肺动脉栓塞的治疗讲义

溶栓治疗的指征及原则
指征： 高危（大面积）肺栓塞（有明显呼吸困难、胸痛、 低氧血症等）。
而对中危（次大面积）肺栓塞的患者，若无禁忌 可考虑溶栓。
原则：
如没有绝对禁忌证，所有大块肺栓塞的病人都应 接受溶栓治疗。
对血压和右心室运动功能均正常的低危患者，不 宜溶栓
溶栓禁忌证
绝对禁忌证:活动性内出血;近期的自发性颅内出血 相对禁忌证: 2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史。 3月内缺血性卒中。 10天内胃肠道出血。 15天内严重创伤。 1月内神经外科或眼科手术。 控制不好的重度高血压（SBP>180mmHg，DBP>110mmHg）。 创伤性心肺复苏。 血小板<100×109/L。 抗凝过程中（如正在应用华法林）。 妊娠。 心包炎或心包积液。 细菌性心内膜炎。 糖尿病出血性视网膜病变 严重肝肾动能不全。 高龄>75岁。
药 物 治 疗
溶栓治疗
抗凝治疗
溶 栓 治 疗
优点： 溶解血栓，恢复肺组织再灌注，使心衰、低血压 及休克等血流动力学紊乱情况迅速改善
有利于静脉栓子的溶解，降低肺栓塞的复发率
可阻止慢性肺血管阻塞的发生、发展，降低肺动 脉高压的发生率
溶栓时间窗：
一般定为14天以内，若近期新发的肺动脉栓塞征 象可适当延长。但对明确溶栓指征应尽早开始溶 栓治疗。
中危（次大面积）肺栓塞：血流动力学稳定，但存在右心功能不全和（或） 心肌损伤。此型患者病情可能恶化，临床死亡率3-15%。
低危（非大面积）肺栓塞：血流动力学稳定，无右心功能不全和心肌损伤。
治
特点：
疗
临床医师常遇到并需及时处理的急症之一 正确治疗者病死率为8%左右 治疗不当者病死率高达25%~30% 治疗目的：
华法林抗凝
应在肝素治疗的第1或2天开始口服抗凝剂，因华法林需应用 数天才可完全发挥作用，因此与肝素至少重叠5天，使INR达 治疗水平2.5（2.0-3.0）或PT延长至正常值的1.5-2.5倍， 持续至少24小时后方可停用肝素或低分子肝素。 起始剂量为每天华法林2~3mg，华法林口服期间可根据INR调 整剂量，有效治疗应使INR达2.0~3.0。 抗凝持续时间 部分危险因素短期内可消除，3个月即可。 对栓子来源不明首发病例至少给予6个月 的抗凝。 复发性静脉血栓栓塞症或危险因素长期存 在者，抗凝治疗的时间应更为延长，达12个月或以上，甚至 终生抗凝。
抗凝治疗
抗凝治疗是基本治疗方法，可防止肺栓塞发展和复发。
常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素和华法林 利伐沙 班。 抗凝治疗前应测定基础状态下的凝血功能指标APTT、PT及血 常规（含血小板计数、血红蛋白），明确是否存在抗凝禁忌
症。
肝素及低分子肝素抗凝
普通肝素：大块肺栓塞溶栓后应静脉应用 3000-5000IU或80IU/kg静脉注射，然后18IU/kg· h持续静 点。 3000-5000IU或80IU/kg静脉注射，250IU/Kg剂量每12小 时皮下注射1次。 每隔4~6小时测APTT，目标是维持于正常值的1.5~2.5倍。 肝素应用期间，监测血小板。若血小板迅速或持续性降低 30%，或血小板计数<100×109/L，应停用肝素。 低分子肝素（LMWH）： 在无低血压、休克和右心功能不全的肺栓塞病人可用LMWH代 替普通肝素，但应注意亦根据体重给药，不同种类的LMWH剂 量不同 依诺肝素钠：1mg/kg,Q12h皮下注射，单次总量不超过180mg。
肺动脉栓塞的治疗
赤峰学院附属医院心内科
董彦文
定 义
肺栓塞：各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因 的一组疾病或临床综合征的总称。包括：肺血栓栓塞 症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞 等。
分 类
死亡率>15%。
（第八版内科学）
高危（大面积）肺栓塞：临床上以休克或低血压为主要表现，即体循环收 缩压<90mmHg或较基础值下降≥40 mmHg持续15分钟以上，除外新发现的 心律失常、低血容量和败血症所致）。此类型病情变化快，预后差，临床
渡过危急期
缩小或消除血栓 缓解栓塞引起的心肺功能紊乱 防止再发
治 疗 方 法
一般治疗及支持治疗
药物治疗
介入治疗
外科治疗 治疗方法的选择主要取决于肺栓塞引 起的病理生理改变，轻者需一般治疗， 重者需急救处理，酌情采用上述方法
一 般 治 疗
收入监护病房，监测生命体征及血气分析
（呼吸及循环）
呼吸支持：缺氧及低碳酸血症 PaO2＜60~65mmHg，且心排血量降低时，面罩或气管插管给氧 注意：机械通气应避免血流动力学方面的副作用，胸腔内正
压可使静脉回流减少、右心衰竭恶化。有建议使用低
潮气量（7ml/Kg），并给予低液体负荷。 循环支持：血流动力学不稳定
• 低血压或休克，可予多巴胺、阿拉明等，维持SBP≥90 mmHg， 多巴酚丁胺即可改善心功能，又可扩张肺动脉，可作为一线 药物使用，维持心脏指数〉2.5L/min· m2，尿量＞50ml/min。 • 心衰和心律失常，可予西地兰、毒 K 、利多卡因、维拉帕米 等药物。
溶栓方案与剂量
链激酶：负荷量 25万IU/30min 静脉注射，继 10万IU/h维持24小时静脉滴注。 尿激酶： 1、 2小时溶栓方案：按20000IU/kg， 持续静点2小时。 2、 负荷量4400IU/kg静脉注射10分钟， 继2200IU/(kg· h)维持12小时静脉滴注.
rt-PA: 50mg持续静脉滴注2小时。
严重出血
停用华法林，肌注维生素K（5mg），输注新鲜冰冻血浆，凝血酶原
（无论INR水平如何）浓缩物，随时监测INR，病情稳定后重新评估华法林应用的必要性。
介入治疗适应症
1998年Sors提出介入治疗肺栓塞的适应症： 急性大面积肺栓塞 血流动力学不稳定 溶栓疗效不佳或有禁忌症 经皮心肺支持禁忌或不能实施者 另外还需要经验丰富的导管操作组 国内专家提出的介入治疗肺栓塞的适应症： 急性大面积肺栓塞伴进展性低血压、严重呼吸困难、休克、 晕厥、心跳骤停者 溶栓禁忌症者 开胸禁忌症者和 / 或伴有极易脱落的下腔静脉及下肢静脉 血栓者
（无出血并发症）
INR>4.5但<10 （无出血并发症） INR≧10 （无出血并发症）
INR，当INR回复到目标值以后，重新调整华法林剂量。
停用华法林，肌注维生素K（1.0-2.5mg），6-12小时后 复查INR，INR<3后重新以小剂量华法林开始治疗。 停用华法林，肌注维生素K（5mg），6-12小时后复查INR INR<3后重新以小剂量华法林开始治疗。若患者具有出 出血高危因素，可考虑输注新鲜冰冻血浆，凝血酶原 浓缩物。
急性肺动脉栓塞并抗凝禁忌的患者。 对上肢静脉血栓还可应用上腔静脉静脉滤器。 尽管经过充分抗凝治疗仍发生肺栓塞或VTE复发
植入滤器后如无禁忌证，建议常规抗凝治疗，定
期复查有无滤器血栓形成。
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华法林的并发症
出血：最常见并发症。停用华法林，可用维生素K拮抗。
处理措施：
停药 口服或注射维生素K（1~2mg）拮抗。
如果病人严重出血，应静脉注射维生素K和新鲜
血浆或凝血酶原复合物。 监测INR。
华法林调整（2013年华法林临床应用专家共识）
INR≧3.0但≦4.5 适当降低华法林剂量（5-20%）或停药1次。1-2天复查
介入治疗方法
导管内溶栓
肺动脉导管碎Hale Waihona Puke Baidu和抽吸血栓
肺动脉血栓摘除术
腔静脉滤器置入术
导管内溶栓：肺动脉内局部溶栓
与外周静脉溶栓相比具有以下特点： 将溶栓药物直接注入肺动脉内，可更快和/或更安全地使血 凝块溶解 局部药物浓度较高，因此只需较低的药物浓度即可产生与较 高静脉药物浓度相同的疗效 局部治疗可减少全身出血的风险，特别是在低剂量用药时 导管操作增加血管穿刺部位出血的发生，可使血栓脱落 基于目前有限的研究，尚不提倡肺动脉内溶栓。针对有较高 出血风险的病人，是否局部溶栓及局部溶栓药物的剂量选择 有待进一步研究。
肺动脉导管碎解和抽吸血栓
主要针对肺动脉主干或主要分支的高危肺动脉栓塞合并
以下情况者：1.溶栓治疗禁忌 2.经溶栓或积极内科治疗无效。 3.在溶栓起效前很可能会发生致死性休克 。
肺动脉血栓摘除术
风险大 死亡率高。 仅适用于经积极的内科治疗或导管介入治疗无效
的紧急情况。
腔静脉滤器置入术
绝对卧床，保持大便通畅，避免用力，以免深静脉血栓脱 落。
胸痛严重者给予镇痛药物，如度冷丁、罂粟碱
缓解肺动脉和冠状动脉痉挛，给予阿托品0.5mg~1.0mg静推 解除气道痉挛，可给予氨茶碱 对存在肺动脉高压和卵圆孔未闭的病人，吸入一氧化氮可 能逆转右左分流，改善氧合作用。
支持治疗
溶栓治疗注意事项
监测： 治疗前应检查血型、血色素、血小板及凝血功能 密切监测病人有无出血表现 尿激酶及链激酶溶栓期间不同时使用肝素治疗，但 rt-PA注射后立即可用肝素。 如有穿刺部位的出血，可压迫止血 严重的大出血应终止溶栓，并输血或冰冻血浆 出现颅内出血应作为急诊，迅速与神经内科或外 科联系，决定治疗。