腹腔镜胆囊切除术胆管损伤原因及处理

作者：李德榜张向军丁海波电视腹腔镜胆囊切除术（lc），作为一项全新的技术，因其创伤小、痛苦轻、恢复快、住院时间短的优点，已在全世界范围内广泛开展［1］。但由于各种原因造成胆管损伤的发生率较常规手术为高，为使lc手术广泛应用，必须降低胆道损伤的发生率。我院从1992年8月～2002年8月期间共行lc手术500余例，发生胆管损伤5例，现分析如下。 1临床资料本组共5例，男2例，女3例;年龄20～80岁，平均45岁。术前诊断慢性胆囊炎并胆囊结石2例，慢性胆囊炎急性发作并胆囊结石2例，急性胆囊炎1例。病史在1天～15天。急性期病人均在72h内行lc手术。 2损伤原因［2，3］（1）由于器械的热电效应引起损伤。这类损伤术中均不易发现，直至术后多日出现症状时才能发现，处理也较困难。（2）calot三角解剖不清。慢性萎缩性胆囊炎且病史长者，周围纤维结缔组织增生或组织水肿粘连，导致分离困难，易将胆总管或右肝管误认为胆总管损伤。本组发生2例，将胆总管横断。（3）胆总管解剖异常。胆囊管开口高，胆囊颈部与胆总管粘连，可能误认为胆总管为胆囊管钛夹夹闭剪断;或胆囊管开口于右肝管，且胆囊管又短，将右肝管钛夹夹闭剪断;或因十二肠韧带松弛，胆总管游离于格林氏鞘外，过度牵拉胆囊管，误将胆总管切断;或电灼击穿胆总管造成损伤，本组发生2例。（4）过度肥胖病人腹腔脂肪多，大网膜推移困难，十二肠韧带脂肪堆积，显露不良时易发生损伤。（5）盲目使用钛夹止血或控制胆瘘造成胆管部分狭窄。（6）盲目扩大手术适应证。 3lc胆管损伤的处理[4] （1）对从事腹腔镜和胆道外科的医师进行规范的腹腔镜技术训练，从技术上减少损伤的发生。（2）对于胆管横断的处理，对于术中发现的及时中转开腹手术处理，如果胆管断端无张力，采用一期胆管对端吻合术。t管短壁通过吻合口支撑，长壁从吻合口的上方或下方前壁另行开口引出，t管留置3～6个月。本组2例随访均未发现胆管狭窄症状。对于高位胆管横断采用一期胆管空肠roux-y 吻合术，先将左右肝管切开成形，扩大吻合口后用3.0的丝线与空肠侧壁开口做一侧间断吻合。如右肝管可能为电灼损伤或迷走胆管存在而发生胆漏时，术中发现却不能用钛夹夹闭;胆漏发生在3级胆管以上，可放置腹腔引流，胆漏一般在1～2周自行愈合。（3）对于钛夹夹闭造成狭窄者，如术中发现，除去钛夹即可。对于在术后胆管狭窄致胆道梗阻后期发现的病人，经ptcd或ercp检查了解胆管损伤的程度或部位，经腹腔镜除去钛夹，临床观察无狭窄症状者即可。如除去钛夹后仍未解除症状者，行胆总管纵切横缝整形t管引流术，或行roux-y 胆总管空肠吻合术。（4）对于胆管狭窄的病人，经ptcd或ercp确诊后行est途径，安放记忆镍钛合金支撑架扩张胆管，可以免除再次手术。（5）当技术环境条件限制时，不宜盲目扩大手术适应证。