病历缺陷判定表
病历质量评分表
出院病历质量评分表科室床号姓名住院号住院医师主治医师主任医师说明：1.本周规定科室三基学习的内容为“病历书写规范”，请科室住院总协助科主任做好培训安排。
2. 医务处将于5月的第一周下科室检查学习情况及抽查部分医生掌握情况。
请做好学习记录。
3.本次等级医院复审，病历要求将按照新版规定检查。
4.本月督查按照新版《病历书写基本规范（2010年版）》要求督查。
项目分值考核内容扣分标准考核结果具体说明病历首页10分首页医疗信息未填写乙级门（急）诊诊断未填写2分；有缺陷1分入院诊断未填写2分；有缺陷1分出院诊断未填写2分；有缺陷1分首页诊断与出院小结诊断不符合1分出院情况栏未填写2分医院感染栏未填写2分药物过敏栏空白或填写错误2分血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab未填写或书写错误1分手术、操作名称未填或填写有缺陷3分有病理报告，病理诊断未填写1分缺主任（副）、主治、住院医师签名1分/签名除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.5分/项入院记录20分缺入院录（实习医师代写视为缺入院录）丙级未在患者入院24小时内完成入院录 5患者一般项目填写不全0.2/项无主诉 5主诉描述有缺陷 2现病史与主诉不符 5现病史发病诱因描述不清 1现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2缺与本次入院有关的重要的阳性症状的描述 2发病后诊治情况记述不清 2症状描述不全，有伴随症状未记录 2缺既往史 2既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1缺个人史 2个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1缺婚育史、女性月经史 1缺家族史 2家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1缺体格检查 5体格检查遗漏主要阳性体征 3体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征 2体格检查顺序颠倒 1体格检查记录有缺陷 1表格病历体检记录有漏项0.2/项需写专科情况的病历缺专科情况 3专科情况记录有缺陷0.5/项辅助检查缺项（无标题或内容） 2辅助检查抄写有缺陷0.5/项*缺诊断或诊断错误 5初步诊断书写有缺陷1/处缺住院医师签名及确诊日期 2缺主治医师签名及确诊日期 2更正、明确、补充诊断未记录1/处病程记录40分缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断与诊疗计划乙级缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案乙级病程部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录5病例特点记录不全面 3诊疗计划不符合病情 3诊断依据、鉴别诊断逻辑性差 2首次病程记录缺某一项2/部分首次病程记录某一部分书写有缺陷1/部分首次主治及主任（副）查房记录未记录上级医师补充的病史和体征2分/次首次主任（副）查房记录无分析讨论4分首次主治医师查房记录未在48小时内完成，无鉴别诊断22首次主任医师查房记录未在7天内完成，无分析讨论4分/次首次病程录、首次主治及主任（副）查房记录内容雷同病程记录中对病情变化缺记录、分析、相应处理2/次意见及结果病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2/次2/次缺对检查结果异常的记录、分析、相应处理意见及结果病程录未体现抗生素合理使用的相关内容2/次2/项使用贵重药物、大型检查(CT、MRI、DSA、核素检查等)未写明指征3/项输血病人病程记录中未记录输血种类、输血量、输血指标和输血后反应、输血效果评价抢救医嘱、抢救记录次数与病历首页不一致3/次未在6小时内补记抢救记录3/次抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、1/部分参加抢救人员姓名、职称放弃抢救未写病程记录，未请受委托人签字 5死亡病历缺死亡前的抢救记录乙级缺死亡讨论记录或未在一周内完成 41/部分死亡讨论记录有缺项（内容需包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等）5做尸检死亡病人，缺死者家属同意尸检的意见及签字记录缺交（接）班记录4/次交（接）班记录有缺陷2/处未在规定时限内完成交（接）班记录2/次缺转出（入）记录4/次转出（入）记录有缺陷2/处未在规定时限（24小时）内完成转出（入）记录2/次无阶段小结( 每月一次，最长不超过31天) 4/次阶段小结有缺陷 2缺会诊记录单4/次会诊记录单有缺陷2/处病程记录未反映会诊意见及执行情况 1会诊单与会诊医嘱不一致2/次急会诊未精确记录会诊时间到分钟2/次5/次缺有创性操作记录（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、内镜检查、心导管检查、起搏器安装、各种造影检查等）有创诊疗操作记录无操作名称；操作时间；操作2/项步骤；结果；患者一般情况；记录过程是否顺利；有无不良反应；术后注意事项及是否向患者说明；操作医师签名；未即刻书写。
病历医疗缺陷的分度及种类.
病历医疗缺陷的分度及种类一、分度标准临床病历的医疗缺陷根据其对患者形成的负面影响，可分为重、中、轻三度。
1、重度：严重影响到疗效，直接导致患者重要组织器官损伤，器官功能障碍，甚至直接导致病人残废、死亡的严重后果；或违反医疗卫生法律法规、部门规章、诊疗常规造成严重后果者。
2、中度：影响及时诊断或治疗，延长疗程者；或违反医疗操作规程，导致患者组织器官功能的可愈性损伤，增加患者痛苦的不良后果；或者遗漏重要医疗记录，存在潜在的医疗安全或医疗纠纷隐患者。
3、轻度：虽存在医疗缺陷，但对患者不造成负面影响；或仅增加患者轻微痛苦，但不遗留不良后果者。
二、种类及分度判定标准临床病例（案）的医疗缺陷包括：病历书写、诊断、治疗、手术与麻醉、抢救、护理及其他方面的缺陷。
（一）病历缺陷重度：1、病史、体格检查、病程记录错误或遗漏重要记述，直接导致误诊或误治，或延误抢救造成重度后果者。
2、主管医师对住院或留观病例未及时记录病情演变、治疗的详细情况，导致重度后果者。
3、上级医师查房或会诊提出的指导性诊疗意见，在24小时内无医嘱执行，又无不执行理由的记录，造成重度后果者。
4、缺、漏影响诊疗的重要记录资料，或未能在《病历书写规范》中明确规定的时限内完成各类医疗记录，造成重度后果者。
5、涂改、损毁、添加、篡改医疗资料，造成病历资料不真实者。
中度：6、病历（案）出现上述2-4项的缺陷，但未导致严重后果者。
7、主治医师在患者入院48小时内，未对入院记录中的病史、体征、诊断存在的遗漏、错误进行补充、修改并无签名者。
8、入院记录缺药物过敏史、输血史、传染病史者。
9、首次病志记录中缺有说服力的诊断依据；C、D型病例缺有分析的鉴别诊断；缺具体的诊疗计划者。
10、病志记录未能真实反映病情演变；病情变化时未能及时下病危；缺临床操作记录；缺重要医技检查报告结果及其临床意义分析；缺新补充诊断的明确依据或原诊断修改意见，缺所采取的诊疗措施及效果分析；缺重要医嘱的补充更改理由；发生上述的一项者。
病历缺陷
一、病历重度缺陷：1.病史、体格检查、病程记录错误或遗漏重要记述，直接导致误诊或误治，或延误抢救造成重度后果者。
2.主管医师对住院或留观患者未及时观察、记录病情演变、治疗的详细情况，导致重度后果者。
3.上级医师查房或会诊提出的指导性诊疗意见，在24小时内无医嘱执行，又无不执行理由的记录，造成重度后果者。
4.病案中缺本规范规定的重要医疗活动记录资料，或未能在《病历书写规范》中明确规定的时限内完成各类医疗活动记录，影响诊疗造成重度后果者。
5.需患者同意方可实施的医疗活动，缺“知情同意书”或签署同意人不符合规范规定资格者，导致重大医患纠纷的重度后果。
6.电子病历，包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗活动记录，缺操作人专有身份标识、操作人员电子签名，缺修改时电子签名确认，缺保存历次修改痕迹和标记准确的修改时间及修改人信息等违反电子病历基本规范，导致重度后果。
7.介入诊疗全过程在病历中无详细记录（按手术规范书写），缺介入并发症或死亡原因分析记录，术后评定介入治疗无效后，无后续诊疗内容记录，导致重度后果。
8.故意损毁、篡改、伪造医疗活动资料（包括医疗活动的电子记录资料），造成病历资料不真实者。
二、诊断重度缺陷：1.主要疾病诊断错误，直接导致重度后果者。
2.患者病情恶化，下级医师未及时报告，上级医师未及时指导，直接导致重度后果者。
3.实施侵入性的诊断操作失误或违反操作规程检查，医技科室出现错报、错查、漏报，导致重度后果者。
4.丢失或未送、迟送各种重要标本导致延误诊断，直接造成重度后果者。
三、治疗重度缺陷：1.实施治疗（包括药物或非药物、侵入性或各种非侵入性治疗）措施错误，直接导致重度后果者。
2.主要疾病及其严重并发症诊断清楚，但未及时制定或实施治疗方案，直接导致重度后果者。
3.违反药物使用原则，无指征使用药物或使用假药、劣药治疗，造成重度后果者。
4.违反毒、麻药品管理与使用法规，滥用毒、麻药品导致患者成瘾者。
病历评分表及病历重要缺陷扣罚项目
关于单项否决病历及病历重要缺陷评估说明一、根据《河北省病历书写规范》（2013）我院将终末病历以下缺陷定为单项否决病历：1．病案首页缺失，或首页医疗信息未填写。
2．缺入院记录（实习医师代写视为缺如）。
3．缺出院（死亡）记录。
4．缺死亡讨论记录。
5．死亡病历缺死亡前的抢救记录。
6．缺手术记录。
7．缺医嘱单。
8．缺体温单。
9．缺病程记录。
10．以上资料中任何1页缺失或其他资料缺失导致病历不完整。
11．病历中夹带他人资料。
12．缺与主要诊断相关的辅助检查报告单。
13．缺少重要的知情告知书或告知书中无医生、患者的签字（如手术告知及输血告知等）。
14．因拷贝行为导致的原则性错误（如①原则性部位记录错误的；②产科新生儿性别不一致的；③病历记录有证据表明的其它原则性错误）。
二、运行病历检查时，评定标准参照2013版《河北省病历书写规范细则及病历书写质量评估标准》，并结合二甲评审相关的规定。
此处特提出以下内容超时限完成者为单项否决：1.入院记录、再次或多次入院记录于患者入院后24小时内未完成。
2.24小时内入出院记录于患者出院后24小时内未完成。
3.24小时内入院死亡记录于患者死亡后24小时内未完成。
4.首次病程记录于患者入院8小时内未完成。
5.新入院的危重患者24小时内未完成上级医师查房记录。
6.主治医师首次查房记录于患者入院48小时内未完成。
7.科主任或副高以上职称医师查房记录于患者入院72小时内未完成。
8.转入科室医师于患者转入后24小时内未完成转入记录。
9.抢救记录于抢救结束后6小时内未完成。
10.手术记录于在术后24小时内未完成。
11.出院记录于患者出院后24小时内未完成。
12.死亡记录于患者死亡后24小时内未完成。
13.死亡病例讨论记录于患者死亡1周内未完成。
14.危急值报告未及时记录。
15.病历中摹仿或替他人签名。
三、《河北省病历书写质量评估标准》（2013年）中扣5分项目：1. 无主(副主)任医师签字(二级以下医院无科主任签字)。
住院病志质量评价标准表
治疗记录
5分
涂改扣2分/处；不准确扣1分/项；未签字0.5分/处；无执行时间扣0.5分/处。
6
出院记录
10分
1、未在出院后24小时内完成出院小结书写扣5分；出院或死亡小结包括：主诉入院情况，入院诊断，出院医嘱。缺一部分扣2分；缺医师签名扣2分；死亡讨论未完成扣5分。
2、缺整页病志记录造成病历不完整扣5分；
7
知情同
意书
10分
病人（家属）知情同意书（手术、麻醉、输血、使用血液制品、高危诊疗操作、授权书、有创检查治疗、特殊检查等）有创检查（治疗）同意书缺项2分/项；手术同意书缺项2分/项；使用自费项目（药品、材料、检查、治疗等）患者未签字扣2分/项；委托人未签名扣3分/次；以上一次扣5分/处。
综合分
3、扣分至七大项最高分值。
4、按院病志规定：甲级病历≧90分；乙级病里89-70分；丙级病历
≦69分
2
住院病历
20分
1、一般项目：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、民族、籍贯、单位住址、入院日期、病史陈述等缺一项扣0.5分。
2、主诉：主诉描述有缺陷扣1分; 缺主诉扣3分。
3、现病史：现病史必须与主诉相关、相符；反映本次疾病起始，演变，诊疗过程；重点突出，层次分明，概念明确，运用素术语准确，有鉴别诊断资料。主诉与现病史不相符扣2分；现病史、发病诱因描述不清扣1分;主要疾病发展变化过程描述不清扣2分；缺与本院入院有关的重要阴性症状记录扣2分；发病后诊治情况记述不清楚扣1分;症状描述不全1分;内容杂乱扣2分。
4、手术科室：择期手术缺术前小结扣3分；缺术前讨论记录扣5分/次；手术记录应由手术者书写，特殊情况由第一助手书写适应有术者签名，否则扣10分；手术记录应在24小时内完成，未完成的扣3分；术后需连续记录三天病程记录并有术者或主治医师查房记录，缺一天扣3分、缺术前第一手术者查看病人记录扣2分；缺麻醉师查看病人记录扣2分；缺麻醉记录单扣5分/次；
医疗缺陷、差错评定标准 2
病历书写缺陷评定标准
1、重度病历书写缺陷：
（1）主诉、现病史、体检有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救；
（2）病危患者24小时、病重患者2天无上级医师查房、无病程记录；
（3）死亡病历无死亡抢救、死亡讨论等记录；
（4）缺病历首页、住院记录、出院记录、病程记录之一项；
（5）手术病人无术前谈话签字记录、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、术后医嘱之一项；
（6）残废手术、首次开展的重大手术，无病人家属签字同意的手术未报告医院领导批准者。
2、中度病历书写缺陷：
（1）既往史、个人史、家庭史、月经生育史缺一项；
（2）住院3天内或手术前无上级医师查房意见；
（3）住院30天以上无阶段小结；
（4）手术后3天无连续病程记录；
（5）首次病程无诊断依据、诊疗计划；
（6）专科病人病历无专科情况记录；
（7）转科接班无转科及接受记录；
（8）会诊单和各项检查单有缺失；
（9）缺交接班记录、上级医师查房记录和特殊治疗记录之一项；
（10）病危病人未及时下病危通知或过早停病危医嘱者；（11）侵入性操作、特殊治疗、特殊检查无患者或亲属签名者；
3、轻度病历书写缺陷：
（1）首页及相关表格填写不全；
（2）病人入院24小时后病历无上级医师访视记录并签名；
（3）连续3天以上、慢性病7天以上无病程记录；
（4）医学术语不当或有明显文字错误；
（5）病历排列顺序或检查单粘贴不规范。
医院住院病历书写质量评估标准表
医院住院病历书写质量评估标准（100分）91.未按规定使用蓝黑墨水或碳素笔书写 292.非标准化书写1/项说明（一）住院病历质量设百分制进行评价。
（二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。
（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。
4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级病历； 89～70分为乙级病历； 69分以下为丙级病历。
处方点评细则及评分标准项目点评内容备注扣分及原因处方规格处方规格正确、各类处方区分明确（5分）内容完整规范1、处方楣栏填写齐全（10分）患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一项不完整扣2分）。
2、临床诊断（5分）无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。
3、药名正规，字迹清楚（5分）处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等代替）。
4、药物剂型清楚（5分）中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。
5、药物剂量、数量准确、清楚（5分）剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)。
6、用法正确，必要时向患者交待清楚（10分）书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。
处方字迹清楚，不得涂改。
病历评分表及病历重要缺陷扣罚项目
关于单项否决病历及病历重要缺陷评估说明一、根据《河北省病历书写规范》（2013）我院将终末病历以下缺陷定为单项否决病历：1．病案首页缺失，或首页医疗信息未填写。
2．缺入院记录（实习医师代写视为缺如）。
3．缺出院（死亡）记录。
4．缺死亡讨论记录。
5．死亡病历缺死亡前的抢救记录。
6．缺手术记录。
7．缺医嘱单。
8．缺体温单。
9．缺病程记录。
10．以上资料中任何1页缺失或其他资料缺失导致病历不完整。
11．病历中夹带他人资料。
12．缺与主要诊断相关的辅助检查报告单。
13．缺少重要的知情告知书或告知书中无医生、患者的签字（如手术告知及输血告知等）。
14．因拷贝行为导致的原则性错误（如①原则性部位记录错误的；②产科新生儿性别不一致的；③病历记录有证据表明的其它原则性错误）。
二、运行病历检查时，评定标准参照2013版《河北省病历书写规范细则及病历书写质量评估标准》，并结合二甲评审相关的规定。
此处特提出以下内容超时限完成者为单项否决：1.入院记录、再次或多次入院记录于患者入院后24小时内未完成。
2.24小时内入出院记录于患者出院后24小时内未完成。
3.24小时内入院死亡记录于患者死亡后24小时内未完成。
4.首次病程记录于患者入院8小时内未完成。
5.新入院的危重患者24小时内未完成上级医师查房记录。
6.主治医师首次查房记录于患者入院48小时内未完成。
7.科主任或副高以上职称医师查房记录于患者入院72小时内未完成。
8.转入科室医师于患者转入后24小时内未完成转入记录。
9.抢救记录于抢救结束后6小时内未完成。
10.手术记录于在术后24小时内未完成。
11.出院记录于患者出院后24小时内未完成。
12.死亡记录于患者死亡后24小时内未完成。
13.死亡病例讨论记录于患者死亡1周内未完成。
14.危急值报告未及时记录。
15.病历中摹仿或替他人签名。
三、《河北省病历书写质量评估标准》（2013年）中扣5分项目：1. 无主(副主)任医师签字(二级以下医院无科主任签字)。
护理病历缺陷分类
护理病历评级标准根据缺陷的多少与缺陷的程度将护理的病历分为五级：1级（优）：0-2个轻度缺陷2级（良）：1个中度缺陷，或3-5个轻度缺陷3级（合格）：2个中度缺陷，或6-9个轻度缺陷4级（不合格）：3个中度缺陷5级（劣质）：1个重度缺陷护理病历缺陷分类重度缺陷每个扣1分，中度缺陷每个扣0.2分，轻度缺陷每个扣0.02分。
一．重度缺陷（一）医嘱单1.医嘱取消或作废后仍有执行2.无药物皮试结果标示，但有执行签名（二）护理记录单1.书写记录中出现违反医疗护理原则的护理记录内容2.抢救结束6小时内未写好抢救记录3.同一时间对病人病情描述医生与护士有原则性差距二．中度缺陷（一）三测单1.医疗、护理记录单上有脉搏短绌记录，三测单上无记录2.三测单有创辅助呼吸时，未用“A”表示3.三测单出入水记录与护理记录不一致4.患者死亡时间与病志、护理记录单上不一致（二）医嘱单1.执行无执业医生签名的医嘱2.执行错误的医嘱（含无皮试、药物剂量错误）3.药物过敏皮试未标结果4.两种皮试药物在同一时间做皮试5.需皮试的药物静滴和皮试在同一时间或相隔时间少于20分钟6.执行时间和签名，执行时间和医嘱不相符7.输血无两人签名8.已输血的合血单上无两人签名或输了血无合血单9.“ST”医嘱在15分钟内未执行10.皮试未注明药物名称11.“SOS”医嘱在12小时内使用，没有用红笔在执行时间栏写明“未执行”12.长期医嘱记录在临时医嘱单上13.因故未执行的医嘱未在执行时间内用红笔标明“未执行”（三）护理记录单1.病重患者未每1天对病情进行小结并记录，病危患者未每班对病情进行小结并记录2.病情动态变化未按日期顺序记录（转科时科与科之间的记录未按时间记录）3.对患者的有关问题进行治疗、护理后无效评价并记录，如用强效镇痛剂后未进行效果评价并记录4.在护理记录单上未记录药物过敏发生时间和症状5.入院时皮肤有破损、压疮等异常情况，在护理记录单上未记录或记录不详细6.患者外出或拒测时，在护理记录单上未记录7.总出入水量计数错误或出入水量与三测单不一致8.因故障停止或更改液体时未在记录入量的栏内标明丢弃量，未记录原因9.未按医嘱观察病情，如缺生命体征记录一次10.入院当天、手术当天、出院、他科转出、转入（含本科监护室）在护理记录单上无记录11.病危患者未按要求进行病情观察并正确记录病情变化（除生命体征外，无护理措施、护理效果及相应的告之义务）三．轻度缺陷（一）三测单1.楣栏、日期、病期、页码未用蓝笔.阿拉伯数字，填写错误或遗漏。
医院住院病历书写质量评估标准表
医院住院病历书写质量评估标准（IoO分）说明（一） 住院病历质量设百分制进行评价。
（二） 用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的 缺陷，不评定病历等级。
（三） 用于病历终末质量评估时：1、 先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺 陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再 进行病历质量评分。
2、 选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、 对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写 项目的总分值。
如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为 50分，不得超过该分数。
4、 总分值为100分，根据所得分数划分病历等级：$90分为甲级病历；89—70分为乙级病历；69分以下为丙级病历。
处方点评细则及评分标准点评内容备注扣分及原因处方规格正确、各类处方区分明 确（5分）患者姓名、性别.年龄（婴儿要注明月龄、体重人 科别、病室、床位号.住院号、开具日期等（一 项不完整扣2分）。
无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。
处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的目方格 项处规内规范1、 处方楣栏填写齐全（10分）2、 临床诊断（5分）3、 药名正规，字迹清楚（5分）女口： 1、使用抗生素无感染诊断;2、上呼吸道感染使用头抱三代：3、 联合使用抗生素无指征等（15）如规定做皮试的药物处方注明皮 试观察时问和结果等（5）注：总分$95分为合格，不具备处方权的人员开具的处方计0分。
住院病历环节质量与时限基本要求一、 病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。
二、 入院记录：1. 要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。
2. 一般项目填写齐全。
3. 主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。
4. 现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊 疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴 别诊断相关资料。
病历质量评分表
全国三级综合医院病历质量评比活动病历质量评价标准卫生部医政司二00九年十月目录一、入院记录25分...................................1-2二、病程记录40分................................... 2-4三、出院记录10分....................................4-5四、病案首页5分 (5)五、知情同意书10分 (5)六、医嘱单及辅助检查5分............... . (5)七、书写基本原则5分 (6)病历质量评价标准一、入院记录 25分书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值一般项目 1 一般项目写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉2 1、简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未能导出第一诊断22、主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1现病史8 1、现病史与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符 22、起病时间与诱因。
起病时间描述不准确或未写有无诱因 13、主要症状、体征的部位、时间、性质、描述程度，伴随症状与体征描述。
部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1/项4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征1/项5、疾病演变情况，入院前诊治经过及效果疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷1/项6、一般情况（饮食、睡眠、二便等）一般情况不描述或描述不全 1既往史 3 1、既往一般健康情况，心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项2、手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、外伤史，传染病史，输血史1/项3、药物过敏史缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致 1个人史 1 1、记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业病、地方病接触史及不洁性生活史缺个人史、或遗漏与诊治相关的个人史0.5 2、婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5家族史 1 1、记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史缺遗传史 1如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员05 2、直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5体格检查 5 1、项目齐全，填写完整、正常，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表示头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项，明显扩大的心界、明显肿大的肝脾大、明显的腹部包块未用图表示1/项2、与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分，肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项3、专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病史）专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项辅助检查 1 1、记录与本次疾病相关的主要检查极其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 1诊断 3 1、初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序无初步诊断 2仅以症状或体征待查代替诊断；诊断不合理、不规范、排序有缺陷12、有医生签名缺医生签名 23、*入院记录（或再次入院记录）由经治医生在患者入院后24小时内完成*无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录单项扣分二、病程记录 40分书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值首次病程记录 5 1、*首次病程记录由经治或值班医生在患者入院8小时内完成*无首次病程记录或患者入院8小时内完成单项扣分2、将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病历特点，要求重点突出、逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼，条理不清 23、拟诊讨论应紧扣病历特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断，必要时对治疗中的难点进行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊断 4分析讨论不够、鉴别诊断不够 24、针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容 2上级医师首次查房记录51、*上级医师首次查房记录在入院后48小时内完成无上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成单项扣分2、记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现 13、记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱无分析讨论、无鉴别诊断 4分析讨论不够，或于首次病程记录中的内容雷同 3日常上级医师查房记录51、主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其它缺陷1-32、副主任以上医师查房记录内容应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见1-33、对确诊困难或疗效不确切的病历要召集有关人员进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难病例讨论，或无分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷1-34、上级医师查房加分项主治医师查房记录每周2次以上加1分副主任以上医师查房记录每周1次以上加1分日常病程记录151、记录患者自觉症状、体征、分析其原因，有针对性地观察并记录所采取的处理措施及效果未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、对新的阳性发现无分析及处理措施等， 1/次1/次2、按规定书写病程记录（病危随时记至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次）未按规定记录病程记录1/次3、记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果未记录异常的检查结果，或无分析、判断、处理的记录1/次4、记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明1/次5、记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，特别是危重患者，必要时请患者签名对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的情况 26、普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成无会诊意见后在发出申请后48小时内未完成2/次7、会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的，会诊意见要具体会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的、无会诊意见、会诊记录有缺陷1/次8、病程中应记录会诊医师意见及执行情况未在病程中记录会诊意见及执行情况1/次9、*有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作记录结束后24小时内完成无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成单项扣分10、有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应书写操作时间、名称、步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、患者有无不良反应及术后注意事项，以及操作者姓名有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名1/次11、输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录有缺陷1/次12、*抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成，抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。
住院病历单项否决标准表
科室： 患者姓名： 住院号： 病历书写者：
检查时间： 检查人员： 评分：
一、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历
乙级病历
1、首页医疗信息未填写
单项否决
2、传染病漏报
单项否决
3、缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划
单项否决
4、危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录
单项否决
2、存在3项以上单项否决所列缺陷
单项否决
12、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单
单项否决
13、有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误
单项否决
14、缺整页病历记录造成病历不完整
单项否决
15、有明显涂改
单项否决
16在病历中模仿或代替他人签名
单项否决
二、病历存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历
丙院记录）
单项否决
5、缺手术记录
单项否决
6、缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案
单项否决
7、新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认
单项否决
8、缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案
单项否决
9、死亡病历缺死亡前的抢救记录
单项否决
10、缺出院记录或死亡记录
单项否决
11、缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字
医院病例缺陷判定标准规范
医院病例缺陷判定标准规范一、病例书写缺陷（一）重度缺陷1.病案丢失或缺张少页，改写已出院患者的病例。
2.病史、体格检查和病程记录错误或有严重遗漏，影响到疾病的诊断、治疗、抢救。
3.未经询问病史查体、主观臆断编造者。
4.住院过程中，病情变化未能及时发现而影响患者治疗，造成后果者。
5.对上级医师指示医嘱未能执行或执行错误患者造成不良后果者。
6.未按规定及时完成病历。
7.死亡病例无病例讨论记录。
8.核查住院病例，查对辅助检查、处置等收费与实际不符增减30.00元以上者。
（二）中度缺陷9.对诊断及治疗有影响的一般症状、体征未于病历或描写有出入者。
10.病例书写字迹潦草难以辨认或一页中错字、漏阳性体征，延误患者的诊断治疗，但未造成患者明显伤害者。
11.未及时发现病情变化，或遗漏阳性体征，延误患者的诊断治疗，但未造成患者明显伤害者。
12.对上级医师查房、会诊、术前记录不及时，病情变化无分析者。
13.未按载规定记载病程记录，住院超过30天的患者没有阶断小结者。
14.丢失检查报告单。
15.核查住院病例，查对辅助检查、处置等收费与实际不符增减10.00—30.00者。
（三）轻度缺陷16.病例书写不规整，一页中错字、漏字、涂改超过3处，不使用医学术语超过1处。
17.病例首页等医疗文件，各级医师未盖章者。
18.病例各页排列顺序不符合要求者。
19.各种申请单填写项目不全，不正确者。
20.各项检查报告单粘贴不整齐者。
21.各项检查不及时。
22.上级医生查房不能指导病例诊断与治疗，对住院医师不能起到指导作用。
23.核查住院病例，查对辅助检查、处置等收费与实际不符增减10.00元以下者。
二、诊断缺陷（一）重度缺陷24.主要疾病诊断错误、诊断不清、延误诊断、延长疗程、影响转归。
25.非疑难患者7日内诊断不明者。
26.实施诊断发生严重副损伤者。
27.丢失活检组织标本或有诊断意义手术标本，影响诊断或增加患者痛苦者。
（二）中度缺陷28.主要疾病诊断不明确、依据不足，对治疗有一定影响但无严重后果者。
医疗缺陷判定标准
医疗缺陷判定标准一、病历书写缺陷〔一〕重度缺陷1.病案丧失或缺张少页，改写已出院病人的病历。
2.病史、体格检查和病程记录错误或有严重遗漏，影响到疾病的诊断、治疗、抢救。
3.未经询问病史查体、主观臆断编造。
4.住院过程中，病情变化未能及时发现而影响病人治疗，造成后果者。
5.对上级医师指示医嘱未能执行或执行错误病人造成不良后果者。
6.未按规定及时完成病历。
7.死亡病例无讨论记录。
8.核查住院病历，查对辅助检查、处置等收费与实际不符的。
〔二〕中度缺陷9.对诊断及治疗有影响的一般症状、体征未写入病历或描写有出入者。
10.病例书写字迹潦草难以识别或一页中3处错字、漏阳性体征，延误病人的诊断治疗，但未造成病人明显伤害者。
11.未及时发现病情变化，或遗漏阳性体征，延误病人的诊断治疗，但未造成病人明显伤害者。
12.对上级医师查房、会诊、术前记录不及时，病情变化无分析者。
13.未按载规定记载病程记录，住院超过30天的病人没有阶断小结者。
14.丧失检查报告单。
15.核查住院病历，查对辅助检查、处置等收费与实际不符增减31.00—50.00者。
〔三〕轻度缺陷16.病例书写不规整，一页中错字、漏字、涂改超过3处，不使用医学术语超过1处。
17.病例首页等医疗文件，各级医师未盖章者。
18.病例各页排列顺序不符合要求者。
19.各种申请单填写项目不全，不正确者。
20.各项检查报告单粘贴不整齐者。
21.各项检查不及时。
22.上级医生查房不能指导病例诊断与治疗，对住院医师不能起到指导作用。
23.核查住院病例，查对辅助检查、处置等收费与实际不符增减30.00元以下者。
二、诊断缺陷〔一〕重度缺陷24.主要疾病诊断错误、诊断不清、延误诊断、延长疗程、影响转归。
25.非疑难病人7日内诊断不明者。
26.实施诊断发生严重副损伤者。
27.丧失活检组织标本或有诊断意义手术标本，影响诊断或增加病人痛苦者。
〔二〕中度缺陷28.主要疾病诊断不明确、依据不足，对治疗有一定影响但无严重后果者。
18项重度病历病历缺陷之欧阳法创编
18项重度病历病历缺陷2、字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名。
3、病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。
4、使用无电子签名的计算机Word文档打印病历。
5、缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录。
6、诊断不确切，依据不充分。
7、主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签。
8、科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签。
9、确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者总结发言记录。
10、应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者总结发言记录，缺记录者签名及主持者审签。
11、缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误。
12、缺手术安全核查记录。
13、植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不全。
14、治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗。
15、死亡病例无以科室为单位的死亡病例讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录；仅有床位医师和主持者总结发言记录，缺记录者签名及主持者审签。
16、缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名。
17、缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者（被委托人）签名。
18、非患者本人签字的知情同意书，缺患者本人授权委托书、缺患者及被委托人的有效身份证明复印件。
19、缺出院（死亡）记录。
18项病历重度缺陷
姓名：住院号：
病历重度缺陷一览
（1）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名
（2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误
（3）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历
（4）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录
（5）主要诊断不确切，依据不充分
（6）主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成。
无对新入院、重危、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签
（7）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签
（8）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录
（9）应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录：记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录（10）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者发言记录
（11）缺手术病人的手术记录、麻醉记录或手术诊断、手术部位描述错误（12）缺手术安全核查记录
（13）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中
（14）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗
（15）缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名（16）缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者（被委托人）签名
（17）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及患者本人和被委托人的有效身份证明复印件
（18）缺出院（死亡）记录。
住院病例综合质量评价表
项目
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科 室： 检查日期： 病历书写缺陷
住院病例综合质量评价表
住院医师：
主治医师：年月日总源自分：诊断缺陷治疗缺陷
轻度缺陷 （扣1分/个）
中度缺陷 （扣1分/个）
重度缺陷 （扣1分/个）
得分
备注 说明： 1、重度缺陷：严重影响疗程或造成损伤长期不愈，甚至造成残疾、死亡等不良后果的缺陷。 2、中度缺陷：给病人造成组织器官的可愈性损伤、增加痛苦、延长疗程或违反操作规程，但未造成严重不良后果的 3、轻度缺陷：对病人的病情未造成影响或有影响但未造成不良后果的缺陷。
病例综合质量评价表
：
主治医师：
总 分：
主任医师：
抢救缺陷
手术缺陷
护理缺陷
xx省xx医院 院内感染缺陷
亡等不良后果的缺陷。 程或违反操作规程，但未造成严重不良后果的缺陷。 缺陷。
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三级医师查房记录：
疑难病讨论记录：
转科记录：
手术记录：
特殊情况病员签字记录（用药、检查、手术等）：
辅助检查分析记录：
手术签字：
出院记录：
死亡记录：
大型手术、新手术科主任或授权的上级医师签字：
辅检
对诊治起决定作用的辅检报告单：
知情
ห้องสมุดไป่ตู้告知
知情同意书：
有创检查（治疗）同意书
手术同意书：
患者（委托人）签字：
离院责任书签字：
医嘱
正确性：
及时性：
医生签名：
其它
缺陷
病历
等级
科室病历质检员签名：
医务科质检人员签名：
甲级乙级丙级
甲级乙级丙级
病历缺陷判定表
科别：病员姓名：住院号：床号：
病历书写人：
病案首页
完整性：
诊断正确性：
及时性：
入院
记录
完整性：
整洁性：
内容充实：
本科情况：
修正诊断、时间、签名：
及时性：
传染病疫情报告
及时性：
准确性：
完整性：
病
程
记
录
首次病
程记录
主要诊断依据：
鉴别诊断：
诊疗计划：
上级医师签字：
病
程
记
录
病情变化记录：
用药改变记录：