黄疸病脉证并治第十五

【辨治要领与思路】
①本条的辨证关键在于脉迟，同时还应伴有 舌淡、神疲、纳差、头眩、小便不利、腹满 或大便溏薄、苔白腻、色黄晦暗等症，与湿 热发黄之黄而鲜明、心烦、口渴、溲赤者不 同。 ②本条当用温法，茵陈理中汤、茵陈四逆汤、 茵陈术附汤等，可以选用。后世阴黄治法可 资参考。
（三）分类与主症
Classification and Main Symptom
黄疸病脉证并治第十五
On Pulse Syndrome Complex and Treatment of Jaundice 论二首 脉证十四条 方七首 2 Principles, 14 Pulse Syndromes and 7 Prescriptions
【学习要求】
The Requirement of The Study 1．了解黄疸的概念、分类和范围。 2．熟悉黄疸的病因、病机与辨证。 3．掌握黄疸病的辨证论治及兼证与变证的证 治。 4．背诵原文第2、13、14、15、18、19条。
【辨治要领与思路】
①茵陈蒿汤证的主要症状，有寒热不食，食则头眩，心胸不 安外，应有腹满，小便不利，大便秘结或不爽等症，其发黄 特点为鲜明如橘子色。尚可见汗出不透。 ②从“久久发黄”可以看出，湿热发黄有一个郁蒸的过程，如 及时清热利湿，可避免黄疸的发生，此属治未病。 ③关于茵陈蒿汤的作用，有谓开郁解热，非攻里也；有谓此 方利下，使湿从大小二便而出。根据此方三味均属苦寒，茵 陈之量三倍于大黄看，该方主要是清三焦和血分之热，而不 是攻下，使湿热之邪从小便而去，故方后云“尿如皂角汁状”、 “黄从小便去也”。
【原文】
师曰：病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者，以 病发时，火劫其汗①，两热所得②。然黄家所 得，从湿得之。一身尽发热而黄，肚热③， 热在里，当下之。（8）
【词解】
①火劫其汗：指用艾灸、温针或熏法，强迫 出汗。 ②两热所得：谓火与热相互搏结。 ③肚热：即腹中热。
【释义】
本条论述火劫而发黄的治法以及湿邪在黄疸发病中 的作用 “然黄家所得，从湿得之” 湿从火化是湿热发 黄的重要原因 在泻热时，切勿忘其湿 本条叙证颇详，但未出方药，根据后世医家经验：
【现代研究】
组成本方的三药均有保肝退黄作用，三药合用，不仅可促 进胆汁分泌，扩张胆管，收缩胆囊促进胆汁排泄，同时还有 抗毒消炎，治疗肝胆炎症，防止肝细胞坏死，并促进肝细胞 再生等作用。复方研究表明，茵陈蒿汤具有抑制乙型肝炎抗 原及抗菌、泻下、解热、镇静、利尿、止血等多种作用，还 有降低血清胆固醇及β脂蛋白的功效。其治疗传染性肝炎的 疗效，主要是通过减轻肝细胞损害，修复肝细胞结构及改善 肝功能而实现的。同时与抑制乙型肝炎抗原、抑制肠道细菌 繁殖，纠正便秘，减少毒性分解物的吸收，以及解热、镇静、 抗菌、抗病毒等治疗作用有关。（杨百茀，等.实用经方集 成.北京：人民卫生出版社，1996，177）
【释义】
本条论述谷疸属湿热俱盛的证治。
谷疸系胃热脾湿为病，由于湿热交蒸，营卫不和，
故恶寒发热，但这里的寒热并非表证。湿热内蕴， 脾胃清浊升降失常，所以食欲减退。假如勉强进食， 食入不化，反能助湿生热，湿热不能下行，反而上 冲，所以食即头眩，心胸不安。这种病情，往往有 一个郁蒸过程，所以说：“久久发黄为谷疸”。
【词解】
①苦浊：苦作病解，浊指湿热，下“浊气”亦为 湿热。 ②阴被其寒：谓太阴脾经受寒生湿。
【释义】
本条进一步指出黄疸病机、分类及主症。 趺阳脉数 趺阳脉紧 胃有热 脾有寒 消谷； 失去健运功能
食后感觉胀满
谷疸
满则湿生
脾 湿 胃 热 相 互 郁 结
【释义】
额上黑，微汗出
女 劳 疸
手足中热 薄暮即发 膀胱急，小便自利
其里热盛而未成实者，可用栀子大黄汤治疗 已成实者，可用大黄硝石汤，亦有言可用凉膈散者
【辨治要领与思路】
“然黄家所得，从湿得之”强调了黄疸的形成与脾湿 有关，为后世“无湿不作疸”之说奠定了基础。因此 治疗黄疸应该重视利湿，本篇第16条也明确提出 “诸病黄家，但当利其小便”。上条言“脾色必黄， 瘀热以行”，重点在“瘀热”，本条言“然黄家所得， 从湿得之”突出其湿，两条互参，说明临床上治疗 黄疸既要重视利湿，又要注意祛瘀。
一、病因病机、分类与辨证
etiological factor and Pathogenesis、 Differentiation of Symptoms andn Signs
（一）湿热发黄
Jaundice due to Dampness and Yellow
【原文】
• 寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹，痹非中风， 四肢苦烦①，脾色必黄，瘀热以行。（1）
黄色鲜明如橘子色 腹满或腹痛拒按， 烦躁不得眠，口渴 欲饮，身热心烦 大便干结或溏而不 爽，色酱黄，小便 黄赤，色如浓茶
寒湿发黄 黄色晦暗
腹满按之濡，躁而不 烦，手足清冷畏寒， 口渴不欲饮或喜热饮
二便
舌脉
大便溏薄，小便 淡黄，尿臊味不 重 舌偏红，苔黄腻， 舌淡，苔白腻， 脉滑数有力 脉沉迟
【辨治要领与思路】
（二）寒湿发黄 Jaundice due to Dampness and Cold
【原文】
• 阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小 便必难。此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以 然者，脉迟故也。（3）
【释义】
本条论述谷疸寒化的病机。 “此欲作谷疸”，乃将作未作之势。上证如及时治疗， 寒去湿化，则不致发生黄疸；若迁延失治，寒湿久 郁，则有可能成寒湿黄疸。 “所以然者，脉迟故也”说明下后腹满如故之因，从 脉迟可知病属太阴寒湿。
①小便不利是黄疸发作的关键。结合第3条不难发 现，不论是湿热发黄，还是寒湿发黄，小便不利是 必具症状之一，故《伤寒论》有“若小便自利者， 不能发黄”的论述。 ②湿热发黄，起病多急，病属阳明，宜清热利湿， 如茵陈蒿汤之类；寒湿发黄，起病较慢，病属太阴， 宜温中化湿，如理中汤之类，临床时注意分别论治。
二、证治 Sydrome and Treatment
二诊（8月2日）：上方服五剂，恶心消失，食欲略有增加， 体温37.1℃，其它症状无明显变化，仍守原意。原方加丹参 15g。 三诊（8月25日）：上方共服十二剂，黄疸基本消退，肋痛 亦除，但肝区有沉重感，食欲欠佳，腹胀依然，大便溏薄。 体温36.5℃，肝肋缘下可触及1cm。化验：麝香草酚浊度4单 位，谷丙转氨酶100单位，黄疸指数5单位。内热基本得清， 腹胀、纳呆、便溏乃脾为湿困，运化失职使然，治宜健脾利 湿。孩儿参15g 白术9g 茯苓12g 猪苓9g 木香4.5g 砂 仁6g（后下） 大腹皮9g 陈皮6g 六一散12g（冲）。水 煎服。 效果：上方连服八剂，大便成形，食欲增加，腹胀消失。原 方略为加减，以资巩固。六剂后，身体恢复，照常工作。 （河北新医大学.中医医案八十例.北京：人民教育出版社， 1976，7）
【医案举例】
张某，男，32岁，工人。于1973年7月25日就诊。患者 一周前全身不适，初起发冷发烧，曾服治感冒成药发 热减轻，但仍食欲不振，恶心欲吐，厌油腻，神疲无 力，皮肤发黄，小便黄赤如茶水，大便正常，右肋下 疼痛，腹部胀满。检查：体温37.5℃，血压 125/85mmHg，巩膜及全身皮肤黄染，腹软，肝肋缘下 2cm，质软，触痛（+）、脾（-）。化验：麝香草酚浊 度5单位，谷丙转氨酶540单位，凡登白试验呈双相反 应，黄疸指数44单位。诊断：急性黄疸性肝炎。 辨证与治疗：初诊，黄疸色鲜明，面目一身俱黄，舌 苔黄腻，脉象滑数。此系湿热蕴结所致，治宜清热祛 湿，利疸除黄，茵陈蒿汤加减。茵陈45g 山栀10g 大黄10g 板蓝根30g 茯苓15g 水煎服。
【辨治要领与思路】
①“脉浮者，先吐之，沉弦者，先下之”提示治疗酒 疸使用吐法和下法的鉴别要点是脉象。若临床上但 见腹满、便秘，动辄使用下法，忽视了脉象在诊断 上的作用，往往会造成不良后果。 ②临床治病应因势利导，酒疸脉浮、欲呕，病在上 脘有上涌之势，可因而越之，运用吐法；脉沉、腹 满，病在于下，可引而竭之，使用下法。吐法可用 瓜蒂散，下法可用大黄硝石汤。
【词解】
①苦烦：重滞不舒的意思。
【释义】
本条论述湿热黄疸的发病机理。 脾 家 蕴 有 湿 热
在杂病浮则为风 脉 浮 缓
“风”可作“热”理解
而缓为湿之征
湿热溢入血分，行于体表，必然发生黄疸
【辨治要领与思路】
黄疸的发病与血分有关，因此治黄疸应重视 活血祛瘀。治疗黄疸病酌情加入凉血活血药 物，常可提高疗效。
①
（四）辨湿热与寒湿发黄 Differentiation the Jaundic duo to the dampness and heat between the dampness and c，皆发黄。（9） • 腹满，舌痿黄 ① ，躁不得睡，属黄家。舌痿疑作 身痿。（10）
（二）酒疸
Jiu Dan(jaundice due to over-drinking)
1．治法
【原文】
• 酒黄疸者，或无热，靖言了了 ① ，腹满欲吐，鼻 燥；其脉浮者，先吐之，沉弦者，先下之。（5） • 酒疸，心中热，欲呕者，吐之愈。（6）
【词解】
①靖言了了：指神情安静，语言不乱。
【释义】
以上两条论述了酒疸的症状和治法。 酒疸虽由于湿热内蕴所致，但其病机趋势，却有在 上、在中、在下的不同。从治疗上来说，主要是因 势利导。 酒疸是湿热内蕴于胃所致，欲呕是病势趋向于上。 欲呕者吐之，是顺应病势的一种疗法，通过呕吐， 使病邪从上排出，故曰“吐之愈”。
【临床应用】
茵陈蒿汤是治疗湿热黄疸的主方，常用于急性黄疸 型肝炎、亚急性黄色肝萎缩及重症肝炎，还用于治 疗新生儿溶血症、母婴ABO血型不合性先兆流产、 妊娠合并肝内胆汁瘀积症、崩漏、血液透析患者皮 肤瘙痒症、原发性肝癌栓塞化疗后发热、预防新生 儿高胆红素血症、复发性口疮，证属湿热者，常可 取得较好疗效。用本方治疗急性黄疸型肝炎，可随 证选用龙胆草、泽泻、茯苓、大青叶、板蓝根、虎 杖等，或合用五苓散、栀子柏皮汤、小陷胸汤；用 治亚急性黄色肝萎缩，多合用黄连解毒汤。若出现 肝昏迷，可随证选用安宫牛黄丸、至宝丹、苏合香 丸等，并采用中西医结合疗法抢救。
【词解】
①痿黄：即萎黄，谓身黄而不润泽。
【释义】
以上两条论述 湿热发黄与寒湿发黄 的不同 症状。 饮水而小便不利 热郁 于里 口渴欲 饮水 脉沉 湿无由排泄
黄疸
【释义】
能 运 化 脾 虚 不
寒湿发黄
腹满而又 黄色晦暗 湿郁于中焦 胃不和则 卧不安 躁不得睡
湿热发黄与寒湿发黄鉴别表
鉴别点 肤色 一般症状 湿热发黄
【概述】 General Statements
本篇论述了黄疸病的脉症及治疗。 黄疸病以目黄、身黄、小便黄为主症， 病因:
谷疸 酒疸 女劳疸
湿热、寒湿、火劫、燥结、女劳以及虚劳 等，但以湿热为多。 治疗: 清利湿热为主，但汗、吐、下、和、温、清、 消、补八法均贯穿其中。本篇的治法、方剂在 临床上有较大的实用价值。
（一）谷疸
Gu Dan(jaundice due to improper diet)
【原文】
• 谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发 黄，为谷疸，茵陈蒿汤主之。（13） • 茵陈蒿汤方： • 茵陈蒿六两 栀子十四枚 大黄二两 • 上三味，以水一斗，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取 三升，去滓，分温三服。小便当利，尿如皂角汁状，色 正赤，一宿腹减，黄从小便去也。
腹 如 水 状 不 治
【释义】
心中懊憹而热 不能食，时欲吐 小便不利 心中热，足下热
酒疸
【辨治要领与思路】
谷疸是以食谷即眩为主症 酒疸是以心中懊憹为主症 女劳疸是以额上黑为主症 谷疸、酒疸皆小便不利，女劳疸则小便自利。 ②女劳疸原因 女劳所伤（主要） ③“足下热”
黄疸失治、误治，日久不愈者 阴虚 湿热下注
【原文】
• 趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即 为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食 谷即眩，谷气不消，胃中苦浊①，浊气下流，小便不通， 阴被其寒②，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。 • 额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便 自利，名曰女劳疸；腹如水状不治。 • 心中懊憹而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。（2） • 夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其 证也。（4）