心脏的生物标志物检查 一、概述 冠状动脉疾病(coronary artery

心脏的生物标志物检查

一、概述

冠状动脉疾病（coronary artery disease, CAD）是城市人群的主要疾病和死亡原因之一。冠状动脉粥样硬化→冠脉供血不足/阻塞→心肌细胞缺血、损伤/坏死→不稳定心绞痛/心肌梗死、心力衰竭、心律失常、死亡。

急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）

ACS 是一个连续的疾病谱，包涵不稳定型心绞痛、无ST段抬高的急性心肌梗死（大部分演变为非Q波心肌梗死）、ST段抬高的急性心肌梗死（大部分演变为Q波心肌梗死）和猝死。共同病理生理基础是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血甚至心肌坏死。

主要转归为：不稳定心绞痛(unstable angina, UA)；急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)。

冠心病的危险度（简介）

急性心肌梗死诊断标准的历史演变

1.1979年WHO提出急性心肌梗死诊断标准：①典型的、持续胸痛史；②典型的心电图改变(ST段抬高和Q波出现)；③心肌酶学的改变。

三项中的二项以上阳性可诊断为急性心肌梗死。

2.2000年WHO对AMI诊断指标修改：①心肌肌钙蛋白升高后缓慢降低/CK-MB快速升高后降低；②具有以下症状之一者可诊断为AMI：缺血症状；心电图（ECG）出现病理Q波；ECG呈缺血改变（ST段抬高或下降）；冠状动脉检查有异常。

二、心脏病生物标志物检测

（一）急性心肌损伤的生物标志物检测

1.心肌损伤标志物的特性

理想的心肌损伤标志物应具有以下特性：①主要或仅存在于心肌组织，在心肌中有较高含量；②在正常血液中不存在，可反映小范围的损伤；③能检测早期心肌损伤，且窗口期长；④能估计梗死范围大小，判断预后；⑤能评估溶栓效果；

⑥容易检测并能快速得到结果，诊断价值已为临床所接受。

2.传统的心肌酶谱

（1）门冬氨酸氨基转移酶测定（AST）

AST广泛分布于人体各组织，AMI发生后6h～12h升高，24h～48h达峰值，持续到第5天或一周降低，由于其敏感性和特异性较差，渐趋淘汰。

（2）血清肌酸激酶及其同工酶测定

肌酸激酶(creatine kinase, CK)或肌酸磷酸激酶(creatine phosphatase kinase, CPK)主要分布于骨骼肌和心肌，半衰期10~12h。CK-MB主要分布于心肌；CK-MM主要分布于骨骼肌和心肌；CK-BB主要分布于脑、前列腺、肠和肺等。正常人血清中CK-MM为主，CK-MB少量，CK-BB极微量。

[参考范围]

CK总活性：酶偶联法：37ºC，男38~174U/L；女26~140U/L；30ºC，男15~105U/L；女10~80U/L。连续检测法：男38~174U/L；女26~140U/L。肌酸显色法：男15~163U/L；女3~135U/L。

CK同功酶：CK-MM琼脂糖凝胶电泳法94%~96%。CK-MB琼脂糖凝胶电泳法＜5%；化学法37ºC＜12U/L；30ºC＜8U/L。CK-MB质量(CK-MB mass)＜5μg/L。CK-BB0或极少。

[临床意义]

1.CK总活力升高：AMI，是AMI 早期诊断的较敏感指标；心肌炎和肌病。

2.CK-MB 升高：AMI，可反映持续心梗和再梗死，对AMI 早期诊断敏感性高于总CK ；CK-MB mass可提高对心肌损伤的灵敏度和特异性；其他心肌损伤：心绞痛、心包炎、慢性房颤、心脏手术、安装起博器、冠脉造影等；某些疾病和骨骼肌损伤：肌营养不良、多发性肌炎、肌萎缩、挤压综合征、肌内注射等。

3.CK、CK-MB的临床应用：

CK、CK-MB对于诊断AMI贡献卓著，是世界上应用最广泛的心肌损伤指标。既可以用于较早期诊断AMI，也可以用于估计梗死范围大小或再梗死。CK 和CK-MB在AMI发生后3h～6h即可超过正常上限，12h~24h达峰值，48h～72h 回复正常。CK升高与发作时间有关，传统测定为住院时、12h后、24h各测一次，现在倾向于住院时、3h后、6h后、9h后各测一次。

4.CK作为急性心肌梗死标志物的特点

优点：①快速、经济、有效，能准确诊断AMI；②其浓度和AMI面积有一定相关，可大致判断梗死范围；③能测定心肌再梗死；④能用于判断再灌注。

缺点：①特异性较差，特别难以和骨骼肌疾病、损伤鉴别；②在急性心肌梗

死发作6h以前和36h以后敏感度较低，且对心肌微小损伤不敏感。目前临床倾向用CK-MB替代CK作为心肌损伤的常规检查项目。

CK同工酶亚型不是临床常规项目，但CK亚型分析在诊断AMI的特异性和灵敏度方面优于CK及其同工酶，已成为近年来临床酶学的一个研究热点。（3）乳酸脱氢酶及其同工酶测定

乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase, LD或LDH)广泛存在于人体组织，以心肌、骨骼肌和肾脏含量最丰富，其次为肝、脾、胰、肺和肿瘤组织，RBC内含量丰富。LD对判断心肌损伤特异性不高。LD同工酶中LD1和LD2在AMI等心肌病变时明显升高，其改变早于总LD。

[参考范围]

LD：连续检测法104~245U/L ；速率法95~200U/L。

LD同工酶圆盘电泳法：LD1 32.7±4.6%；LD2 45.1±3.53%；LD3 18.5±2.96%；LD4 2.9±0.89%；LD5 0.85±0.55%。

LD同工酶定性：LD2＞LD1＞LD3＞LD4＞LD5。

[临床意义]

1.LD活性升高：AMI，比CK、CK-MB和AST升高出现晚，但持续时间长，若持续升高或再次升高，提示梗死面积扩大或再梗死；肝脏疾病；其他疾病：骨胳肌损伤、白血病、肺梗死等。

2.LD同工酶：用于AMI和肝病诊断。AMI LD1＞LD2，LD2/LD1＜1。LD5↑提示肝脏疾病，肝细胞性黄疸LD5＞LD4，梗阻性黄疸LD4＞LD5。恶性肿瘤肿瘤细胞坏死LD↑；肝转移癌LD4、LD5↑↑；白血病、胶原病LD3、LD4↑。恶性贫血LD↑↑，伴LD1↑↑，LD1＞LD2。

3.LD的临床应用

LD和LD1在急性心肌梗死发作后8h～12h出现在血中，48h～72h达峰值，LD的半寿期为57h～170h，约7～12天回复正常，如连续测定LD，对就诊较迟CK已恢复正常的AMI病人有一定参考价值。

在诊断AMI中的应用原则：①不作为常规检查项目，对病人作个案处理，主要用于排除AMI诊断；②在胸痛发作24h后测定LD同工酶，作为CK-MB补充；③LD出现较迟，如果CK-MB或cTn已有阳性结果，AMI诊断明确，就没有必要再检测LD和LD同工酶。

3.心肌肌钙蛋白和肌红蛋白