第四章 老血管病的治疗进展

• 注：t-Pa及rscu-Pa具有更强的纤溶活性和更短的
半衰期，疗效已经得到广泛肯定，且出现再梗死 或出血倾向者明显减少。其他常用药物有蛇毒制 剂、巴曲酶等。后者不仅有溶栓作用，而且还有 对脑缺血再灌注时降低一氧化氮（NO）的神经 毒性作用，减轻脑水肿程度，对缺氧后损伤的神 经元有保护作用。脑缺血再灌注时NO含量明显 升高，它具有典型的双重性，少量可扩张脑血管， 调节脑血流，改善微循环及抗血小板粘附、聚集， 过量则以自由基的形成对神经细胞产生毒性。
2、动脉支架治疗
对于颅内动脉狭窄的治疗目标是重建
狭窄血管，目前，在国内开展的主要介入 技术包括： • 急性颅内动脉血栓形成经动脉溶栓 • 弓上颅外段大动脉狭窄的血管内成 形技术 • 症状性颅内动脉狭窄的血管内成形 技术，是目前研究的热点。
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3、抗血小板治疗
• 目前常用的阿司匹林在抗血小板治疗方
致病危险因素的治疗,预防复发。
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2 、再灌注治疗
1) 溶栓治疗 2) 溶栓治疗的时间窗：溶栓治疗的时间是发
病后越早越好，最晚不宜超过6h，最好在3h内 进行。
3) 常用溶栓药物 ：临床使用的溶栓药物主要
有5种：链激酶（SK）、尿激酶（UK）、组织 型纤溶酶原激活剂（t-Pa）和重组组织型纤溶酶 原激活物（rt-Pa）、甲氨苯甲酰化纤维蛋白溶 酶原-链激酶激活剂复合物（APSAC）、重组单 7 链尿激酶型纤溶酶原激活物（rscu-Pa）。
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对急性缺Байду номын сангаас性脑梗死的治疗 分为三个阶段： • 超早期(发病1～6h以内)
• 急性期(发病48h以内) • 恢复期
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1、治疗原则:
(1)要特别重视超早期和急性期的处理,要注意整
体综合治疗与个体化相结合,针对不同病情、不同
病因采取有针对性的措施;
(2)尽早恢复脑缺血区的血液供应、改善微循环,
阻断脑梗死的病理过程,依据不同病情选择治疗方
脑血栓形成。对于年龄＞80岁、昏迷及有出血倾向的
老年患者则属抗凝治疗的禁忌证。近年的研究显示在 脑梗死的早期进行抗凝治疗是安全可行的。
• 其常用药物有：肝素、低分子肝素及口服抗凝药物，
如华法令等。
注：其中肝素的治疗作用尚有争议，其确切疗效有待进一步 评估，而低分子肝素具有同等抗血栓形成作用和较高的生物利 用度，并且其出血不良反应较小，从而为急性脑梗死的抗凝治 疗提供了新的选择。华法令等口服类抗凝药物由于显效较慢， 故仅适用于脑梗死的预防或缓慢进展的脑梗死患者的治疗。 14
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4）用药途径和方法
•全身静脉给药 •局部动脉给药溶栓两种。
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早期局部给药疗效肯定，通过动脉插
管把药物直接注射到梗死部位，再通率达 52%以上。但局部用药需要一定的设备及 技术条件，而且需要一定的准备时间。而全 身静脉用药则不需要复杂的设备条件和准备 时间。目前根据我国的实际，仍应推广静脉 溶栓治疗，常用UK和SK。
5、脑保护治疗
• 针对大脑神经元及大脑胶质细胞的治疗,就是
狭义或通常所说的脑保护治疗(广义的脑保护 治疗应该包括针对神经系统疾病的所有治疗措 施)。 • 在脑梗死急性期治疗中,神经保护是重要的治 疗措施,它是通过抑制异常生长过程来保护缺 血脑细胞的方法， • 日前研究的神经保护剂有：自由基清除剂、钙 拮抗剂、兴奋剂氨基酸拮抗剂、神经生长因子、 抗细胞间粘附因子等。但是，至今为止仍然没 有公认的具有显著疗效的神经细胞保护性药 物。 15
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• 欧美等国的研究显示：卒中单元是治疗脑卒
中确切有效的方法，不仅能降低患者的死亡 率，提高存活患者的生存质量，而且明显缩 短住院时间和减少医疗费用。 • 在卒中单元接受治疗的患者10年的结果好 于在普通病房治疗的患者；卒中急性期卒中 单元标准化的系统治疗和康复计划改善了 10年的生存和功能状态，并且增加了患者 在家中生活的比例。 • 此项措施是目前应该大力推广的，而且有向 卒中中心发展的趋势，值得关注。
第四章 急性脑梗死的 治疗进展
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脑梗死是神经科的常见疾病， 是缺血性脑血管病的严重类型，具
有发病率高，复发率高，死亡率高
和致残率高的特点，是当今世界严
重危害人类健康的最主要疾病之一。
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其病因可以是血管、血液、血液动 力学的异常造成大脑动脉的狭窄和堵塞。 脑动脉一旦堵塞，缺血、缺氧区的脑组 织细胞快速发生电化学链式瀑布样反应， 一系列与损伤相关的细胞兴奋性信号通 路发生耦联，同时兴奋性氨基酸、钙离 子和自由基三者之间相互促进形成恶性 循环，使急性可逆性损伤向不可逆方向 转化。
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总之，急性脑梗死的治疗是神经 科研究的热点问题之一，除了应有的 治疗措施外，最确切有效的方法是卒 中单元（SU），卒中中心的SU的进 一步发展，是脑卒中的组织化治疗的 发展方向，也将是我国今后治疗急性 脑梗死的先进模式。
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案;
(3)防治缺血性脑水肿,适时应用脱水、降低颅压
的药物。
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(4)重视缺血性细胞的保护治疗,应尽早应用细胞
保护剂,针对缺血后启动导致神经元死亡不同机 制进行综合治疗,包括钙离子拮抗剂、自由基清 除剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂以及其他脑代谢 激活剂等。 (5) 要加强监护和护理,预防和治疗并发症; (6)早期、系统化及个体化的康复治疗,以及针对
6、卒中单元
• 卒中单元（stroke unit，SU）（脑卒中病房）：
指专门的医务和相关人员，依据特定的临床指南， 在固定或不固定的区域，有组织地预防、治疗和 管理脑卒中患者，包括从危险因素检出并干预， 到脑卒中急救、监护、各种针对性治疗和一般支 持治疗，以及最后对脑卒中后的瘫痪肢体康复、 语言训练、心理康复、二级预防和健康教育全过 程。 • 卒中是重大的公共健康问题，需要神经内、外科、 神经放射学科、康复科及重症监护人员等多学科 的人员共同参与完成，而综合治疗和卒中单元管 理是目前卒中治疗最有效的手段。
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5）老年脑梗死患者溶栓治疗的适应证：
• 患者年龄应＜80岁，无严重的心肝肾功能
不全，有明确的神经系统定位体征，经脑CT 排除颅内出血，发病在 6 h之内。 • 进展性脑梗死可延至 12 h，治疗前收缩压 ＜200 mmHg或舒张压＜120 mmHg，患者无 意识障碍，无出血性疾病及出血性素质，且 需排除短暂性脑缺血发作(TIA)。 • 椎基底动脉系统的急性脑梗死病情重，预 后差，故患者即使存在意识障碍也可考虑进 行溶栓治疗，且治疗时间窗可延长至 12 h以 内。 11
面具有肯定的作用，现已被广泛地应用 于缺血性脑血管病的治疗，服用后能显 著地减少复发率和死亡率。
• 国际性卒中临床药物试验结果表明，每
1000例病人中，使用阿司匹林的病人 死亡和不能独立生活的病人比未使用阿 司匹林者少140例（14%）。另外，阿 司匹林还具有清除自由基的作用。
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4 、抗凝治疗
• 抗凝治疗可用于急性颅内或颅外动脉阻塞以及进展性