病史采集
执业医师技能(三)病史采集第-讲PPT课件
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执业医师技能(三)病史采 集第-讲
• 引言 • 病史采集的基本原则 • 病史采集的方法与技巧 • 病史采集的注意事项 • 病例分析与实践 • 总结与展望
01
引言
课程背景
医学教育的核心课程
培养医学生临床思维能力
病史采集是医学教育中不可或缺的一 部分，是临床医生必须掌握的基本技 能。
通过学习病史采集，医学生可以培养 临床思维能力，提高诊疗水平。
临床实践的基础
在临床实践中，医生需要通过问诊了 解患者的病史，为诊断和治疗提供重 要依据。
病史采集的重要性
准确诊断的前提
正确的病史采集是准确诊断的前提，能够帮助医生快速定位病因， 减少误诊和漏诊。
制定治疗方案的基础
了解患者的病史是制定治疗方案的基础，有助于医生选择合适的治 疗方法。
提高患者满意度
通过细致的病史采集，医生能够更好地了解患者的病情和需求，从 而提高患者满意度。
02
医生需要使用恰当的提问方式， 避免引导性或暗示性的问题，同 时要认真听取患者的回答，并仔 细核对信息的准确性。
客观性原则
客观性原则要求医生在采集病史时要保持客观中立的态度，不受个人主观判断或 偏见的影响。
医生需要尽可能地收集与患者病情相关的客观信息，如检查结果、影像学资料等 ，以便更准确地评估患者的病情。
避免敏感问题
在询问患者病史时，应避 免涉及患者敏感问题，如 性病、传染病等，以免造 成患者心理负担。
尊重患者意愿
患者在采集病史过程中， 有权拒绝回答某些问题， 医生应尊重患者的意愿， 不强迫患者回答。
病史采集
掌握问诊的提纲
4 既往史 (1) 询问患者既往的健康状况。 (2) 询问患者过去曾患过的疾病。主要指感染性疾病和传 染性疾病，以及与现病有关的疾病。 (3) 询问手术、外伤、意外事故和预防接种史。 (4) 询问过敏史。包括药物、食物及环境因素引起的过敏 情况。 既往史询问完毕也应该进行归纳、小结和核实。此处 只需要小结阳性病史即可。同样用过渡语言转入系统回顾。 例："对于我的询问你非常合作，为了更全面了解你的健康 状况，避免遗漏，我们再回顾一下你全身的情况吧。"(转 人系统回顾)
掌握问诊的提纲
10 结束 为了使问诊内容更加系统、完整，同时增进医患交 流，问诊结束时，应该使用合理、得体的结束语。结束 语可以包括以下内容： (1) 讨论促进健康的措施 如减少不良嗜好、牙齿保健、 饮食卫生等，骑车、驾车安全等。注意不必谈得太远、 太深，适当控制时间。 (2) 让病人提出并讨论任何附带问题 病人对疾病的看法， 就诊的期望等。 (3) 讲明医生和病人下一步的工作及安排(诊治计划) 例 如说明医生今后要做的，患者要做的以及预约下次就诊 时间等。
掌握问诊的提纲
2 主诉 询问者用通俗易懂的一般性问题提问，如“你今天来， 有哪里不舒服?” 用病人自己的语言概括其就诊的主要症 状（体征）及其时间。 用1-2句话，一般在20字以内，包含疾病发生到就诊 的时间。要求：体现归纳和提炼性，反映诊断的趋向性 （系统或部位）。 尽可能用病人自己描述的症状，而不是医生对患者的 诊断用语。
问诊的内容
（八）月经史（menstrual history）和生育史 （childbaring history） ：月经、妊振、生育及 计划生育状况等。对男性患者也应询问是否患过影 响生育的疾病。 （九）家族史（family history）：包括直属亲属 （父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是同样病 史情况，与遗传有关的病是。
病史采集的方法（含5篇）
病史采集的方法（含5篇）第一篇：病史采集的方法一、病史采集1现病史首先要问诱因。
大多数考生对咳嗽、呕吐这些主诉问得比较全面，但是就忘记问诱因。
给分标准是只要提到诱因二字，就全给这1分。
然后问病情的发生发展，范围和要求不会超过诊断教材讲到每个症状后附的问诊要点。
接下来要问诊疗经过，一般是两分，几乎有一半的考生忘记，给分标准是只要提到经过两字就给05分。
只要问到做过哪些检查，用过何种药，就给全分。
2相关病史主要是指既往史、个人史、家族中和该疾病有关的一些内容，比如上消化道出血，就要问有没有肝炎、肝硬化，血吸虫(这点很容易忘)，饮酒史等等。
每个疾病都要问药物过敏史，否则这1分就白扣了。
两部分一定要分条分项写，字迹务必清晰工整。
一天上百份卷批下来，再看到写成一团一团的，哪有心情给你慢慢找“诱因、发病、缓解、诊疗经过”，第一眼看不到就扣分了。
卷面不整洁，字写得难看的更吃亏。
还有两分是问诊条理和是否围绕主诉问。
完全是看评卷老师的心情给分。
温馨提示：如何在病例分析和病史采集中争取更多的时间病例分析和病史采集时间太短，大家一定要抓紧。
1、要争取先进考场;2、要争取坐在后面;3、拿到手册和答题纸要立即写下名字及考号及考试类别;4、把病史采集的公式先写上，我是指公式的标题及问诊的后几点!因为这几点的内容是固定的，无论什么病例都实用：发病诱因：发病相关症状：伴随症状：发病后一般状态：睡眠、饮食、二便、体重。
相关病史：发病后是否到医院检查及治疗过，经过及结果如何?药物或其它物品过敏史。
是否有手术史。
5、病例分析，最好确定是什么病，如果没把握，千万不要在这上面过多耽误时间，因为这只不过是几分而以，一定要抓紧时间写下面的!最后一定记得写健康及饮食治疗!6、还有一点就是监考老师说的话一定要听!二、病例分析1诊断第一诊断基本都对，但高血压要分级分危险组，糖尿病要分1型2型，心绞痛要分型。
次要诊断要写全，Hb低就要写贫血，钾低就要写低钾血症。
病史采集.ppt
*医生应穿着整洁，坐姿端正，面向病人，
和病人保持适当距离。距离太近，尤其对 女病人，不够礼貌；距离太远，又显得不 够亲切，一般以距离1米左右为宜。
2.问诊的开始
医生先作简要的自我介绍，说明谈话的目 的和了解病史对弄清疾病和确定治疗的意 义，表示愿为解除其病痛而尽力。
如病人要求其家属在场，医生应予同意。 如病史涉及个人隐私，不愿他人在场，医 生也应尊重病人意见。
5．问诊的语言
医生问诊时应用普通用语，使病人明白、易懂。 必要时可用当地方言与病人交谈，避免用医学术 语或书面语言。例如，“您有无里急后重？”
有的医学名词容易使病人恐惧或误解，也要尽量 避免。例如，“癌”，一般群众不愿提起，可笼 统地用“瘤子”代替。“心力衰竭”、“晕厥”、 “谵妄”，也容易误解为“心跳停了”、“昏 死”、“疯了”，在临床实践中有时因此发生误 解而闹纠纷。
在与病人交谈中，还应注意语言柔和、亲切，不 要大声、厉声说话，也要避免絮叨、重复,说话速 度不要太快，避免连珠炮式提问，让病人感到厌 烦。当病人回答提问需要考虑的时间，医生可等 待，或告诉病人：“不要着急”，更不要紧催病
病史采集与医患沟通
4 满意度，准确的病史采 集和良好的医患沟通可 以提高患者的治疗效果 和满意度，从而提高医 疗质量和患者满意度。
提高病史采集与医患沟通的效果
1
建立良好的医患关系：尊重患 者，倾听患者的需求，建立信
任关系
2
提高病史采集的技巧：采用开 放式问题，引导患者提供更多
病史采集与医患沟通的相互作用
病史采集是医患沟通的
1 基础，准确的病史采集 有助于医生了解患者的 病情，为患者提供更好 的治疗方案。
病史采集与医患沟通相 互促进，准确的病史采
3 集可以提高医患沟通的 效率，而良好的医患沟 通可以促进病史采集的 顺利进行。
医患沟通是病史采集的 关键，良好的医患沟通
2 可以消除患者的疑虑和 担忧，提高患者的依从 性，从而提高病史采集 的质量。
12
34
✓ 医生通过有效的沟通技巧，
✓ 医生在病史采集过程中，及
引导患者正确认识自己的病
时发现患者的心理问题，提
情，帮助患者调整心态，积
供心理支持和疏导，提高患
极配合治疗。
者的治疗效果和生活质量。
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谢谢
制定治疗方案：病史采集可 以提供患者的病史、生活习 惯、家族史等信息，帮助医 生制定更合适的治疗方案。
提高医疗质量：病史采集 可以减少误诊、漏诊，提 高医疗质量和患者满意度。
病史采集的方法
询问病史：询问患者关于病情、症 状、病程等方面的信息
观察病情：观察患者的身体状况、 行为举止等，以获取更多信息
5
保持耐心：对待患者要 有耐心，不要急于下结 论或给出建议
6
保持尊重：尊重患者的 隐私和自主权，避免侵 犯他们的权益
病史采集
（一）现病史1.发热本身（1）起病诱因：如受凉、不洁饮食等。
（2）起病缓急、病程长短：①急性发热：起病急，病程<两周，主要由感染引起；②长期发热：两周以上体温>38℃的高热，仍以感染为主；③慢性低热：体温<38℃的非生理性发热，持续1个月以上，可能是器质性低热或功能性低热。
（3）发热的特点：确定热型，对发热的诊断和鉴别有帮助。
2.伴随症状与临床意义（1）寒战：①一次性寒战：即先寒战后发热，发热后不再有寒战，见于肺炎球菌肺炎、输血、输液反应；②反复性寒战：见于疟疾、败血症、急性胆囊炎、某些传染病等。
（2）出血：见于重症感染及某些传染病，如肾综合征出血热、钩体病等，某些血液病，DIC等。
（3）头痛：见于颅内感染、颅内出血等。
（4）咳嗽、咳痰、胸痛：见于呼吸系统疾病，如肺炎球菌肺炎、肺脓肿等。
也可见于心包炎、急性心肌梗死等。
（5）恶心、呕吐、腹痛：见于细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性腹膜炎及腹部肿瘤等。
（6）明显的肌肉痛：见于多发性肌炎、皮肌炎、军团菌病、钩体病等。
（7）皮疹：见于①发疹性传染病，如猩红热、麻疹、斑疹伤寒、伤寒。
②非传染性疾病，如风湿热、药物热、红斑狼疮、败血症等。
3.诊疗经过患病以来的检查、治疗及用药情况可为诊断提供线索。
（二）相关既往及其他病史1.既往史、药物和食物过敏史、创伤手术史。
2.流行病学情况3.爱人健康状况，月经婚育情况，有无流产史等。
4.有无相关遗传家族史、性病和冶游史.临床表现1.发病情况急性：感染性疾病，颅内血管性疾病等。
慢性：①反复发作性：血管性头痛，神经官能症等；②进行性头痛：颅内占位性病变等。
2.头痛部位一侧头痛：偏头痛，丛集性头痛等；深在部位头痛：颅内病变等；浅表性头痛：眼源性，鼻源性或齿源性；全头痛：高血压，全身性疾病，颅内感染，蛛网膜下腔出血等。
3.头痛程度4.头痛性质5.头痛出现时间与持续时间6.加重、减轻或激发头痛的因素伴随症状1.剧烈呕吐：颅内压增高；2.眩晕：小脑肿瘤，椎-基底动脉供血不足；3.发热：感染性疾病；4.慢性进行性头痛伴精神症状：颅内肿瘤；5.视力障碍：青光眼，脑瘤；6.脑膜刺激征：脑膜炎或蛛网膜下腔出血。
病史采集的要点
胸痛的问诊要点
1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范 围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛 的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、 吞咽的关系？ 3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、 呼吸困难、休克表现？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些 检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？ 6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高 血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？ 7、药物过敏史、手术史
黄疸的问诊要点
1、病因诱因： 2、主要症状特点：起病缓急、病程（进行性、波动性、 间歇性、复发性？）皮肤巩膜黄染程度及色泽？是否伴 陶土样便？是否伴浓茶色或酱油色尿？注意与胡萝卜、 柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。 3、伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、 恶心呕吐乏力？是否有体重下降？是否有蜘蛛痣、皮下 出血？ 4、全身状态：发病以来体重和睡眠、大小便变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些 检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝炎或肝炎病人 接触史？有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病？ 7、药物过敏史
便血的问诊要点
1、病因诱因： 2、主要症状特点：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质 （持续性？间歇性？）每次持续时间？每日便血次数？便血量？血 液颜色？与大便的关系（相混？不相混？）便血形式（与大便一起 排出？便后滴出？喷射性？纸巾上有鲜血？）。 3、伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲 不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休 克症状。 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治 疗？治疗是否有效？ 6、相关病史：既往有无类似病史？有无剧烈呕吐史？有无消化系 统疾病、肛肠疾病（肛瘘、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病？ 有无摄入动物血制品、铁剂、铋剂史？有无饮酒史及服用非甾体类 解热镇痛药、抗凝药史？ 7、有无药物过敏史及胃肠手术史？
病史采集与技巧课件
使用封闭式问题时应注意避免引 导患者做出特定的回答，以免影
响信息的真实性。
引导性问题
引导性问题是一种介于开放式问题和 封闭式问题之间的提问方式，旨在引 导患者按照一定的逻辑顺序回答问题 。
使用引导性问题时应注意避免过于机 械或限制患者的思路，应灵活运用以 获得最佳效果。
引导性问题通常用于了解患者的发病 过程、治疗经过等，有助于医生更好 地理解患者的病情。
。
制定治疗方案
了解患者的病史，可以帮助医生 制定个性化的治疗方案，根据患 者的具体情况选择最合适的治疗
方法。
预测疾病进展
通过了解患者的病史，医生可以 预测疾病的进展趋势，提前采取
干预措施，防止病情恶化。
患者信息的完整性
全面了解病情
采集完整的病史可以全面了解患者的 病情，包括发病时间、症状、治疗经 过等，为后续的诊断和治疗提供全面 的信息。
治疗效果。
06
总结与展望
病史采集的重要性和挑战
总结
病史采集是医生诊断和治疗疾病的重 要依据，对于疾病的准确诊断和有效 治疗具有至关重要的作用。
挑战
由于患者病情的复杂性和个体差异性 ，病史采集过程中可能会遇到各种困 难和挑战，如患者表述不清、医生理 解偏差等。
提高病史采集技巧的方法与途径
要点一
方法
倾听与观察
医生在采集病史过程中应认真 倾听患者的表述，并观察患者 的表情、语气和肢体语言，以 获取更全面的信息。
倾听和观察有助于医生更好地 理解患者的感受和需求，为后 续的诊断和治疗提供有力支持 。
在倾听和观察的同时，医生还 应适时给予患者反馈和安慰， 以建立良好的医患关系。
03
病史采集的注意事项
根据患者的病情变化和治疗效果，医生可以适时调整治疗方案，确 保治疗效果最大化。
病史采集表格
企业涉税信息采集表（设立和变更适用）*纳税人名称（全称）办理事项：□设立□ 变更（是否属于跨区迁移□是□否）备注：1.设立登记时，*为必填项，其他为有条件必填项。
2.变更登记时，纳税人仅需填写变更项目，未发生变化的不用填写。
填表说明1．“统一社会信用代码”栏：指《营业执照》或有关核准执业证书上的“统一社会信用代码”；2.“纳税人名称”栏：指《营业执照》或有关核准执业证书上的“名称”全称；3．“核算方式”栏：指财务核算方式为“独立核算自负盈亏”、“独立核算统负盈亏”、“非独立核算”；4．“隶属关系”栏：按企业等纳税人的隶属关系选择“中央”、“省”、“地区”、“区（市辖区）”、“县（县级市）”、“街”、“镇”、“乡”、“居委会”、“村”；5．“总分机构类型”栏：独立企业选择“非总分机构”，如属于总机构则选择“总机构”、如属于分支机构则选择“分支机构”、如属于既有上级总机构又存在下级分支机构的则选择“分总机构”；6.“身份证件名称”栏：一般填写“居民身份证”，如无居民身份证，则填写“军官证”、“士兵证”、“护照”等有效身份证件；7．“主要经营行业”栏：按纳税人从事生产经营行业（国民经济行业）的主次顺序填写，其中第一个行业填写纳税人的主行业。
国民经济行业分类标准(GB/T4754-2021)：A―农、林、牧、渔业01农业02林业03畜牧业04渔业05农、林、牧、渔服务业B―采矿业06煤炭开采和洗选业07石油和天然气开采业08黑色金属矿采选业09有色金属矿采选业10非金属矿采选业11开采辅助活动C―制造业13农副食品加工业14食品制造业15酒、饮料和精制茶制造业16烟草制品业17纺织业18纺织服装、服饰业19皮革、毛皮、羽毛及其制品和制鞋业20木材加工及木、竹、藤、棕、草制品业21家具制造业22造纸及纸制品业23印刷和记录媒介复制业24文教、工美、体育和娱乐用品制造业25石油加工、炼焦及核燃料加工业26化学原料和化学制品制造业27医药制造业28化学纤维制造业29橡胶和塑料制品业30非金属矿物制品业31黑色金属冶炼及压延加工业32有色金属冶炼及压延加工业33金属制品业34普通机械制造业35专用设备制造业36汽车制造业37铁路、船舶、航空航天和其他运输设备制造业38电气机械及器材制造业39计算机、通信和其他电子设备制造业40仪器仪表制造业41其他制造业42废弃资源综合利用业43金属制品、机械和设备修理业D―电力、热力、燃气及水生产和供应业44电力、热力生产和供应业45燃气生产和供应业46水的生产和供应业E―建筑业47房屋建筑业48土木工程建筑业49建筑安装业50建筑装饰和其他建筑业F―批发和零售业51批发业52零售业G―交通运输、仓储和邮政业53铁路运输业54道路运输业55水上运输业56航空运输业57管道运输业58装卸搬运及运输代理业59仓储业60邮政业H―住宿和餐饮业61住宿业62餐饮业I―信息传输、软件和信息技术服务业63电信、广播电视和卫星传输服务64互联网和相关服务65软件和信息技术服务业J―金融业66货币金融业67资本服务业68保险业69其他金融业K―房地产业70房地产业L―租赁和商务服务业71租赁业72商务服务业M―科学研究和技术服务业73研究与试验发展74专业技术服务业75科技推广和应用服务业N―水利、环境和公共设施管理业76水利管理业77生态保护和环境治理业78公共设施管理业O―居民服务、维修和其他服务业79居民服务业80机动车、电子产品和日用产品修理业81其他服务业P―教育82教育Q―卫生、社会工作83卫生84社会工作R―文化、体育和娱乐业85新闻出版业86广播、电视、电影和影视录音制作业87文化艺术业88体育89娱乐业S―公共管理、社会保障与社会组织90中国共产党机关91国家机构92人民政协和民主党派93社会保障94群众社团、社会团体和宗教组织95基层群众自治组织T―国际组织96国际组织单位调查表社区名称：责任区：编号：*注：表中*号标注的项目必入户调查表注：表中*号标准的项目必填。
病史采集(问诊)
药情况
高血压病人问诊
6.易患因素：血脂、血糖和电解质、是否 吸烟； 7.同时还应该了解靶器官功能状态，如是 否患或者检查是否发现心、脑、肾疾患。 8.还应该注意继发高血压的情况，如发病 的年龄、是否有家族遗传史、是否患肾炎 等。
对于涉及职业病、伤害等与法律 或者赔偿有关的情况，应注意相关人 员提供病史的真实性、因果关系和时 间顺序，不要不加分析记录在病例上， 有时需要作相应的调查。对关键病史 的真实性表示怀疑又无从查证时，可
提出诊断疾病5过程
二、重要性
拇指代表：问诊 食指代表： 体查 中指代表： 就诊疾病密切的辅
助检查 无名指代表：排除就诊疾病的
辅助检查 小指代表：常规实验检查
通过问诊所获取的资料对了解疾病的发 生、发展情况，诊治经过，既往健康状 况和曾患疾病的情况对现病的诊断具有 极其重要意义。
一个具有深厚医学知识和丰富临床经验 的医生，常常通过问诊就能对某些患者 提出准确的诊断。
性诊断手段。
忽视问诊，必然使病史资料残缺不全。 病情了解不够详细确切，往往造成临床 工作中的漏诊或误诊。还会增加其他诊 断的费用，造成治疗延误甚至误治，有 时后果是严重或者不可挽救的。
问诊是体检和各种先进检查无法替代的
对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的 病例，深入、细致的问诊就更为重要。
采集病史是医生诊治疾病的第一步，其 重要性还在于它是医患沟通，建立良好 医患关系的最重要时机，正确的方法和 良好的问诊技巧，使患者感到医生的亲 切和可信，有信心与医生合作，这对诊 治疾病亦十分重要。
以添加引号或者记录叙述人姓名。
应尽量回避在病例中出现与责任 相关的内容，如患者近期发生车祸， 本次看病诉因车祸发生心绞痛，医生 不可在病史中写成“车祸后心绞痛3 个月”，稳妥的表述应该是“发作性
病史、病历、注意事项
2、病史采集的方法
态度要认真、亲切、耐心 以病情主题为线索，灵活启发 防止暗示性套问 不断分析、综合、归纳病人的各种症状间的 内在联系，做出初步诊断
3、病史采集的注意事项
危重病人的处理 语言通俗易懂（术语、方言） 可靠性（直接询问病人或最直近的人） 一手资料必须亲自问诊得到
◎病史采集是鉴别诊断学
临床常见症状： ☆发热 ☆疼痛（头、胸、腹） ☆呼吸困难 ☆咳嗽与咯痰 ☆咯血 ☆恶心与呕吐 ☆ 呕血与黑便
☆腹泻
黄疸 ☆ 抽搐 ☆意识障碍
☆
发热
□ 病因
（1）感染性发热 （2）非感染性发热 （无菌性坏死物质的吸收、抗原抗体反应、内分泌与代 谢障碍、散热减少、调节中枢功能失常、植物神经功能紊乱）
◎病史采集是临床思维的具体表现
问诊的过程是一个疾病的诊断过程
问诊的过程是一个寻找治疗最佳方案的
过程
※建立中医思维
临床思维，是一种基于学科理论的思想方法， 是连接理论与实践的桥梁。 西医表现为严密的逻辑思维。 中医则讲究灵活的辩证思维。
中医学具有环境—形神医学模式
整体方法、辨证论治和 系统方法是中医学的基 本哲学方法。
病历书写
病历书写反映了一名医生的真实水平
1、病历书写的内容
2、病历书写的注意事项
（1）内容的真实性 （2）查体必须认真 （3）认真书写， （4）规范病史采集的技巧（十问歌） （5）病程记录要及时，三级医师查房记录，完整地分析 （6）不要有刮痕，不要过后篡改病例，当时改后签名 （7）定量表述与模糊表述 （8）项目的完整性（体格检查）
主诉：病人下腹痛1天，加重6小时。（5） 现病史：该患者于1天前开始出现腹部胀痛，疼痛位置不固定，以左上腹为重， 伴有恶心。患者未给予重视（在家口服“胃复安”无缓解），昨日中午进食后 约30分钟呕吐一次，为胃内容物，之后腹泻了3次，呈稀便，无粘液浓血，排便 后腹痛无减轻，约21时许自觉发热，测体温37.9℃，在家口服“654-2”无缓解 。今晨3时许，自觉疼痛难以忍受，由家属陪同送入我院来查明病因，并寻求进 一步治疗。（15） 既往史：既往健康，无肝炎，结核，阑尾炎史，无外伤史。（5） 个人史：病人是教师，无烟酒嗜好。（5） 体格检查 T：37.8℃ P：90次/分 R：20次/分 BP：120/70mmHg 叩诊，左右肾区（－），右下腹叩痛（﹢）；右下腹触诊—明显压痛，反跳痛 （﹢），肌紧张（﹢）；（10） 初步诊断：（5）阑尾炎 诊断依据：（5） 进一步检查：（5）手术前各项检查 治疗原则及用药：手术治疗（5）
病史采集
掌握问诊的提纲
10 结束 为了使问诊内容更加系统、完整，同时增进医患交 流，问诊结束时，应该使用合理、得体的结束语。结束 语可以包括以下内容： (1) 讨论促进健康的措施 如减少不良嗜好、牙齿保健、 饮食卫生等，骑车、驾车安全等。注意不必谈得太远、 太深，适当控制时间。 (2) 让病人提出并讨论任何附带问题 病人对疾病的看法， 就诊的期望等。 (3) 讲明医生和病人下一步的工作及安排(诊治计划) 例 如说明医生今后要做的，患者要做的以及预约下次就诊 时间等。
问诊的重要性
问诊是医生诊治疾病的第一步
问诊是每一个临床医生必须掌握的基本功， 临床疾病的诊断问题的大多数线索和依据来 源于病史的采集所获得的资料。 问诊是体检和各种先进检查无法替代的 , 临 床不少疾病常常可通过问诊而获得初步诊断。 部分及并仅通过问诊就可诊断。 忽视问诊，容易漏诊、误诊。
神经科常见的主诉
头痛 肢体无力 肢体麻木 头晕 抽搐 视力障碍 昏迷
掌握问诊的提纲
3 现病史 是病人目前的主要问题，为病史的主体，应详细询 问并记录 (1) 询问起病情况(缓急)和患病的时间 例：“请谈谈你 起病的情况” 、“你生病多久了?”、“如何发病？” 例如:脑栓塞起病急骤、肿瘤疾病缓慢；脑血栓形成 多发生在夜间睡眠过程中，而脑出血多在饮酒、情绪激 动的状态下发生。先后出现几个症状，应按照时间顺序 叙述，如四肢无力20日，吞咽困难10日，气促1日。
问
什
么？
牢记问诊的内容
1、一般信息；（姓名、性别、年龄……）
2、疾病信息；（包括主诉、现病史、既 往史、系统回顾）
3、个人信息；（个人史、婚姻生育史、 月经史、家族史）
问诊的内容
（一）一般项目：姓名、性别、年龄、民族、婚 姻、地址、籍贯、工作单位、职业、入院日期、 记录日期、病史陈述者和病情可靠程度等。 （二）主诉:患者感觉最主要的痛苦或最明显的症 状或体征，也就是此次就诊的主要原因，及其 持续的时间。 （三）现病史：是病史中的主体部分，患病的全 过程即发生、发展、演变和诊治的全过程。 （四）既往史：包括患者的既往的健康状况和过 去曾经患过的疾病等，尤其是与现病史有密切 关系的疾病。
病史采集及常见症状
病例二
患者李某，女，32岁，因 反复发热、乏力、盗汗就 诊，经检查诊断为肺结核。
病例三
患者王某，男，68岁，因 突发胸痛、呼吸困难就诊， 经检查诊断为急性心肌梗 死。
病例分析
01
病例一分析
患者长期吸烟史，慢性咳嗽、咳痰、气喘症状逐渐加重，肺功能检查显
示阻塞性通气功能障碍，影像学检查显示肺部纹理增粗、紊乱，符合慢
病史采集及常见症状
contents
目录
• 病史采集的重要性 • 病史采集方法 • 常见症状及分析 • 病例分享与讨论 • 总结与展望
01 病史采集的重要性
诊断依据
1 2
了解患者疾病发生、发展过程
通过询问患者疾病发生的时间、症状、病情变化 等，医生可以初步判断疾病的类型和严重程度。
发现潜在病因
通过了解患者的家族史、生活习惯、工作环境等， 医生可以发现潜在的病因，为治疗提供依据。
详细描述
恶心呕吐是指患者感到胃部不适，出现恶心、呕吐等症状。恶心呕吐可能由多种 原因引起，包括胃炎、肝炎、胰腺炎等消化系统疾病，以及颅内压增高、药物不 良反应等其他原因。恶心呕吐的症状对于诊断和鉴别诊断具有重要意义。
04 病例分享与讨论
典型病例介绍
01
02
03
病例一
患者张某，男，45岁，因 长期咳嗽、咳痰、气喘就 诊，经检查诊断为慢性阻 塞性肺疾病。
通过收集和分析大量的病史数 据，有助于医学研究和药物研
发。
常见症状的识别与处理
发热
发热是常见的症状之一，处理 方法包括物理降温和药物降温
，同时需查明发热原因。
咳嗽
咳嗽可能是呼吸道感染、过敏 等原因引起的，治疗时应根据 病因选择合适的药物。
病史采集
输血及血制品史
预防接种史
17
既往史
对长期应用的药物和可能成瘾的药物，应 注明药名和使用情况 ,
,
记录顺序一般按年、月的先后排列。 注意：
过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如 肾病综合征、风心病，高血压 过去患的疾病与本次不同：归既往史，如肺 炎 询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些 疾病是否传染病不清楚
▪ 生育史 ▪ 家族史
4
问诊
定义：向患者及相关人员获取病史资料， 经过综合分析作出判断的一种方法，是病 史采集的主要手段
问诊的临床意义 问诊是获得诊断依据的重要手段 问诊是了解病情的主要方法 问诊可为进一步检查提供线索
5
问诊
优质问诊五基本要素(AEIOU) 静听（Audition） 评价（Evaluation） 询问（Inquiry） 观察（Observation） 理解（Uderstanding）
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问诊注意事项
对危重患者，在作扼要的询问和重点的检 查之后，应立即进行抢救
详细的病史与检查可在病情好转后再作补充， 以免延误治疗
对已采取的病史应随时予以补充或更正
问诊时应注意简单、通俗，语速要慢，给 病人留有足够的思考、回忆时间，不要使 用医学术语等 要注意病史的可靠性
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现病史采集示例
简要病史 患儿男性,20岁,咳嗽、发热5天 要求
配偶是否近亲婚配等 ,
兄弟、姐妹的年龄和健康情况 家族中有无与患者同样的疾病，有无与遗传有 关的疾病，对已死亡的直系亲属要问明死因与 年龄。 有些遗传性疾病的家族史中还应包括某些非直 系亲属 有无传染病、肿瘤等病史 家庭居住条件、环境等
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问诊注意事项
在问诊过程中，要不断地思考、分析、综合， 归纳患者所陈述的症状间的内在联系,分清主 次、去伪存真，将患者的陈述加以归纳、整理， 按规范格式写成病史
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四川大学华西医院
赵
颖
病史采集------15分
病例分析------20分
答题时间------20分钟
[病史采集]
病史采集是收集病史资料的过程，是诊治疾病的第一步。 完整和准确的病史资料对疾病的诊治有极其重要的作用。 病史采集为医师体格检查提供重点、为进一步进行实验 检查提供线索。 某些疾病通过病史采集可确立诊断。
(一)现病史(10分)
1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)
病因：高血压的程度及治疗情况 1分 诱因：有无情绪激动、劳累、感染、输液过快等 1分 呼吸困难的特点：与呼吸、体位、活动的关系 1分
咯血痰的具体性状及量 2分 伴随症状：有无发热、胸痛、烦躁不安、少尿， 是否有身体其他部位的出血 2分 大便、饮食、睡眠、体重 1分 2、诊疗经过(2分) 是否到医院就诊?作过哪些检查? 1分 治疗用药情况? 1分
（一）现病史
发病的诱因：劳累？精神紧张？进餐不当？ 腹痛特征性发作和病程，腹痛的性质、部位、 起始部位和转移及呼吸、体位的关系。 伴随症状是否伴有腹胀，有无排便、排气。 全身中毒症状。 一般情况大小便、饮食、睡眠、体重。
（二）相关病史
有无药物过敏史？ 有无类似发作， 有无胆道及胃肠病、糖尿病 及胰腺疾病？
起病后的诊治经过
去过哪家医院就诊，检查情况。 治疗情况（具体的用药），疗效如何。
相关病史
与支扩伴感染的有关疾病的病史如： 有无百日咳 支气管肺炎 支气管哮喘 结核病史等
病史采集（举例三）
心律失常 患者男性，40岁，半年多来间断发作性心悸，近20 分钟再次发作。 此病人可能为阵发性室上性心动过速引起的心悸 。
(二)相关病史(3分)
是否有药物过敏史 1分 与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无其他心 脏病、肺病、出血性疾病史及结核病接触史，下肢静 脉血栓，职业和吸烟史 2分
二、问诊技巧(2分)
条理性强、能抓住重点 能够围绕病情询问 1分 1分
简要病史：女性，26岁，腰痛伴血尿2天
病史采集
现病史
根据主诉及相关鉴别问诊 诊疗经过
相关病史
药物过敏史 与该病相关的其他病史
病史采集（举例一）
上消化道出血 患者男性，47岁，黑便2天伴呕血I次。 你作为住院医生，按照标准住院病历要求，围绕以上 主诉，请写出该患者现病史及相关病史的询问内容。 时间10分钟。 此病人可能为消化性溃疡。叙述时注意围绕此诊断及 有关鉴别诊断采集病史。
诊 断 考 虑：
消化性溃疡穿孔
相似主诉
男性，36岁，突发上腹剧痛8小时
病史采集（举例六）
男性，18岁，左上腹部外伤10天，突发心 慌、出虚汗4小时。
（现病史）
受伤的具体情况：状态、体位、作用力的方向、 部位。 受伤后的情况：疼痛、神态。 受伤后的生命体征及腹部体征。 一般情况：大小便、饮食。
现病史的采集
根据主诉及相关鉴别问诊 黑便 呕血 （主要症状的特点 ）：黑便的性状（干、稀、色泽），量 与次数； 呕血的 性状与量。用以判断出血总量。 （伴随症状）：黑便的同时有无腹痛，发热及解便时的肛 门坠感。以了解出血的病因 （发病前的有关症状）：有无冒酸、胃部不适如胃痛、腹 胀、黄疸等
1分 1分
(二)其他有关病史(3分)
是否有药物过敏史 1分 与该病有关的其他病史：结核病、 糖尿病史、肿瘤、慢性腹泻，心脏病史，月经 婚育史 2分 二、问诊技巧(2分) 条理性强、能抓住重点 1分 能够围绕病情询问 1分
病 例分析
根据所提供的病例摘要分析、讨论 结合基本的临床医学知识和实践知识经验 作出所提供病例的诊断及鉴别诊断
现病史的采集
根据主诉及相关鉴别问诊
（ 心悸的诱因 ）：发作的诱因，间隔时间，每次发生是否突然及持 续时间，脉率和脉律， （ 具体表现心悸的特点 ）：发作时的具体症状，如何恢复，此次发作 与以往是否相同。
（心悸的伴随症状）：有无心前区的疼痛、呼吸困难、消瘦和出汗。
（一般情况）：患病以来的精神、饮食、睡眠、大小便、体重 变化。
病史采集（举例二）
呼吸道感染 患者男性，25岁 反复咳嗽伴脓痰2年。加重3天。
你作为住院医生，按照标准住院病历要求，围绕以上 主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关病史的 内容。 时间10分钟。 此病人的诊断可能为支扩伴感染。
现病史的采集
根据主诉及相关鉴别问诊
（时间及体位的影响等）：咳嗽的性质与特点。咳嗽出 现的时间与规律。 （咳痰的特点）：脓痰的颜色、气味、量及体位的关系。 有无咯血。 （诱因及伴随症状）：每次发作的诱因、持续时间、有无 发热、胸痛、呼吸困难等。3天来加重的原因 。 （一般情况）：患病以来的精神、饮食、睡眠、大小便、 体重 变化。
现病史的采集
根据主诉及相关鉴别问诊 有无诱因，如不洁饮食、生冷食物等，三天来每天排 便的次数，大便性状，量及气味等。 （腹泻的特点） 有无发热、恶心呕吐、腹痛及里急后重感。腹痛与腹 泻的关系。有无肠外表现如关节炎等。 （伴随症状） 三天来的饮食、睡眠、小便及体重变化 。 （一般情况）
诊治经过
2、诊疗经过(2分)
是否到医院就诊?做过哪些检查? (尿常规、 KUB) 1分 治疗用药情况? 1分
(二)相关病史(3分)
有否药物过敏史 1分 相关其他病史：泌尿系感染病史、外伤史、结 核病史等 2分
二、问诊技巧(2分) (一)条理性强、能抓住重点 (二)能够围绕病情询问
（病因与诱因）：起病前有无饮酒、暴饮暴食、粗糙食物、 药物
诊治经过
发病后的处理经过。 用药情况，效果如何。 血压、心率、血常规等测定结果。 有无做有关检查如胃镜、钡餐等。
相关病史
上消化道出血的常见有关病因 胃炎、消化性溃疡。 肝炎、肝硬化病史。 非甾体类药物的使用、抗凝药物的使用。 鉴别以上引起上消化道出血的有关疾病。
要求：你作为住院医师，按照标准住院 病历要求，围绕以上简要病史，请将如 何询问该患者现病史及相关的内容写在 答题纸上。
初步诊断(仅供考官参考，不记分)； 尿路结石
评分要点：(总分15分) 一、问诊内容(13分) (一)现病史(10分) 1、根据主诉及相关鉴别询问(8分) 血尿诱因：是否进食引起红色尿的药物、食物，是否 与月经、外伤等有关 2分 血尿特点：是否全程血尿及血尿的颜色等 2分 伴随症状：排尿困难或中断、膀胱刺激征、发冷发热 肾区包块、疼痛有无放射等 2分 食欲、睡眠、体重变化等一般情况 2分 、
病史采集中的技巧与方法
问诊要抓住重点，条理分明。 以主诉为中心，有目的、有层次、有顺序地询问。把 主诉症状问深问透。 紧密围绕病情问诊。 起病情况与患病时间； 主要症状的特点； 病因与诱因； 病情的发展与演变； 伴随症状； 诊治经过。
病史采集
与该病有关的其他病史的问诊 可为鉴别诊断提供资料 既往史 个人史 月经史 婚姻生育史 家族史 病程中的一般情况 这些内容对于评估患者的病情轻重和预后、对 鉴别诊断均能提供重要的参考，如： 精神状态 饮食 大便 小便 睡眠 体重变化
反复右上腹痛半年 （胆囊炎、肝炎、肝癌、胃炎、结肠病变…） 排便次数增加，大便带血3个月 （直肠癌、直肠息肉、肠炎、IBS…） 胸痛、咳嗽、咯血2个月 （肺炎、支扩、肺癌、结核…） 尿频、尿急、尿痛伴发热一天 （尿路感染、结石…）
饮食量比平时增加情况，饮食量与体重变化的 关系 2分 心悸发生时间，脉率快慢、是否规整 1分 有无气急、出汗、怕热、颈部变粗、眼部不适 等情况，有无情绪变化 1分 一般情况，有无疗经过(2分)
是否到医院就诊，作过哪些检查? 治疗用药情况?
诊疗经过
辅助检查情况：血常规、血培养、关节液检查、 左膝X片 治疗用药情况
相关病史
结核病史 风湿或类风湿病史 药物过敏史
相关症状的病史采集
腹痛 （特点、部位及伴随症状） 呕吐（注意病因及伴随症状） 呕血（注意与咯血的鉴别）
便血（上、下消化道的出血）
急性胰腺炎腹痛的临床特点
现病史的采集
诊治经过
半年来做过哪些检查？心电图等。诊断为什么病？ 每次发病的治疗情况如何，缓解因素等。
相关病史的采集
药物过敏史 与心悸有关的其他病史
如高血压、心脏病、贫血、甲亢、神经官能症等。 个人吸烟及饮酒史。
病史采集（举例四）
腹泻
患者女性， 30岁，腹泻3天 此病人很可能为急性肠炎。
考 试 例 题
简要病史：男性，70岁，突发胸憋，咳粉红色泡
沫样痰4小时。既往高血压病史30年
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要 求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者 现病史及相关的内容写在答题纸上。
初步诊断(仅供考官参考，不记分)：急性左心衰竭
评分要点：(总分15分) 一、问诊内容(13分)
腹痛：95%的急性胰腺炎患者腹痛是首发症状
其特点： 突然起病，常在饮酒及饱餐后发生， 腹痛程度轻重不一，呈持续性，伴阵发性加重， 伴呕吐，但呕吐后症状不缓解， 疼痛向腰背部呈带状放射， 疼痛为一般解痉药不能缓解， 进食可加剧疼痛，
急性胰腺炎的鉴别诊断
消化性溃疡急性穿孔 有溃疡病史，腹痛时伴有急性腹膜炎体征，X线 腹部平片。 胆石症及急性胆囊炎 有胆绞痛史。Murphy征阳性，B超及X线胆道造影 有助诊断。 急性肠梗阻 腹痛为阵发性，腹胀，呕吐等，无肛门排气，见 肠形。腹部平片有液气平面。 心肌梗死 有冠心病史，突然发病。心电图有异常，血清心 肌酶学升高。血、尿淀粉酶正常。