医疗保险重点

第一章概述1、疾病风险：（狭义）：指由于人身所患疾病而带来的经济、生理、心理等损失的风险（广义）：包括人身的疾病、生育以及伤害等方面存在或引起的风险2、社会保险：是根据国家法律规定，由劳动者所在单位、社区或政府多方共同筹资，在劳动者及其亲属或遗属遭遇工伤、疾病、生育、年老、死亡和失业等风险时，给予物质帮助，以保障其基本生活需要的一种社会保障制度，是社会保障体系的核心和最基本的内容。

3、社会保险的功能：⑴保障劳动者的基本生活⑵促进社会安定⑶促进劳动力合理流动⑷有利于调整消费结构，积累建设资金，促进经济发展⑸破除养儿防老的旧观念，对控制人口和计划生育有积极作用4、医疗保险：（一般认为）以社会保险形式建立的，为居民提供因疾病所需医疗费用资助的一种保险制度。

（具体说来）是通过国家立法，强制性由国家、单位、个人集资建立医疗保险基金，当个人因病接受必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会医疗保险。

5、医疗保险的基本原则：⑴社会化原则⑵强制性原则⑶全员参保原则⑷保障性原则⑸费用分担原则⑹公平与效率原则⑺属地管理原则第二章医疗保险系统1、医疗保险系统：是一个以维持医疗保险的正常运转和科学管理为目的的，主要由医疗保险组织机构、参保人群、医疗服务的提供者和有关政府部门构成，以规范医疗保险费用的筹集、医疗服务的提供、医疗费用的支付功能的有机整体。

2、现代医疗保险系统构成的基本形式：由保险方、被保险方、服务方和政府组成的立体的三角四方关系（P16,图2-4）3、医疗保险机构：指在医疗保险工作中，具体负责承办医疗保险费用的筹集、管理和支付等医疗保险业务的机构，即医疗保险系统中的保险方4、医疗保险机构的分类⑴政府主导型：主要是保证政府保险政策目标的落实，基本上按照政府的有关计划和规定行事，没有独立的经营余地。

（代表：加拿大）⑵独立经营型：总体上按照国家有关医疗保险的法规办事，接受国家的监督，但在经营上基本独立，有经营决策权，对经营对象有选择权，自负盈亏，可以发展，也可以倒闭。

（代表：美国）管理式医疗保险（美国）①健康维护组织（HMO）自己开办医院，招聘医生，为患者提供服务②优先提供者组织（PPO）代表投保人的利益，可以针对医院的收费进行谈判，自由度较HMO大⑶中间型：一方面，接受政府的统一规划，另一方面，有相对的经营自主权。

5、医疗保险机构的职能：⑴参与制定有关医疗保险的法规、政策和计划⑵筹集医疗保险资金⑶保证医疗服务的提供⑷支付被保险人的医疗费用⑸对医疗服务提供者和被保险人进行监督和控制⑹对医疗保险基金的管理6、被保险方分类方式：⑴按经济收入分类⑵按职业分类⑶按年龄分类⑷按健康状况分类7、医疗服务提供方：（狭义）指保险机构需要支付其提供的各类与治疗疾病有关的医疗、护理、药剂等服务费用（广义）是按照健康保险概念来解释的，除上述人员和部门外，还包括提供各种卫生保健等服务的卫生部门人员和机构，如防疫、妇幼、健康教育。

8、医疗服务提供方的分类⑴按经济性质分类：①营利性医疗机构②非营利性医疗机构⑵按举办主体分类：①公立医疗机构②私立或民办医疗机构⑶按主要功能分类：①以诊疗疾病为中心的机构：医院、门诊部、诊所、医务室②以预防疾病为主体的机构：妇幼保健院、结核病防治所③以康复疗养为重点的机构：疗养院⑷按功能、任务的不同分类：一级医院，直接为一定人口的社区提供预防、治疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导服务的基层医院、卫生院、社区卫生服务站；二级医院，向多个社区提供综合医疗服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院三级医院，是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和承担高等医学教育和科研任务的区域性以上的医院9、定点医疗机构：是指符合劳动保障部门规定的资格与条件，并与社会保险经办机构签订合同，为参保人提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。

定点零售药店：是指符合劳动保障部门规定的资格与条件，并与社会保险经办机构签订合同，为参保人提供处方外配服务，并承担相应责任的零售药店。

10、政府在医疗保险中的职责和作用⑴加快医疗保险立法⑵对医疗保险制度承担经济责任⑶加强对医疗保险的宏观管理：①设计、规范医疗保险市场②促进和协调医疗保险市场的发展③监控医疗保险市场的运转④参与和弥补医疗保险市场的不足⑷做好医疗保险制度改革的相关配套改革：①实施医药分离经营②对医疗服务机构进行合理补偿③改革医院现行的经营模式④推进医疗机构的认识制度和分配制度⑤推动区域卫生规划，合理配置卫生资源，提高卫生资源的利用率⑸提高医疗保险的公平性第三章医疗保险管理与管理体制1、医疗保险范围：（狭义）指医疗保险所承担的医疗服务项目，以及这些项目提供的数量、形式与限制等。

（广义）包括医疗保险的承保对象、医疗费用的负担比例及承保的卫生服务项目；即指医疗保险的覆盖人群和该人群具体享受到的医疗保障程度。

2、医疗保险范围的影响因素一是国家财政的支持能力二是经济发展水平三是医疗保险制度的健全程度3、基本医疗界定：适应大多数参保职工必需的医疗需求，医疗服务机构采用适宜技术所能提供的、医疗保险基金能够偿付的医疗服务4、医疗保险管理体制：指国家对医疗保险机构采取的管理制度、法规和方法的总称。

5、医疗保险行政管理的内容：⑴医疗保险的立法⑵制定医疗保险的具体政策⑶制定医疗保险的长远发展规划⑷督促检查医疗保险政策的落实情况⑸设置医疗保险组织机构⑹配备与培训医疗保险职能人员⑺监督和检查医疗保险法令、规章支付实施⑻受理医疗保险方面的申诉，进行调节和行政性仲裁6、医疗保险服务管理的内容：⑴对定点医疗机构的管理⑵对定点零售药店的管理⑶对基本医疗保险用药目录的管理⑷推进城市社区卫生服务的开展第四章医疗保险市场5、医疗保险市场失灵的表现⑴逆选择⑵道德损害⑶风险选择⑷诱导需求第五章医疗保险基金筹集1、医疗保险基金的筹集渠道⑴单位（或雇主）出资⑵个人（雇员）出资⑶国家补贴⑷基金的利息收入⑸调剂收入⑹转移收入⑺其他收入2、医疗保险基金的筹集原则⑴法制化原则⑵多方负担原则⑶“以支定收、收支平衡、略有结余”的原则⑷基本保障原则⑸统一费率原则⑹现收现付原则⑺现收现付原则3、医疗保险费的基本构成社会保险：保费 = 医药补偿费 + 管理费 + 风险储备金商业保险：保费 = 医药补偿费 + 管理费 + 风险储备金 + 利润健康保险：保费 = 医药补偿费 + 管理费 + 风险储备金 + 预防保健费5、我国统账结合模式优点：⑴体现了社会公平与效率，权利与义务的有机结合；⑵体现了社会共济保障与个人自我保障的有机结合；⑶有利于树立被保险人的费用节约意识，自觉约束医疗消费行为；⑷一定程度上可以缓解人口老龄化对医疗保险的筹资冲击问题：⑴企业深化改革给基本医疗保险筹资带来了严重挑战⑵选择性参保⑶参保单位不如实申报工资总额⑷保费不能及时到位，有的甚至收不回来，造成死账、呆账⑸人口老龄化对医疗保险筹资的冲击⑹经济发展的波动性也是医疗保险筹资面临的一大问题6、医疗保险基金管理的原则①医疗保险基金要和其他社会保险基金统一管理、分账核算②医疗保险基金管理要与行政管理分开③基本医疗保险基金按时、足额筹集④严格界定统帐基金各自的支付范围和责任⑤基本医疗保险基金要纳入财政专户，实行收支两条线管理⑥建立健全基本医疗保险基金监督机制第八章医疗保险费用偿付1、医疗保险费用偿付：指保险机构和被被保险人在获得医疗服务后，向服务供方偿付医疗费用的行为。

2、医疗保险费用偿付的作用：①保持医疗保险基金收支平衡②调节医疗服务供需双方行为③调控卫生资源的配置与利用④体现医疗保险的制度取向4、医疗保险费用偿付的分类：⑴按偿付方式：①后付制代表形式是按服务项目付费②预付制③一体化制⑵按偿付内容：①对医生进行偿付②对医疗服务进行偿付⑶按偿付对象：①直接偿付②间接偿付⑷按偿付水平：①全额偿付②部分偿付⑸按偿付主体：①分离式②一体化方式第十章补充医疗保险1、补充医疗保险：（广义）医疗保障体系中，基本医疗保险以外的其他保险形式均可认为是补充医疗保险（狭义）单位或特定人群根据自身的经营状况、经济水平或疾病的严重程度，自愿购买的辅助医疗保险，是对社会基本医疗保险的一个有益的补充。

2、补充医疗保险建立的必要性⑴基本医疗保险的实施提出了发展补充医疗保险的需要⑵经济发展、收入分化、医疗技术进步条件下的多层次医疗需求⑶医疗消费与医疗保险的特殊性⑷特殊人群的医疗需求3、补充医疗保险的作用⑴有利于提高医疗保障水平⑵有利于增进职工对企业的凝聚力、向心力⑶鼓励健康储蓄，有利于引导合理消费⑷有助于医疗保险制度改革的深化⑸在满足高层次医疗需求的同时，促进医疗高科技发展4、补充医疗保险的形式⑴大额医疗费用保险⑵国家公务员医疗补助⑶企业（行业）补充医疗保险⑷职工医疗互助保险⑸医疗救助制度第十二章医疗保险法律制度1、医疗保险法：是调整在医疗保险中形成的各种社会关系的法律规范的总和。

2、医疗保险法的特征⑴以实现公民的物质帮助权为宗旨⑵权利与义务的不对等性⑶法律关系从形式到内容的强制性⑷法律规范的科学技术性⑸法律规范的变动性3、医疗保险法律关系：是指国家医疗保险法律确认和保护的具有权利和义务内容的具体的社会关系，是医疗保险制度主体间的权利和义务关系。

即医疗保险人、医疗保险投保人、医疗保险被保险人和医疗保险受益人之间，因医疗保险费的缴纳、支付、医疗保险基金的管理和监督所发生的权利和义务关系。

4、医疗保险法律关系的构成⑴主体：指医疗保险法律关系的各方参与者，即医疗保险法律关系中权利享有者和义务承担者公民（投保人和受益人）、法人（定点医院和定点药店）、社团法人（管理委员会）、国家机关（经办机构）⑵内容：即保险法律规定的医疗保险法律关系主体的权利和义务⑶客体:医疗保险机构和参保单位双方权利和义务所共同指向的对象第十三章医疗保险监督1、医疗保险监督：指享有监督权的监督主体，通过法定的方式，依据法定的程序对医疗保险系统中各方的行为进行监督和控制的综合管理过程。

2、医疗保险监督的功能：⑴制约功能⑵参与功能⑶预防功能⑷反馈功能第十四章医疗保险评价1、医疗保险评价的分类⑴按医疗保险评价的时机分类：①事前评价②中间评价③事后评价④跟踪评价⑵按医疗保险实施的程序分类：①结构评价②过程评价③结果评价⑶按评价的范围分类：①宏观评价②卫管评价⑷按评价的主题分类：①自我评价②他人评价2、医疗保险评价的基本程序评价的计划→示范性预评价→实施评价→资料整理与分析→评价的结果。