医疗保险学知识点整合
医保医师考试题库整理
医保医师考试题库整理一、基础知识点概述1. 医疗保险的定义与分类2. 医疗保险的基本原则3. 医疗保险的法律框架4. 医疗保险制度的国际比较5. 医疗保险的覆盖范围与参保对象6. 医疗保险基金的筹集与管理7. 医疗保险的支付方式与结算流程8. 医疗保险的监管与风险控制二、医疗保险政策解析1. 基本医疗保险政策的主要内容2. 补充医疗保险政策的要点3. 特殊人群医疗保险政策4. 医疗保险政策的调整与改革5. 医疗保险政策的实施效果评估三、医疗保险实务操作1. 参保登记与信息管理2. 医疗保险费用的申报与审核3. 医疗保险费用的支付与结算4. 医疗保险服务的提供与监管5. 医疗保险争议的处理与解决四、医疗保险法律法规1. 医疗保险法律法规的框架结构2. 医疗保险法律法规的主要条款3. 医疗保险法律法规的实施与执行4. 医疗保险法律法规的修订与完善五、医疗保险案例分析1. 医疗保险案例的类型与特点2. 医疗保险案例的分析方法3. 医疗保险案例的法律适用4. 医疗保险案例的解决方案5. 医疗保险案例的启示与借鉴六、医疗保险风险管理1. 医疗保险风险的类型与特点2. 医疗保险风险的识别与评估3. 医疗保险风险的预防与控制4. 医疗保险风险的应对策略5. 医疗保险风险管理的实践与创新七、医疗保险信息化建设1. 医疗保险信息化建设的目标与任务2. 医疗保险信息化建设的主要内容3. 医疗保险信息化建设的技术与方法4. 医疗保险信息化建设的实施与评估5. 医疗保险信息化建设的挑战与对策八、医疗保险发展趋势与展望1. 医疗保险制度的发展趋势2. 医疗保险政策的改革方向3. 医疗保险服务的创新与优化4. 医疗保险信息化建设的发展前景5. 医疗保险国际合作与交流的机遇与挑战九、模拟试题练习1. 单项选择题2. 多项选择题3. 判断题4. 简答题5. 案例分析题十、考试技巧与策略1. 考试前的准备与复习策略2. 考试中的答题技巧与方法3. 考试后的反思与总结4. 考试心理调适与压力管理5. 考试复习资料的选择与利用通过本题库的整理，考生可以系统地复习医疗保险相关知识点，掌握医疗保险政策的主要内容，了解医疗保险实务操作的流程，熟悉医疗保险法律法规的条款，并通过案例分析和模拟试题的练习，提高自己的考试能力。
医疗保险医学知识培训课件
4.3.4 财政部门和社会保障部门要加强对企业补充医 疗保险基金的管理，防止挪用基金等违规行为。
医疗保险医学知识
15
4.4 国家公务员医疗补助
4.4.1医疗补助原则 4.4.2医疗补助范围 4.4.3医疗补助的经费来源 4.4.4医疗补助经费的使用
医疗保险医学知识
16
总结
基本思路: “基本保障、广泛覆盖、双方负担、统账结合。”
医疗保险医学知识
17
案例：职工医疗期满可以解除 劳动合同吗？
案情介绍：黄某，女，25岁，系穗兴服装公司的车 缝工，1994年5月9日入该单位，原从事个体经营而 未入过单位工作，其与单位签定劳动合同三年。 1995年4月20日梁某左眼患了黄斑变性，经治疗病 情虽然稳定，但视力只有0.5，不能矫正。黄某9岁 时右眼受过伤，现矫正视力只有0.1.由于她视力差， 不能从事原车缝工作，单位另安排她当门卫，但她
认为不适合而不上岗，故单位在其医疗期届满后的 第10天（即同年7月30日）解除其劳动合同。黄某 认为单位没有预先通知她就解除劳动合同的做法违 反《中华人民共和国劳动法》，遂与单位发生争议。
医疗保险医学知识
12
基本医疗保险支付范围仅限于规定的基本
医4.疗2.保5 关险于药医品疗目服录务、管诊理疗项目和医疗服务设施 标准内的医疗费用；对提供基本医疗保险服务
的医疗机构和药店实行定点管理；社会保险经
办机构与基本医疗保险服务机构（定点医疗机
构和定点药店）要按协议规定的结算办法进行
费用结算。
医疗保险医学知识
医疗保险医学知识
5
4.2.4 基本医疗保险基金的构成
基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户 构成。
基本医疗保险知识培训要点
《基本医疗保险知识培训要点》医保科臧华夫-——开封市中医院2016-10-09 一、门诊重症慢性病-疾病谱二、医保相关法律（一）中华人民共和国社会保险法【摘要】（２０１０年１０月２８日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过）第一章总则第二条国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。
第三条社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。
第三章基本医疗保险第二十三条职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。
第二十四条国家建立和完善新型农村合作医疗制度。
新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。
第二十五条国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。
城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。
享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。
第二十六条职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。
第二十七条参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。
第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。
医保政策知识培训总结
医保政策知识培训总结
医保政策知识培训总结：
1. 医保的基本概念：医保，即医疗保险，是指通过政府或社会组织筹集资金，为参保人员提供医疗费用的补偿和支付服务。
2. 参保对象：医保一般面向全体居民，其中包括企业职工、城乡居民、学生等。
3. 医保基金的来源：医保基金的主要来源包括社会保险费用、个人缴费、政府财政补助、资产运营收入等。
4. 医保待遇范围：根据不同的医保制度和政策，医保待遇范围有所差异，一般包括基本医疗费用的报销、门诊费用的报销、住院费用的报销等。
5. 报销比例和封顶线：医保政策中规定了不同项目的报销比例，一般分为甲、乙、丙类药品和医疗服务项目。
同时，医保政策还规定了个人支付的封顶线，即达到一定金额后，超出部分由医保基金报销。
6. 医保定点医疗机构：医保制度中规定了定点医疗机构，通常是指具备一定医疗技术和管理能力的医疗机构。
参保人员只能在定点医疗机构就诊才能享受医保待遇。
7. 医保报销流程：参保人员就医后，需按照规定的流程准备相关资料，如医保卡、门诊发票、住院发票等，然后到医保服务窗口申请报销。
总而言之，医保政策是为了解决人民群众的医疗费用问题而制定的一系列政策，通过社会共同筹资和个人缴费的方式，提供医疗费用的报销和支付服务。
参保人员需了解医保政策的相关规定，按照规定的流程办理报销手续，以享受相应的医保待遇。
《医疗保险学》知识点整合2
《医疗保险学》知识点整合2也可以称为投保人，他们同时是医疗保险制度的受益人。
（2）消费特点：①服务地点受到限制②服务范围、服务标准有明确规定③第三方付费④需要医疗保险政策的引导7、医疗服务提供方的性质与特点。
性质：既具有公益性，又具有商品性（2）特点：①医疗保险机构与医院之间的费用结算方式对医院有较大影响②医院受到卫生行政部门和医疗保险管理部门的双重监管，经营难度加大③医院需要及时把握医疗服务的需求④定点医疗机构的服务对象较宽8、政府在医疗保险中的职责和作用是什么？加快医疗保险立法（2）对医疗保险制度承担经济责任：①医疗保险改革之初需要财政投入启动资金②即使医疗保险制度改革完成，政府仍对职工基本医疗保险负有经济责任③国家仍然要对卫生事业的发展承担责任（3）加强对医疗保险的宏观管理：①设计、规范医疗保险市场②促进和协调医疗保险市场的发展③监控医疗保险市场的运转④参与和弥补医疗保险市场的不足（4）做好医疗保险制度改革的相关配套改革：①实施医药分离经营②对医疗服务机构进行合理补偿③改革医院现行的经营模式④推进医疗机构的人事制度和分配制度改革⑤推动区域卫生规划，合理配置卫生资源，提高卫生资源的利用率（5）提高医疗保险的公平性三、医疗保险管理与管理体制9、医疗保险范围及基本医疗的含义。
广义医疗保险范围包括医疗保险的承保对象、医疗费用的负担比例及承保的卫生服务项目。
狭义医疗保险范围主要指医疗保险所承保的医疗服务项目，以及这些项目提供的数量、形式与限制等。
基本医疗定义为：由社区卫生服务中心提供的医疗卫生服务，以及经社区卫生服务中心审核转诊到高级别医疗机构的医疗服务。
10、如何确定医疗保险的范围？明确医疗保险目的（2）了解当地居民的基本情况：①社会经济人口的特征②医疗保险需要状况：疾病风险发生概率、卫生服务利用情况、疾病风险造成的经济损失（3）了解卫生服务供给状况（4）了解其他医疗保险制度的提供情况（5）确定医疗保险范围11、基本医疗界定的原则有哪些：（1）保障社会再生产，促进国民经济发展（2）稳定社会秩序，维护社会安定团结（3）保证社会医疗保险基金的正常运营（4）医疗措施与健康问题相结合12、医疗保险管理的内容：包括医疗保险的行政管理、服务管理（包括对定点医疗机构的管理、对定点零售药店的管理、对基本医疗保险用药目录的管理、推进城市社区卫生服务的展开）、基金管理和财政管理13、健康管理的概念及特点是什么?（1）健康管理是指采用一、二、三级预防并举的措施，对个人及人群的健康危险因素进行全面管理的过程。
医保知识培训学习
医保知识培训学习目录1. 医保制度概述 (2)1.1 医保制度发展历程 (2)1.2 医保基本制度架构 (4)1.3 医保类型及特点 (4)1.3.1 城镇职工医保 (5)1.3.2 农村居民医保 (6)1.3.3 城乡居民医保 (8)1.4 医保政策法规 (9)2. 医保基金运行及管理 (11)2.1 医保基金来源及构成 (12)2.2 医保基金支出方式 (14)2.3 医保基金管理体制 (15)2.3.1 基地管理机构 (16)2.3.2 会计监督体系 (17)3. 医保参保流程及权益 (19)3.1 参保类型及条件 (20)3.1.1 城镇职工医保 (21)3.1.2 农村居民医保 (23)3.1.3 城乡居民医保 (24)3.2 参保流程及注意事项 (25)3.3 享受医保待遇的权利和义务 (26)4. 医保定点医疗服务 (27)4.1 定点医院选择及服务范围 (28)4.2 医保报销流程及费用报销 (29)4.3 医保卡使用及注意事项 (30)5. 医保纠纷处理 (30)5.1 常见医保纠纷类型 (31)5.2 后台申诉及处理流程 (33)5.3 相关法律法规解释 (34)6. 常见问题答疑 (36)6.1 医保缴费制度 (37)6.2 医保报销范围 (38)6.3 医保卡挂失及补办 (40)6.4 医保争议处理 (41)1. 医保制度概述医保制度是一个国家或地区为保障参保人员的基本医疗权益，通过立法形式建立的社会保险制度。
它旨在通过分散疾病风险，减轻因病致贫和因病返贫的现象，提高人民群众的健康水平和生活质量。
医保制度通常包括基本医疗保险、补充医疗保险、商业健康保险等多个层次。
基本医疗保险是医保制度的核心，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三项内容。
这些制度旨在通过共同分担医疗费用，降低个人医疗费用负担，实现医疗保障的广覆盖和可持续性。
医保制度还涉及医保管理、医保支付方式、药品价格管理、医疗服务监管等多个方面。
自考28851医疗保险学（最新版教材）复习题归纳
自考28851医疗保险学（最新版教材）复习题归纳自考医疗保险学最新版复习题归纳总结1（1）领会：医疗保险的分类1社会医疗保险2商业医疗保险医疗保险基本特征（1）保障对象的普遍性（2）系统构成的复杂性（3）保险赔付的短期性和经常性（4）补偿形式的特殊性（5）保费测算和控制的困难性医疗保险学的研究方法（1）比较研究→最常用，最基本的研究方法。
（2）调查研究→最广泛的学习研究方法。
（3）实验研究（4）定量研究（5）定性研究医疗保险学的学习意义。
（1）可以使我们充分认识医疗保险在国民经济和社会发展中的地位和作用：更加重视医疗保险事业的发展。
（2）可以使我们正确理解和自觉贯彻医疗保险政策。
（3）可以使我们不断提高医疗保险科学管理水平。
（2）掌握：疾病风险的概念（略）疾病风险的特点，（1）危害严重性（2）频率的高发性（3）影响因素的复杂性（4）群体性和社会性保险的概念，（略）社会保险的概念（略）、社会保险的特征（1）强制性（2）保障性（3）互助共济性（4）福利性（5）社会性社会保险的功能，（1）保障劳动者的基本生活（2）促进社会安定（3）保证劳动力的生产与再生产（4）促进经济发展和社会进步医疗保险的概念医疗保险的性质，（1）公益性（2）福利性（3）经济性（4）强制性（5）保障性（6）共济互助性（7）储蓄性基本医疗的界定原则（1）保障社会再生产，促进国民经济发展（2）稳定社会秩序，维护社会安定团结（3）保证社会医疗保险基金的政党运营（4）医疗措施与健康问题相结合（3）熟练掌握：医疗保险的基本原则（1）社会化原则（2）强制性原则（3）全员参保原则（4）保障基本医疗原则（5）费用分担原则（6）公平与效率原则（7）属地管理原则（8）以支定收，量入为出，收支平衡，略有结余原则医疗保险范围的定义医疗保险范围的影响因素、（1）国家财政的支持能力（2）经济发展水平（3）医疗保险制度的健全程度(4)健康观念的转变医疗保险范围的确定原则。
医疗保险学知识点总结
医疗保险学知识点总结医疗保险是一种社会保障制度，旨在为参保人提供医疗保障和医疗服务。
医疗保险的设计是为了帮助个人在面临医疗费用压力时获得经济援助，从而保障他们的健康和生活。
医疗保险的实施通常由政府部门、私人保险公司或其他组织负责管理，以确保保险制度的可持续性和公平性。
医疗保险学是研究医疗保险制度、政策和实践的学科，涉及医疗保险的理论、法律、经济、管理和实施等方面的知识。
医疗保险学知识点包括医疗保险的概念、种类、原理、制度设计、运作机制、政策实施、管理与监督、医疗保险改革等内容。
在医疗保险学的研究中，还涉及与医疗保险相关的健康经济学、卫生政策、社会保障、保险法律等多个学科领域的知识。
本文将从医疗保险的概念入手，系统总结医疗保险学的相关知识点，以便读者深入了解医疗保险制度和实践，为相关专业人士、政策制定者和学术研究者提供参考。
一、医疗保险的概念和原理1. 医疗保险的概念医疗保险是一个由政府、保险公司或其他组织提供的一种社会保障制度，旨在为参保人提供医疗保障、降低医疗费用的支付风险，从而保障个人的健康和生活安全。
医疗保险通常通过预付费、共享风险和分散成本等方式，为参保人提供愈合、康复、预防和保健等医疗服务，以提高其健康水平和生活质量。
2. 医疗保险的基本原理医疗保险的基本原理包括共享风险、公平性、保障性和可持续性。
共享风险意味着参保人通过支付保险费、共同承担医疗费用，以减轻个人医疗费用的压力。
公平性意味着医疗保险应该平等对待所有参保人，并根据其实际需求提供医疗保障。
保障性意味着医疗保险应该为参保人提供全面的医疗保障，包括基本医疗服务和特殊医疗需求等。
可持续性意味着医疗保险制度应该具有长期稳定的财务来源和健康的运营机制，以保证其长期可持续发展。
二、医疗保险的种类和实施形式1. 医疗保险的种类医疗保险通常可以分为公共医疗保险和私人医疗保险两种类型。
公共医疗保险通常由政府主导，通过征税、社会保险费、公共资金等方式提供医疗保障和医疗服务，包括社会医疗保险、全民医疗保险、基本医疗保险等。
社会医疗保险学
1、社会医疗保险的基本原则①社会化原则；②全员参保原则；③保障基本医疗需求原则；④公平与效率相结合原则；⑤财政专户管理、专款专用原则；⑥费用三方分担原则；⑦以支定收，量入为出，收支平衡，略有结余原则；⑧合理偿付医疗费用原则；⑨谁参保、谁受益原则；⑩属地化管理原则。
2、社会医疗保险的作用基本功能：①稳定社会生活；②再分配功能；③扩大有效需求；④保障社会生产。
特殊功能：①保障居民健康；②规范卫生服务供方和需方的行为；③促进医疗卫生服务社会化。
3、美国医疗保险制度的特点及问题特点：①管理多部门、多层次；②国家预算支出保两头、舍中间；③体现效率的原则；④医疗保险制度的多元性。
问题：①费用负担过重；②医疗保险难以保证社会公正。
4、医疗保险模式主要代表国家国家—英国；社会—德国；市场—美国；储蓄—新加坡。
5、我国医疗保障体系①基本医疗保险体系的主体层：城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗；②城乡医疗救助体系的托底层；③补充医疗保障体系层：补充医疗保险、商业健康保险、公务员补助、特殊人群保险等。
6、城镇职工基本医疗保险的保障范围企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工均应参加城镇职工基本医疗保险。
7、城镇居民基本医疗保险的保障范围包括城镇职工基本医疗保险未覆盖的城镇人群：①老年城镇居民；②学生儿童；③在劳动年龄范围内的困难人群；④其他各种原因不能参加职工基本医疗保险的人群。
8、医疗保险需求的影响因素①疾病发生的概率和损失程度；②医疗保险的价格；③消费者的收入；④承保范围；⑤医疗费用的负担方式；⑥医疗服务的供给；⑦医疗保健制度；⑧保险意识；⑨其他因素，如消费者的健康状况、年龄、性别、职业、文化水平等。
9、医疗保险供给的影响因素①医疗保险价格；②承保能力；③医疗保险成本；④缴费能力；⑤医疗服务因素；⑥政府行为因素。
10、政府在医疗保险中的职能和作用①制定医疗保险政策；②负责筹集和分配医疗保险基金；③组织医疗保险工作；④设计和规范医疗保险市场；⑤促进和协调医疗保险市场的发展；⑥监督和调控医疗保险市场的运行；⑦参与和弥补医疗市场的不足；⑧医疗保险基金的保值增值；⑨立法工作。
医疗保险基础知识培训
基本医疗保险：医疗保险是为补偿因疾病风险造成的经济损失而建立的一种制度。
通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。
医疗保险对参保人员经济补偿主要有两种形式：一是将医疗费用支付给医疗机构，参保人员患病后，可以从医疗机构得到免费或部分免费的医疗服务；二是参保人员在医疗机构就诊后先支付医疗费用，然后由医疗保险经办机构给予全部或部分经济补偿。
重大疾病险：是解决参保职工年度内超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上部分医疗费用问题，个人支付不超过１０％的费用。
参保职工所在单位按月度缴纳重大疾病险费用，才能享受当年大病医疗互助。
一、 医疗保险险种在职职工1. 基本医疗保险2. 重大疾病险3.职工补充医疗保险（非强制）当地居民1. 居民医疗保险2. 居民大病医疗保险二、缴费方式及使用方式1. 基本医疗保险 =统筹部分+个人缴费部分* 企业承担统筹部分，缴费划入医保基金；个人缴费部分划入医保个人账户；* 个人账户额度可以用来买药、支付治病时个人需要支付部分；（亲属也可用该部分，但须出示参保人的医保凭证及本人身份证） 2. 重大疾病险* 企业承担统筹部分，缴费划入医保基金；个人不用缴纳费用；3.补充医疗保险* 由单位和员工约定承担比例，共同缴纳；三、待遇享受起止时间：1、按时并足额缴费到账的次月可以享受；2、终止医保关系或停止缴费次月终止。
四、支付范围及额度1、范围目录：⑴ 用药范围； ⑵ 诊疗项目范围； ⑶ 医疗服务设施范围及支付标准；2、额度：⑴ 不同人群、不同机构及不同类型疾病医保统筹支付额度区别对待；⑵ 基本医疗的最高额度（封顶线）为上年度本市在岗职工年平均工资的6倍。
（例如2015年为445,464元，当年社平工资6187）⑶ 超过封顶线部分由重大疾病医疗补助基金按95%支付，累计最高支付限（2015年为222,732元） 额为上年度本市在岗职工年平均工资的3倍。
医疗保险知识大全
医疗保险医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。
职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。
如中国的公费医疗、劳保医疗。
中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。
起源发展医疗保险起源于西欧，可追溯到中世纪。
随着资产阶级革命的成功，家庭作坊被大工业所取代，出现了近代产业队伍。
由于工作环境的恶劣，流行疾病、工伤事故的发生使工人要求相应的医疗照顾。
可是他们的工资较低，个人难以支付医疗费用。
于是许多地方的工人便自发地组织起来，筹集一部分资金，用于生病时的开支。
但这种形式并不是很稳定，而且是小范围的，抵御风险的能力很低。
18世纪末19世纪初，民间保险在西欧发展起来，并成为国家筹集医疗经费的重要途径。
1998年12月，国务院发布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗相关书籍保险制度的决定》（国发[1998]44号），部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，要求1999年内全国基本建立职工基本医疗保险制度。
职能医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。
医疗保险医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金；当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。
因此，医疗保险也具有保险的两大职能：风险转移和补偿转移。
即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员，用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。
范围医疗保险的范围很广，医疗费用则一般依照其医疗服务的特性来区分，主要包含医生的门诊费用、药费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用、各种检查费用等。
医疗费用是病人为治病而发生的各种费用，它不仅包括医生的医疗费和手术费，还包括住院、护理、医院设备等的费用。
《医疗保险学》知识点整合
《医疗保险学》知识点整合⼀、概论1、医疗保险：是通过国家⽴法，强制性由国家、单位、个⼈集资建⽴医疗保险基⾦，当个⼈因病接受必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费⽤补偿的⼀种社会医疗保险。
2、社会保险：是根据国家法律规定，由劳动者所在单位、社区或政府多⽅共同筹资，在劳动者及其亲属或遗属遭遇⼯伤、疾病、⽣育、年⽼、死亡和失业等风险时，给予物质帮助，以保障其基本⽣活需要的⼀种社会保障制度，是社会保障体系的核⼼和最基本的内容。
3、医疗保险的基本属性、基本特征、基本原则、社会作⽤：基本属性：公益性、福利性、经济型、强制性、保障性、共济互助性、储蓄性基本特征：医疗保险对象的普遍性；医疗保险涉及⾯的⼴泛性和复杂性；医疗保险赔付的短期性和经常性；医疗保险补偿形式的特殊性；医疗保险费测算和控制的复杂性。
基本原则：社会化原则；强制性原则；全员参保原则；保障性原则；费⽤分担原则；公平与效率原则；属地管理原则社会作⽤：有助于保障居民健康；有助于提⾼劳动⽣产率；有助于维护社会稳定；有助于促进社会⽂明与进步；有助于体现社会公平性；有助于增强费⽤意识和规范供需双⽅⾏为⼆、医疗保险系统4、现代医疗保险系统是如何构成的？政府、被保险⼈、医疗保险机构、医疗服务提供者5、医疗保险组织机构在医疗保险系统中的地位如何，发挥着怎样的职能？（1）处于主导地位，主要体现在：①医疗保险机构是医疗保险资⾦的控制者②医疗保险机构是医疗保险活动的监督和管理者（2）职能：①参与制定有关医疗保险的法规、政策和计划②筹集医疗保险资⾦③保证医疗服务的提供④⽀付被保险⼈的医疗费⽤⑤对医疗服务提供者和被保险⼈进⾏监督和控制⑥对医疗保险基⾦的管理6、医疗被保险⽅的概念及其消费特点。
（1）概念：在医疗保险系统中，被保险⼈就是参保⼈，也可以称为投保⼈，他们同时是医疗保险制度的受益⼈。
（2）消费特点：①服务地点受到限制②服务范围、服务标准有明确规定③第三⽅付费④需要医疗保险政策的引导7、医疗服务提供⽅的性质与特点。
社会医疗保险学复习资料
社会医疗保险学复习整理第一章:1.疾病风险〔简答) P2疾病风险指由于患病或意外损伤所产生的风险，其既有风险的共同特征，也具有自身的特点。
共性：客观性、损害性、不确定性、可测性及开展性等。
特点：①影响因素的复杂性②补偿方式的不确定性③群体性与社会性2.社会医疗保险及商业医疗保险的区别〔简答〕P3①保险的性质不同：社会医疗保险以福利性、强制性为主，它是国家通过立法强制实施的一种社会保障制度，其目的是保障人民安康，减少卫生资源浪费；而商业医疗保险偏重于盈利性，自愿投保、退保。
②保险的性质不同：一定的政策、法律规定应该投保的人都是社会医疗保险的对象，而商业性医疗保险那么以自愿投保并符合投保标准的人作为保险对象。
③保险关系不同：在社会医疗保险中，保险人及被保险人的关系是以法律为根底建立的；而在商业医疗保险中，保险人及被保险人的关系是根据保险合同确定双方的权利及义务的一种契约关系。
④保险费的负担程度不同：社会医疗保险费用一般由国家、用人单位与个人分担，个人负担局部较少；而商业医疗保险的保险费主要是由被保险人负担。
⑤保险金的给付及其标准不同：社会医疗保险以保障参保人根本医疗需求为给付标准，保险金数额一般根据病伤情况而定；商业性医疗保险保险金给付主要以投保人所缴保险费的数额为标准，按保险合同定额给予补偿。
3.社会医疗保险〔名词〕P4社会医疗保险是国家通过立法，强制性地由国家、单位与个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗效劳时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保障制度。
4.社会保障制度〔名词〕P5社会保障制度是以国家或者政府为主体，依据法律规定，通过国民收入再分配，对公民在暂时或永久失去劳动能力以及由于各种原因生活发生困难时给予物质帮助，并保障其根本生活的制度。
体系〔简答〕P5四个构成：社会救助、社会保险、社会福利、社会优抚五个险种〔社会保险〕：生育保险、养老保险、医疗保险、工伤保险、失业保险6.属地化管理原那么〔名词〕P9这是社会医疗保险管理的重要原那么。
保险医学知识点
保险医学知识点保险医学是医学和保险两个领域的交叉学科，它综合了医学知识和保险理论，旨在为保险公司提供合理的医疗保险计划和风险评估。
在这篇文章中，我们将介绍一些保险医学的重要知识点，帮助读者更好地了解和应用这一领域。
一、保险医学的概述保险医学的主要任务是评估被保险人的健康状况，并根据评估结果确定保险费用和风险等级。
这一过程需要医生和保险专家密切合作，通过对被保险人的身体检查、疾病史、家族病史等信息进行收集和分析，评估其患病风险和预期寿命。
同时，保险医学还涉及到疾病预防、健康管理和保险理赔等方面的内容。
二、被保险人评估被保险人的健康评估是保险医学的核心环节之一。
保险公司通常会要求被保险人接受体检，以便了解其身体状况和患病风险。
体检项目通常包括身高、体重、血压、心电图、血液检查等，这些项目可以提供有关被保险人的基本健康信息。
此外，保险公司还会要求被保险人填写健康问卷，以获取更详细的个人健康资料。
三、风险评估保险医学的另一个重要任务是对被保险人的风险进行评估。
根据被保险人的基本健康信息和家族病史，医生和保险专家可以计算出其患某种疾病的风险。
这些风险评估模型通常基于大样本群体的研究数据和统计方法，可以帮助保险公司更准确地评估风险和确定保险费率。
四、疾病预防和健康管理保险医学不仅关注患病风险评估，还强调疾病预防和健康管理。
通过提供健康教育、预防接种、生活方式指导等服务，保险公司可以帮助被保险人预防疾病，提高生活质量。
此外，保险公司还可以提供健康管理计划，帮助被保险人管理慢性病、控制风险因素，减少医疗支出。
五、保险理赔保险医学在保险理赔方面也起着重要作用。
当被保险人发生意外或患上重大疾病时，保险公司需要对其进行理赔。
保险医学可以提供有关医疗诊断、治疗方案和康复措施等方面的专业意见，帮助保险公司评估理赔申请的合理性。
六、保险医学的挑战尽管保险医学在保险行业中有着重要的地位，但它也面临一些挑战。
首先，保险医学需要大量的专业知识和技能，要求从业人员具备医学和保险方面的双重背景。
2024版医疗保险专题知识培训
医疗保险专题知识培训•医疗保险基本概念与原理•医疗保险政策解读与法规分析•医疗保险费用控制与报销流程优化•医疗保险欺诈识别与防范策略目•医疗保险服务质量提升途径探讨•跨界合作与共享发展在医疗保险领域应用录01医疗保险基本概念与原理医疗保险定义及作用定义医疗保险是一种社会保险制度，旨在为参保人提供医疗费用补偿和医疗服务保障，减轻因疾病、生育等医疗事件带来的经济负担。
保障基本医疗需求确保参保人在患病或受伤时能够得到及时、有效的医疗服务。
分散医疗风险通过集合大量参保人的保费，形成风险共担机制，降低个人因医疗费用过高而陷入经济困境的风险。
促进社会公平通过医疗保险制度，实现社会资源的再分配，缩小贫富差距，促进社会公平与和谐。
主要类型：城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、商业医疗保险等。
国外医疗保险制度特点：市场化程度高、保障程度多样化、强调个人责任。
国内医疗保险制度特点：政府主导、广覆盖、保基本、多层次。
主要类型：社会医疗保险、商业医疗保险、储蓄型医疗保险等。
010*********国内外医疗保险制度比较现状市场规模不断扩大，参保人数持续增加。
医疗费用快速增长，医保基金支付压力加大。
•医保制度不断完善，保障水平逐步提高。
发展趋势推动医保制度整合与统一，提高管理效率。
加强医保基金监管，确保基金安全可持续。
01推动医保支付方式改革，提高医疗服务质量。
02加强医保信息化建设，提高服务便捷性。
02医疗保险政策解读与法规分析医保支付方式改革国家推进医保支付方式改革，逐步实行按病种付费、按人头付费等多元支付方式，以控制医疗费用不合理增长。
全民医保政策国家推动实施全民医保，确保每个公民都能享受到基本医疗保障。
政策内容包括医保覆盖范围、筹资机制、待遇支付等。
医保基金监管国家加强对医保基金的监管，确保基金安全可持续运行。
监管措施包括完善基金管理制度、加强基金收支预算管理、强化基金监督检查等。
医保目录调整地方根据当地实际情况，对医保目录进行调整，将更多疗效确切、价格合理的药品和医疗服务项目纳入医保支付范围。
医疗保险基础知识内容PPT
02
合肥医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围
合肥医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围
合肥医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围
类三：诊疗设备及医用材料类 激光治疗和大型医疗仪器 各种自用的保健、按摩、康复、检查、治疗器械和用品：如矫形鞋、助力器、健脑器等
类四：临床检验类 临床基因扩增（PCR）检验 用于各型肝炎、艾滋病、禽流感、结核、性病等传染病诊断和疗效评价
医疗保险基础知识培训 主讲：人力资源部 二零一五年四月
引言
在我国，医疗保险现在已经逐渐普及，越来越多的人都加入了投保医疗保险的行列。由此可见，医疗保险的重要性。但是，还是有很多人不知道医疗保险有哪些作用，如何使用医疗保险，医保卡如何查询，如何使用等问题。
课前提问？
我们常说的“社会保险”指的是什么？ 为什么现在越来越多的人关注单位是否为自己购买社保？ 员工如何使用医疗保险？ 如何查询我们的社保信息呢？ 医疗保险覆盖率多大呢？
1.医保卡怎么用？
如果医保患者在医保定点医院住院，可以出具医保卡，让统一的医保结算系统读取参保人资料，办理住院号，在出院结算时，医保系统就不收取你“该报销的”部分（即已经报销了一部分）。具体报销比例各个地方不一样。
医保卡怎么使用？
在一般的医保指定药店，我们买药时可以用医保卡直接刷卡支付就可以了。但要保证医保卡里有足够的钱，如果钱不够要自己再把钱补上。 医保卡在医保定点医院就诊使用是实名制的，因此只有本人才可以使用，他人不能借用。同样的如果你用别人的医保卡，也是不能使用。
不满45周岁的参保人员，每月按其本人缴费基数的3%划入；45周岁以上的，每月按其本人缴费基数的3.5%划入。
我们公司大多少员工按照3000元基数缴纳社保，每月划入个人医保账号90元；
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
一、概论1、医疗保险：是通过国家立法，强制性由国家、单位、个人集资建立医疗保险基金，当个人因病接受必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会医疗保险。
2、社会保险：是根据国家法律规定，由劳动者所在单位、社区或政府多方共同筹资，在劳动者及其亲属或遗属遭遇工伤、疾病、生育、年老、死亡和失业等风险时，给予物质帮助，以保障其基本生活需要的一种社会保障制度，是社会保障体系的核心和最基本的内容。
3、医疗保险的基本属性、基本特征、基本原则、社会作用：基本属性：公益性、福利性、经济型、强制性、保障性、共济互助性、储蓄性基本特征：医疗保险对象的普遍性；医疗保险涉及面的广泛性和复杂性；医疗保险赔付的短期性和经常性；医疗保险补偿形式的特殊性；医疗保险费测算和控制的复杂性。
基本原则：社会化原则；强制性原则；全员参保原则；保障性原则；费用分担原则；公平与效率原则；属地管理原则社会作用：有助于保障居民健康；有助于提高劳动生产率；有助于维护社会稳定；有助于促进社会文明与进步；有助于体现社会公平性；有助于增强费用意识和规X供需双方行为二、医疗保险系统4、现代医疗保险系统是如何构成的？政府、被保险人、医疗保险机构、医疗服务提供者5、医疗保险组织机构在医疗保险系统中的地位如何，发挥着怎样的职能？（1）处于主导地位，主要体现在：①医疗保险机构是医疗保险资金的控制者②医疗保险机构是医疗保险活动的监督和管理者（2）职能：①参与制定有关医疗保险的法规、政策和计划②筹集医疗保险资金③保证医疗服务的提供④支付被保险人的医疗费用⑤对医疗服务提供者和被保险人进行监督和控制⑥对医疗保险基金的管理6、医疗被保险方的概念及其消费特点。
（1）概念：在医疗保险系统中，被保险人就是参保人，也可以称为投保人，他们同时是医疗保险制度的受益人。
（2）消费特点：①服务地点受到限制②服务X围、服务标准有明确规定③第三方付费④需要医疗保险政策的引导7、医疗服务提供方的性质与特点。
（1）性质：既具有公益性，又具有商品性（2）特点：①医疗保险机构与医院之间的费用结算方式对医院有较大影响②医院受到卫生行政部门和医疗保险管理部门的双重监管，经营难度加大③医院需要及时把握医疗服务的需求④定点医疗机构的服务对象较宽8、政府在医疗保险中的职责和作用是什么？（1）加快医疗保险立法（2）对医疗保险制度承担经济责任：①医疗保险改革之初需要财政投入启动资金②即使医疗保险制度改革完成，政府仍对职工基本医疗保险负有经济责任③国家仍然要对卫生事业的发展承担责任（3）加强对医疗保险的宏观管理：①设计、规X医疗保险市场②促进和协调医疗保险市场的发展③监控医疗保险市场的运转④参与和弥补医疗保险市场的不足（4）做好医疗保险制度改革的相关配套改革：①实施医药分离经营②对医疗服务机构进行合理补偿③改革医院现行的经营模式④推进医疗机构的人事制度和分配制度改革⑤推动区域卫生规划，合理配置卫生资源，提高卫生资源的利用率（5）提高医疗保险的公平性三、医疗保险管理与管理体制9、医疗保险X围及基本医疗的含义。
广义医疗保险X围包括医疗保险的承保对象、医疗费用的负担比例及承保的卫生服务项目。
狭义医疗保险X围主要指医疗保险所承保的医疗服务项目，以及这些项目提供的数量、形式与限制等。
基本医疗定义为：由社区卫生服务中心提供的医疗卫生服务，以及经社区卫生服务中心审核转诊到高级别医疗机构的医疗服务。
10、如何确定医疗保险的X围？（1）明确医疗保险目的（2）了解当地居民的基本情况：①社会经济人口的特征②医疗保险需要状况：疾病风险发生概率、卫生服务利用情况、疾病风险造成的经济损失（3）了解卫生服务供给状况（4）了解其他医疗保险制度的提供情况（5）确定医疗保险X围11、基本医疗界定的原则有哪些：（1）保障社会再生产，促进国民经济发展（2）稳定社会秩序，维护社会安定团结（3）保证社会医疗保险基金的正常运营（4）医疗措施与健康问题相结合12、医疗保险管理的内容：包括医疗保险的行政管理、服务管理（包括对定点医疗机构的管理、对定点零售药店的管理、对基本医疗保险用药目录的管理、推进城市社区卫生服务的展开）、基金管理和财政管理13、健康管理的概念及特点是什么?（1）健康管理是指采用一、二、三级预防并举的措施，对个人及人群的健康危险因素进行全面管理的过程。
（2）健康管理是基于个人健康档案基础上的个体化健康事务管理服务，它建立在现代生物医学和信息化管理技术模式上，从社会、心理、生物的角度来对每个人进行全面的健康保障服务。
它帮助、指导人们成功有效地把握与维护自身的健康。
14、健康管理的费用控制手段有哪些？对医疗服务提供者管理，医疗管理机制，对初级保健医生管理，信息系统服务，除外服务15、健康管理在医疗保险中有何作用？（1）健康管理由三部分组成：收集健康信息，进行健康监测、健康危险因素评价、健康危险因素干预管理与健康促进（2）健康信息收集、监测与危险因素评价有助于对客户的健康状况及其发生疾病的危险性进行较为充分的了解与掌握，有利于我们实现保前和保中的风险控制。
健康危险因素干预管理与健康促进，有助于从源头上控制疾病发生率不断增长的风险，这势必将大幅度减少医疗费用的支出。
因此，这是实现保中与出险后的风险控制的有效措施。
16、国外主要有哪几种医疗保险管理的模式？我国应作何种选择？（1）模式：①政府调控下的医疗保险部门和卫生部门分工合作模式②社会保障部门主管模式③卫生部门主管模式（2）我国的选择：劳动保障部负责对建立城镇职工基本医疗保险制度工作的指导和检查，及时研究解决工作中出现的问题；财政、卫生、药品监督管理等有关部门积极参与，密切配合，共同努力，以确保城镇职工基本医疗保险制度改革工作的顺利进行。
五、医疗保险基金筹集17、保险基金、医疗保险基金的概念和特性。
（1）保险基金：是以法定或合同的方式，按损失分摊原则，由作为被保险人的经济单位、机关团体或个人缴纳的保险费汇集而成的，保险人组织和管理的，用于补偿被保险人受到经济损失的货币形态的后备基金。
（2）医疗保险基金：医疗保险基金可以分为商业医疗保险基金和社会医疗保险基金。
①商业医疗保险基金是保险人用来补偿被保险人疾病风险的医疗保险基金。
②社会医疗保险基金是指国家为保障参保人在患病期间的基本医疗，由社会保险经办机构或税务部门按照国家的有关规定，在特定的统筹地区内，按一定的比例向劳动者所在单位及劳动者本人征缴的保险费以及政府财政拨款的形式集中起来的，有专门机构管理的专款专用的财务资源。
（3）医疗保险基金特性：保险基金的筹集具有强制性和广泛性、共济互助性，医疗保险基金的给付具有社会化的特点、公益福利性、医疗保险基金运行的自我平衡18、医疗保险基金的筹集原则和标准是什么？原则：法制化、多方负担、基本保障、统一费率、相对稳定、现收现付制标准：1.用人单位的筹资标准：2.参保个人的筹资标准：目前国内统一把它定为职工本人工资总额的2%19、试述医疗保险的各种筹资模式及其优缺点模式：现收现付制、完全积累、部分积累20、医疗保险基金筹集过程中存在哪些问题？如何完善我国医疗保险基金筹集模式？（1）问题：①企业深化改革给基本医疗保险筹资带来了严重挑战②选择性参保③参保单位不如实申报工资总额，减少医疗保险费的缴纳金额④人口老龄化对医疗保险筹资的冲击⑤保费不能及时到位，有的甚至收不回来，造成死帐、呆账⑥经济发展的波动性也是医疗保险筹资面临的一大问题（2）如何完善：加大医疗保险改革的宣传、加强医疗保险筹资的法制建设、严格把好参保单位的参保审核关、强化医疗保险基金征集的催款工作、加强内部管理六、医疗保险基金管理21、基本医疗保险基金管理的原则和模式是什么?原则：1.医疗保险基金要与其它社会保险基金统一管理、分账核算。
2. 医疗保险基金管理要与行政管理分开。
3.基本医疗保险基金应按时、足额筹集。
4.严格界定社会统筹和个人账户基金的支付X围和责任。
5.基本医疗保险基金要纳入财政专户，实行收支两条线管理。
6.建立健全基本医疗保险基金监督机制。
模式：（1）政府直接管理政府主管医疗保险的职能部门直接管理医疗保险基金。
（2）政府与社会公共组织共同管理政府委托专门的机构对医疗保险基金进行管理。
22、基本医疗保险基金核算的一般要求有哪些？会计科目分为哪几类？（1）一般要求：基本医疗保险的会计核算采用收付实现制、会计记账采用借贷记账法（2）会计科目分为：资产类、负债类、基金类、收入类、支出类23、医疗保险基金分配使用的原则和方法是什么？（1）原则：职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户；用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。
（2）使用方法：按发生医疗费用的数额划分支付X围（个人账户用于支付小额医疗费用，统筹基金用于支付大额医疗费用）；按病种划分支付X围；按门诊和住院划分支付X围（个人账户用于支付门诊费用，统筹基金用于支付住院费用）24、怎样才能保持医疗保险基金的平衡？（1）基金结余为负数时的平衡：动用历年滚存结余中的存款；当动用历年存款不足以弥补时，可以转让或提前变现用基金购买的国债；转让或兑现国家债券仍不能弥补时，由财政部门根据各地的实际情况，采取银行贴息贷款、上级财政补助、同级财政补贴等方法给予支持；在财政给予支持的同时，经办机构应根据需要按规定的程序报批后，适当调整基金缴费比例（2）基金结余为正数时的平衡：结余基金除留足根据财政和劳动保障部门商定的、最高不超过国家预留的支付费用外，全部用来购买国家发行特种定向债券或其他种类国家债券，不能挪作他用和搞其他投资；基金连续结余过多，应首先考虑扩大覆盖面，发挥共济功能。
25、应从哪些方面对医疗保险基金进行监督。
（1）内部监督：社会保险经办机构根据《决定》和《财务制度》建立健全内部管理制度，定期或不定期对基本医疗保险基金的筹集、使用等情况进行监督检查。
（2）外部监督：行政监督（包括劳动保障部门和财务部门对职工基本医疗保险基金预算、决算等进行审核，对基金的收支情况进行监督等）、审计监督（是由专门从事审计业务的部门对医疗保险基金的财务收支、运用效益和违反财经法纪的行为所进行的经济监督）、社会监督（直接利害关系者或其群众组织借助舆论的作用及其影响，对医疗保险基金进行监督）七、医疗保险费用及控制26、医疗保险费用的概念、特点是什么？影响因素有哪些？（1）医疗保险费用是指投保人群按规定在患病时获得的医疗补偿费用的总和。
（2）特点：客观自然性、不可预知性、消费的被动性、需求的无限性、支付的风险性（3）疾病因素；政府干预因素；文化教育因素；人口、系统因素；经济和时间因素27、医疗保险费用控制的必要性和基本原则是什么？（1）必要性：第一，建立医疗保险费用控制机制是医疗保险制度本身确立的需要，也是确保长效发展的需要；第二，是确保医疗保险基金收支平衡的重要措施；第三，是处理好医、患、保三方关系，维护参保人员权益的重要保证；第四，是积极推动“三改同步”、真正建立独立于企事业单位之外的社会医疗保险制度所必需的。