缺血性脑血管病病因诊断问题ppt课件

JAMA.1998;279:1265-1272
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TOAST卒中亚型分类方案
❖ 心源性卒中（Cardio-embolism stroke, CE） ❖ 大动脉源性卒中
（Large-artery atherosclerosis stroke, LA) ❖ 小动脉闭塞性卒中[Small-artery occlusion stroke
❖ 非免疫性血管病：血管夹层、纤维肌性发育不良、烟雾
病、高半胱氨酸尿症、放射性血管病、血管淀粉样变性、 静脉窦血栓形成
缺血性脑血管病病因诊断问题的 商榷
北京天坛医院神经内科 王桂红 2005.03.22
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TOAST亚型分类的标准
❖ TOAST （Trial of ORG 10172 in acute stroke treatment）
❖ Classification of subtype of acute ischemic:definitions for use in a multicenter clinical trial: TOAST: Trial of ORG 10172 in acute ischemic stroke
❖ 机械心脏瓣膜 ❖ 心房纤颤 ❖ 二尖瓣狭窄伴心房纤颤 ❖ 病态窦房结综合征 ❖ 4周内的心肌梗死 ❖ 左心房或左心耳血栓 ❖ 左心室血栓 ❖ 扩张性心肌病 ❖ 左心室区段性运动功能不良 ❖ 左心房粘液瘤 ❖ 感染性心内膜炎
❖ 二尖瓣脱垂 ❖ 二尖瓣环钙化 ❖ 二尖瓣狭窄不伴心房纤颤 ❖ 房间隔缺损 ❖ 卵圆孔未闭 ❖ 心房扑动 ❖ 单独出现的心房纤颤 ❖ 心脏生物瓣膜 ❖ 非细菌性心内膜炎 ❖ 充血性心衰 ❖ 4周至6个月内的心肌梗死
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❖ 反映心源性病变的检查
心电图/动态心电图 心房纤颤、急性心肌梗死、心房扑动、病态窦房结综 合征。
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其他病因及相关的血液学检查
❖ 感染性血管病变：神经梅毒、神经结核、寄生虫感染、 霉菌感染、爱滋病、疱疹性脑炎
❖ 免疫性血管病变：系统性红斑狼疮、硬皮病、结节性多
动脉炎、风湿性多动脉炎、韦格肉芽肿、CNS肉芽肿脉 管性炎
syndrome) ❖ 偏侧舞蹈/抖动综合征Hemi-chorea/ballism ❖ 基底综合征（Basilar syndrome）
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其他原因引起的缺血卒中
❖ 高凝状态 ❖ 血液系统病变 ❖ 感染性病变 ❖ 免疫性病变 ❖ 非免疫性病变 ❖ 吸食毒品
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原因不明的缺血性卒中
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TOAST分类所需的检查
（lacune）, SA] ❖ 其他原因的卒中(stroke of other determined etiology) ❖ 不明原因的卒中(stroke of undeternined etiology)
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LA源性病因诊断标准
❖ 临床表现包括脑皮层受损的症状（失语、忽视、运动 功能受限等）或脑干或小脑功能受损。
到腔隙性卒中的病人。
❖ 病人至少存在一种传统意义上的糖尿病或高血压病史支持临床诊断。
❖ 影像学上显示正常或相应的病灶直径小于1.5cm的脑
干或皮层下半球损伤。
❖ 不应存在潜在的心源性疾病。
❖ 不应存在同侧颅内外大动脉大于50%的狭窄
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腔隙性梗塞
❖ 纯运动性轻偏瘫（Pure motor） ❖ 纯感觉性卒中（Pure sensory） ❖ 感觉及运动性卒中（Sensori-motor） ❖ 共济失调性轻偏瘫（Ataxic hemiparesis） ❖ 构音障碍-手笨拙综合征（Dysarthria clumsy hand
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LA性病因诊断
诊断应排除心源性栓塞的潜在原因。
假如血管检查发现相关颅内或颅外动脉正常或轻度改变， 不能诊断为大动脉源性的卒中。
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CE性病因诊断的概念
❖ 定义：由于心源性病变引起栓子脱落导致脑动脉闭 塞引起。
❖ 心源性病变：包括高危和中危性心脏疾病。
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高度危险的栓子来源
中度危险的栓子来源
Stroke, 1993:24:35-41
❖ Low molecular weight heparinoid ORG 10172 (Danaparoid) ,and outcome after acute ischemic stroke. A randomized controlled trial.
❖ 病史中出现同一血管领域的多次TIA发作（TIAs） ❖ 查体血管杂音、脉搏减弱等有助于临床诊断。 ❖ 脑CT或MRI检查发现皮层或小脑损伤，或脑干、皮层
下的损伤大于1.5cm可考虑为潜在的大动脉粥样硬化起 源的卒中。 ❖ 彩色多普勒超声、TCD、MRA或DSA检查发现相关颅 内或颅外动脉及其皮层分支>50%的狭窄或闭塞为确定 性证据。
❖ 反映脑内病变的部位及程度检查：
CT ，MRI ：T2、DWI、 FLARE、ADC DWI特点： 对于急性缺血性的细胞损害很敏感。 1 在动物模型中，发现缺血发生后几分钟内DWI即可 显示出缺血的领域。临床上3小时内可发现病灶。
2 在确定小的新的缺血性病灶及鉴别新、旧病灶方面， DWI比常规的MRI具有很大的优势[77-80]
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CE性病因的诊断标准
❖ 临床及神经影像学与LA类似。 ❖ 既往出现多个血管领域的TIA或卒中， ❖ 存在系统性栓塞的佐证。 ❖ 至少存在一种心源性疾病。 ❖ 应除外可能的大动脉源性血栓或栓塞。
可能的心源性卒中的诊断：将有中度危险性心源性疾 病而无其他卒中病因的卒中
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SA性病因诊断标准
定义：小动脉闭塞性卒中包括在其他分类中经常被提
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TOAST分类所需的检查
❖ 反映脑动脉病变的部位及程度检查 TCD、 彩色多普勒超声、MRA、CTA、DSA
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TOAST分类所需的检查
❖ 反映心源性病变的检查：超声心动图 经食道超声心动图（TEE)及经胸壁超声心动图（TTE)
诊断一些心源性病变:
左心室血栓、扩张性心肌病、心事区段性运动不良、 左心房血栓、心房粘液瘤、感染性心内膜炎、充血性 心衰、左室室壁瘤、二尖瓣狭窄、二尖瓣脱垂、心房 间隔缺损、卵圆孔未闭、非感染性心内膜炎