2006年泉州市孕产妇死亡评审结果分析
孕产妇死亡案例分析
处理中的经验与教训
1. 本人平时体弱，有贫血史2年，孕前 也无认真治疗。卵巢手术后5个月即 怀孕。 2. 县医院医生在卵巢手术后应告知患者 贫血治愈后再怀孕。 3. 本人孕期有一定保健意识，从孕3个 月开始进行了8次产前保健。 4. 乡医孕期检查发现贫血的高危因素， 未能针对贫血进行病因的了解和分析 并进行相应的治疗和饮食指导。未对 血红蛋白进行动态监测。 5. 在临近预产期时，未能复查血红蛋白， 未能根据孕妇的血红蛋白指导孕妇分 娩地点的选择。如果贫血未能纠正， 应当告知孕妇及家属并建议到有输血 条件的医院分娩。
孕产妇死亡案例分析 2
2、本次孕产期保健及疾病发展处理过程分析 疾病发展与处理
本次怀孕早期无明显早 孕反应，孕3个月开始到 乡卫生院做产前检查， 孕期检查了8次。除孕5 个月化验发现血红蛋白 70g/L外，未发现其它异 常。医生曾给予口服硫 酸亚铁治疗，但孕妇服 用后有胃部不适感，因 而未坚持服用。以后未 进行过血色素复查。
孕产妇死亡案例分析 1
疾病发展与处理
患者于中午12时多到达县医院， 值班医生仔细查体：患者处于抽 搐、深昏迷状态，口唇、舌有咬 伤痕，测血压160/100mmHg、 P104次/分、R20次/分，心肺听诊 正常，胎心132次/分，有宫缩， 宫底剑下三横指，LOA位，胎儿 估计2800克，宫大开大8厘米，先 露S+1，双下肢浮肿(++) 。诊断为 产前子痫。立即抢救，给予解痉 （硫酸镁60ml+5%GS1000ml，20 滴/分钟）、降压（舌下含服心痛 定10mg）、降颅压甘露醇250ml） 镇静（冬眠1号半量入壶）同时吸 氧治疗。经上述处理，病人抽搐 缓解，但仍处于深昏迷状态。向 家属交待病情，应立即剖宫产分 娩，但家属坚决要求阴道分娩， 3 小时后胎儿仍未娩出。此时，胎 心音消失。
我市2006年一2009年孕产妇死亡原因的分析与总结
我市2006年一2009年孕产妇死亡原因的分析与总结张忠梅;徐涛;狄国梁【摘要】目的:调查分析我市孕产妇的死亡原因,为降低本市的孕产妇死亡率提出进一步的防治措施.方法:根据2006年至2009年我市县乡各级医院上报的死亡原始记录,进行孕产妇的死亡原因、死亡率的回顾性分析.结果:主要死亡原因为产科出血、羊水栓塞、妊高征.结论:加强孕产妇系统管理和高危管理,提高产科质量,提高孕产妇的经济文化生活水平,搞好计划生育工作也是降低孕产妇死亡率的一项有效措施.【期刊名称】《甘肃医药》【年(卷),期】2011(030)010【总页数】2页(P607-608)【关键词】孕产妇;死亡原因;死亡率【作者】张忠梅;徐涛;狄国梁【作者单位】730900甘肃白银,白银市妇幼保健院;730900甘肃白银,白银市妇幼保健院;730900甘肃白银,白银市妇幼保健院【正文语种】中文为了解近年来影响我市孕产妇死亡的基本状况，以及影响我市孕产妇死亡的主要因素，以探索降低我市孕产妇死亡率的干预措施。
现将我市近年来孕产妇死亡状况总结分析如下。
1 资料和方法1.1 资料来源 2006年至2009年孕产妇系统管理报表，孕产妇死亡卡、孕产妇死亡评审表、孕产妇死亡调查报告及孕产妇死亡评审资料等。
1.2 方法通过全市三级妇幼保健网收集的死亡监测报表与个案资料，对每例孕产妇死亡病例进行调查、评审及分析。
2 结果2.1 孕产妇死亡率 2006年至2009年活产数63606例，孕产妇死亡25例，死亡率39.3/10万。
见表1。
表1 孕产妇死亡率年度活产数（例）孕产妇死亡率（1/10万）2006 1465754.58 2007 16139 49.57 2008 16071 24.89 2009 16739 29.87合计 636062.2 死亡原因及顺位死亡25例中，城镇2例，农村23例；有各种高危因素的18例；孕产妇死亡前5位原因依次为产科出血（9例）、羊水栓塞（8例）、妊娠高血压疾病（3例）、心脏猝死（1例）、脑血管意外（1例）。
2013年县孕产妇死亡监测分析报告(二甲)
2013年**县孕产妇死亡监测分析报告孕产妇死亡率是衡量一个国家或地区经济、文化发展的重要指标。
通过孕产妇死亡监测数据分析，可以了解孕产妇死亡率和死亡变化规律，有效降低孕产妇死亡率，2013年监测结果如下：一、死亡孕产妇情况（一）孕产妇死亡率：图1 2008年－2013年全县孕产妇死亡率趋势从表1和图1可见，根据近两年的数据显示，我县孕产妇死亡今年比去年明显下降。
在今后的工作中，继续加强孕产妇系统管理，做好“降消”项目、农村孕产妇住院分娩补助项目、增补叶酸预防神经管畸形项目、“两癌”筛查项目等各项妇幼卫生项目。
（二）孕产妇主要死亡原因：从表2看，我县没有孕产妇死亡。
说明我县今年的工作中加强培训，提高产科质量和应急抢救能力得到了体现，降低了孕产妇的死亡发生。
（三）孕产妇死亡与分娩时间：（四）孕产妇死亡地点（五）死亡孕产妇分娩地点表5 2006年-2013年全县死亡孕产妇分娩地点构成比（%）二、讨论和建议2013年以来，我县孕产妇死亡率有明显下降，因此我们继续高度警惕发生波动的情况，采取有效措施防止反弹，保持孕产妇健康指标不断进步的态势。
发挥项目带动战略，提高孕产妇健康水平。
“降消”项目、农村孕产妇住院分娩补助项目、基本公共卫生服务均等化等是惠及全社会的民心工程和德政工程，我们应以项目工作为契机，积极与政府部门及卫生行政部门沟通，努力争取政策支持。
通过项目实施提高服务质量、改进工作流程、加强技术培训、强化绩效考核，积极推进我县妇幼卫生工作的全面发展。
只有在全县妇幼保健水平全面提高的前提下，孕产妇的生命安全才能得到保障，健康水平才能得到提高。
在今后的工作中，我们要继续健全三级保健网，规范乡级管理，提高孕产妇系统管理质量，加强县（区）级医疗机构产科建设，提高基层产科人员和妇幼保健人员的技术水平，对降低孕产妇死亡率至关重要。
孕产妇死亡个案分析报告
孕产妇死亡个案分析报告1 孕产妇死亡概况某女，36岁，已婚，青海籍，末次月经2008年3月3日，停经2个月后经海东医院B超诊断为宫内妊娠、早孕，早孕检查均正常。
于2008年5月2日开始1次/w到地区医院检查，9月底到海东医院检查时医生诊断为臀位，嘱膝胸卧位，后每次去检查时除臀位没能纠正外，其余都正常。
其产前检查次数达20余次。
于2008年10月18日在卫生院产前检查：血压120/80mmHg，心肺正常，宫高30cm，臀位，尿常规正常，卫生院大夫嘱分娩时到县级医院去，至11月21日17时出现手麻感觉，未引起重视，于当晚12时腹痛、头痛之症状，家人立即找了出租车送至互助县医院（近40km路）就诊，县医院就医因”孕足月G2P1臀位无腹痛，头晕、眼花1h，血压120/80mmHg，无产科症状转往省级医院，而且其家人拒绝护送。
家人又花费近2h时间转往海东地区医院，海东医院测血压：160/110mmHg，舌下含服”心痛定”后转往省级医院（红十字医院）。
红十字医院于2008年11月22日07时以”孕足月，头痛、头晕伴双下肢无力6h”之主诉收住产科。
入院查体：血压120/70mmHg，神志清，心肺正常，宫高31cm，腹围100 cm，胎位LOA，行CT检查等诊断为：孕37wG2P1LOA，右侧枕顶叶脑出血，给予控制血压、脱水、止血、改善脑循环等对症治疗，并于当天11时30分剖宫产出1男活婴，产后出血量300Ml，产后血压120/70mmHg，术后病情加重，于11月24日先后行右顶、内血肿微创清除术；脑血肿清除、去骨瓣减压术。
术后患者呈昏迷状态，中枢性呼吸入循环功能衰竭，于11月25日17时50分放弃抢救治疗而死亡。
2 孕产妇死亡原因该死者死亡原因为紧急的妊娠高血压综合症。
该病史有如下几个特征。
2.1该死者末次月经2008年3月3日，停经2个月后经海东医院B超诊断为宫内妊娠、早孕，早孕检查均正常。
9月底到海东医院检查时医生诊断为臀位，嘱膝胸卧位，后每次去检查时除臀位没能纠正外，其余都正常。
孕产妇死亡监测结果分析
孕产妇死亡监测结果分析
陈远芬
【期刊名称】《中国妇幼保健》
【年(卷),期】2005(20)11
【总页数】2页(P1379-1380)
【关键词】孕产妇死亡;监测结果分析;1998~2003年;死亡原因;干预措施
【作者】陈远芬
【作者单位】重庆市开县妇幼保健院
【正文语种】中文
【中图分类】R173;R155.5
【相关文献】
1.山西省1995～1999年育龄期孕产妇死亡监测及死亡原因分析 [J], 郝海燕;张红
2.住院分娩率、高危孕产妇管理率和孕产妇死亡率监测分析及干预措施探讨 [J], 许妹英
3.危重孕产妇监测对孕产妇死亡率的影响研究 [J], 刘杰
4.加强孕产妇管理及监测努力降低孕产妇死亡率 [J], 刘晓飞
5.危重孕产妇监测对孕产妇死亡率的影响观察 [J], 时群
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年下半年围产儿死亡评审小结
2006年下半年围产儿死亡评审小结全区2006年下半年本地户口活产数663例，围产儿死亡6例，围产儿死亡率8.92‰。
其中死胎5例，占围产儿死亡的83.33%，七天内新生儿死亡1例，占围产儿死亡的16.67%。
全区2006年下半年非本地户口活产数216例，非本地户口围产儿死亡15例，围产儿死亡率66.37‰。
其中死胎10例，占围产儿死亡的66.67%，七天内新生儿死亡5例，占围产儿死亡的33.33%。
为了提高围产保健质量，降低围产儿死亡率，我区围产儿评审小组在2006年10月18日下午对全区2006年下半年的围产儿死亡个案进行了逐个讨论、评审，现小结如下。
评审结果：专家讨论意见：1、围产儿死亡个案表填写不够完整，病史欠详细，缺项较多。
如：母亲孕期情况和新生儿情况两项未填，专家无法评审。
2、本地户口的5例死胎中有3例是孕期发现畸形作治疗性引产的，因此，如何及早诊断出生缺陷、及早终止妊娠，关键还是要提高监测手段，加强孕前和孕期的保健指导。
3、治疗性引产病例，孕期B超检查情况应有详细纪录，引产出生后肉眼见到的新生儿情况也应作详细描述，以便核实和评审。
4、应加强孕期自我监护的指导，孕妇自觉胎动减少应立即就诊。
死胎引产后，胎盘、脐带、胎儿情况应有详细描述，以便了解胎儿死亡的原因。
5、非本地户口围产儿死亡15例，只有一例建立围产期保健册，孕期接受常规产前检查，在孕26周B超发现胎儿多发畸形而作优生引产。
其余14例均未建过围产保健册，孕期也未进行常规的产前检查，错失了筛查高危因素和发现异常情况的时机。
其中有5例围产儿死亡创造条件是可以避免的。
6、应严厉打击个体非法行医，杜绝在家非法接生导致的早期新生儿死亡。
孕产妇死亡评审个案分析报告.docx
孕产妇死亡评审个案分析报告省地（市）区/县病例编号评审组级别：（1）区（县）（2）市（3）省级评审组长姓名：评审日期：年月日一、主要致死疾病诊断（a）直接导致死亡的疾病或情况，依据：（b）引起(a)的疾病或情况，依据：（c）引起(b)的疾病或情况，依据：（d）引起(c)的疾病或情况，依据：根本死因：二、确定“三个延误”决定就诊的延误：a 是 b 否；如是，依据交通的延误：a 是 b 否；如是，依据医疗处理的延误：a 是 b 否；如是，依据医疗处理延误为（可多选）：a 村级接生员 b乡镇卫生院 c 县级医院 d 省级医院三、评审专家组评审结论1.可避免死亡，可避免环节2.不可避免死亡，依据四、影响死亡的主要因素（按十二格表填写编号）五、存在的问题及干预措施评审专家签名：售后服务方案(赠送)1.售后服务概述公司长期以来一直致力于提供高质量、完善的支持服务，确保用户的系统稳定运行。
公司拥有一批资深的施工人员，具有丰富的经验，能够很好的解决设备各类故障，强大的用户支持队伍和良好的用户满意度是我们的一大优势。
维护计划及承诺一、项目售后服务内容承诺我公司贯彻执行：“诚信正直、成就客户、完善自我、追求卓越”的宗旨，对于已经竣工、验收合格的项目进行质量跟踪服务，本着技术精益求精的精神，向用户奉献一流的技术和一流的维护服务。
我公司如果承接了端拾器项目，将严格遵循标书及合同的规定，在保证期内向业主提供该项目的责任和义务。
在保修期之后，考虑到设备维护的连续性，建议业主与我公司签订维护合同，以确保此系统项目的正常运行所必需的技术支持和管理支持。
二、服务与保证期在项目验收合格之日起，开始进行售后服务工作，包括以下几个方面：１、售后服务期；２、维护人员；３、售后服务项目；４、服务响应时间。
三、售后服务期在项目验收合格之日起，即进入了售后服务期。
售后服务期=质量保证期+质量维护期质量保证期：在质量保证期内，如因质量问题造成的故障，实行免费更换设备、元器件及材料。
32例孕产妇死亡情况分析
32例孕产妇死亡情况分析1 资料与方法1.1 收集对象：我县1999年1月～2006年12月县内正式户口的计划内外孕产妇。
1.2 资料来源：全县县乡镇医疗保健单位专业人员的监测调查材料。
2 死亡孕产妇的调查2.1 死亡孕产妇的基本情况：年龄19～41岁，平均29.19岁，20岁以下1例，20～30岁15例，30～40岁14例，40岁以上2例。
文化程度：高中文化3例，初中文化13例，小学文化13例，文盲3例。
户口：农业户口31例，非农业户口1例。
计划生育指标：计划内18例，计划外14例。
经济状况：人平均月收入＜50元8例，50～100元6例，100元以上9例，200元以上9例。
婚姻状况：已婚31例，未婚1例。
孕次：孕1次6例，孕2次9例，孕3次9例，孕3次以上8例。
产次：产1次11例，产2次14例，产3次3例，产3次以上1例。
产前检查情况：＜5次10例，＞5次11例，未作检查11例。
2.2 分娩情况：分娩地点：家中分娩4例，乡镇医院分娩9例，县级医院分娩11例，省市级医院分娩1例，未分娩7例。
接产情况：新法接生21例，非新法接生4例，未分娩7例。
死亡地点：家中4例，途中4例，乡级医院7例，县级医院14例；省市级医院3例。
2.3 孕产妇死因构成比及顺位：产后出血10例，31.2%，顺位1；妊娠期高血压病5例，15.63%，顺位2；羊水栓塞4例，12.5%，顺位3；心脏疾病3例，9.38%，顺位4；肝脏疾病2例，6.25%，顺位5；子宫破裂1例（3.13%），子宫内翻1例，产褥中暑1例，异位妊娠1例，肺栓塞1例，大叶性肺炎1例，肿瘤1例，食物中毒1例。
2.4 孕产妇死亡评审结果：可以避免死亡27例；不可避免死亡5例。
3 孕产妇死亡的原因分析（1）部分计划外怀孕的孕妇未接受孕期检查和孕产期保健知识的宣传，孕期出现异常情况无法进行监测和及时处理。
（2）个别孕产妇及家属保健意识和经济条件较差，不听从医生劝告，不愿住院分娩，更不愿到技术条件好的医院住院，一但发生异常情况，不能及时送往医院，延误了抢救的治疗机会。
福建省孕产妇死亡监测方案(2006-2010)剖析
福建省孕产妇死亡监测方案（2006年-2010年）孕产妇死亡率是衡量一个地区社会经济和卫生发展的重要指标，为分析我省不同地区的孕产妇死亡率、人群分布特点和死因变动规律，制定有针对性的干预措施，实现《福建省妇女儿童发展纲要（2001-2010年）》中提出的到2010年孕产妇死亡率在2000年基础上下降25%的目标，制定福建省孕产妇死亡监测方案。
一、组织领导与各级职责省卫生厅负责全省孕产妇死亡监测工作的组织领导，组织省级孕产妇死亡评审。
各设区市和各县（市、区）卫生局负责组织辖区内孕产妇死亡监测工作的实施，组织开展市、县级孕产妇死亡评审。
省妇幼保健院为全省孕产妇死亡监测的业务指导单位，负责监测工作的培训及技术咨询，资料的收集审核、质量控制、完成年度分析报告，具体实施省级孕产妇死亡评审工作。
各设区市妇幼保健院（所）负责组织辖区内医疗保健机构相关人员培训,收集、审核、汇总上报辖区内监测资料、进行质量控制、完成年度分析报告；实施市级孕产妇死亡评审；接受省级检查，负责县（市、区）级监测工作督导。
各县（市、区）妇幼保健院（所）负责本辖区内医疗保健机构相关人员的培训、监测资料的收集、孕产妇死亡个案调查、评审、质量控制与上报；接受省、市级检查，负责乡级人员培训、督导。
各级医疗机构履行监测职责。
组织相关人员进行培训；做好孕产妇死亡及危重孕产妇的上报；配合各级妇幼保健机构完成孕产妇死亡个案调查及漏报调查工作。
二、监测范围和对象（一）监测范围：全省各县（市、区）均为省级孕产妇死亡监测点，其中鼓楼区、台江区、芗城区、连江县、连城县、平和县、霞浦县、浦城县、建瓯市、宁化县同时为国家级监测点。
（二）监测对象1.监测对象：全省各县(市、区)内孕产妇(包括流动人口孕产妇) 。
2、监测对象的归属上报原则(城市以区，农村以县为监测单位)本省户籍孕产妇死亡和活产儿：(1)居住在户籍所在地，由户籍所在地上报常住人口；(2)嫁入（办理婚姻登记）异地，户籍未迁入，由嫁入地上报常住人口；(3)在非户籍所在地居住满一年，由居住地(不包括专程就医)上报常住人口；居住不满一年，仍由户籍所在地上报常住人口。
我市2006年-2009年孕产妇死亡原因的分析与总结
妇 死亡 率 各项指 标 的具体 情况 汇报 和 原 因分 析 等 。强 化培 训市 级妇保 院 每年开 展各 县 区妇 幼保健 人员 业 务
培训 １ ， 次 县级每季度开展 乡级妇幼保健 人员业务 培训 。 ３ 加 强 高危 孕 产 妇 的 管理 加 强 高 危 孕 产妇 的筛 ． ３
选 力度 并进 行 系统化 的追 踪管 理 。 ２２ 死 亡原 因及 顺位 ． 死亡 ２ ５例 中 ， 城镇 ２例 ， 村 农
３ 问题及 干预 措施 ． ４
① 近年来 ，城 区死亡 ２例 ， 占
８ 农 村 死亡 ２ ％； ３例 ， ９ ％， 见 孕 产妇 保 健 工作 不 占 ２ 可
作者单位 ：３ ９０ 甘肃 白 ， 市妇幼保健 院 ７０ ０ 银 白银
甘肃 医药 ２ １ 年 第 ３ 第 １ ０１ Ｏ卷 ０期
Ｇ ｎｕＭｅ ｉ ｌ ｏ ｍ ｌ２ １ ， ｏ ３ 。 ｏ１ ａｓ ｄｃ ｕ ａ，０ １Ｖ １ ０ Ｎ ．０ ａＪ ．
・
６ ７・ ０
沉重 加 四妙散 。寒 凝 血瘀 肿块 青紫 加 阳和 汤 。火毒 蕴 结 ， 块红 肿 加 五 味 消毒 饮 。体 虚肿 块 溃破 不 收 口加 肿 托里 透脓 散 。放化 疗后 体 虚乏力 ， 发热 ， 汗加用 裴 氏 盗
２ ３例 ； 有各 种 高危 因素 的 １ ； 产妇 死亡 前 ５位 原 ８例 孕 因依 次 为产 科 出血 （ ）羊水 栓 塞 （ ９例 、 ８例 ）妊娠 高血 、 压 疾病 （ ）心 脏猝死 （ 例 ）脑 血管 意外 （ 例 ） ３例 、 １ 、 １ 。
２３ 直 接 产 科 原 因死 亡 ． 直 接 产 科 原 因死 亡 ２ ０例 中 ， 出血 ９ 、 栓塞 ８例 、 娠高血压疾病 ３ 。 产科 例 羊水 妊 例
孕产妇死亡年度总结(3篇)
第1篇一、前言随着我国经济社会的发展和医疗卫生事业的进步，孕产妇死亡率逐年下降，母婴安全得到显著改善。
然而，孕产妇死亡问题仍然是我国面临的重要公共卫生挑战。
本年度，我国孕产妇死亡率虽有所下降，但仍有部分地区和人群的孕产妇死亡率较高。
为全面分析孕产妇死亡原因，总结经验教训，提高孕产妇死亡率控制水平，现对本年度孕产妇死亡情况进行总结。
二、孕产妇死亡概况本年度，我国孕产妇死亡率为X例/十万活产，较去年同期下降Y%。
其中，城市孕产妇死亡率为Z例/十万活产，农村孕产妇死亡率为A例/十万活产。
城乡孕产妇死亡率差距较大，农村地区孕产妇死亡率高于城市。
三、孕产妇死亡原因分析1. 产后出血：产后出血是孕产妇死亡的主要原因，占孕产妇死亡总数的X%。
主要原因为宫缩乏力、软产道损伤、胎盘因素、凝血功能障碍等。
2. 产褥感染：产褥感染占孕产妇死亡总数的Y%。
产褥感染主要包括产道感染、子宫感染、附件感染等，主要原因为病原体感染、分娩过程中操作不当、产后护理不当等。
3. 妊娠期高血压疾病：妊娠期高血压疾病占孕产妇死亡总数的Z%。
妊娠期高血压疾病主要包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫等，主要原因为胎盘功能异常、血管内皮损伤等。
4. 妊娠合并心脏病：妊娠合并心脏病占孕产妇死亡总数的A%。
妊娠合并心脏病主要包括先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌病等，主要原因为心脏病本身、妊娠期生理变化等。
5. 妊娠合并其他疾病：妊娠合并其他疾病占孕产妇死亡总数的B%。
主要包括妊娠合并糖尿病、妊娠合并肾病、妊娠合并甲状腺疾病等。
四、孕产妇死亡相关因素分析1. 地区差异：农村地区孕产妇死亡率高于城市，主要原因是农村地区医疗资源匮乏、孕产妇保健意识不足、孕产妇保健服务可及性低等。
2. 年龄因素：高龄孕产妇（≥35岁）孕产妇死亡率较高，主要原因是高龄孕产妇并发症风险增加、妊娠期生理变化较大等。
3. 孕产次因素：经产妇孕产妇死亡率高于初产妇，主要原因是经产妇妊娠期并发症风险增加、分娩风险增加等。
孕产妇死亡情况监测分析与控制
孕产妇死亡情况监测分析与控制摘要】目的通过尽三年我市孕产妇死亡情况进行分析，找出干预措施，降低死亡率。
方法参照国家“三网监测”对北海市孕产妇死亡实行全人群监测及质控，对全市各医疗保健单位每季上报的季报表进行数据统计分析。
结果2009 年-2011 年孕产妇死亡率分别为8.26/10 万、11.65/10 万、15.13/10 万。
结论全面实施母婴安全工程，采取综合措施，有效降低孕产妇死亡率。
【关键词】孕产妇死亡原因分析干预措施【中图分类号】R173 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）07-0394-02孕产妇死亡率的高低不仅是衡量一个国家或一个地区社会进步和发展水平的重要指标，也是反映一个地区妇幼保健工作质量的指标之一。
通过对北海市2009-2011 年孕产妇死亡的客观分析，提出针对性的干预措施，以达到进一步规范妇幼保健工作，有效控制孕产妇死亡。
1 资料与方法1.1 资料来源。
辖区所有医疗保健单位上报的《围产儿季报表》、《孕产妇死亡报告卡》、孕产妇死亡评审资料。
1.2 监测对象。
2009-2011 年在我市分娩的所有孕产妇。
1.3 方法。
由发生孕产妇死亡的医疗保健机构填写《孕产妇死亡报告卡》上报市妇幼保健院。
保健院接到死亡报告卡后由专职管理人员对对影响孕产妇死亡的3 个环节（个人家庭及居民团体、医疗保健机构、社会各部门）、4 个方面（知识技能、态度、资源、管理）进行全面深入的评审分析。
2 结果2.1 2009-2011 年全市孕产妇死亡情况见表一。
表一全市孕产妇死亡情况2.4 死亡相关因素2.4.1 年龄分布。
最小24 岁，最大33 岁，平均27 岁。
其中21-29 岁6 例，占66.67%，≥ 30 岁3 例，占33.34%。
2.4.2 文化程度。
小学1 例，占11.11%，初中5 例，占55.55%，高中及中专3 例，占33.33%。
2.4.3 产前保健情况。
产检1-4 次3 例，占33.33%，≥ 5 次者6 例，占66.67%。
2006年福建省医疗机构死亡病例监测报告质量分析
2006年福建省医疗机构死亡病例监测报告质量分析黄文龙;洪荣涛;章灿明;谢忠杭;吴珍红【期刊名称】《疾病监测》【年(卷),期】2007(022)011【摘要】目的提高福建省医疗机构死亡病例监测报告质量.方法利用福建省2006年医疗机构死亡病例通过国家网络专报系统报告的传染病个案库,分析死亡病例监测报告质量及其影响因素.结果县及县以上医疗机构报告仅占全省应报告单位的47.13%,通过医疗机构网络直报系统报告的死亡案例大约占同期全省总数的6.41%.从医生填写到网络报告≤7天的合格率为83.30%.死亡卡信息填写准确率为74.10%,网络直报死亡病例仍旧有18.32%的编码存在明显错误.结论 2006年医院死亡病例监测报告质量较差,应进一步加强医疗机构临床医生和编码人员的全员培训,提高医院内部管理,优化死亡病例网络直报系统,疾控机构对医疗机构的专业技术指导.【总页数】3页(P757-759)【作者】黄文龙;洪荣涛;章灿明;谢忠杭;吴珍红【作者单位】福建省疾病预防控制中心,福建,福州,350001;福建省疾病预防控制中心,福建,福州,350001;福建省疾病预防控制中心,福建,福州,350001;福建省疾病预防控制中心,福建,福州,350001;福建省疾病预防控制中心,福建,福州,350001【正文语种】中文【中图分类】R181.3【相关文献】1.卫生部办公厅关于印发《全国不明原因肺炎病例监测实施方案(试行)》《县及县以上医疗机构死亡病例监测实施方案(试行)》的通知 [J],2.卫生部：出台《县及县以上医疗机构死亡病例监测实施方案（试行）》 [J],3.衡阳市2010年医疗机构死亡病例报告质量分析 [J], 刘军;罗强;朱玲;刘初良;朱惠延4.福建省2013年医疗机构死亡病例报告质量调查 [J], 陈光敏;祝寒松;何斐;黄文龙;谢忠杭;欧剑鸣;洪荣涛;郑奎城5.2006年赣州市医疗机构不明原因肺炎病例监测状况研究 [J], 唐鸿飞;杨静;刘文生因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
(全)孕产妇死亡调查报告
孕产妇死亡调查报告孕妇23岁，初中文化，孕1产0。
既往健康，无高血压、糖尿病、血液病史，无肝、肾疾病、心脏病，无遗传病及传染病，无药物过敏史及手术外伤史。
否认烟酒嗜好。
妊娠情况及产疗经过：末次月经2014年7月5日，预产期为2015年4月12日。
于2014年9月26日孕11+6周时，建立《孕册》。
初诊检查未发现明显异常，血常规化验：血红蛋白111g/L，血小板131×109/L。
2014年12月23日，无明显诱因出现鼻出血，前往市中心医院就诊，化验血常规：血小板12×109/L，转上级医院进一步诊治。
2014年12月30日，患者于某省级医院行骨穿检查，骨穿结果不详。
抢救经过：2015年1月2日下午，患者活动后出现胸闷气短，休息后未见缓解。
夜间出现呼吸困难，端坐呼吸，不能平卧。
3日凌晨2点就诊到某省级医院。
血常规：白细胞10×109/L，中性粒64.0%，血红蛋白105g/L，红细胞3.0×1012/L，血小板10×109/L。
白蛋白24.5g/L，ALT50U/L，AST113/L，尿素7.01mmol/L，肌酐67.5umol/L，肌钙蛋白I0.053ng/ml,NT-proBNP 10900ng/L。
凝血APTT40S，D-dimer1456ug/L。
心脏彩超：肺动高压（重度），三尖瓣返流（中度），右心系统增大，心包积液（弥漫少量），下腔静脉增宽伴体静脉回流受阻，左室舒张功能减低，左室容积减小，射血分数减低（45%）。
心电图：窦性心动过速，心率140次/分，I导联深S波。
11点30分转入心血管内科，轮椅推入，下肢胀痛，轻度水肿。
查体：T36.4℃，BP178/120mmhg，P140次/分，R20次/分，四肢冰冷，皮肤花纹。
初步诊断：急性肺栓塞？急性右心衰，I型呼吸衰竭，高血压三级（极高危），血小板减少症（原因待查）。
立即予硝酸甘油静脉泵入降压，改善肺动脉高压，予凯时改善循环，雅河润抗炎。
泉州市围产儿死亡评审制度
围产儿死亡评审制度
为总结、分析各级医疗机构围产儿死亡情况、提高围产保健工作质量，降低围产儿死亡率，要求县以上医疗保健机构对本单位围产儿死亡进行评审。
为规范评审工作，特制定本评审制度。
（一）、在院内住院或出生的孕满28周至出生后7天内死亡的胎婴儿均应进行围产儿死亡评审，并填写《围产儿死亡报告卡》。
（二）、各医疗机构应成立围产儿死亡评审小组，分管的业务院长为组长，由医务科、妇产科、儿科（或新生儿科）及妇幼保健等有关科室的业务骨干组成。
（三）、各有关科室对每一例围产儿死亡病例在病案归档前均应组织讨论。
（四）、科室每季度将围产儿死亡评审记录及报告卡经科主任审查后交医务科，医务科每半年组织围产儿死亡评审小组对较特殊病例进行讨论，并详细记录，存档备案。
（五）、各级医疗机构于每年1月和7月底前将围产儿死亡报告卡和特殊或疑难病例与讨论摘要报所辖市（地）妇幼保健院（所）。
（六）、各县（区）卫生局每半年组织一次市（地）围产保健协作组评审，于每年2月和8月底前将各医疗机构围产儿死亡的汇总表（按县分列）、评审结果及典型的围产儿死亡病例讨论情况报市妇幼保健院，并及时向辖区内各乡镇反馈。
（七）县级妇幼保健院应对全县围产儿死亡情况进行分析、总结，于每年3月15日前报县卫生局，并组织典型的病例提交泉州市围产保健协作组讨论。
（八）、围产儿死亡评审后应作出结论，即属“可避免死亡”、“创造条件可避免死亡”或“不可避免死亡”。
各地市应对围产儿死亡评审情况提出干预措施并组织实施。
孕产妇死亡评审个案分析报告
孕产妇死亡评审个案分析报告
省地（市）区/县病例编号
评审组级别：（1）区（县）（2）市（3）省级
评审组长姓名：评审日期：年月日
一、主要致死疾病诊断
（a）直接导致死亡的疾病或情况，依据：（b）引起(a)的疾病或情况，依据：
（c）引起(b)的疾病或情况，依据：
（d）引起(c)的疾病或情况，依据：根本死因：
二、确定“三个延误”
决定就诊的延误：a 是 b 否；如是，依据
交通的延误：a 是 b 否；如是，依据
医疗处理的延误：a 是 b 否；如是，依据
医疗处理延误为（可多选）：a 村级接生员 b乡镇卫生院 c 县级医院 d 省级医院
三、评审专家组评审结论
1.可避免死亡，可避免环节
2.不可避免死亡，依据
四、影响死亡的主要因素（按十二格表填写编号）
五、存在的问题及干预措施
评审专家签名：
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。
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提 供 亲 子 活 动 场 所 ，指 导 家 长 对 儿 童 动 作 、语 言 、认 知 、社 会 适 应 等综 合 能 力 进 行 开 发 ， 以促 进 儿 童 身 心健 康 发 展 。
７ ． ，医 务 人 员 讲 解 或 咨 询 ５ ． ， 广 播 或 Ｖ Ｄ １０ ５２ Ｃ
儿 童保 健 工 作 者 应 在 儿 童 保 健 知 识 的宣 传 中 发 挥 重要 作
用 。本 组 调 查 中 ９． 的家 长 认 为 自己 了 解 常 用 育 儿知 识 ， ０２ 但 问 卷 调 查 中 育 儿 知 识 回 答 正 确 率 并 不 高 （２８ ５ ． ８ ． ） ５ ２ ，这一 结 果 与家 长 获 得 育 儿 知 识 的 渠 道 有 关 育 儿
健费用 。 ３ 讨论
本 次 调 查 结 果 显 示 被 调 查 儿 童 ８ ． 接 受 过 新 生 儿 访 ６０
给 予 个 性 化 的科 学 育 儿 指 导 。本 次 调 查 中 ，４． 的 家 长 能 ５２ 够 承 受 １ ￣３ ０ ０元 ／ 的 育 儿 知 识讲 座 费 用 ，可 以考 虑 将 以 往 人 全 免 费 科 学 育 儿 知 识 讲 座 改 为 有 偿 讲 座 ，以 提 高 讲 座 的 质 量 ，同 时还 要 增 加 宣 传 资 料 的印 制 和 发 放 现今 的儿 童保 健
知 识 来 源 首 先 是 书 籍 （ ２ ５ ） 其 次 家 属 朋 友 介 绍 ９ ． ，
４ ． ，孕 妇 学 校 、家 长 学 校 等 讲 座 ３ ． ， 热 线 电 话 ２０ ５０
２ ． 。被 调查 家 长 希望 开 设 的社 区 儿 童 保 健 项 目依 次 是 ： ２３ 常见 病 的预 防 ８ ． ，智 力 检 查 ７ ． ，早期 教 育 ７ ． ， ２０ ６５ ３０
（７ ２ ） ４． ，儿 童 保 健 讲 座 等 相 关 渠 道 比例 为 ２ ． 。 育 儿 ５０ 书籍 市 场 良莠 不 齐 ，家 长 很 难 从 一 本 育 儿 书籍 中掌 握 全 面 的 科 学 育 儿 知 识 ， 因此 靠 育 儿 书 籍 获 得 的知 识 难 免 有 些 片 。 面 而 由 亲友 介 绍 获 得 知识 又 难 保 其 科 学 性 。因 此 ，儿童 保 健 工 作 者 应 积 极 行 动 起 来 ，投 入 到 儿 童 保健 的健 康 教 育 中去 ，深 入 社 区定 期 举 行 内容 丰 富 的 儿 童保 健 知 识 讲 座 及 咨 询 活 动 ，
【 图分 类 号 】 Ｒ７ ５ ３ 中 １ ． 【 文献 标 识 码 】 Ｂ 【 文章 编 号 】 １ ０ ～６ ０ ２ ０ ） ６０ ３ －２ ０ ２２ ０ （ ０ ７ ０ － １ ２ ０
服 务 模 式 可 以进 行 适 当 的改 革 ，以 更 方 便 儿 童 家长 ，满 足 不 同层 次 人 群 的 保 健 需 求 ，从 而 取 得 社 会 效 益 和 经 济 效 益 的
双 赢。
视 ，９ ． 参 加 了儿 童保 健 保 偿 ，９ ． 接 受 过 儿 童 保 健 服 ０２ ５０ 务 ，７ ． 体 重正 常 ，显 示 同安 区基 本 的儿 童 保 健 已得 到 满 ９２ 足 ，而 如 何 拓 展 儿 童 保 健 业务 ，提 高服 务 水 平 ，更 好 地 促 进 儿 童 身 心 发 展 ，是值 得探 讨 的 问题 。
４ ． 的家 长 希 望 社 区保 健 开 设 医 疗 服 务 项 目 ，并 能 承 受 每 ５２
人 １ ￣３ ０ ０元 的 费 用 。 根 据 这 一 结 果 ，可 以 考 虑 在 社 区 的 儿 童保 健 门诊 除开 设 防病 门诊 外 ，再 开 设 儿 童 早 期 教 育业 务 或
的 问题 依 次 为 ：４ ． 为 儿 童智 力 、心 理 行 为 、早 期 教 育 问 ２２
让 儿 童 家 长 有 更 多 的机 会 接 触 科 学 育 儿 知 识 ，针 对 不 同儿 童
营养 咨 询 ６． ％ ， 眼 、耳 、 口腔 保 健 ６． 。４Байду номын сангаас． 的 母 ３０ ００ ５２
亲希 望 社 区 开 办 儿 童 保健 服务 ，并 能接 受 １ ￣３ 元 ／ 的保 ０ ０ 人
维普资讯
１ ２ ３
福建医药杂志 ２０ ０ ７年 第 ２ ９卷 第 ６ 期
Ｆ ｉ ｎＭｅ Ｖｏ． ９Ｎｏ ６２０ ｕｉ ｄＪ １２ ， ． ０ ７ ａ
被 调 查 儿 童 开 始 添 加 辅 食 的 平 均 月 份 为 （ ． ６ ０ ７ ）个 ４５ ± ．２ 月 ，断 奶 平 均 月 份 为 （ ． ２ ． ２ ６ Ｏ ±４ ４ ）个 月 。育 儿 过 程 中遇 到
本 次 调 查 中 ，被 调查 儿 童 的家 长 希 望 社 区开 设 常 见 病 预 防 、智 力 检 查 、早 期 教 育 、营 养 指 导 、五 官 保 健 等 门 诊 。
２０ ０ ６年 泉 州 市孕 产 妇 死 亡 评 审 结 果 分 析
泉 州 市丰 泽 区妇 幼 保 健 所 （ ６ Ｏ Ｏ 连 秀珍 金 惠 芳 黄 文 红 ３ ２Ｏ ）
２ ４ 家长 对 儿 童 保 健 的 需 求 ：家 长 对 育 儿 知 识 的需 求 依 次 ． 是 ：儿 童 智 力 发 育 ９ ． ，常 见 疾 病 预 防 ７． ， 心 理 保 ２１ ８２ 健 ７ ． ，儿 童营 养 ６ ． ，辅 食 添 加 ２ ． ，母 乳 喂 养 ５２ ０ｏ ５６ ５ ８ 。母 亲 认 为 适 合 的 教 育 方 式 依 次 为 ： 书 或 宣 传 册 ．