12.诊断学-病历与思维方式

5 . 鉴别诊断有关的阴性症状、体征 鉴别诊断有关的阴性症状、
6. 诊疗经过： 院外就诊及治疗情况 诊疗经过： 7. 一般情况： 食欲、大小便、精神、体力、睡眠 一般情况： 食欲、大小便、精神、体力、 等 8 . 目前未愈的其它疾病：可分段叙述或综合记录 目前未愈的其它疾病：
诊断思维、 诊断思： • 病因： 病因：
最重要最理想的本质诊断
• 病理解剖：病变部位、范围、性质 、组织结构变化 病理解剖：病变部位、范围、 • 病理生理：功能诊断 病理生理： • 分型分期： 分型分期：
例：心脏病
风湿性心脏病 二尖瓣狭窄伴关闭不全 心脏扩大 心功Ⅲ 心功Ⅲ级 心房纤颤
三、反复实践，验证或修正诊断： 反复实践，验证或修正诊断： diagnosis correcting
通过实验室检查和治疗后发展转归来验证
例：发热、咳嗽、肺部阴影—肺炎？肺癌？ 肺炎？ 发热、咳嗽、肺部阴影 肺炎 肺癌？ 腹水呈渗出液—结核？ 腹水呈渗出液 结核？SBP？ 结核 ？
实验室检查时注意： 实验室检查时注意： 针对性、最优化，特意性和敏感性相结合， 针对性、最优化，特意性和敏感性相结合， 安全性和成本效益结合。 安全性和成本效益结合。
现病史： 现病史：
1. 起病的情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、 起病的情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、 可能的病因和诱因 2. 主症特点： 主症特点： 主症部位、性质、 持续时间及程度 主症部位、性质、
3. 病情发展与演变：持续或间断，缓解或加重等因 病情发展与演变：持续或间断， 素 4. 伴随症状：与主症同时存在的次要表现 伴随症状：
思考题
1、如何全面、系统、真实采集病史？ 怎样才能写好现病史？ 2、疾病诊断的内容、顺序？ 3、作出正确诊断需遵循的原则？
谢谢大家！ 谢谢大家！
思维两大要素： 思维两大要素： 1、临床实践 、 2、科学思维 、
医学格言：医学是一种不确定的科学和什么都可 医学格言： 能的艺术，其主要原因是任何一种疾病的临床表 能的艺术， 现都各不相同。 现都各不相同。
诊断步骤、 诊断步骤、思维方式
一、调查了解，收集资料 （data collection） 调查了解， ）
• 主要与次要 • 局部与整体 • 典型与不典型：老年人婴幼儿；治疗干预； 典型与不典型：老年人婴幼儿；治疗干预； 多种疾病； 多种疾病；器官移位者等
3、诊断原则： 诊断原则：
实事求是： 实事求是： 不能凭经验判断和取舍客观的资料， 不能凭经验判断和取舍客观的资料，避免主 观与片面。 观与片面。 一元化： 一元化： 尽量用一种疾病解释多种临床表现。 尽量用一种疾病解释多种临床表现。 常见病、多发病优先： 常见病、多发病优先： 有些疾病的发病率随年代、地区（ 有些疾病的发病率随年代、地区（地方性流行 病）、年龄而差异较大。 ）、年龄而差异较大。 年龄而差异较大
首页格式与内容
姓名 年龄 性别 民族 籍贯 住址 职业 婚姻 入院日期 采史日期 供史者
主诉：主要症状、体征及持续时间。 主诉：主要症状、体征及持续时间。<20字，可用病名 字 发现高血压病5年 言语不清2天 如：发现高血压病 年，言语不清 天。 现病史：疾病的发生、发展、变化、 现病史：疾病的发生、发展、变化、转归的全部情况
既往史：一般情况，传染病、寄生虫、预防接种史、 既往史：一般情况，传染病、寄生虫、预防接种史、 过敏史、外伤手术史。 过敏史、外伤手术史。 个人史：出生、婚姻、爱好、冶游、职业、 个人史：出生、婚姻、爱好、冶游、职业、月经及生 育史 家族史：家族中的重要疾病史， 家族史：家族中的重要疾病史，尤其是与本人该次病 有关的遗传病史。 有关的遗传病史。
器质性、可治性疾病优先： 器质性、可治性疾病优先： 功能性疾病必须在排除所有可能的器质性疾病后 简化思维程序，急重症病优先原则： 简化思维程序，急重症病优先原则： 急诊抢救病人时尤重要。 急诊抢救病人时尤重要。 采纳生物—心理 社会医学模式： 采纳生物 心理—社会医学模式 心理 社会医学模式： 抛弃单一的生物医学模式， 抛弃单一的生物医学模式，考虑到病人的整体状 况、心理素质、社会环境来做出更全面诊断治疗 心理素质、 方案。 方案。例：风湿病与社会环境相关；溃疡病与心 风湿病与社会环境相关； 理因素相关。 理因素相关。
编写病历基本要求
1. 内容真实，不能臆想和虚构 内容真实， 2. 格式规范 3. 描述精练, 用词恰当 描述精练 4. 填写全面 字迹清晰 填写全面,
住院病历格式与内容
完整正规的病历，要求在病人入院后 完整正规的病历，要求在病人入院后24 小时内完成。由实习医师、住院医师书写。 小时内完成。由实习医师、住院医师书写。
问诊、体检、 问诊、体检、辅助检查 注意： 注意： •真实性：避免套问、臆测、想当然。 真实性：避免套问、臆测、想当然。 真实性 •系统性：条理清楚、重点突出、 系统性：条理清楚、重点突出、 系统性 按时间先后顺序收集。 按时间先后顺序收集。 •完整性：例：SLE 完整性： 完整性
那里不舒服? 那里不舒服 多长时间? 多长时间 还有那些不舒服? 还有那些不舒服 做过些什么检查和治疗? 做过些什么检查和治疗
前言: 前言 临床思维方法指对疾病现象进行调查研究、 临床思维方法指对疾病现象进行调查研究、 分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活 分析综合、 动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一 由此认识疾病、判断鉴别， 种逻辑方法。 种逻辑方法。
实践—认识 再实践 实践 认识—再实践 再认识 认识 再实践—再认识
例：糖尿病（2型） 糖尿病（ 酮症酸中毒 原发性高血压病（ 级 原发性高血压病（3级，极高危）
6、症状或体征诊断： 症状或体征诊断：
例：发热原因待查： 腹水原因待查： 发热原因待查： 腹水原因待查： 肠结核？ 肠结核？ 肠伤寒？ 肠伤寒？ 肠肿瘤？ 肠肿瘤？ 结核性腹膜炎？ 结核性腹膜炎？ 肝硬化？ 肝硬化？ 卵巢肿瘤？ 卵巢肿瘤？
概念： 概念：
病 历
是医务工作者在诊疗中形成的文字、符号、 是医务工作者在诊疗中形成的文字、符号、图 表、影象、切片等资料的总和。 影象、切片等资料的总和。 是问诊、查体、实验室及器械检查、 是问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴 别诊断，治疗、护理等全部医疗活动收集的资料， 别诊断，治疗、护理等全部医疗活动收集的资料， 进行逻辑思维整理形成的真实记录。 进行逻辑思维整理形成的真实记录。
二、分析综合，提出拟诊（data processing） 分析综合，提出拟诊（ ）
所获资料综合归纳、分析比较、去粗取精、 所获资料综合归纳、分析比较、去粗取精、去 伪存真、由此及彼、由表及里，在医学知识和科学的 伪存真、由此及彼、由表及里， 临床思维方法基础上得出拟诊。 临床思维方法基础上得出拟诊。
2、并发症诊断： 、并发症诊断：
发病机理上与主病有关的病列于主病之后
3、伴发症诊断： 、伴发症诊断：
发病机理上与主病无关但同时合并的病列于最后
4、有较固定顺序发展的疾病按顺序排列 、
例：慢性支气管炎 慢性阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病
5、同时患多种疾病，相互间有一定关系， 、同时患多种疾病，相互间有一定关系， 无固定顺序，按该次就诊主次顺序排列。 无固定顺序，按该次就诊主次顺序排列。
1、诊断步骤： 诊断步骤：
• 确定结构和功能的异常
• 确定病因范围 • 鉴别诊断（可能的疾病） 鉴别诊断（可能的疾病） • 明确诊断（进一步检查、最终确定） 明确诊断（进一步检查、最终确定）
例：
• • • 消化道出血 黄疸原因待查 上腹痛原因待查
2、诊断注意事项： 诊断注意事项： • 现象与本质（临床表现与病理改变） 现象与本质（临床表现与病理改变）