整体护理记录单模板

合集下载

护理记录单模版

护理记录单模版对于“成功”的定义，每个人都有自己的看法。

对有些人来说，成功意味着在事业上取得巨大的成就，赚取大笔财富；而对另一些人来说，成功可能是指在家庭中获得幸福和和谐的生活。

无论如何，成功都是每个人都渴望的东西，是人们不断努力的目标。

成功并不是一蹴而就的，它需要坚定的意志和不懈的努力。

成功的道路上充满了挑战和困难，唯有那些坚持不懈、勇往直前的人才能最终取得成功。

正如杰罗姆·K·杰罗姆所说，“成功的秘诀在于不断地努力。

”。

成功的过程中，最重要的是要有正确的心态。

要有坚定的信念，相信自己能够取得成功。

同时，要有积极的态度，对待困难和挫折要有勇气和毅力。

只有这样，才能在面对困难时不被击倒，而是勇敢地面对并克服它们。

另外，成功也需要有明确的目标和计划。

只有设定了明确的目标，并制定了合理的计划，才能有针对性地努力，才能更好地把握机会，避免盲目地行动。

同时，还需要不断地学习和提升自己，不断地完善自己的能力和知识，以适应社会的变化和发展。

成功的过程中，还需要有良好的人际关系。

一个人的成功往往离不开他人的帮助和支持，因此要学会与他人合作，要学会倾听和尊重他人的意见，要学会与他人和睦相处。

只有这样，才能得到他人的支持和帮助，才能更好地实现自己的目标。

最后，成功也需要有坚定的意志和毅力。

在成功的道路上，往往会遇到各种各样的困难和挫折，只有那些有坚定意志和不屈不挠的人才能最终取得成功。

正如拿破仑·希尔所说，“成功的秘诀在于坚持不懈。

”。

综上所述，成功是每个人都渴望的东西，但要取得成功并不容易。

成功需要坚定的意志和不懈的努力，需要正确的心态、明确的目标和计划、良好的人际关系，更需要坚定的意志和毅力。

只有具备了这些条件，才能最终取得成功。

希望每个人都能在成功的道路上坚持不懈，最终取得属于自己的成功。

整体护理使用的各种表格

度已戒
年）
4.健康感知/健康管理形态
药物依赖/药瘾/吸毒：无有（名称年剂量/日）
药物名称
剂量用法
末次剂量和时间
目前用药情况:
过敏史
过敏反应
药物：
食物：
衰弱无力
情感脆弱
其他
5•日常活动及自理情况自理能力：全部进食
沐浴/卫生
穿着/服饰
入厕床上活动
身体移动仃走
爬楼梯
购物烹饪
家庭管理/持家
辅助工具:
无轮椅
)
感觉异常：
无
有
思维过程：
正常
注意力分散
记忆力下降
)
)
皮下结节
）
白斑
有强迫性行为
异常出神
幻视复视白内障青光眼
思维混乱
其他
精神恍惚
心律
规则
心律不齐（性质
)
心率
次/min
脉短绌
水肿
无
指凹性
非指凹性
下垂性（部位/程度
脱水
无
轻度
中度
重度
足背动脉搏动
:正常
减弱/消失:
左/右/双侧其他
5.消化系统
胃肠道症状：
皮疹瘢痕流泪充血点清洁干燥
潮式呼吸轻度
有
容易咳出
鼻导管
松弛紧张
出血点破溃脓疱
褥疮（I/n/川度：部位/范围_ 分泌物多
糜烂破损
渗出物分泌物红/肿缝线反应
充血
溃疡
间歇呼吸
中度
不易咳出
鼻塞
干罗音
经口
疖肿
干燥
干燥
（部位/范围
深长呼吸/Kussmaul

气切患者护理记录单书写范文

气切患者护理记录单书写范文一、基本信息。

患者姓名：李大爷。

床号：15床。

住院号：123456。

二、日期：[具体年月日]# （一）上午。

8:00.今天一进病房就看到李大爷躺在那儿，眼睛睁着呢，看起来还挺有精神。

先去检查了气切套管，固定得稳稳当当的，就像船儿抛了个好锚。

套管周围的皮肤也还不错，没有发红、肿胀啥的，谢天谢地，这就像城堡的城墙没有裂缝一样让人安心。

给大爷吸了痰，痰液有点粘稠，不过量不是特别多，大概5ml左右。

吸的时候大爷有点不太舒服，皱了皱眉头，我就一边吸一边轻声跟他说：“大爷，忍一忍啊，这就跟打扫烟囱似的，打扫干净了您就更舒坦了。

”吸完痰后，用生理盐水给大爷湿化气道了，3 5ml慢慢滴进去的。

这就像给干旱的土地浇点水，让气道润润的。

9:00.帮大爷翻身拍背了，从左侧翻到右侧的时候，大爷还挺配合的。

拍背的时候就像敲小鼓一样，有节奏地从下往上，从外向内拍，拍了大概10分钟。

这一拍啊，大爷还咳嗽了两声，不过这是好事，能把深部的痰液震松点。

检查了一下病房的温湿度，温度22℃，湿度55%，正合适呢，就像春天的微风一样舒适，很适合大爷这种气切患者。

12:00.午饭时间到啦，李大爷今天的午饭是软面条，还有点肉末和青菜。

我把大爷的床头稍微抬高了30°左右，这样可以防止食物反流误吸。

就像给食物在食管里铺了条顺畅的路，让它们乖乖往下走。

大爷吃的还可以，不过因为气切的原因，吃的速度有点慢，吃了大概半碗就说吃不下了。

我鼓励他再吃点，说：“大爷，多吃点才有力气打败病魔呢。

”大爷笑了笑，又吃了几口。

13:00.吃完饭后，给大爷清洁了口腔。

用温水和棉球轻轻擦拭牙齿、牙龈和口腔黏膜，就像给口腔里的小卫士们洗个澡，让它们能更好地保卫口腔健康。

大爷的口腔没有异味，也没有溃疡啥的，干干净净的。

# （三）下午。

14:00.又检查了一次气切套管，还是很牢固。

套管内的分泌物有点增多了，又给大爷吸了一次痰，这次痰液量大概8ml，比上午多了点，不过颜色还是白色的，没有变黄变绿，这是个好现象。

【精品】妇产科个性化护理记录单1

【精品】妇产科个性化护理记录单永州市中心医院住院病人个性化表格式护理计划单科室：开始时间床号：签名姓名：诊断：胎盘早剥护理措施住院号：停止时间护理问题签名组织灌注量改变□ 密切观察监测生命体征的变化，如有异常应及时报告医生。

□ 迅速建立静脉通路，补充血容量。

□ 做好输血的准备。

□ 准确记录 24 出入水量和尿量，防止循环衰竭。

有胎儿受伤的危险□ 嘱左侧卧位，床边氧气 3L/min 吸入。

□ 监测胎心变化，急诊床边 B 超，了解胎儿宫内情况□ 向孕妇及家属讲解相关知识，给予心里护理。

焦虑/恐惧□ 医护人员在救治患者过程中沉着、冷静、迅速，给患者安全感和信任感。

□ 亲近患者，耐心倾听患者诉求，并给予同情和安慰。

□ 向患者及家属解释病情及治疗措施和预后情况，减少患者紧张情绪。

□ 巡视病房,主动与病人进行交流，鼓励其说出感受，给予关心爱护，以增加患者安全感。

1/ 2舒适的改变□ 保持病室的安静整洁，床单位清洁、舒适，衣服宽松吸汗。

□ 向病人解释术后相关体位的目的及重要性以及留置各导管的必要性。

□ 协助病人翻身，妥善固定尿管，选择舒适的体位。

□ 做好基础护理，生活护理，取得病人的配合潜在并发症产后出血□ 迅速让病人平卧，取左侧卧吸氧，保暖，行床边心电监护。

□ 立即建立大静脉通道，遵医嘱及时输液补充血容量; 抽血检查血型及交叉配血实验，必要时输血，确保输液、输血通畅，以维持有效循环血量。

□ 密切观察生命体征，腹痛的性质、子宫底高度、子宫张力变化，监测 BP、 P、 R。

□ 积极完善相关检查及术前准备，急诊送往手术室行剖宫产术1 ...。

一般护理记录单

一般护理记录单护理记录表病情：______________日期：______________时间：______________姓名：______________性别：______________年龄：______________住院号：______________【一般情况】1. 意识状态：清醒、嗜睡、昏迷（GCS评分______）2. 体温：_______℃3. 呼吸：_____________呼吸道通畅、清晰干净，有无嗜血现象：______ _______(其他特殊情况)【生命体征】1. 血压：_______mmHg2. 心率：_______次/分钟3. 呼吸：_______次/分钟4. 血氧饱和度：______%【体征】1. 皮肤：整体干燥/湿润、苍白/潮红、完整/有创伤 _______(其他异常情况)2. 神经系统：肢体活动自如/无力、感觉正常/异常 _______(其他异常情况)3. 心肺：听诊无异常/有异常_______(其他异常情况)【给药及治疗】1. 药物名称、计量、途径：____________________ ____________________2. 治疗措施：_______________________________________________【护理处置】1. 换药：________________________________________________2. 卫生清洁：______________________________________________3. 饮食摄入：______________________________________________【病情观察】1. 病情变化：________________________________________________2. 异常现象：________________________________________________3. 其他：__________________________________________________【护士签名】：_______________________ 【日期、时间】：_____________________。

一般护理记录单范文

一般护理记录单范文护理记录单。

姓名，XXX 性别，男年龄，60岁床号，XXX 科室，XXX 住院号，XXX。

主诉，患者因心绞痛入院治疗。

入院日期，XXXX年XX月XX日日期，XXXX年XX月XX日时间，XX:XX。

一、生命体征：1. 血压，上午XX:XX 患者平躺，右臂测量，收缩压XXXmmHg，舒张压XXXmmHg。

2. 脉搏，上午XX:XX 脉率XX次/分，节律整齐，强弱适中。

3. 呼吸，上午XX:XX 呼吸平稳，无明显异常。

二、精神状态及疼痛评估：患者精神状态良好，与护士交流合作，表情自如，无明显烦躁不安。

患者自述心绞痛疼痛感减轻，VAS评分XX分。

三、饮食及排泄情况：1. 饮食，患者饮食进食情况良好，饮食量适中，饮食口味清淡，无不适感。

2. 排泄，大便通畅，大便性状正常，无腹痛腹胀。

四、体温及皮肤情况：患者体温正常，无发热。

皮肤无异常，无红肿热痛，皮肤干燥。

五、心电图及血常规检查：1. 心电图，患者于上午XX:XX进行心电图检查，显示心电图正常。

2. 血常规，患者于上午XX:XX进行血常规检查，白细胞计数XXX，中性粒细胞XXX，血红蛋白XXX。

六、给药情况：1. 抗心绞痛治疗，患者于上午XX:XX给予硝酸甘油0.5mg口服，每6小时1次。

2. 抗血小板治疗，患者于上午XX:XX给予阿司匹林100mg口服，每天1次。

七、护理措施及宣教：1. 心绞痛护理，患者入院后，进行心绞痛护理宣教，告知患者心绞痛的病因、症状及护理注意事项。

2. 用药宣教，对患者进行硝酸甘油和阿司匹林的用药宣教，告知患者用药时间、剂量及不良反应。

八、其他情况：患者情绪稳定，与家属交流融洽，家属配合护理工作，对患者病情及护理要点有一定了解。

责任护士，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

值班护士，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

医师，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

以上为患者当日护理记录，如有不适或异常情况，请及时报告医护人员。

护理糖尿病病案护理记录单

护理糖尿病病案护理记录单
病人基本信息：姓名XXX，性别男，年龄60岁，职业工程师。

入院日期：XXX年XX月XX日
主诉：多尿、口渴、体重下降，担心是糖尿病。

病史：患有高血压10年，有吸烟史，家族中有糖尿病史。

查体：体温36.5℃，血压140/90mmHg，心率80次/分，呼吸
20次/分，血糖12.5mmol/L。

诊断：糖尿病2型。

护理措施：
1. 督促患者按医嘱规律服药，保持血糖稳定。

2. 每日监测患者血糖、血压、体温等生命体征，随时密切观察病情变化。

3. 指导患者合理饮食，低糖低脂饮食原则，避免高糖高脂食物。

4. 协助患者进行锻炼，控制体重，提高胰岛素敏感性。

5. 营造良好的护理环境，保持病房整洁，避免感染。

预后：病情稳定好转，患者情绪稳定，有良好的配合意识。

计划出院后继续规范用药，定期复查，注意饮食调节和锻炼。

整体护理病历书写模板

整体护理病历书写模板病历书写模板。

患者姓名，______ 性别，______ 年龄，______ 科室，______ 床号，______ 住院号，______。

主诉，______。

现病史，______。

既往史，______。

个人史，______。

家族史，______。

体格检查：一般情况，______。

皮肤粘膜，______。

头颅，______。

颈部，______。

胸部，______。

心脏，______。

腹部，______。

四肢，______。

神经系统，______。

辅助检查：实验室检查，______。

影像学检查，______。

诊断，______。

治疗方案，______。

观察指标，______。

护理措施：一、一般护理：1. 保持患者舒适，保持环境整洁、安静。

2. 定时翻身，避免压疮的发生。

3. 帮助患者保持个人卫生，包括口腔护理、皮肤护理等。

4. 观察患者的饮食情况，保证患者的营养摄入。

5. 定期测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

6. 协助医生进行各种检查和治疗。

7. 给予患者心理护理，帮助患者缓解焦虑和恐惧情绪。

二、特殊护理：1. 对于特殊病情的患者，根据医嘱给予相应的特殊护理，如糖尿病患者的足部护理、中风患者的康复护理等。

2. 对于需要特殊饮食的患者，保证其饮食的特殊性和科学性。

3. 对于需要特殊床位的患者，保证其床位的安全和舒适。

4. 对于需要特殊器械的患者，保证其器械的清洁和安全。

5. 对于需要特殊药物的患者，保证其药物的正确使用和监测。

三、护理效果评价：1. 对患者的护理效果进行定期评估，如病情变化、患者的舒适程度、生活质量等。

2. 根据评估结果，及时调整护理方案，保证患者获得最佳的护理效果。

3. 与医生、患者及家属进行有效的沟通，及时了解患者的需求和意见，保证护理工作的顺利进行。

四、护理记录：1. 对患者的护理过程进行详细记录，包括患者的基本情况、护理措施、护理效果等。

2. 对患者的异常情况进行及时记录，并及时向医生汇报。

护理整体病历模板范文护理病历书写范文

护理整体病历模板范文护理病历书写范文运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。

书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。

一、首页首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23－2）。

在记录中应注意：1．反映客观，不可存在任何主观偏见。

从病人及其家属处取得的主观资料要用引号括明。

2．避免难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。

3．除必须了解的共性项目外，还应根据个体情况进一步收集资料，以判断确定护理问题。

二、计划护理单是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23－3）。

1．护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。

2．护理目标是制定计划的指南和评价的依据。

3．护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。

4．评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。

护理计划书写尚无完全统一的规范，大致有：①个体化的护理计划；②标准化的护理计划；③计算机制定的护理计划三大类。

三、病程记录护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情况的记录，包括估计资料的记录，护理措施，医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应（表23－4）。

病程记录频率取决于病人的状况，一般病人3－4天记录1次，危重病人每天记录，特殊情况随时记录。

四、护理小结护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。

包括病人入院时的状态，护理措施实施情况，护理效果是否满意，护理目标是否达到，护理问题是否解决，有否护理并发症，护理经验教训和存在的问题等。

五、出院指导出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练。

出院指导是住院护理计划的继续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理能力，巩固疗效，提高健康水平。

出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。

整体护理完整病历书写要求及其评分标准模板

整体护理完整病历书写要求及其评分标准备注: 1、实习医院若有相关表格请使用医院的表格, 如没有请使用A4纸进行书写。

2、病历完成后请按序号进行装订, 统一使用本评分标准后的封面。

3、在完成病历的过程如有疑问可致电护理教研室的潘老师。

4、本病历要求在医院完成, 4月25日以班为单位交教务办凌老师或卢老师。

附1 病人入院护理评估单姓名床号科室住院号一、一般资料姓名性别年龄职业民族籍贯婚姻文化程度住址联系人电话入院时间入院方式: 步行扶行轮椅平车入院医疗诊断入院原因( 主诉及简要病史)既往史过敏史: 无有( 药物食物其它) 家族史病历记录时间病史叙诉者可靠程度主管医生责任护士二、生活状况及自理程度1．饮食基本饮食: 普食软饭半流质禁食食欲: 正常增加亢进天/周/月下降天/周/月近期体重变化: 无增加/下降kg/ 月( 原因) 其它2．睡眠/休息休息后体力是否容易恢复: 是否( 原因)睡眠: 正常入睡困难易醒早醒多梦恶梦过多辅助睡眠: 无药物其它其它3．排泄排便次/天异常情况: 便秘腹泻大便失禁排尿次/天尿量颜色异常情况: 尿潴留尿失禁其它4．活动能否自理: 能否( 进食沐浴/卫生着装/修饰如厕)活动能力: 下床活动卧床( 能自行翻身/不能自行翻身) ( 原因) 步态: 稳不稳( 原因)5．嗜好吸烟: 无偶然经常年支/天已戒年饮酒: 无偶然经常年ml/d 已戒年6．其它三、体格检查T ℃P 次/min R 次/min BP mmhg身高cm 体重kg1．神经系统意识状态: 清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷语言表示: 清楚含糊困难失语定向力: 准确障碍( 时间地点人物自我)2．皮肤粘膜皮肤颜色: 正常潮红苍白发绀黄染皮肤温度: 温凉热皮肤湿度: 干燥潮湿多汗皮肤完整性: 完整皮疹出血点压疮( Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ度) ( 部位/范围) 其它口腔粘膜: 正常充血出血点溃疡疱疹白斑其它3．呼吸系统呼吸方式: 自主呼吸机械呼吸节律: 规则异常频率: 次/min 深浅度: 深浅呼吸困难: 无轻度中度重度咳嗽: 无有痰: 无有( 色量粘稠度易咳出/不易咳出)其它4．循环系统心律: 规则心律不齐心率: 次/min水肿: 无有( 部位/程度)其它5．消化系统胃肠道症状: 恶心呕吐( 颜色性质次数总量) 嗳气反酸烧灼感/饥饿感腹胀腹痛( 部位/性质) 腹部: 软肌紧张压痛/反跳痛包块( 部位/性质)腹水: 无有( 腹围cm)其它6．生殖系统月经: 正常紊乱痛经量过多绝经其它7．认知/感觉疼痛: 无有( 部位/性质)视力: 正常远/近视失明( 左/右/双恻)听力: 正常耳鸣重听耳聋( 左/右/双恻)触觉: 正常障碍( 部位)嗅觉: 正常减弱缺失思维过程: 正常注意力分散远/近记忆力下降思维混乱其它四、心理社会方面1．情绪状态: 镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应2．就业状态: 固定职业丧失劳动力失业待业3．沟通情况: 希望与人交往语言交流障碍不愿与人交往4．医疗付费形式: 自费劳保公费医疗保险其它5．与亲友关系: 和睦冷淡紧张6．遇到困难时最希望的倾诉对象: 父母子女其它五、入院介绍( 病人知道)自己的责任医生自己的责任护士病室环境病室制度大小便常规标本留取方法。

病重护理记录单范文

病重护理记录单范文病重护理记录单。

姓名，XXX 性别，男年龄，60岁入院号，XXX 床号，XXX。

入院日期，XXXX年XX月XX日病重评估日期，XXXX年XX月XX日。

病情描述，患者XXX，因XXX病情加重，入院后一直处于昏迷状态，病情危急。

全身皮肤苍白，呼吸急促，血压下降，心率不齐，出现心律失常。

患者病情危急，需要全天候监护和护理。

护理措施：1. 生命体征监测，每小时测量一次体温、脉搏、呼吸和血压，及时记录并上报医生。

2. 呼吸道管理，保持呼吸道通畅，定时翻身，避免肺部感染和肺不张，定时吸痰，避免分泌物堵塞呼吸道。

3. 饮食护理，患者处于昏迷状态，需要进行胃肠减压，定时给予营养支持，保持水电解质平衡。

4. 皮肤护理，定时更换体位，避免压疮的发生，保持皮肤清洁和干燥。

5. 心理护理，与家属进行沟通，提供心理支持，让患者感受到关爱和温暖。

6. 安全护理，患者病情危急，需要加强安全护理，防止意外伤害的发生。

护理效果评估：1. 生命体征，经过全天候的监护和护理，患者的生命体征逐渐稳定，呼吸急促得到缓解，血压和心率恢复正常。

2. 呼吸道管理，呼吸道通畅，尽量避免肺部感染和肺不张。

3. 饮食护理，营养支持得到有效管理，水电解质平衡稳定。

4. 皮肤护理，皮肤无压疮发生，保持清洁和干燥。

5. 心理护理，患者家属得到及时沟通和心理支持，患者情绪稳定。

6. 安全护理，患者安全得到有效保障，没有发生意外伤害。

护理记录员签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

医生签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

以上是XXX患者的病重护理记录单，经过全天候的护理和监护，患者的病情得到有效控制和改善。

希望患者能够早日康复，重返健康的生活。

责任制整体护理质量检查记录

责任制整体护理质量检查记录质量检查是为了保障病患的安全和护理质量，确保医院的服务符合相关标准和规定。

下面是我负责的医院责任制整体护理质量检查记录，共计1200字以上。

一、背景介绍该医院是一所三级甲等综合性医院，拥有360张床位，设有普通外科、妇产科、内科等临床科室。

为确保患者获得高质量的护理服务，医院实行责任制整体护理模式。

我作为质控科的一员，负责定期对整体护理质量进行检查和评估。

二、检查目的检查目的是为了评估责任制整体护理模式的实施情况，发现问题并提供改进方案，以提高护理质量，保障患者的安全和满意度。

三、检查内容及方法1.护理管理制度检查：检查责任制整体护理的管理制度是否完善、规范，包括团队成员的角色和责任明确，工作流程合理，护理记录规范等。

2.护理过程检查：随机抽查患者的护士护理记录单，检查其是否按照规定执行，并关注医嘱执行情况、护理措施的科学性和有效性等。

3.护理安全检查：检查医院护理安全制度的执行情况，特别关注输液安全、药物管理等方面。

4.护理质量评价：采用随机抽样方式选择病案，从中评价护理质量，包括患者满意度、护理效果和并发症发生情况等。

四、检查结果1.护理管理制度检查：责任制整体护理管理制度规范，各成员的角色和责任明确，工作流程清晰，护理记录规范。

2.护理过程检查：大部分护士按规定执行护理措施，但个别护士执行不够及时或不够认真，存在护理单填写不完整的情况。

3.护理安全检查：输液安全和药物管理方面执行较好，但仍存在个别护士不按要求核对身份和药品用量的情况。

4.护理质量评价：患者整体满意度较高，护理效果符合预期要求，但部分患者出现并发症，需要加强对高风险患者的护理。

五、改进措施根据检查结果，提出以下改进措施：1.加强对护士的培训和教育，提高护士的专业水平和责任心，确保护理过程的质量和安全。

2.完善护理管理制度，明确各成员的角色和责任，并制定明确的工作流程和护理记录要求，避免遗漏或填写不完整的情况。

24h出入量护理记录单

24h出入量护理记录单1.引言1.1 概述24小时出入量护理记录单是医疗护理中常用的一种管理工具，用于记录患者24小时内的出入量情况。

出入量是指患者所摄取的液体和排出的尿液、呕吐物、大便、引流液等生理液体的总和。

通过记录患者的出入量情况，医护人员可以及时评估患者的液体平衡情况，把握患者的病情变化。

24小时出入量护理记录单主要包括三个方面的内容：摄入量、排出量和液体平衡。

摄入量包括口服液体、静脉输液、血制品输注、营养液等患者所摄取的各种液体，排出量则包括尿液、呕吐物、大便、引流液等患者排除的各种液体。

通过计算患者的摄入量和排出量，医护人员可以得出液体平衡情况，进而评估患者的健康状况。

使用24小时出入量护理记录单时，护士需要按照规定的格式和时间点记录患者的出入量情况。

摄入量需要准确记录患者所摄取的各种液体的种类、用量和时间，排出量则需要详细记录患者排出液体的种类、量和时间。

在记录出入量时，护士需要保持准确性和规范性，严格按照规定的程序进行记录，避免遗漏或错误。

24小时出入量护理记录单在临床护理中具有重要的意义。

通过对患者出入量情况的监测和记录，可以帮助医护人员掌握患者的液体状态，及时发现和处理液体平衡失调的情况，有效预防并发症的发生。

同时，出入量记录也是医护人员与患者、患者家属进行沟通的重要依据，能够向他们直观地展示患者的液体管理情况。

未来的发展方向，随着信息技术的发展，电子化的24小时出入量护理记录系统将逐渐被引入临床护理中。

这将进一步提高出入量记录的准确性和效率，减少人为因素的干扰，为医护人员提供更好的决策支持和护理指导。

同时，还可以通过数据分析和统计，挖掘出入量与患者病情发展、治疗效果等之间的关联，为临床决策提供更科学的依据。

1.2文章结构1.2 文章结构本文将按照以下结构进行叙述：第一部分为引言。

在引言中，将对本文的主题进行概述，并介绍文章的结构和目的，为读者提供一个整体的了解。

第二部分为正文。

皮肤护理记录单书写范文

皮肤护理记录单书写范文一、基本信息。

姓名：李小花。

性别：女。

年龄：28岁。

二、皮肤状况初次评估（[日期]）# （一）面部皮肤。

整体观感：小花一进来，我就瞅见她那张脸啊，就像被乌云笼罩了一样，有点暗沉无光呢。

这肤色不均匀得就像那没搅匀的咖啡，深一块儿浅一块儿的。

肤质：用手一摸，T区油乎乎的，感觉能炒菜了，尤其是那鼻子，简直就是个小型油田。

但是两颊又有点干巴巴的，像干涸的河床，都起了一些小皮屑，估计是缺水缺得厉害。

痘痘与痘印：下巴那块儿呢，冒了几颗痘痘，红红的，就像几个小火山在脸上，看着都疼。

周围还有一些痘印，就像月球表面的小坑洼，真是影响美观。

# （二）身体皮肤。

干燥情况：手臂和小腿的皮肤特别干，摸起来粗糙得很，就像砂纸似的。

我还打趣她，是不是跟沙漠里的仙人掌借了皮肤。

鸡皮肤状况：胳膊外侧有轻微的鸡皮肤，那些小颗粒就像一个个小疙瘩，密密麻麻的，虽然不严重，但也让皮肤看起来不够光滑。

三、护理目标。

1. 改善面部皮肤的暗沉，让肤色均匀起来，就像给小花的脸重新上一层均匀的底色，让她像个发光的小太阳。

2. 控油并补水，把T区的油井关掉，同时给两颊干涸的土地浇浇水，让整个脸的肤质达到一个平衡的状态。

3. 消灭下巴上的痘痘，把那些小火山都给平息喽，再尽量淡化痘印，让小花的下巴恢复平滑如初。

4. 给身体皮肤补水保湿，把手臂和小腿的皮肤变得滑溜溜的，像刚剥壳的鸡蛋。

再改善胳膊上的鸡皮肤，让那些小疙瘩消失不见。

四、护理计划。

# （一）清洁。

1. 面部清洁。

推荐小花使用温和的氨基酸洗面奶，每天早晚各洗一次脸。

就像对待娇嫩的花朵一样，可不能用那些强力清洁的洗面奶，不然脸会抗议的。

洗脸的时候要用温水，水温不能太高也不能太低，大概30 32度就行，这个温度就像给脸做了一个舒服的温泉浴。

2. 身体清洁。

使用滋润型的沐浴露，一周洗三次澡就够了，可别太频繁了，洗太多会把皮肤表面的油脂都洗没了，皮肤就更干了。

# （二）保湿。

1. 面部保湿。

精神科护理记录单首次记录内容

主题：精神科护理记录单首次记录内容1. 患者基本信息1.1 患者尊称：XXX1.2 性别：男/女1.3 芳龄：XX岁1.4 婚姻状况：已婚/未婚/离异/丧偶1.5 职业：XXXX1.6 家庭住宅区域：XXXXXX2. 入院情况2.1 入院日期：XXXX年XX月XX日2.2 入院原因：患者主诉XX，经过精神科医生/心理医生初步评估，诊断为XX疾病，需进行精神科护理观察和治疗。

2.3 既往病史：患者有XX疾病史，曾进行过XX治疗，服用过XX 药物，有无过敏史等。

3. 精神状态评估3.1 患者情绪：患者言语紧张/情绪低落/情绪波动/情绪稳定/情绪极度焦虑等情况。

3.2 思维内容：患者思维内容紊乱/思维联想正常/思维内容固守/思维速度明显减慢/思维速度明显加快等情况。

3.3 感知觉：患者存在幻觉/妄想/恐惧/幻听/视幻觉等情况。

具体表现为XXXXX。

3.4 认知功能：患者注意力集中不良/记忆力减退/认知功能障碍/定向力障碍等情况。

4. 行为表现4.1 患者自理能力：患者自理能力正常/自理能力受限/需要他人协助进行自理等情况。

4.2 社会适应能力：患者是否存在社交障碍/孤僻/退缩等情况。

4.3 患者言行举止：是否存在紧张、烦躁、易激惹、冲动、攻击性行为等情况。

5. 护理观察及干预5.1 睡眠情况：患者入院后睡眠是否正常，是否存在失眠、多梦等情况，是否需要辅助药物调节。

5.2 饮食情况：患者进食情况如何，是否存在饮食习惯改变、食欲不振等情况，是否需要监测饮食摄入量。

5.3 药物管理：根据医嘱给予患者服用相应的药物，包括剂量、频次等。

观察患者药物反应及不良反应。

6. 沟通及心理护理6.1 与患者的交流沟通情况，包括沟通方式、沟通内容等。

6.2 采用何种心理护理措施，如音乐疗法、认知行为疗法、情绪疏导等干预措施。

6.3 记录患者的反馈及情绪变化，评估心理护理的效果。

7. 医患关系7.1 与患者及家属的沟通情况，包括对患者及家属的解释、指导等。

责任制整体护理工作督查记录

6：护理部不定期督查及检查
科室经过及时整改，整体质量大有改观，除了内镜室及静配中心因为科室护士理论有待提高之外，其他科室的整体护理质量大有提高，基础护理情况有所改观，床单位基本整洁，皮肤护理到位。
皖北总院护理部
2012
内镜室
1：专科疾病的理论知识有待提高
2：个别护士服务态度生硬
3：急救车内物品太脏太乱
静脉配制中心
1：专科疾病的技能及护理知识有待提高
2：护理管理资料书写内涵有待提高
整改措施
效果评价
1：责任到人，分工合作
2：护士长定期科室检查
3：科室组织学习
4：加强巡视病房及健康宣教力度
5：护士长及科室质控护士加大基础护理检查力度
2：治疗室静脉配制流程不合理，不能满足临床要求
整改措施科室组织学习整体护理标准
3：责任到人分工合作
4：加强科内自主管理及健康宣教力度
5：护士长及科室质控护士重视整体护理检查
6：护理部不定期督查及抽查
效果评价
科室经过两周时间的整改，整体质量大有改观，除了脊柱外科因为科室病人太多之外，其他科室的整体护理质量大有提高，基础护理情况有所改观，床单位基本整洁，内镜室健康宣教还有待加强。
科室
督查情况
神经内科
1：手卫生执行不到位，特别是脱手套后存在漏洗手现象
2：未做到主动与病人及家属进行沟通
3：护理记录个别有涂改现象
心血管内科
1：个别护士服务态度生硬
3：输液时健康宣教不到位，用药指导做的不够
骨肿瘤骨结核科
1：未按要求执行查对制度
2：护理操作缺乏爱伤观念，
创伤二科
1：储物室物品太乱
2：未按要求执行查对制度

护理记录单心率描述

护理记录单心率描述患者姓名：XXX 性别：男年龄：70岁日期：XXXX年XX月XX 日护理记录单编号：XXX心率监测时间段：XX:XX-XX:XX护理人员：护士XXX心率测量方法：使用心率监测仪器心率测量结果：XX:XX：心率为XX次/分钟，心律规整，无明显异常。

XX:XX：心率为XX次/分钟，心律齐，无异常。

XX:XX：心率为XX次/分钟，心律整齐，无明显异常。

XX:XX：心率为XX次/分钟，心律齐，呈现正常范围。

XX:XX：心率为XX次/分钟，心律整齐，无异常。

XX:XX：心率为XX次/分钟，心律齐，无明显异常。

心率变化描述：在本次监测期间，患者的心率整体稳定，未出现明显的心率异常或心律不齐的情况。

心率在XX次/分钟左右波动，保持在正常范围内。

护理措施：根据患者的心率监测结果，进行定期观察和记录，保持监测仪器的正常使用。

定期检查心率监测仪器的电池电量，确保其正常工作。

监测患者的心率变化，及时与医疗团队沟通交流，以便做出相应的护理和治疗措施。

在患者心率异常或心律不齐的情况下，及时通知医生，并根据医嘱进行相应的处理。

护理观察与反馈：患者在监测期间没有出现心率异常的症状，如心悸、胸闷等。

患者对心率监测过程没有不适感，配合度良好。

护理评价：本次心率监测过程顺利进行，患者的心率保持在正常范围内，未出现明显异常。

护理措施得到有效执行，患者的心率监测工作得到了良好掌控。

在接下来的护理过程中，应继续密切观察患者的心率变化，并采取适当的护理措施，以确保患者的健康和安全。

护理记录员签名：XXX日期：XXXX年XX月XX日时间：XX:XX。

精神科病人整体护理病历范文

精神科护理记录单书写范文综合儿科的护理管理儿科护理学；护理管理研究；护士病人关系护理管理是以提高护理质量为主要目标的活动过程，先进的护理理论和技术能否很好地应用于实践，取决于是否有科学的护理管理。

综合儿科包括了儿科所有疾病，病种繁多，同时我院儿科还包括了新生儿重症病房，病人多，工作繁重。

加上儿科由于患儿年龄小，认知能力差，陪护多，临时处置多，护理操作琐碎等特点，护理管理存在一定的特殊性和困难性，现总结如下： 1 管理要体现以人为本的原则管理学的首项内容是人的管理，护理管理也不例外，护理管理所指的人有护士、患者、家属、医生和护士长本人。

1.1 关心和尊重护士现在儿科患者大多数是独生子女，家长都视为掌上明珠倍加爱护，一个小孩就有两个甚至四五个家属围着，对头皮静脉穿刺的要求高，同时这些父母年青气盛脾气大，护士如果不能“一针见血”，常常遭到家长的责怪和投诉甚至谩骂，“一针打不上”就否定你的一切。

而且儿科患儿病情变化快，小孩自我表达能力和认知能力差，观察护理较成人有一定难度。

因此儿科护士在工作中要承担很大的心理压力，很多护士都不安心儿科工作，所以护士长在工作中既要对护士严格要求，督促其按要求完成各项护理工作；又要关心护士，尊重护士，理解护士，在关键问题上勇于为护士承担责任和风险，有错误应在事后单独批评，维护护士的自尊心；如果护士在生活上有什么困难，护士长应尽量创造条件给予帮助，关心体贴他们，使他们感受到集体的温暖，安心在儿科工作。

1.2 建立良好的护患关系护理过程在一定意义上说是护士对病人的管理过程，而管理过程一个不容忽视的问题就是护患关系，现在都是独生子女，孩子有病家长格外着急，对护理的要求很高。

为此我科安排2个责任心强，静脉穿刺技术过硬，有沟通技巧的护士做责任组长，专门上白班，负责新入院患儿的接诊、治疗与护理，要求她们做到接诊热情，健康宣教全面，治疗护理及时，给家属留下良好的第一印象。

并负责科内危重患儿的一切护理工作和所管辖组内病人的健康宣教，让家属了解病情与治疗。