重症急性胰腺炎(完整版)PPT演示课件
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9
内科还是外科医治好？
１、1938年．Nordmann在德国外科大会上认为 外科手术对重症急性胰腺炎有害无益，全面 的内科保守治疗的时代的开始。
２、 60年代， Watts等人对 2例出血坏死性胰腺 炎作了全胰腺切除而得到痊愈．治疗转至外科。
张圣道，重症急性胰腺炎治疗的发展，中国普外基础与临床杂志，1999
ACS引起相应病理改变
2．肺功能紊乱：呼吸衰竭是ACS的典型表现， 其特征是高通气阻力、低氧血症和高碳酸血症。 产生原因是腹内压增高引起的膈肌上抬，使胸 腔内压升高，肺实质被压缩，肺容积减小。
1、2001年第2届中国消化疾病学术周学术大会
16 2、吴咸中，腹部外科实践，天津科技出版社，2004
手术与非手术
2、攻下逐水法 甘遂的应用：
70年代以来，开始应用，甘遂1g,2-3次，保 持大便2-3次/天
17 吕新生，甘遂治疗重症急性胰腺炎，中国普通外科杂志，2004
手术与非手术
3、益活清下法(益气养阴、活血化瘀、清热解毒、 通里攻下)
5
分级
中华医学会外科学会胰腺学组 将 SAP分为两 级：
I级，为无重要器官功能障碍者； Ⅱ级，伴有一个或多个重道梗阻，无胆道梗阻者） 2、高血脂、高血钙 3、酒精性胰腺炎 4、其他病因：创伤性
7
重症急性胰腺炎的两大重要标志
胰腺坏死 器官衰竭 第2～3天时,增强CT能可靠的区别
不断扩大的胰腺坏死并急性弥漫性腹膜炎，腹腔 筋膜室综合症、胰腺脓肿。 恢复期：胰周积液，假性囊肿等有残余腔者手术引流。
15
SAP问题一：手术与非手术
非手术，尤其中西医结合治疗得到认可： 1、通里攻下法：
大黄为主药的复方汤剂作为中西医结合治疗 重症急性胰腺炎的规范化治疗措施之一 代表：清胰汤I号
“重症急性胰腺炎诊治指南”
20中 张华圣医道学雷会若外庆科《学中分国会消胰化腺内外镜科》学200组7年10月第1卷第10期
ACS引起相应病理改变
1．心血管功能紊乱：腹内压增高可引起心输出量减 少，这是由于下腔静脉和门静脉直接受压，同时胸腔 压力增加导致上下腔静脉血流进一步减少所致。
2杨1 廷旭，重症急性胰腺炎并腹腔高压／腹腔间隔室综合征的临床诊治，胰腺病学，2006
的灾难中最可怕的一种”
3
可怕的死亡率
过去的二十年， 死亡率20%～90% 降至 20%～70%
Bank S, J clin gstroenterology 2002,volume35(1):50～60
感染性坏死30%,无菌性坏死12% 单一器官衰竭者为3%(0～8%), 多系统器官衰竭者为47%(28%～69%)。
气海、关元、天枢（双侧）
19
SAP问题二：腹腔间隔室综合征
腔内压(Intra-abdominal Pressure,IAP) ≥25 cmHz0时,就可能引发脏器功能障碍,出现 腹腔间隔室综合征(Abdominal Compartment Syndrome,ACS)
ACS是重症急性胰腺炎的重要合并征及死亡原 因之一
美国急性胰腺炎临床指南
4 Digestive Disease and Endoscopy 2007 Vol.1 No.10
诊断:
具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变， 且具下列之一者：
局部并发症 (胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)； 器官衰竭； Ranson评分 ≥ 3； APACHE-Ⅱ评分 ≥ 8； CT分级为D、E。
13
问题一：手术与非手术
近十年，主要争论手术指征及手术方式的把握： 过分强调手术只要有坏死、血性腹水就手术？ 过分强调非手术治疗，使一些应当手术的病人
失去手术治疗的机会！
14
手术指征：
手术主要针对： 急性反应期：
除了病因明确胆源性胰腺炎、胆道存在梗 阻者， 其它早期（72小时内）出现脏器功能严重障碍，ICU 支持治疗难以纠正，有手术指征。 感染期：
美Di8国ge急st性iv胰e 腺Di炎se临as床e 指an南d Endoscopy 2007 Vol.1 No.10
治疗
包括： 抗休克治疗，维持水、电解质平衡 ； 生长抑素的应用； 预防性抗生素应用； 镇静、解痉、止痛处理 ；； 营养支持（肠外营养支持或肠内营养） 应用中药治疗
12
问题一：手术与非手术
90年代 １、规则性胰腺切除改为坏死组织清除、灌洗引流及
脓肿切开引流术。 ２、个体化治疗方案的深入和不断完善综合治疗体系， ICU支持，尽可能延缓至后期手术，使感染病变局限， 包裹，达到一次引流痊愈的目的。 3、治疗率：非手术治疗95％左右；手术已达到85％ 左右
张圣道，重症急性胰腺炎的治疗时机与疗程问题，中华外科杂志，2007
10
问题一：手术与非手术
对重症胰腺炎手术的认识： 70年代后期~80年代
认为死因胰腺坏死．手术主张“愈早愈彻底” 手术范围大，手术次数增多，手术时间提前。 但死亡率居高不下，在40%左右。
11
问题一：手术与非手术
80年代末~90年代初 个体化治疗方案”的提出，双轨制治疗方案。
认识到死因胰腺坏死感染，对胰腺坏死未感染 的病例应作非手术治疗。 “非手术治疗成功率85%以上，Bradley报道无 菌坏死非手术治疗100%成功。
重症急性胰腺炎诊疗若干问题
1
急性胰腺炎(水肿型)
2
重症急性胰腺炎
重症急性胰腺炎(severe acute
pancreatitis, SAP)概况
– 1889年Fitz首先对SAP的临床及病理学特征作了简明 的阐述
– 1901年Opie首先描述了胆源性胰腺炎的病理机制 – 1925年Moynihan将SAP描述成“所有腹腔脏器有关
生脉针+丹参针+柴芩承气汤
18黄宗文等.早期应用柴芩承气汤治疗重症急性胰腺炎临床疗效分析，成都中医药大学学报，2003
手术与非手术
4、清胰通腑泄热消胀法 重用甘遂末，1.5-3g/d,保持腹泄状态(3-5次/
天)为度,急性期及感染期应用。 大承气汤去芒硝加莱菔子30，大腹皮30灌肠 吴茱萸250g加粗盐烫敷腹部。 针刺：中脘、下脘、水分、上风湿点（双侧）、
内科还是外科医治好？
１、1938年．Nordmann在德国外科大会上认为 外科手术对重症急性胰腺炎有害无益，全面 的内科保守治疗的时代的开始。
２、 60年代， Watts等人对 2例出血坏死性胰腺 炎作了全胰腺切除而得到痊愈．治疗转至外科。
张圣道，重症急性胰腺炎治疗的发展，中国普外基础与临床杂志，1999
ACS引起相应病理改变
2．肺功能紊乱：呼吸衰竭是ACS的典型表现， 其特征是高通气阻力、低氧血症和高碳酸血症。 产生原因是腹内压增高引起的膈肌上抬，使胸 腔内压升高，肺实质被压缩，肺容积减小。
1、2001年第2届中国消化疾病学术周学术大会
16 2、吴咸中，腹部外科实践，天津科技出版社，2004
手术与非手术
2、攻下逐水法 甘遂的应用：
70年代以来，开始应用，甘遂1g,2-3次，保 持大便2-3次/天
17 吕新生，甘遂治疗重症急性胰腺炎，中国普通外科杂志，2004
手术与非手术
3、益活清下法(益气养阴、活血化瘀、清热解毒、 通里攻下)
5
分级
中华医学会外科学会胰腺学组 将 SAP分为两 级：
I级，为无重要器官功能障碍者； Ⅱ级，伴有一个或多个重道梗阻，无胆道梗阻者） 2、高血脂、高血钙 3、酒精性胰腺炎 4、其他病因：创伤性
7
重症急性胰腺炎的两大重要标志
胰腺坏死 器官衰竭 第2～3天时,增强CT能可靠的区别
不断扩大的胰腺坏死并急性弥漫性腹膜炎，腹腔 筋膜室综合症、胰腺脓肿。 恢复期：胰周积液，假性囊肿等有残余腔者手术引流。
15
SAP问题一：手术与非手术
非手术，尤其中西医结合治疗得到认可： 1、通里攻下法：
大黄为主药的复方汤剂作为中西医结合治疗 重症急性胰腺炎的规范化治疗措施之一 代表：清胰汤I号
“重症急性胰腺炎诊治指南”
20中 张华圣医道学雷会若外庆科《学中分国会消胰化腺内外镜科》学200组7年10月第1卷第10期
ACS引起相应病理改变
1．心血管功能紊乱：腹内压增高可引起心输出量减 少，这是由于下腔静脉和门静脉直接受压，同时胸腔 压力增加导致上下腔静脉血流进一步减少所致。
2杨1 廷旭，重症急性胰腺炎并腹腔高压／腹腔间隔室综合征的临床诊治，胰腺病学，2006
的灾难中最可怕的一种”
3
可怕的死亡率
过去的二十年， 死亡率20%～90% 降至 20%～70%
Bank S, J clin gstroenterology 2002,volume35(1):50～60
感染性坏死30%,无菌性坏死12% 单一器官衰竭者为3%(0～8%), 多系统器官衰竭者为47%(28%～69%)。
气海、关元、天枢（双侧）
19
SAP问题二：腹腔间隔室综合征
腔内压(Intra-abdominal Pressure,IAP) ≥25 cmHz0时,就可能引发脏器功能障碍,出现 腹腔间隔室综合征(Abdominal Compartment Syndrome,ACS)
ACS是重症急性胰腺炎的重要合并征及死亡原 因之一
美国急性胰腺炎临床指南
4 Digestive Disease and Endoscopy 2007 Vol.1 No.10
诊断:
具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变， 且具下列之一者：
局部并发症 (胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)； 器官衰竭； Ranson评分 ≥ 3； APACHE-Ⅱ评分 ≥ 8； CT分级为D、E。
13
问题一：手术与非手术
近十年，主要争论手术指征及手术方式的把握： 过分强调手术只要有坏死、血性腹水就手术？ 过分强调非手术治疗，使一些应当手术的病人
失去手术治疗的机会！
14
手术指征：
手术主要针对： 急性反应期：
除了病因明确胆源性胰腺炎、胆道存在梗 阻者， 其它早期（72小时内）出现脏器功能严重障碍，ICU 支持治疗难以纠正，有手术指征。 感染期：
美Di8国ge急st性iv胰e 腺Di炎se临as床e 指an南d Endoscopy 2007 Vol.1 No.10
治疗
包括： 抗休克治疗，维持水、电解质平衡 ； 生长抑素的应用； 预防性抗生素应用； 镇静、解痉、止痛处理 ；； 营养支持（肠外营养支持或肠内营养） 应用中药治疗
12
问题一：手术与非手术
90年代 １、规则性胰腺切除改为坏死组织清除、灌洗引流及
脓肿切开引流术。 ２、个体化治疗方案的深入和不断完善综合治疗体系， ICU支持，尽可能延缓至后期手术，使感染病变局限， 包裹，达到一次引流痊愈的目的。 3、治疗率：非手术治疗95％左右；手术已达到85％ 左右
张圣道，重症急性胰腺炎的治疗时机与疗程问题，中华外科杂志，2007
10
问题一：手术与非手术
对重症胰腺炎手术的认识： 70年代后期~80年代
认为死因胰腺坏死．手术主张“愈早愈彻底” 手术范围大，手术次数增多，手术时间提前。 但死亡率居高不下，在40%左右。
11
问题一：手术与非手术
80年代末~90年代初 个体化治疗方案”的提出，双轨制治疗方案。
认识到死因胰腺坏死感染，对胰腺坏死未感染 的病例应作非手术治疗。 “非手术治疗成功率85%以上，Bradley报道无 菌坏死非手术治疗100%成功。
重症急性胰腺炎诊疗若干问题
1
急性胰腺炎(水肿型)
2
重症急性胰腺炎
重症急性胰腺炎(severe acute
pancreatitis, SAP)概况
– 1889年Fitz首先对SAP的临床及病理学特征作了简明 的阐述
– 1901年Opie首先描述了胆源性胰腺炎的病理机制 – 1925年Moynihan将SAP描述成“所有腹腔脏器有关
生脉针+丹参针+柴芩承气汤
18黄宗文等.早期应用柴芩承气汤治疗重症急性胰腺炎临床疗效分析，成都中医药大学学报，2003
手术与非手术
4、清胰通腑泄热消胀法 重用甘遂末，1.5-3g/d,保持腹泄状态(3-5次/
天)为度,急性期及感染期应用。 大承气汤去芒硝加莱菔子30，大腹皮30灌肠 吴茱萸250g加粗盐烫敷腹部。 针刺：中脘、下脘、水分、上风湿点（双侧）、