儿科系统护理体检操作流程复习课程

儿科系统护理体检操
作流程
护理体检
一、体检前准备
1．工作人员准备——
衣冠整齐，整洁大方，态度热情、和蔼、保护隐私、语言温柔，洗手（可不戴口罩）
2．用物准备——（10样,根据具体病例可增加专科体检用物）
治疗车、治疗盘、体温表、听诊器、血压计、压舌板、叩诊锤、手电筒、棉签、弯盘。

3．环境准备——
关门窗，告知家长，取得家长同意，酌情留家属在病室。

4．病人准备——
核对：床号、姓名。

解释：目的，注意事项(是否剧烈运动、是否吃热饮食)，嘱排尿。

体位：平卧位(护士在病人右侧)
二、体检过程
1．测量生命体征——T（询问是否活动或喝热饮）、P、R（观察呼吸型态）、BP
汇报陈述测量值
2．意识状态——清晰与否，观察有无意识障碍。

1）谈话—回答—口述—
2）意识障碍分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（深、浅昏迷）。

汇报陈述:意识是否清晰，有无嗜睡，有无意识模糊，有无昏睡，有无昏迷。

3．面容表情——面容是否正常，表情与角膜反射是否自然。

汇报陈述：面容是否正常，表情与角膜反射是否自然。

面容有：急性病面容、慢性病面容、二尖瓣面容、满月脸、甲亢面容、肢端肥大综合症、病危面容等。

4．瞳孔与角膜反射——瞳孔形状，两侧对称（等大、等圆、对侧对称）。

程序：左—右，上—下，对侧—近侧（正常大小3~4mm，对光反射、角膜反射检查），瞳孔检查—左手指—看瞳孔大小（双侧对称，等大等圆，直径）—对光反射。

角膜反射—由内向外，用棉签。

汇报陈述：患者瞳孔两侧是否等大等圆、对称，直径…对光反射是否正常，（角膜反射存在）。

5．口腔检查——正确拿压舌板，上—下—左—右。

口腔、口唇颜色正常，口腔内无出血点，无溃疡
张口—啊—压舌板2/3处—舌向上观察—左、右。

汇报陈述：口唇颜色正常，口腔内有无出血点，有无溃疡
营养与体位—营养状况判断（是否良好、中等、不良）
体位观察（自动、被动、强迫体位）
观察头发，有无枕秃
汇报陈述：营养状况良好，体位…，有无枕秃
6．皮肤黏膜——观察：颜色、皮疹、出血点、弹性、温湿度、水肿、对称—近侧，上—下，內—外。

1）颜色（苍白、发红、潮红、紫绀、黄染、）——正常：红润
2）皮疹（皮疹加压褪色）
3）出血点（皮下出血）直径<2mm，加压不退色
直径3~5mm，紫癜
直径>5mm，瘀斑，再大为血肿——无4）皮肤弹性
5）温度、湿度
6）水肿——下肢有无凹陷性水肿（胫前、内踝关节上按压）
看面部—耳后—胸前—上肢內—上肢外—手指—下肢內—下肢外—压胫前—内踝上—趾
汇报陈述：皮肤颜色是否正常、红润、有无皮疹，有无出血点，皮肤弹性…，温湿度…，下肢有无凹陷性水肿（检查胸、腹部时也应检查上述内容）
8．肺部检查：
1）视诊（胸部正常与否，是否桶状胸、扁平胸）手动作
汇报：胸部两侧对称，无桶状胸，无扁平胸。

2）听诊：方法（前8侧后6 左右对比）听——呼——吸
（坐位）呼吸音正常与否，有无粗糙与干湿罗音
前：肺尖——锁骨中线
两乳头上方
两乳头下方，第五肋间
肋前线或腋中线
后：肩胛尖区
肩胛下角
肺底（肩胛下角三横指）
查脊椎—拇指、食指
汇报陈述：病人呼吸音是否清晰，是否粗糙，有无干湿罗音。

7．心脏检查——听诊：各瓣膜听诊区、二尖瓣听心率及心律
听二尖瓣听诊区：心律、心率1分钟
汇报陈述：心律次/分，节律规则，有无病理性杂音
10．腹部检查——体位：平卧位，两腿屈起，腹部肌肉放松。

注意胸部保暖对侧——近侧，上——下，左——脾区——肝区——右，腹股沟二遍
右——左，一遍（第二遍做反跳痛）
腹部触诊（紧张度、压痛、反跳痛）
汇报陈述：腹壁柔软、无压痛、反跳痛。

11．四肢、步态检查
四肢活动度（2~3次）手腿动作
步态正常与否（步入病房时）
汇报陈述：四肢活动度是否正常，有无脊椎畸形，步入病房时步态是否正常。

12．神经系统检查——生理反射：膝腱反射病理反射：巴彬斯基反射——用棉签
膝反射：下肢完全放松，左手托起（在腘窝处托起下肢）叩诊锤击膑骨下缘外侧。

（—）正常反应为各趾向内屈曲
（+ ）拇指背身，其余四肢呈扇形展开
汇报陈述：膝腱反射是否正常，巴彬斯基征…体检后护理：
1．安置病人
2．解释结果谢谢合作
3．整理用物
4．洗手记录。