消化道大出血症状鉴别常规
消化道出血
（三）出血是否停止的判断
继续出血或再出血征象： （1）呕血、黑粪情况： 反复呕血， 或黑粪次数增多 粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色 黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进
（2）周围循环衰竭表现：经充分补液输血 后无明显改善，或虽暂时好转又恶化
（3）血像变化：Hb、RBC继续下降，网织 红细胞计数持续增高
（四）出血的病因诊断
失血性周围循环衰竭
头昏、心慌、乏力、站立性晕厥、肢体冷感、心率加 快、血压偏低等 严重患者呈休克状态：面色苍白、口唇发绀、四肢湿 冷，呈紫灰花斑，施压后褪色经久不能恢复、体表静 脉塌陷；精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识 模糊；收缩压降至80以下，脉压小于25~30，心率加 快至120次/分以上。休克时尿量减少，若补充血容量 后仍少尿或无尿，应考虑并发急性肾衰竭
常见的出血病因：
消化性溃疡 急性糜烂出血性胃炎 食管胃底静脉曲张破裂 胃癌
一、病 因（Etiology）
（一）上胃肠道疾病： 食管疾病：食管炎伴糜烂、食管溃疡、食管肿瘤、食管静 脉曲张、食管贲门粘膜撕裂症、食管裂孔疝、各种化学刺 激引起的损伤等。 胃、十二指肠疾病：出血性胃炎、消化性溃疡、胃癌、胃 肠吻合术后空肠溃疡等
3、急性大量出血：肉眼观察到呕血、黑便或红色血便伴循环 障碍，可出现低血压或休克症状，需紧急处理性出血
二、下消化道出血
上消化道大量出血
出血部位：Treitz 韧带以上的消化道： 食管、胃、十二指肠、肝胆胰、 胃空肠吻合术后空肠病变
大量出血：短期内（数小时）超过1000ml或 循环血量的20%
临床表现：呕血、黑便、 急性周围循环衰竭、休克
立即配血，快速输液，必要时紧急输血 紧急输血指征： （1）体位改变出血晕厥、 Bp下降、心率增快 （2）失血性休克 （3）Hb<70g/L或血细胞比容低于25%
消化道大出血的处理
组织灌注量改变 与出血导致血容量减少有关
心输出量减少 同上
知识缺乏 缺乏有关病因和防治的知识。
恐惧
与健康受到威胁有关。
护理计划及评价
体液不足 活动无耐力 有受伤的危险
体液不足 与上消化道出血有关
目标
病人生命体征正常，没有脱水征。 无继续出血的征象。
护理措施
休息和体位 治疗护理 心理护理 密切观察病情变化 三（四）腔气囊管护理 饮食护理
休息与体位
大出血时病人绝对卧床休息，平卧位， 将下肢略抬高，以保证脑部供血。保持 呼吸道通畅；呕血时头偏向一侧，避免 误吸。必要时给予吸氧。
治疗护理
建立静脉通道，立即配血。配合医生及时补充 血容量及各种止血治疗。
输液开始宜快，必要时测定中心静脉压避免因 输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对 老年患者尤应注意。
血管加压素可引起高血压、心律失常或心肌缺 血，故滴注速度宜缓慢。
对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。观察治 疗效果及不良反应。准备好急救用品、药物。
心理护理
抢救工作迅速而不忙乱以减轻患者的紧张情绪。 解释各项检查、治疗措施。 经常巡视，呕血或解黑便后及时清除血迹、污物。 关心病人，大出血时陪伴患者，使其有安全感。 说明安静休息有利于止血，解答患者或家属疑问，
呕血与黑粪
呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现。幽门 以上出血常有黑粪和呕血，幽门以下出血常为黑 粪。
出血量少而速度慢可仅见黑粪
出血量大而速度快可因血液反流入胃引起呕血。
失血性周围循环衰竭
上消化道大量出血时常发生急性周围循环衰竭，其 程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。当 出血量超过l000ml且速度快者，可引起头昏、心 悸、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、脉压变小、 血压波动，如果不及时治疗，进而出现皮肤湿冷、 花斑，患者精神萎靡或烦躁，重者反应迟钝、意 识模糊。
消化道出血临床表现和特点
1.胃镜检查
直观 出血定位（自食管.胃.十二指肠球部.降部的定位） 出血定性（难以确定病因时直视下活检明确） 出血现状（活动性、范围、非活动性） 意义：
出血病因、部位的诊断极为重要 是目前出血病因诊断的首选方法
急症胃镜检查
紧急胃镜检查：出血后 24-48 小时内 提高出血病因诊断的准确 定位、定性的诊断率达 90% 以上 优势： 减少漏诊
应及时进行胃镜.肛门直肠指诊）
4.出血严重程度的估计
粪便潜血出现（ 阳性）消化道出血 >5~ lOml 黑粪.出血在 50~100ml 呕血.胃内储积血量在 250~30Oml 出血量<400m l 不引起全身周围循环衰竭 出血量400m l -- 500 m l 引起全身症状 1000 m l引起周围循环衰竭
胃、十二指肠疾病
出血病因： 溃疡（胃、十二指肠） 炎症 黏膜损伤 肿瘤 寄生虫 其他（嗜酸细胞胃炎、十二指肠炎）
胆道出血
病因：胆道疾病 肝脏疾病 胰腺疾病
纵隔病变
结石（胆管、胆囊） 蛔虫 肿瘤 脓肿 血管瘤破入胆道 胰腺炎（脓肿破入十二指肠） 胰腺癌（累及十二指肠） 纵隔肿瘤 纵隔脓肿
全身性疾病
少见出血原因（血管异常活动性出血） 发现多种和多个病灶. 可观察病变形态和范围 判断是否活动性出血和预测再出血 直视下进行内镜止血治疗 直视下活检后可得到病理诊断
急症胃镜检查
注意： 急诊内镜前先纠正休克.补充血容量纠正休克 呕血者先查胃管抽吸胃内积血（影响观察） 有血凝块者，需在检查前用冰盐水灌洗 操作手法应轻柔、迅速
大便隐血试验：强阳性 HB 浓度.RBC 计数下降 WBC 计数、网织C增高
上消化道出血的诊断
2. 诊断步骤： 确定出血来源 消化道？ 出血程度的判断 出血病因的诊断 出血部位的确定
消化道出血
第二节：下消化道大出血
又称急性下消化道出血，95%左右 来自结肠，多见于老年人。如便血 呈棕色，表现出血量少、多来自肛 管、直肠、乙状结肠。
常见病因
肠道肿物：占10%，良性息肉可单发或多发。 肠癌表现为隐匿性失血，或间歇性便血。 血管发育异常或血管扩张：占5%~10%，无痛性出血，表现为黑粪症， 便血或隐匿性失血。 憩室病：结肠憩室多位于左半结肠，但出血则多发生于右半结肠。表现 为急性、无痛、大量栗色或红色血便。Meckel憩室是青年人最常见的小 肠出血。 炎性肠疾病：溃疡性结肠炎，腹泻、便血、血与便相混、腹痛、里急后 重。 直肠、肛管疾病：直肠、肛管肿瘤、痔疮等。 缺血性结肠炎：多见于老年人，绝大多数伴有动脉硬化症，表现为血便 或血性腹泻，有轻度腹部绞痛。出血量不多，可自行停止。青年人可因 血管炎、凝血障碍、服用雌激素、剧烈运动发生结肠炎。 医源性出血 内镜创伤：息肉切除、肿瘤活检。手术损伤：肠吻合出血、 Crohn病狭窄成形，胆肠、胰肠吻合。放射治疗：盆腔放疗放射性肠炎， 出血量不大，可持续数日或数年。
实验室检查
早期没有明显变化，主要反应 失血程度、肾脏功能等，对诊 断出血部位没有帮助。
其他辅助检查
鼻胃管或三腔管检查：对定位诊断率不高，临床意义不大。 胃镜检查：首选方法，只要患者条件允许应立即进行，越早 诊断阳性率越高，可达80~90%,能明确出血部位。 选择性腹腔动脉造影(DSA)：受条件限制，在内镜检查未明 确病变部位时应用，根据造影剂溢出血管部位，确定诊断。 钡餐检查：不能急诊应用，如无内镜或内镜检查未确定出血 部位，在出血停止36~48小时后可应用，仅能发现较大病变。 核素检查：不常用，根据核素聚集显像确定出血部位，
上消化道出血常见于前面介绍的 五种疾病
消化 道出血的诊断与鉴别诊断
消化道出血的诊断与鉴别诊断对上消化道大出血的病人，除非已休克需要抢救外，应在较短的时间内，有目的、有重点地完成询问病史、体检和辅助检查，初步判断出血程度，确定出血部位(是上消化道出血还是下消化道出血，出血的准确部位)和原因，从而采取及时有效的治疗。
以下线索可帮助诊断。
(一)临床表现呕血和黑便或便血是消化道出血的主要临床表现，与出血部位、出血量和出血速度有关。
一般而言，幽门以上部分的出血多表现为呕血。
幽门以下的出血多表现为黑便或便血。
如果出血量小，血液在胃内未引起恶心、呕吐，血液向下排出而表现为便血，如果出血快、出血量大，幽门以下的血液返流到胃引起恶心、呕吐而表现为呕血。
血液颜色主要与出血量和出血速度有关，而出血部位是比较次要的。
出血量小时，血液在胃内滞留时间长，经胃酸作用转化成正铁血红蛋白，呕血呈棕黑色或咖啡色。
出血快、出血量大时，血液在胃内滞留时间短，呕血可呈暗红色或鲜红色，甚至伴有血凝块，出血常为动脉性出血或食管静脉曲张破裂出血的含氧饱和度较高的门静脉血。
黑便常表现为柏油样稀便或黑紫色，是由于血液除受胃酸作用外，还在结肠中与硫化氢结合成硫化铁的结果。
一次出血量超过50 ml，大便即可呈黑色。
大量出血时肠蠕动亢进，可排出暗红色血便。
一般说来，不同部位的出血有不同的特点。
根据这些特点，进而明确出血的部位，这对诊断出血的原因和手术时寻找出血部位有帮助。
上消化道大出血的部位大致可分为三个区域：①食管或胃底曲张静脉破裂出血，一般很急，来势很猛，一次出血量常达500～1 000 ml，常可引起休克。
临床上主要表现为呕血，单纯便血较少，采取积极的非手术治疗止血，短期内认可反复呕血。
②溃疡、出血性胃炎、胃癌引起的胃和十二指肠球部的出血，出血也很急，但一次出血量一般不超过500 m1，很少引起休克。
临床上可以呕血为主，也可以便血为主。
经过积极的非手术治疗多可止血，但日后可再出血。
③胆道出血，出血量一般不多，一次为200～300 ml，很少引起休克。
上消化道大出血的鉴别诊断与处理原则
肝脓肿CT
胃癌
潰疡， 侵蚀血管引起大出 血；
• 黑便比呕血更常见；
胃癌X线
临床分析=诊断
• 上消化道出血时的情况 • 病史 • 体检 • 化验检查
一.上消化道出血时的表现
• 决定临床表现的因素： 1.出血的速度和出血量的大小 2.出血的部位
上消化道出血
• 在成人如果一次出血量在800ml以上，占 循环血量的20%，出现休克体征者称为 大出血。
• 在成人如果一次出血量小于在800ml，小 于循环血量的20%，不出现休克体征者 称为消化道出血。
• 消化道出血的临床表现：呕血或黑便。
上消化道大出血的病因
• 胃十二指肠潰疡 • 门静脉高压症 • 出血性胃炎 • 肝内局限性感染、肝肿瘤和肝外伤 • 胃癌症
血氨测定 正常
升高
溴磺酞钠试 无潴留 验
明显潴留
氮质血症
• 上消化道出血量 • 肾功能损害严重程度
少见原因：
• 食管裂孔疝 • 胃息肉 • 胃壁动脉瘤 • 贲门粘膜撕裂综合症
临床上少见情况：
• 临床上没有症状的潰疡大多是十二 指肠潰疡；
• 门静脉高压症，食管静脉曲张不明 显，也没有肝硬变的明显体征；
• Vitamin K30-40mg iv ivgtt; • PAMBA 0.6g ivgtt • 立止血 １Ｕ或２Ｕ iv • 止血敏 0.5g ivgtt
止血药物
• 第八因子复合物 • 凝血酶原复合物 • 纤维蛋白原复合物 • 新鲜冰冻血浆 • 血小板悬液
经胃管治疗
• 冰盐水200ml+去甲基肾 上腺素４-8mg胃管灌注 保留２小时；
• 如果有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱， 右上腹多有不同程度的压痛，可触及肿 大的胆囊，同时伴有寒战、高热，并出 现黄疸，多可诊断为肝内胆道出血。
外科学(第9版)第四十三章 消化道大出血的诊断与外科处理原则
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外科学（第9版）
上消化道大出血诊断注意事项
• 诊断依据：呕血和（或）黑便，伴或不伴周围循环衰竭征象 • 部分病人：出血量较大、肠蠕动过快，也可出现血便 • 少数病人：仅有周围循环衰竭征象，无显性出血，应避免漏诊
约占40%～50% 约占20%～25% 约占20%
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外科学（第9版）
胃溃疡
门静脉高压食道静脉曲张
急性糜烂性胃炎
胃癌
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外科学（第9版）
• 失血性周围循环衰竭 • 贫血与血象变化 • 发热 • 氮质血症
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外科学（第9版）
上消化道大出血临床表现
• 食管或胃底曲张静脉破裂出血特点 出血猛，500～1000ml/次，呕血为主，易休克
• 溃疡、糜烂性胃炎、胃癌出血特点 出血急，500ml/次，呕血或黑便，休克较少
• 胆道出血特点 出血不多，200～300ml/次，黑便为主，休克很少，周期性发生
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外科学（第9版）
上消化道大出血伴发疾病、症状及体征
• 伴腹痛：胃十二指肠溃疡、胃癌、溃疡型结肠炎 • 伴肝脾肿大：肝硬化、肝癌 • 伴黄疸：肝胆疾病、感染性疾病 • 伴里急后重： 结、直肠、肛门疾病 • 伴发热：传染性疾病、恶性肿瘤 • 皮肤黏膜出血：急性传染性疾病、血液疾病 • 伴腹部肿块：恶性肿瘤、肠结核、肠套叠、Crohn’s病
消化道出血的诊断与鉴别诊断
酸性
碱性
溃疡病、肝硬化
支扩、肺结核、肺 癌、肺炎等
❖出血病因和部位的诊断
▪ 临床表现和查体：
– 呕血伴黑便：上消化道出血 – 慢性周期性发作的上腹痛或不适病史：消化性溃疡 – 有可引起门脉高压疾病者：EGVB – 是否有导致急性胃粘膜病变出血的病因或诱因 – 剧烈呕吐后的出血：贲门粘膜撕裂出血 – 乏力，消瘦，食欲不振，缺铁性贫血：肿瘤可能
注：* 收缩压＞100mmHg，心率＜100次/分；△ 收缩压＞ 100mmHg，心率＞100次/分；▲ 收缩压＜100mmHg，心率＞ 100次/分
假性呕血
诊断与鉴别诊断
假性黑便
出血病因和 部位的诊断
呕血与咯血的鉴别
伴随症状 颜色 Ph 基础疾病
呕血
咯血
恶心、呕吐，胃内 咳嗽，痰液 容物
咖啡色，暗红色 鲜红色
病情和预 后评估
生命指征评估
活动性出 血的判断
治疗
失ห้องสมุดไป่ตู้量 评估
❖失血量评估：
▪ 出血量5-10ml/d, 隐血试验阳性 ▪ 出血量50-100ml/d，黑便 ▪ 胃内积血250-300ml，呕血 ▪ 出血量1000ml，暗红色血便 ▪ 周围循环表现 ▪ 血红蛋白，红细胞计数和HCT。
❖活动出血的判断
▪ 呕血或黑便次数增多 ▪ 快速补液输血，周围循环衰竭表现未见明显改善 ▪ 血红蛋白，红细胞计数和HCT继续降低 ▪ 补液充足有尿的情况下，血BUN持续升高或再次升高。 ▪ 胃管内抽出较多新鲜血 ▪ 内镜检查见病灶有喷血、渗血等。
急性上消化道出血病情程度分级
分级
年龄 (岁)
伴发病
失血量(ml) 血压(mmHg)
❖上消化道出血包括食管，胃、十二指肠、胆道和胰 腺的出血，胃空肠吻合术后的空肠出血。
消化道大出血的鉴别诊断与外科处理原则
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出血是否停止的判断
下列情况出血的可能性较大 ① 多次大出血史 ② 本次量大 ③ 24h内反复大出血 ④ 食道静脉曲张出血 ⑤ 有高血压或明显动脉硬化者
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二、鉴别
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1．呼吸道出血（咯血）
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呕血与咯血鉴别(distinguish)
鉴别项目 呕血hematemesis
子12g。
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﹙二﹚外治法
1．生栀子15g生大黄15g陈米醋适量，生 药研末，醋调成膏状，敷脐，每日1次， 待脐发痒，吐血止时去掉，2日为一疗程。 适用于胃热炽盛之吐血。
2．生地15g咸附子15g，将药烘干，共研 细末，用醋或盐水调成膏，敷双足涌泉穴， 每日一次，三日为一疗程。适用于肝火犯 胃之吐血。
临床上没有症状的潰疡大多是十二指肠潰 疡；
门静脉高压症，食管静脉曲张不明显，也 没有肝硬变的明显体征；
出血性胃炎； 无症状的早期胃癌，大多由小弯潰疡转变
而来。
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辅助检查
一、鼻胃管或三腔管的检查
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二、Ｘ线钡餐检查
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三、内镜
确诊率超过95％； 能找到出血点、病因 ； 有助于识别再出血可能性，决定是否
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出血是否停止的判断
下列情况考虑继续出血或再出血： ① 呕便次数增多，粪稀薄或暗红、呕血
鲜红，肠鸣亢进； ② 积极抢救周围循环衰竭无明显改善，
或暂时好转又恶化； ③ 经快速补液输血中心静脉压不稳； ④ Hb、RBC、血细胞比容继续下降； ⑤ 在补液与尿量足够的情况下，血BUN持
消化道大出血
④胃癌：占2%~4%，多发生于进展期胃癌或晚期胃癌，由 于癌组织缺血坏死、侵蚀血管所致
⑤胆道出血：a.每次出血量约200~300ml，因此很少引起休 克；b.周期性出血，间隔1~2周出血1次；c.胆道出血三联 征——胆绞痛、梗阻性黄疸、消化道出血
②胃及十二指肠球部出血：多有溃疡病史、 酗酒、服用阿司匹林、消炎痛等；以呕血 为主，也可以便血为主；每次出血量一般 <500ml，并发休克者少见；保守治疗后多 能止血，但日后再出血；无周期性出血； 胃或X线可见胃或十二指肠球部溃疡。
③胆道出血：多有肝内感染或肝外伤史；主 要以便血为主，每次出血量200~300ml， 很少导致休克；保守治疗多能止血，但常 周期性复发；有周期性出血，间隔1~2周出 血一次；可合并胆道出血三联征；胃镜或X 线可无特殊表现；查体可有右上腹压痛、 肝区叩痛，有时可扪及肿大的胆囊。
消化道大出血
一、病因：
（1）上消化道出血：消化性溃疡为最常见的病因
①胃十二指肠溃疡：最常见病因（约占40%-50%），其中十 二指肠溃疡占3/4；约10%-15%病人无溃疡病史，以十二 指肠球部后壁或胃小弯溃疡多见；NSAID所致溃疡、吻合 口溃疡易导致大出血
②门静脉高压症：占20%-25%；肝硬化引起门静脉高压症多 伴食管下段和胃底静脉曲张，可破裂出血
⑤急诊手术
（4）非静脉曲张出血 ①抑制胃酸分泌：H2受体拮抗剂、质子泵抑
制剂；大出血时应首选PPI ②内镜治疗：药物、电凝、使用止血夹等
③介入治疗 ④手术治疗
（5）中下消化道出血： ①炎症及免疫性病变：抗炎、糖皮质激素、
消化道大出血的鉴别诊断和处理原则
治疗中
利用抽吸负压将静脉和出血部位的粘膜吸入附加 在内 镜前的特制套管中，然后用橡皮圈将其结扎。
4. 食管、胃底静脉曲张注射硬化剂
注射前
注射中
1月后复查
(鱼肝油酸钠、乙氧硬化醇)
对于胃镜未能发现出血原因，可以选择核 素扫描或者选择性腹腔动脉或肠系膜上动 脉造影。 也可在出血停止后行钡餐检查
食管静脉曲张
出血量＞5ml，隐血阳性 50~100ml，黑便 ＞1000ml，便血
判断消化道出血时
注意：
性，单克隆法仍为阴性，可鉴别
u 动物血，及动物肝可见黑便，隐血试验阳 u 铋剂、铁剂及一些中药可出现黑色大便，
但无光泽，隐血试验阴性。
出血部位
食道或胃底（曲张静脉出血），出血量大
胃和十二指肠球部（溃疡、出血性胃炎、胃癌）， 出血量低于500ml 球部以下出血（胆道出血），一次200~300ml，常 呈周期性复发
活动出血
出血减少
出血停止
十二指肠Dieulafoy溃疡出血内镜下止血
2. 内镜下应用止血夹治疗活动出血
胃底活动出血
用止血夹止血
出血停止
日本Olympus生产的钛夹，通过内镜投放到溃疡区，钳夹出血部位
３.食管、胃底静脉曲张套扎治疗
Endoscopic variceal ligation,EVL
治疗前
止血反应正常 止血反应异常 凝血时间延长
pH 5.4 以下
pH 4.0 以下
血小板聚集及凝血不能
纤维蛋白血栓溶解
(1) 构造
食管囊管
胃 管
胃囊管
三腔二囊管牵引示意图
滑轮 牵引架 牵引绳
消化道出血鉴别诊断
(1)胃血管畸形：此病一般表示为呕血，黑便，无明显腹痛，出血量可较大，应用一般守旧治疗效果差，胃镜下可见出血的血管，须行胃镜下介入治疗达到止血目的。
宇文皓月(2)食管贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征）：此病典型的病史为先有干呕或呕吐，随后呕血，一般为无痛性出血，凡在饮酒、饱餐、服药以后出现呕吐继之出现呕血、黑便的病例均应考虑本病，特别是伴随食管裂孔疝的病人。
出血多能自行停止。
胃镜下愈合后的撕裂表示为具有红色边沿的灰白色线状疤痕。
(3)肝硬化失代偿期合并食管胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病：此病一般发病急，可表示为突发呕血，黑便，一般为大量呕吐新鲜血，病情进展快，可很快出现失血性休克或诱发肝性脑病，病死率很高，一般都有肝硬化或肝炎病史。
(4)急性糜烂性出血性胃炎：此病一般急性发病，常表示为上腹痛，呕血，黑便等，一般因为长期服用非甾体抗炎药或严重创伤、大手术、大面积烧伤、颅内病变、败血症及其他严重脏器或多器官功能衰竭或大量饮酒后出现，确诊有赖于急诊胃镜检查，内镜可见以弥漫分布的多发性糜烂、出血灶和浅表溃疡为特征的急性胃粘膜病损。
(5)胃癌：此病早期多无症状，而后逐渐出现上腹痛，纳差，厌食，体重减轻甚至恶液质，可以并发出血，幽门或贲门梗阻及穿孔，粪惯例检查可长期隐血阳性，胃镜下可分四型，I型称息肉型，肿瘤呈结节状，向胃腔内隆起生长，鸿沟清楚；II型称溃疡型，单个或多个溃疡，边沿隆起，形成堤坎状，鸿沟清楚；III型称溃疡浸润型，隆起而有结节状的边沿向周围浸润，与正常黏膜无清晰的分界，IV型称弥漫浸润型，发生于黏膜概况之下，在胃壁内向四周弥漫浸润扩散，同时伴随纤维组织增生，应用抑酸剂一般无效。
(6)消化性溃疡：此病一般以上腹痛为主要症状，临床特点为：慢性过程，周期性发作，发作时上腹痛呈节律性，可以并发出血，穿孔，幽门梗阻及癌变，胃镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，也有呈线形，边沿光整，底部覆有灰黄色或灰白色渗出物，周围黏膜可有充血，水肿，可见皱襞向溃疡集中，应用抑酸剂一般有效。
消化道出血
消化道出血急诊处理定义：任何病因引致消化道病变引起的出血，（除口腔外），主要表现为呕血和便血，轻者无任何症状，重者可危及生命。
根据解剖部位可以将消化道出血以屈氏韧带为界分为上消化道出血和下消化道出血。
一、上消化道出血：上消化道系指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胆胰腺等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血也属于此范畴。
上消化道大出血一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血量的20%。
主要临床表现为呕血和黑便，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。
病情危重的可危及生命。
根据病因将上消化道出血分为静脉曲张性出血和非静脉曲张性出血。
一）、常见病因：1. 胃十二指肠溃疡，约占一半，其中3/4是十二指肠溃疡。
一般位于十二指肠球后壁或胃小弯。
出血的严重程度取决于被腐蚀的血管，静脉出血较为缓慢，动脉出血则呈搏动性喷射。
2. 门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血多是肝硬化门静脉高压的并发症，约占25％，是危及生命的上消化道大出血的最常见病因。
3. 出血性胃炎，又称糜烂性胃炎或应激性溃疡约占5％。
病人多有酗酒，服用非甾体类抗炎药物或肾上腺皮质激素药物病史，也可以发生在休克、脓毒症、烧伤、大手术和中枢神经系统损伤后，表现为表浅的大小不等的多发的胃粘膜糜烂，底部常有活动性出血和血块，部分病例仅见弥漫性渗血。
4. 胃癌约占2-4％。
癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵蚀血管引起出血。
黑便症较呕血常见。
5. 胆道出血各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液通入胆道，再进入十二指肠，统称胆道。
最常见的病因是肝外伤，其他原因有肝血管瘤、肝肿瘤、肝脓肿、以及胆管结石、胆道蛔虫症等引起的胆道感染。
胆道出血三联症是胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血。
6. 其它血管性疾病如，过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张；血液病如血友病，血小板减少性紫癜，白血病，弥散性血管内凝血及其它凝血机制障碍。
尿毒症。
结缔组织病如结节性多动脉炎，SLE。
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消化道大出血症状鉴别常规
【临床表现】
1.呕血、黑便、便血上消化道大出血多表现为黑便，黑便
呈柏油样，伴或不伴呕血，呕血多褐色，呈咖啡渣样，如出血量大，则为鲜红或兼有血块。
下消化道出血多表现为便血，呈黯红甚至鲜红色。
2.失血性周围循环衰竭出血量较大、失血较快者可表现为
头昏、乏力、心悸、出汗、恶心、口渴、黑蒙或晕厥等。
呈失血性休克表现。
3.发热多数病人在休克被控制后出现低热，一般不超过
38．5℃，可持续3～5天。
发热机制尚不清楚。
【病因】
1．上消化道出血最常见的病因依次是溃疡病、肝硬化所致的食管、胃底静脉曲张破裂和急性胃黏膜病变、胃癌，少见的原网有食管裂孔疝、食管炎、贲门黏膜撕裂征、胃平滑肌瘤、胃黏膜脱垂、胆道或憩室出血等。
2．下消化道出血病因以恶性肿瘤、肠息肉、炎症性肠病多见，其次为痔、肛裂、肠血管畸形、小肠平滑肌瘤、缺血性肠炎、肠憩室及肠套叠等。
【院前急救】
1．禁食水。
2．嘱患者卧床休息，抬高下肢增加回心血量，注意保暖。
3．保持呼吸道通畅，头侧位以避免呕血时血液误吸，引起窒息。
4．可口服云南白药。
【急诊检查】
1．血液化验应包括凝血功能检查(血小板计数、凝血酶原时问和活动度)，肝功能实验，血尿素氮，并反复检查血红蛋白和红细胞压积。
2．内镜检查胃镜对上消化道出血的病因确诊率达95％。
纤维乙状结肠镜检查是判定便血原因常用的第一步诊断性检查。
3．腹部B超。
4．选择性动脉造影反复消化道出血，x线钡餐和内镜检查未能获确诊者，可行选择性动脉造影。
5．放射性核素显像是选择性血管造影术前的筛选试验，亦应在有活动性出血的情况下，才可能有阳性发现。
【诊断要点】根据患者具有呕血或黑便或便血的症状均应考虑有消化道出血。
【鉴别诊断】
1．呕血者应注意与来源于鼻、咽部的假性呕血相鉴别。
2．出血部位、病因之间的鉴别，尽快明确出血的病因和
对治疗有重要意义。
【急诊治疗】
1．一般急救措施卧床休息，保持安静，吸氧。
2．积极补充血容量立即配血，尽快用大号针进行静脉输液，或经中心静脉插管输液、测量中心静脉压。
输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品。
尽早输入足量全血，以恢复血容量与有效循环。
最好保持血红蛋白于90～l00g／L。
3．局部药物可用8mg％去甲肾上腺素盐水、5％盂氏液、凝血酶口服或胃管注人。
4．止血药物可应用止血定、立止血、维生素K l等。
5．降低门静脉压药物血管加压索、生长抑素(善宁或思他宁)。
6．抑酸药物可选用奥美拉唑、西咪替丁、法莫替丁等。
7．三腔气囊管压迫止血适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。
8．内镜直视下止血可经内镜对出血灶注射硬化剂至曲张静脉。
9．急诊手术治疗适用于①内镜不能控制的动脉出血；②24小时内输血超过1600ml，经其他内科治疗不能控制的出血。
③患者年龄超过50岁，有动脉硬化的动脉出血者。
【留观指征】
1．患者有活动性出血。
2．曾有生命体征不稳定。
【住院指征】
1．经积极治疗仍有活动性出血者。
2．病因不明者。
3．多次反复出血，需进一步治疗者。
【出院指征】
1．出血停止，生命体征、血红蛋白稳定。
2．恢复饮食。
3．病因明确．针对病因进行了相应治疗。