫生服务的功能，扩大受益面，引导参合农民有病早治，减少不必要的住院。

二、基本原则（一）保障门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求。

（二）以区、乡(镇)村两级医疗机构的门诊服务为主体，引导病人就近就医。

（三）普通门诊统筹与慢特病门诊统筹同步推进，扩大门诊受益面。

（四）对医疗机构实行“即时结算、审核拨付”、对病人实行“以户为单位总额控制”的方式，合理控制门诊费用增长，力求基金平衡。

三、资金来源、用途及管理新农合基金在提取10%风险金以后，将可用基金的20%用作门诊统筹资金。

门诊统筹资金主要用于参合病人在区内定点医疗机构发生的普通门诊费用、特慢病门诊费用及年度内以参合个人为单位，累计普通门诊医药费超过1**元的大额普通门诊医药费补偿。

门诊统筹资金由区合管中心实行专户管理，接受财政、审计部门的管理与监督。

四、补偿程序参合门诊病人须持《合作医疗就诊证》（慢性病患者还需持《慢性病门诊医疗卡》）等有效证件在区内定点医疗机构就诊。

（一）普通门诊。

经治医生必须核验患者《合作医疗就诊证》,由定点医疗机构当场为就诊病人垫付应该补偿的门诊医药费用，垫付的费用由医疗机构每月1-5日与区合管中心结算一次。

结算时定点医疗机构须提供“门诊补偿登记汇总表”(含患者签名、联系电话)、“收费发票（机打原始票据）”等材料。

（二）慢特病门诊。

慢性病门诊的费用补偿与结算程序按《**区新型农村合作医疗实施方案(修订)》执行。

（三）大额门诊。

视年终资金节余情况,年度内以参合个人为单位，在区级定点医疗机构门诊治疗，累计医药费用超过1**元的，年终结算一次。

结算时，本人须提供原始机打票据（结算联）”、门诊病历、就诊证复印件等材料。

（四）所有门诊医疗费用结报必须提供原始票据。

五、门诊补偿比例与额度（一）普通门诊费用补偿不设起付线,实行总额控制。

门诊统筹学习课件

门诊统筹支付范围 ---管理要点
药品按通用名管理
优先★使用基本药物，优先★使用国产品种
中医类药品与中医类诊疗项目
健康查体
门诊统筹管理要求
基础管理
（一）定点社区应制定切实可行的普通门诊管理制度、措施，保障普通门诊管理工作规范、有序。
基础管理
（二）定点社区要制定规范的普通门诊签约、就医、费用结算工作制度和流程，设立各种必要的就医、费用报销登记簿。就医流程、待遇标准、管理要求等要上墙公示，方便参保人了解、遵守。设零售药房的定点社区要加强管理，避免签约人自行购药后要求补报费用的现象发生。
（要求定点社区在显要处公示我局印制的门诊统筹报销范围和门诊统筹就诊须知）
基础管理
（三）定点社区对签约的参保人要及时进行健康查体，并建立健康档案。家庭医生要根据参保人具体情况制定个性化的健康管理方案，为参保人提供健康咨询和普通门诊医疗服务。参保人要求变更家庭医生的，定点社区应积极协助办理。
就医管理与双向转诊
（二）双向转诊 1、正确认识双向转诊的重要意义★ 2、双向转诊办理流程签约参保人应遵守社区首诊制要求,即患常见病、多发疾病，应首
先选择在定点社区就诊；病情确因危重、疑难需转诊到上一级定点医院住院的，须经签约家庭医生审核，对符合转诊条件的填写《双向转诊记录单》，由参保人携带就诊；定点社区应及时将转诊参保人的基本信息、疾病名称、入院时间、转诊医院和转诊意见等内容录入医保网络系统备案★ ；市医保经办机构对社区上传的转诊信息登记确认后，参保人的住院费用方可按医保相关规定在定点医院结算。
不允许推诿病号。（如果转诊问题责任在社区的，病人的相关费用由定点社区承担，造成病人上访、投诉的同时纳入年度考核。）

医疗保险定点医疗机构医疗服务协议(门诊类)

按规定悬挂定点标牌、设置医保宣传栏、药价物价公开、制定医保组织制度、医保组织人员，缺一项扣2分
第二十条乙方应每半年按《珠海市社会基本医疗保险定点医疗机构日常检查评分表（门诊类或门诊统筹类）》的内容进行自查，并将自查结果按时上交至甲方。乙方出现违规行为的，甲方按规定扣减乙方日常检查得分。日常检查得分按50%的比例计入乙方医疗保险工作年度考核评分。年度考核评分与乙方医疗保险质量保证金挂钩。医疗保险质量保证金按被考核年度乙方医疗保险结算费用（含医疗保险个人账户消费额）的4%计算。
第五条乙方应配备不少于3名的执业医师、不少于 3名的执业护士、不少于1名的药学技术人员（不提供药学服务的不作要求），且第一注册执业地址为本单位，并将在本单位注册、具备处方权的医师报甲方备案。医师名单有变动的，应及时告知甲方。
第六条乙方依据国家有关法律法规、政策规定及本协议为参保人员提供医疗服务，应制定相应措施，加强内部管理，为参保人员就医提供便利服务。
第九条乙方在提供药品目录范围内的药品时，其价格不得高于国家、省、市物价等部门规定的最高限价。医疗服务项目及收费标准应符合《珠海市非营利性医疗机构医疗服务价格》的规定。
第十条乙方有责任为甲方提供与医疗保险、生育保险、医疗救助有关的材料和数据。甲方如需采取调阅、记录、复印、照相、录像、录音等方式收集参保人员有关医疗情况和资料、询问当事人等，乙方应予以合作。
第十四条乙方应使用由国家、省、市规定式样的处方、发票，属于门诊特定病种及门诊统筹联网结算（下称门诊联网结算）的处方、发票、POS机小票等就医资料应设专人管理单独存放，并至少保存2年备查。
第十五条乙方与甲方实行门诊联网结算时，乙方必须认真核对参保人的身份，发现就诊人所持证件与本人不符的，应拒绝按医疗保险结算，并登记相关证件号码，及时告知甲方。

门诊统筹与流程

门诊统筹的操作与流程一、门诊统筹的意义1、有利于扩大受益面，使更多的农民得到实惠，增强新农合制度的吸引力。

2、有利于提高门诊服务利用率，促使患病参合农民早就医、早治疗，防止小病酿成大病，减轻农民疾病痛苦，减轻农民医药费用负担，节省医疗费用开支，提高新农合基金的使用效率。

3、有利于发挥新农合互助共济作用。

4、有利于充分有效利用基金，减少基金结余，提高总体补偿水平。

5、有利于引导参合农民合理利用医疗服务，遏制门诊转住院现象发生；6、有利于调动乡村医生积极性，促进村卫生室的巩固与发展；7、有利于遏制非法行医占据农村医疗市场。

二、门诊统筹的操作与流程1、普通门诊：（1）参合农民到户籍所在地乡镇、村两级定点医疗机构就诊时，先按正常的就诊程序交纳医疗费，然后凭《合作医疗证》、身份证、新农合专用门诊复式处方、门诊发票在就诊医疗机构办理门诊补偿，实行“即医即报”，即由定点医疗机构当场为就诊参合农民垫付应该补偿的门诊医疗费用，垫付的费用由定点医疗机构与新农合管理服务中心定期结算。

在办理补偿时，定点医疗机构须使用统一印制的“门诊补偿登记表”、“新农合专用双联处方”，获得门诊补偿的参合农民须每次在“门诊补偿登记表”上签名，注明详细地址和联系电话，附门诊处方（结算联）、收费发票作为定期结算凭证；定点医疗机构在《合作医疗证》上应登记本次门诊费用和补偿金额，并在《合作医疗证》上填写门诊补偿余额，待下次就诊时继续使用，未按规定登记本次门诊费用和补偿金额的医疗机构，将全部承担门诊超支费用。

(2)定点村卫生室每月30日前将门诊处方（结算联）、收费发票、门诊补偿登记表按序整理后送交本乡镇定点卫生院初审汇总，经初审合格后，定点乡镇卫生院应及时将各定点村卫生室门诊补偿信息录入新农合计算机管理系统，定点乡镇卫生院于次月10日前将各定点村卫生室及本院所发生的门诊医疗费用补偿材料报送县新农合管理服务中心复审。

(3)特殊疾病门诊殊特疾病门诊补偿仍按现行办法执行，享受殊特疾病门诊限额补偿者不再享受普通门诊补偿。

青岛市社会医疗保险门诊统筹办理须知

青岛市社会医疗保险门诊统筹办理须知青岛市社会医疗保险门诊统筹办理须知1.哪些人可以参加门诊统筹？参加了青岛市社会医疗保险并按规定正常缴纳医疗保险费的各类参保人，均可办理门诊统筹签约，并按规定享受门诊统筹相关待遇。

2.参保人参加门诊统筹如何办理？门诊统筹实行定点签约管理。

全市参保职工（含退休、退职人员），市南区、市北区、李沧区、崂山区、黄岛区、城阳区参保居民和在非参保地签约的即墨市、胶州市、平度市、莱西市居民，均应持本人社会保障卡，自主选择一家社区定点医疗机构（以下称定点社区）签约后，方可享受门诊统筹待遇。

参保人选择即墨市、平度市、莱西市、胶州市街道（镇）卫生院或社区卫生服务中心签约的，还可以同时到其一体化管理的村卫生室签约，享受门诊统筹待遇。

长期居住在农村的参保人，携带本人社会保障卡在村卫生室即可办理门诊统筹签约，签约村卫生室的同时即可完成与本街道（镇）卫生院或社区卫生服务中心签约，毋需专门到街道（镇）卫生院或社区卫生服务中心办理签约。

少年儿童签约门诊统筹按照上述办法办理，大学生由所属学校大学生门诊定点机构统一签约。

3.参保人在定点社区的普通门诊医疗费报销比例是多少？参保人在定点社区发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费，由基本医疗保险统筹基金按规定支付。

其中，职工医保参保人在定点社区发生的普通门诊医疗费报销60%，年最高报销1120元；居民一档报销50%，年最高报销720元；居民二档和少年儿童报销40%，年最高报销300元；大学生报销70%。

其中，基本药物报销比例提高10个百分点。

参保人在实行基本药物的政府办定点社区签约就诊发生的一般诊疗费，报销比例为90%，并纳入本人门诊统筹年度最高支付限额。

4.参保人在定点社区的普通门诊医疗费如何报销？参保人在定点社区就医时，发生的符合门诊统筹支付范围的'普通门诊医疗费，实行即时报销，患者只交纳应由本人负担的费用，并在收据的记账联签字。

参保人在本人定点社区以外的医疗机构发生的门急诊医疗费，统筹基金不予支付。

门诊医疗费用统筹办法

大连市人力资源和社会保障局大连市财政局大连市卫生局2013年12月13日大连市职工基本医疗保险门诊医疗费用统筹办法第一条为进一步完善职工基本医疗保险制度，减轻参保人员门诊医疗费用负担，根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发…2012‟11号）等有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于我市职工基本医疗保险参保人员。

第三条职工基本医疗保险门诊医疗费用统筹（以下简称“门诊统筹”）应当遵循统筹共济、依托基层、以收定支、收支平衡的原则。

第四条门诊统筹所需资金从职工基本医疗保险统筹基金和个人账户资金中筹集。

其中，由单位职工个人账户资金筹集的门诊统筹资金从个人账户资金中的用人单位缴费部分划拨。

个人账户划拨门诊统筹基金后，参保人员每月个人账户划拨比例调整如下：（一）职工不满45周岁的，按照本人缴费工资的2.3%划入；（二）职工45周岁及以上的，按照本人缴费工资的2.8%划入；（三）退休人员按照本人退休金的6%划入。

本人退休金低于全市上年度月平均退休金的，按全市上年度月平均退休金第五条门诊统筹基金纳入本市职工基本医疗保险统筹基金财政专户统一管理，与本市职工基本医疗保险统筹基金统筹使用。

第六条门诊统筹基金用于支付参保人员在门诊统筹定点医疗机构门诊发生的符合医疗保险支付范围的普通门诊、门诊规定病种和门诊手术病种医疗费用。

第七条普通门诊是指门诊规定病种和门诊手术病种以外的门（急）诊就诊（不含体检）。

门诊统筹基金按比例支付参保人员普通门诊医疗费，并设定最高支付限额。

（一）支付比例。

参保人员在定点社区卫生服务机构和一级定点医疗机构就诊的，门诊统筹基金支付45%；在统筹地区外，异地安置人员在安置地所选定点医疗机构就诊的支付30%。

（二）最高支付限额。

门诊统筹基金支付参保人员普通门诊医疗费用年度内按季度设定最高支付限额，每季度最高支付限额为180元。

限额不滚存、不累计。

网上申报选定门诊统筹定点医疗机构操作流程图

网上申报选定门诊统筹定点医疗机构操作流程一、选定门诊统筹定点医疗机构的政策依据：由市劳动和社会保障局拟订的《市社会基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法》，已经市人民政府同意，自2009年7月1日起施行。

二、由单位办理门诊统筹定点医疗机构选定操作的意义：1、单位为参保职工办理门诊统筹定点医疗机构的选定，便于参保职工及时享受门诊统筹医疗待遇，也对减轻参保人普通门诊医疗费用负担，提高基本医疗保险水平有重大意义。

2、采用各单位统一申报的方式，避免了参保人(据不完全统计，全市逾120万人)集中涌向定点医疗机构、社保机构申报，造成网络阻塞，影响申报，导致参保人无常享受门诊待遇。

3、采用单位网上统一申报的方式，单位可随时进行网上操作，不受办公时间的限制，及时为本单位参保职工选定门诊统筹定点医疗机构，保障职工及时享有门诊统筹医疗待遇。

三、门诊统筹定点医疗机构的选定方法：(1)在门诊定点医疗机构、居(村)委会、街道(镇)劳动保障所和社保经办机构办理选定，其中居(村)委会、街道(镇)劳动保障所和社保经办机构只可办理首次．．选定。

(2)在办理参加居民、未成年人医保手续时选定。

(3)由单位组织统一申报选定。

以下就单位统一申报选定的操作流程进行简要介绍：1、登陆网址：市劳动和社会保障网：/2、进入操作界面：图1登陆，点击“更多网上业务”(如图1)，进入图2所示界面：图2选择进入“市劳动保障业务网上申报系统”，出现图3界面：图3页面上方出现安装提示，请不要．．安装。

已办理数字证书的企业，可使用数字证书登陆。

机关事业单位可点击“医疗机构网上选定”，出现登陆对话框。

(如图4)图4“法人代码”处填写组织机构代码；“密码”为单位在社保机构设定的查询密码。

如单位未设定密码，则组织机构代码作为密码登陆。

登陆后进入图5界面，在“网上业务”中选择“门诊医疗机构选定申报”。

图53、申报流程：(1)单个申报：点击“填写申报表”，弹出网页对话框(如图6)。

长沙门诊统筹政策资料

门诊统筹政策培训课件一、城乡居民门诊统筹1、哪些人可以享受门诊统筹？参加了长沙市城乡居民基本医疗保险，并按规定缴纳基本医疗保险费的城乡居民。

2、门诊统筹资金如何筹集？门诊统筹所需资金，由城乡居民基本医疗保险统筹基金按每人每年30元标准提取，参保个人不另缴门诊统筹的保险费。

3、参保居民门诊统筹定点医疗机构是怎样确定的？一、参保居民可根据自身实际情况选择门诊统筹定点医疗机构，但必须是我市城乡居民基本医疗保险门诊统筹范围内的定点医疗机构（各门诊统筹定点医疗机构共56家，清单见附表）。

二、参保居民需要变更门诊统筹定点医疗机构的，可携带本人身份证及医疗保险手册，到所选定的门诊统筹定点医疗机构办理变更和签约手续，办理成功后一个年度内不再更改；未办理变更手续的，系统将视同默认继续选择上一年度的门诊统筹定点医疗机构（即参保居民医保手册上登记的街道所对应的社区卫生服务中心），一个年度内不再更改。

三、参保居民办理变更门诊统筹定点医疗机构手续的时间为每年的1月1日至3月31日，过期不予办理。

4、参保居民在非定点基层医疗机构就诊发生的医疗费用，能享受医保基金支付吗？参保居民只有在其普通门诊定点基层医疗机构就诊发生的医疗费用，门诊统筹基金才予以报销；参保居民在非本人定点社区卫生服务中心及其他医疗机构发生的门诊费用均不予报销。

5、参保居民在定点医疗机构就诊时，应注意哪些问题？就诊时，须携带本人医疗保险手册、居民身份证。

定点医疗机构的医生应及时为参保居民建立普通门诊病历。

普通门诊每次开药量一般不超过7天，急诊处方不超过3天，静脉用药原则上不超过5天。

因病情需要使用自费的药品、诊疗项目时，医生应征得患者同意，并要求患者在病历上签字确认，相关费用由患者自负。

参保居民应当自觉遵守医保及医疗机构的各项政策规定，服从社区医生诊疗要求，严格遵照医生处方，不得强行要求医疗项目。

对参保居民不合理的要求，社区医务工作人员有权拒绝。

6、参保居民在定点医疗机构发生的普通门诊医疗费如何报销？报销比例是多少？参保居民在本人定点医疗机构就医时，发生的符合统筹支付范围的普通门诊医疗费，实行即时报销，即就诊交费时，只交纳应由本人负担部分费用，并在门诊结算单上签字确认。

度普通门诊统筹定点医疗机构终检查评分表

12021年度普通门诊统筹定点医疗机构年终检查评分表２2021年度门诊统筹定点医疗机构日常检查评分表定点单位名称：(上、下)半年３2021年度门诊统筹定点机构考核名单注：医保部门抽查以上定点单位填写任何一项，发现实际情况与自查情况不符的,该项内容不得分。

请XX 定点服务单位于每年7月3０日(3１日)或次年1月30日（31日)前将上（下）半年日常检查表报送市XX 保险基金管理中心医保科.超时报送的,自查情况不得分。

该表格可从市劳动和XX 保障网下载。

４门诊统筹XX策知识题库(一）1、门诊统筹可以单独参加吗?答:不可以。

只有参加XX基本医疗保险后才纳入门诊统筹。

2、门诊统筹基金的筹资标准是多少？答:每人每年100园。

３、参保人急诊或经同意转诊所发生的符合门诊统筹办法规定的医疗费用,门诊统筹基金支付比例是多少？答:门诊统筹基金支付30%.4、参保人一个社保年度内可以选定几家门诊统筹定点医疗机构作为其门诊统筹就医机构？答：1家。

5、门诊统筹参保人办理了常住异地就医的，其普通门诊费用如何解决？答:参保人经核准办理了常住异地就医的,其门诊统筹筹XX额包干给个人使用。

(二）１、参保人在选定的门诊统筹定点医疗机构就医，所发生的符合门诊统筹办法规定的医疗费用,个人自付比例是多少？答：30％。

２、参保人门诊统筹缴费后社保年度内停保的,其门诊统筹待遇可否继续享受?答：可以享受至该社保年度末。

３、社保年度内参保人户口迁离本市,门诊统筹费退还吗?答:不退还.4、哪些人属于门诊统筹的保障对象?答:本市XX基本医疗保险参保人.具体有：(1）职工医疗保险参保人.（２）外来劳务人员大病医疗保险参保人。

(3）未成年人医疗保险参保人.(4)城乡居民基本医疗保险参保人.５、普通门诊统筹医疗保险参保人急诊所发生的符合规定的医疗费用,如何处理?答：先由个人垫付，然后回其选定的门诊定点机构按规定报销。

(三)１、职工医疗保险参保人在社保年度内办理停保的,还能享受该年度门诊统筹待遇吗?答：该社保年度门诊统筹待遇继续享受。

城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理办法

XX市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理办法第一条为进一步完善我市城乡居民基本医疗保险制度，提高城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保居民普通门诊统筹待遇水平，根据XX等文件规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条开展城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹（以下简称普通门诊统筹）坚持以下原则：（一）坚持保障基本,重点保障群众负担较重的门诊多发病、慢性病；（二）坚持筹资及保障水平与社会经济发展水平相适应；（三）坚持社会共济，充分发挥统筹基金作用，提高基金使用效率；（四）坚持统筹联动，完善门诊保障机制同步推进；（五）坚持立足基层，推动完善基层医疗卫生服务体系。

第三条普通门诊统筹享受对象：全市范围内参加城乡居民基本医疗保险并按规定缴纳基本医疗保险费的居民，均可享受门诊统筹医疗保险待遇。

第四条市医疗保障部门负责制定全市城乡居民普通门诊统筹相关政策并组织实施，对定点医药机构进行监督检查，并指导各县（市、区）医疗保障部门开展普通门诊统筹工作。

各级医疗保障经办机构负责普通门诊统筹的经办管理服务工作，并协助医疗保障部门对定点医药机构开展监督检查。

第五条普通门诊统筹金单独列账、单独核算，并执行国家、省、市社会保险基金预算制度、财会制度和内部审计制度。

第六条普通门诊统筹就医管理实行定点医疗。

参保居民须在XX市区域内的定点医疗机构中选择一家基层医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心或大、中专、技校校医院）和一家一体化建设的卫生站作为自己的普通门诊定点医疗机构，一般一年一定。

参保居民确因居住地迁移等情形需要变更选定医疗机构的，可向当地医疗保障经办机构或指定定点医疗机构申请办理变更手续。

除急救和抢救外，参保居民未经转诊到非选定医疗机构门诊就医,统筹基金不予支付。

第七条普通门诊统筹金来源：按每人每年50元标准从城乡居民基本医疗保险基金中提取，参保居民个人不缴费。

第八条普通门诊统筹金支付范围和支付标准。

（一）支付范围：普通门诊统筹按照XX省基本医疗保险药品目录、医用耗材和诊疗项目支付范围支付。

石家庄医疗保险门诊定点医院

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松滋市新农合门诊统筹相关政策解读

松滋市新农合门诊统筹相关政策解读(2011年）发布时间：2011-09-11 20:45:29么叫门诊统筹？统筹就是把合作医疗总基金中的一部分（2011年人平30元）纳入门诊统筹基金，按照“全市统一管理，分乡镇统筹使疗机构共担”的模式运作，凡参合农民因病在本乡镇范围内各定点村卫生室和本乡镇卫生院门诊就医，其门诊医疗费用补偿。

11年门诊统筹补偿标准是多少？院、定点村卫生室按35%进行补偿。

每位患者每天在村卫生室补偿封顶为10元，乡镇卫生院为13元。

门诊统筹封顶线诊统筹有什么目的和优点？门诊统筹能正确引导农民有病早治，及时就近得到医治，避免小病拖大。

患病农民看门诊可直接获得补偿，有病就不门诊统筹进一步扩大参合农民受益面，起到了互助共济的作用。

实行门诊统筹后，让患病的特别是长期患慢性病的参合就能真正体会到合作医疗带来的实惠。

实行门诊统筹后参合群众得到的实惠更大。

实行门诊统筹后，一年最高可以报销200元。

滋市对门诊统筹基金的监管措施？省新农合管理办公室批准的《松滋市新型农村合作医疗门诊统筹实施方案》（松合医发【2008】01号，其中2011年对具体措施为：七条合作医疗定点医疗机构要将《合作医疗门诊补偿项目收费标准》、《合作医疗门诊用药目录及价格》、《参合农上墙公示，确保合作医疗补偿的公开、公平、公正。

八条医疗费用补偿情况实行公示制。

乡镇合管办每月公示本乡镇合作医疗门诊医疗补偿情况，各村卫生室每月公示本疗补偿情况，接受群众监督。

九条乡镇合管办要加强对定点医疗机构医疗服务行为的监督，采取有效措施，控制医疗费用不合理增长。

乡镇卫生院在35元内，村卫生室平均处方金额控制在30元内。

每季度统计分析一次，超额部分在基金拨付时扣除。

十条建立举报投诉制度。

乡镇合管办对外公布投诉电话，并在定点医疗机构设立举报箱。

对投诉事项要及时予以调十一条定点村卫生室的药品必须由乡镇卫生院统一配送、统一价格、统一管理。

医疗定点医疗机构应严格按照《合作医疗门诊用药目录》用药。

城镇基本医疗保险门诊统筹宣传资料(1)

城镇基本医疗保险门诊统筹宣传材料目录1.政策依据2.门诊统筹就诊结算流程图3.门诊统筹协议4.病历样本5.处方样本2012.4政策依据：《关于城镇职工城镇居民享受基本医疗保险待遇有关问题的通知》（平劳社发…2008‟45号）《关于提高城镇居民基本医疗保险待遇的通知》（平劳社…2010‟23号）《关于青岛市城镇基本医疗保险市级统筹的实施意见》青人社发…2010‟13号《关于调整城镇居民基本医疗保险财政补助标准及相关政策的通知》青人社发…2011‟30 号《关于加强门诊统筹经办管理有关问题的通知》青医保管…2012‟9号《关于调整城镇基本医疗保险门诊统筹有关规定的通知》青人社发…2012‟20号一、门诊统筹签约管理（一）参加城镇职工基本医疗保险的退休、在职职工以及参加城镇居民医疗保险的老年居民、重度残疾人员和非从业人员（以下简称参保人），均可自愿与承担社区门诊统筹业务的定点医疗机构（以下简称承办单位）签订《基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议》(以下简称门诊统筹协议，样本见附件)。

承办单位不得以任何理由拒绝参保人签约。

参保人签订门诊统筹协议时应提供本人社保卡和居民身份证。

（二）门诊统筹医疗年度为每年的1月1日至12月31日。

参保人在门诊统筹医疗年度期间签约的，其门诊统筹协议终止日均为本医疗年度的终止日，即12月31日。

门诊统筹协议期满可续签或转签。

（三）每年的12月1日至12月25日为全市门诊统筹协议集中变更期。

下年度需变更门诊统筹协议承办单位的参保人，应在规定期限内向承办单位书面提出变更申请。

承办单位应及时按规定为其办理变更手续。

参保人持原承办单位盖章的《门诊统筹协议定点变更表》到新承办单位办理签约事宜。

在规定期限内不提出变更申请的，则视为同意在原签约社区续签下一年度门诊统筹服务协议。

定点社区应于每年的12月26日至31日为定点在本社区的参保人办理联网续签。

（四）参保人因工作调动、住址搬迁等特殊情况需中途变更定点社区的，应在签约满3个月后再办理变更手续。

职工医保门诊统筹签约教程

文字是您思想的提炼
√协议签订
04 √ 注意事项
√网上签约
06 单击此处输入你的正文，
文字是您思想的提炼
（一）基本原则：参保人在公布的职工医保门诊统筹定点医疗机构
范围内自愿选择一家，并与之签订《济南市职工基本医疗保险普通门诊统筹医疗服务协议》。（二）具体步骤： 1、参保人选择一家普通门诊统筹定点医疗机构； 2、定点医疗机构确认其首次签约身份； 3、参保人与定点医疗机构双方签订《济南市职工
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其他病种维持三级综合性医院诊疗。
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举例：王五患有“器官移植患者的抗排异治疗”（Ⅰ类病种）和“冠心病”（其他病种），原医院为山东省中医药大学附属医院（三级综合性医院）。现想将“器官移植患者的抗排异治疗”定到济南市中心医院（三级综合性医院），“冠心病”想继续在三级综合性医院诊疗。以上情况，王五需到济南市中心医院办理手续，变更后，他的所有病种全部定在济南市中心医院，原山东省中医药大学附属医院不再保留。
原定点医疗机构不是三级综合性医院
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其他病种不变定点医疗机构。
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举例：张三患有“恶性肿瘤的治疗” （Ⅰ类病种）和“糖尿病”（其他病种），原定点为济南市第一人民医院（非三级综合性医院）。现想将“恶性肿瘤的治疗”定到省千佛山医院（三级综合性医院），“糖尿病”继续留在济南市第一人民医院诊疗。以上情况，张三可直接到千佛山医院办理登记即可。
（六）撤销签约：
对参保人因个人原因提出撤销首次签约的，经定点医疗机构同意后可于签约当月内为其办理签约撤销，撤销操作通过【职工撤销签约信息】实现，如下图红圈所示：
读卡后点击【删除签约】按钮即可，如下图所示：

门诊统筹管控系统功能模块设计样例

门诊统筹管控系统功能模块设计样例1项目背景医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，在民生保障领域发挥基础性作用。

党中央一直高度重视医疗保障工作，不断推进医保深化改革。

中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》的印发标志着新时代医保改革目标明确、路径清晰，医疗保障的改革发展进入新阶段。

近些年，国家已陆续出台多项医保服务相关的政策，大力推动门诊共济保障、医保便民服务、医保支付改革、电子凭证应用等服务事项的发展，鼓励医疗保障重点领域和关键环节改革，强化基本医疗保险互助共济功能，提高医保基金使用效率，保障医保基金安全，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平、更可持续。

而当前尚未完成相关全部内容的建设，信息化建设方面存在一定的不足，需要优化存量、做强增量，在积极响应国家政策的同时，也为市民提供更加舒适、便捷、高效的医疗保障服务。

2性能要求良好的性能可以大大提高工作率，是完成工作一个重要指标，同时也是用户良好体验的重要因素。

根据业务处理类型的不同，可以把交易划分为三类：交互类业务、查询类业务和大数据量批处理类业务，分别给出响应时间要求的参考值，包括峰值响应时间、平均响应时间。

2.1交互类业务响应时间交互类业务是指平时工作中在系统中进行的业务处理，如录入、修改或删除一条记录、发布一条信息等操作。

平均响应时间：1 秒峰值响应时间：3 秒批量前台经办业务数据导入（按一次2000条评估）平均响应时间：5 秒峰值响应时间：10 秒2.2查询类业务响应时间查询业务由于受到查询的复杂程度、查询的数据量大小等因素的影响，需要根据具体情况而定，在此给出一个参考范围。

简单查询平均响应时间：1 秒复杂查询平均响应时间：3 秒视频播放平均响应时间：3 秒2.3交易接口服务（数据交换）响应时间单条记录交易接口平均响应时间：1 秒多条记录（100条）交易接口平均响应时间：3 秒2.4大数据量、批处理业务批量交易指一次完成多笔业务处理的交易，如批量扣缴等。

新农合门诊统筹制度(全文)

新农合门诊统筹制度(全文) 第一章总则第一条为进一步完善新型农村合作医疗制度，增强农民互助共济意识，引导农民适时、合理就医，提高合作医疗基金的使用效率和效益，根据《五峰土家族自治县新型农村合作医疗制度实施办法》（五政发〔2006〕32号）的有关规定，特制定本办法。

第二条新型农村合作医疗门诊统筹实行“县级监督指导、乡镇统筹管理”的管理体制。

第二章组织机构第三条乡镇合管办在乡镇新型农村合作医疗管理委员会的领导下，负责本办法的实施和管理。

县合管办对乡镇门诊统筹实行指导和监督。

第四条乡镇合管办设立专职管理员。

专职管理员从乡镇卫生院职工中择优考核聘用，报县合管办备案。

第五条乡镇合管办主要职责㈠贯彻和落实上级有关合作医疗制度的方针、政策，宣传和实施本乡镇合作医疗制度的具体规定和措施。

㈡负责辖区内定点医疗机构的资格审查、报批。

㈢按照本办法之规定对辖区内各定点医疗机构的医疗服务行为和参合人员的就医行为实施监督、控制和管理。

㈣负责合作医疗门诊补偿资金的审核和申请划拨工作。

㈤《五峰土家族自治县新型农村合作医疗制度实施办法》第十条规定的其他事项。

第三章基金分配第六条门诊统筹补偿基金实行全县统一管理，按参合人数每人每年14元分乡镇核算。

第七条乡镇合管办应坚持“以收定支，收支平衡，保障适度”的原则，确保基金安全。

第八条门诊补偿基金分为门诊医疗补偿金和风险金，其中：门诊医疗补偿金占95%，用于参合农民门诊医疗费用的补偿；风险金占5%，用于门诊医疗费补偿出现透支后的补充。

当风险金累计达到当年度门诊补偿基金10%时，不再提取。

第九条动用门诊风险金时，必须报县合管办批准。

第四章医疗补偿第十条参加合作医疗的农民因病在本乡镇定点医疗机构门诊就诊，按本办法规定获得门诊医疗费补偿。

但经审批已享受门诊慢性大病补偿的患者不再纳入门诊医疗统筹补偿范围。

㈠补偿范围：对参合农民因病在门诊就医发生的治疗费、医技检查费、材料费、药品费（合作医疗目录内药品）等医药费用的补偿。