血痹虚劳病第六 金匮 课件

血痹虚劳病脉证并治第六
伤寒金匮教研室 张建荣
血痹虚劳病脉证并治第六
血痹与虚劳，均有气血阴阳俱虚的病理，故 合篇讨论。 血痹病名最早见于《灵枢· 九针论》，如云： “邪入于阴，则为血痹。”血痹是卫气营血 不足，感受风寒，致阳气痹阻，血行不畅， 出现局部肌肤麻木不仁的疾病。 血痹其病情有轻重之分，治疗有针刺与服药 两法。

【讨论】 仲景首次从临床方面提出男子无子脉症，即男子不 育症，后来《诸病源候论· 虚劳无子候》亦指出：“丈夫无子 者，其精清如水，冷如冰铁，皆为无子之候。”此二者所论 精神一致，其关键原因即“精气清冷”，亦即真阴真阳俱虚。 本证可与天雄散方合论，《千金》谓：“天雄散，治五劳七 伤，阳痿不起衰损方。”《药方考》亦云：“此为补阳摄阴 方，治男子失精，腰膝冷痛。”天雄有认为是附子或草乌头 之形细而长者。《本经逢原》记载：“天雄禀纯阳之性，补 命门、三焦，壮阳精，强肾气，过于附子。”
源，精损血亦损。肝受血而能视，发为血之余。目眩发落是典型 的精血亏损症状。张路玉云：“精不泄，归精于肝而化清血”。

脉极虚芤迟，或芤动微紧—均为阴阳俱虚之脉。 女子梦交—肾阴亏于下，虚阳浮于上，阴阳失 之维系，心肾不交，故常夜梦性交 【冶法】 调和阴阳，固阴潜阳。【方药】 桂枝加龙骨牡蛎汤： 【方析】 桂枝汤—协调气血阴阳；龙骨牡蛎—固摄阴精，潜阳入阴， 使阳 气能固摄，阴精不外泄， 共奏标本俱治。
第二节 虚 劳




虚劳是一种慢性衰弱性疾病，除先天禀赋不足外，多为继 发性疾患。 发生原因：如过劳耗伤气血；房劳致肾精亏耗；长期精神 刺激，阴血暗耗；疾病失治、误治，或病后、产后失于调 理等。 基本病理：五脏气血阴阳俱损。具有：气血之虚、脏腑之 损、形体之劳、神气之伤病理特征。虚劳发病是由虚到损， 由损到劳。虚乃气血空虚（久病体弱则为虚）；损乃脏腑 亏损（久虚不复则为损）；劳乃虚损进一发展（虚损日久 则为劳）。 证候分类：气虚、血虚、阴虚、阳虚、阴阳两虚、虚中夹 实等类型。



【治法】 针引阳气。血痹血行不畅，实因阳气痹阻，故针 刺以引动阳气，阳气通则血行邪去，脉象协和流利，紧象 消失，麻木不仁症自解。 针灸取穴原则，据病变部位，采用局部、临近、循经取穴。 【讨论】《灵枢· 根结》曰：“夫王公大人，血食之君，身 体柔脆，肌肉软弱”。刺应“针小而入浅”、“微以徐 之”、“出疾”，即对王公大人的针刺原则，应选细小而 精致的针进行浅刺，进针后缓慢行针，出针要快。尊荣人 与王公大人可谓同类人，此针刺方法可作参考。《灵枢· 官 针》曰：“毛刺者，刺浮痹皮肤也”，毛刺即浅刺法，在 皮肤上浅刺；又曰：“扬刺者，正内一，傍内四，而浮之， 以治寒气之搏大者也。”扬刺即正中刺一针，靠近正中各 刺一针，均为浅刺法，治疗寒气在皮肤面积较大的痹证。 针刺治疗血痹可参照毛刺与毛刺的针法。




1.血痹轻证 【原文】 问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人骨弱肌肤盛， 重困疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在 寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈。(1) 【主症】 身体素质较差，稍事活动则体疲汗出，局部肌肤麻木不 仁，脉自微涩，在寸口关上小紧。 【病因病机】 身体素质差，感受轻微风寒，致阳气痹阻血行不畅。 如平常好逸恶劳，养尊处优之人，因缺乏运动，虽肌肉丰满，但筋 骨脆弱，正气不足，抗邪能力低下。此类患者，又因思虑纷杂，卧床 后精神处于疲惫状态，辗转动摇，难以入睡，或睡而不实，因而易疲 劳汗出，汗出则阳气更虚，即是感受轻微风寒，亦足以引起受邪之处 阳气痹阻，血行不畅。正如《素问· 五脏生成》所云：“卧出而风吹之， 血凝于肤者为痹。” 其证肌肤不仁—血行痹阻后，肌肤失去营血灌养。 脉自微涩，在寸口、关上小紧—脉自微乃阳气微弱（本虚）；涩乃 血行涩滞；小紧乃外感风寒。 本证因受邪轻而浅，故小紧之脉只见于寸口和关上。

【方析】 黄芪—补气 阳气得温则通，营血得气则行， 桂枝—通阳 使营卫协和调畅。 生姜—重用（六两），取其辛温宣散之性以解 除风寒，并协助桂枝走表通阳宣痹； 大枣—协助黄芪鼓舞卫气； 芍药—和营血，除血痹，与桂枝相配可通血 脉，调营卫，畅血行。 诸药配伍可和营血之涩滞，助卫气之通行。
【讨论】《灵枢· 邪气脏腑病形》曰：“阴阳俱不 足，勿取以针，而调以甘药。” 血痹重证即阴阳 气血营卫俱虚，故用黄芪桂枝五物汤以通阳行痹。 此方由桂枝汤去甘草之甘缓，而重用生姜之辛散， 加黄芪补气组成。全方甘辛润通，侧重补气通阳， 兼以活血祛邪。 本证虽气血营卫俱虚，但并未气血并补，因阴柔 滋腻品，一则碍其邪，二则滞其气，若用之，反 而影响邪气的祛除；也未直接用活血化瘀法，因 活血化瘀药可破气耗阴，若用之，不能行其滞， 反而损其气阴，使血脉更加涩滞不利。 本证以阳气损伤为主，而致血行涩滞，故以补气 通阳为主佐以活血为法。


虚劳腹痛 【原文】 虚劳里急，悸，衄，腹中疼，梦失精，四肢酸痛， 手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。(13) 【主症】 腹中拘急不舒，绵绵作痛，四肢酸痛，梦遗失 精，心悸，衄血，手足烦热，咽干口燥。 【病因病机】 为脾阳虚损太过，失其生化统摄，日久阳损 及阴，出现阴阳俱损，寒热互见之病理。 腹中拘急不舒，绵绵作痛—脾阳虚损，寒自内生。 四肢酸痛—气血虚衰，不能营养四肢。 梦遗失精—脾虚及肾，精关不固。 心悸—脾阳虚损致心营亏耗。 衄血、手足烦热、咽干口燥—阴亏生热，热灼脉络。 本证为脾胃久病劳损，既有阳虚，又有阴虚，既有虚寒， 又有虚热，但又非极寒极热，所以阴阳俱损，寒热互见即 为本病的基本病理特征。
ຫໍສະໝຸດ 2.血痹重证 【原文】血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证 身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。(2) 【主症】外证身体不仁，如风痹状，脉寸口关上微，尺 中小紧。即身体局部肌肉麻木不仁，痛痒不觉，甚则酸麻 走痛。其脉尺中小紧较血痹轻证寸口关上脉小紧病情为重。 【病因病机】“阴阳俱微”即营卫气血俱不足，感受风 寒，致局部阳气痹阻，血行涩滞。 外证身体不仁—气血痹阻后，局部肌肉失去营卫气血濡 养，又因受邪较甚，故麻木之处伴有酸麻走痛样如风痹状， 实非风痹。 寸口、关上脉微—阳气不足； 脉 尺中小紧—阴血涩滞及感受风寒较甚之象。 【治法】 温通阳气，宣行痹阻。


虚劳失精 【原文】 夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩一作目眶痛，发落，脉 极虚芤迟，为清谷亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦 交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。（8） 【主症】 男子经常梦遗或滑精，少腹拘急，前阴部寒冷，伴目眩发落， 脉极虚芤迟，或芤动微紧。女子则夜梦性交。 【病因病机】 男子久患遗精或滑泄，肾精耗损过甚，阴损及阳，导 致肾中阳气亦虚，精关不固，进一步致阴阳两虚。 少腹拘急，前阴部寒冷—肾阳虚衰。 目眩发落—精血衰少，不能濡目养发。肝肾同源，精血同



男子不育症： 【原文】 男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷。(7) 【主症】精气清冷，即精质稀薄量少，精气不温，不能 授孕成胎。脉浮弱而涩。 【病因病机】 精气清冷，是真阴真阳俱虚，精气交亏之 候，故不能授胎。真阴不足，则脉浮弱无力，精血衰少， 则脉涩弱而不流利。 【冶法】 温补脾肾，壮火益精。 处方：可用天雄散方：天雄 (炮)，白术，桂枝，龙骨。 天雄—能壮命门之阳，补先天之本，是为君药； 桂枝—助天雄补阳化气； 白术—健脾以培精气之化源； 龙骨—收敛浮阳，并固摄阴精不致外泄。 天雄散补阳摄阴，与男子精气交亏的不育证正相合拍， 故可融为一体讨论。


【临床应用】 许氏用黄芪桂枝五物汤加鸡血藤为基础方：黄芪30g， 桂枝、白芍、生姜各9g，大枣6枚，鸡血藤9g。治疗60例肢 体麻木症，痊愈22例，近愈15例，好转21例，无效2例。若 气血虚突出，加党参、白术，重用黄芪；若肢端发凉，遇热 麻木减轻，肢端苍白掣强，麻木多为持久性，此为阳虚加附 子；若指端干枯不润，活动后麻木加重者，宜加当归、阿胶； 若瘀血重，加丹参、红花、川芎、没药等；若上肢麻木加桑 枝，用量约15～60g，下肢麻木加牛膝；若肢体麻木有蚁行 感加僵蚕。许氏指出此60例患者以虚证为多，故重用参、芪、 归、芍；并认为鸡血藤配赤芍能改善局部血液循环，可使局 部因瘀血产生的疼痛及因局部贫血产生的挛痛缓解，并有益 于手指僵硬的改变。[许治时，等.治疗60例肢体麻木症分析. 中医杂志，1964，﹙12﹚：25]




【讨论】 小建中汤与黄芪建中汤，反映了对气血阴阳俱虚 之证，应以甘温之剂首建中焦阳气为原则，俾阳气振奋， 则气血化源有继，阴阳趋于协调平衡。另外，黄芪建中汤 补气可生血，如当归补血汤。 小建中汤是调理脾胃阴阳的基础方，其组方特点是用辛甘 药以扶阳，用酸甘药以养阴，所谓辛甘化阳，酸甘化阴， 从阳引阴，从阴引阳之由来。 但本方在调理阴阳方面，是突出甘温扶阳，而不是酸甘养 阴。所谓甘温扶阳，是指用甘温润养，温和而不呆滞之药 品，既非大辛大热又非甘腻滋润之品。甘温以扶脾阳，酸 甘以滋胃阴，故调理脾胃、调理阴阳是其组方主旨。 小建中汤是后世四君子汤、补中益气汤的祖方，但后二者 是补脾益气的代表方，应注意区别应用。

【冶法】 ①甘温建中，扶阳益阴。 【方药】 小建中汤方： 【方析】 胶饴、炙甘草、大枣配桂枝、生姜—辛甘化 阳 以振奋中焦阳气，使气血复苏，化源不竭； 胶饴、炙甘草、大枣配芍药—酸甘化阴，以兼 顾阴虚 有热，并能缓解拘迫。 本方除芍药外，其它药物均为甘温之品，故能 扶阳益阴，使阴阳协调，消除寒热错杂之证。


原文14：承上继论虚劳腹痛 【原文】虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。于小建中汤内
损不足，补气加半夏三两。（14）
加黄芪一两半，余以上法。气短胸满者加生姜；腹满者去枣，加茯苓一两半；及疗肺虚


【主症】 虚劳里急，诸不足，即在腹中拘急不舒，绵绵 作痛，四肢酸痛，梦遗失精，心悸，衄血，手足烦热，咽 干口燥的基础，并见短气乏力，自汗或盗汗等症。 【病因病机】 虚劳里急，诸不足，即气血阴阳俱虚，但 以气虚为主，故见短气里急，倦怠乏力，自汗或盗汗等症。 【冶法】甘温建中，益气补虚。 【方药】黄芪建中汤：本方用小建中汤调理气血阴阳， 加黄芪以补中益气。其补益功效优于小建中汤。