厦门市小学生体格检查表
厦门市小学生综合素质评价表
14、按时认真完成作业
3★、按时、独立完成作业，卷面整洁，书写工整，有错能及时订正。
2★、能按时完成作业，书写较工整，订正较及时。
1★、尚能完成大部分作业，有拖欠作业现象，但经教育能改正。 能力与方法
15、掌握学习方法
3★、能掌握和运用正确的学习方法进行学习，有一定的自学能力。
2★、珍爱生命，不做危险的事，学习自护知识，掌握一些自护技能。
1★、珍爱生命，不做危险的事，偶有不安全行为，经教育能认识其危害，并改正。
8、遵纪守法
3★、初步了解一些与生活关系密切的法律法规，自觉遵守校规校纪。
2★、初步了解一些与生活关系密切的法律法规，遵守校规校纪，不做违纪的事。
1★、初步了解一些与生活关系密切的法律法规，若有违纪行为，经教育能改正。
★
6
诚实、守信
★
★
★
自尊
自律
7
珍爱生命，学会自我保护
★
★
★
★
8
遵纪守法
★
★
★
9
学会自理
★
★
★
环保
意识
10
爱护自己的生活环境，参加环保活动
★
★
★
★
11
爱护公物，勤俭节约
★
★
★
学习能力
兴趣 与
态度
12
热爱学习，明确目的
★
★
★
★
13
上课认真
★
★
★
14
按时认真完成作业
★
★
★
能力 与 方法
15
掌握学习方法
★
★
儿童入园体检表
儿童入园（所）健康检查表编号：姓名性别年龄出生日期年月日既往病史1.先天性心脏病2.癫痫3.高热惊厥4. 哮喘5. 其他过敏史儿童家长确认签名体重kg 评价身高cm 评价皮肤体格眼左左左牙齿数口视力耳腔右右右龋齿数检头颅胸廓脊柱四肢咽部查心肺肝脾外生殖器其他辅助血红蛋白(Hb) 肝功乙肝检查其他检查结果医生意见医生签名：检查单位：体检日期：年月日（检查单位盖章）3 ～6 岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄 3 岁 4 岁 5 岁 6 岁随访日期体重(kg) 上中下上中下上中下上中下身长(cm) 上中下上中下上中下上中下1 正常2 低体重 1 正常2 低体重 1 正常2 低体重 1 正常2 低体重3 消瘦4 发育迟缓 3 消瘦4 发育迟缓体格发育评价3 消瘦4 发育迟 3 消瘦4 发育迟视力—————听力 1 通过 2 未过———————————————体格牙数（颗）/ 龋齿/ / / /检心肺 1 未见异常2异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常查腹部 1 未见异常2异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常血红蛋白值g/L g/L g/L g/L 其他1 无 1 无 1 无 1 无2 肺炎次 2 肺炎次 2 肺炎次 2 肺炎次3 腹泻次 3 腹泻次 3 腹泻次 3 腹泻次4 外伤次 4 外伤次 4 外伤次 4 外伤次两次随访间患病情况1 无2 有 1 无2 有 1 无2 有1 无2 有转诊建议原因：机构及科室：原因：机构及科室：原因：机构及科室：原因：机构及科室：1 合理膳食 1 合理膳食 1 合理膳食 1 合理膳食2 生长发育 2 生长发育 2 生长发育 2 生长发育3 疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防4 预防意外伤害 4 预防意外伤害 4 预防意外伤害 4 预防意外伤害5 口腔保健 5 口腔保健 5 口腔保健 5 口腔保健指导下次随访日期随访医生签名。
体格检查表样本0001
身高
Cm
体重
Kg
医师意见
签名：
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
淋巴
其他
血师意见
发育及
内
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
科
血管
腹部
肝
器管
脾
其它
签字：
化验检杳
血肝功
乙肝
（要附化验单据）
血肝功
五项
胸部放射线
检
查
医师签字：
其他检查
体
检结论
及
意 见
医师签字（盖章）
体格检查表
姓名
性别
生年月曰
半免 身冠 一相 寸片
文化程度
民族
籍贯
既往病史
眼 科
视力
裸眼：右左
矫正：右左
色觉
色觉
单色识别能力
医师意见
签名：
眼病
其他
耳 鼻 咽 喉 科
听力
右耳m左耳m
嗅 觉
医师意见
签名：
耳病
鼻病
咽喉病
其它
口 腔 科
龋齿牙周炎开牙合反牙合超牙合深覆牙合
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
体检医院（盖章）
备
注
注：正常记号为（一）
体检日期：年 月 日
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供参考，感谢您的配合和支持）
体格检查表
姓名 文化程度 既往病史
性别
生日：
民族
籍贯
年月日
半身免冠 一寸相片
医院骑缝章
视力
裸眼：右 矫正：右
眼
科 眼病
其它
听力 右耳：
耳 耳病
鼻 喉
鼻病
科 咽喉病
其它
口 龋齿 腔 科 龋齿
牙周炎 牙列不齐
身高 头颈部 外 胸、腹部 科 泌尿、生殖 肛门 其它
左 左
色觉
色觉： 单色识别能力：
医师意见
左耳：
胸部放射线
检
查
其它检查
医师签名： 检查项目：血糖、血脂、尿酸等共三项
体检结论 及意 见
医师签名：
体检医院（盖章）
备
注
正常记号为（－）
体检日期：
年月日
嗅觉
签名： 医师意见
牙 ，反 ，超 ，深覆
其它口腔疾病
CM体重脊柱 Nhomakorabea四肢关节
皮肤病、性病
淋巴
签名： 医师意见
签名： KG
医师意见
签名：
血压
／ 毫米汞柱 心率
发育及 营养状况
内 神经及 精神
肺及 呼吸道
心脏及 科血管
腹部 肝 器官 脾
其它
化验检查 （要附化验单据）
血液
肝功
次／分 医师意见
签名： 乙肝 五项
体格检查表模板
体格检查表模板一、个人信息。
姓名，______________________ 性别，______________________ 年龄，______________________。
身高，______________________cm 体重，______________________kg 血压，______________________mmHg。
二、一般情况。
1. 皮肤，______________________2. 淋巴结，______________________。
3. 头部，______________________4. 眼睛，______________________。
5. 耳鼻喉，______________________6. 口腔，______________________。
7. 颈部，______________________ 8. 胸部，______________________。
9. 心脏，______________________ 10. 肺部，______________________。
11. 腹部，______________________ 12. 脊柱四肢，______________________。
13. 神经系统，______________________ 14. 其他，______________________。
三、生活方式。
1. 吸烟，______________________2. 饮酒，______________________。
3. 饮食，______________________4. 锻炼，______________________。
5. 睡眠，______________________6. 工作环境，______________________。
7. 其他，______________________。
四、体格检查。
体育健康登记卡(1-6年级)打印版本
体质健康 编 号 班级 学号 姓名 身体形态 性 出生年月 民族 别 体重 身高 体重 15%
肺活量单项
15%
50米跑（秒）
20% 坐位体前屈(厘米) 10%
标准 比例 肺活 标准 比例 标准 比例 标准 比例 (千 (厘 指数 等级 等级 成绩 等级 成绩 等级 成绩 评分 评分 量 评分 评分 评分 评分 评分 评分 克) 米) (BMI)
1
10% 总分 等级
10%
1分钟仰卧起坐
20%
50米×8往返跑 (分.秒)
标准 超出 比例 标准 比例 标准 比例 等级 加分 成绩 等级 成绩 等级 评分 次数 评分 评分 评分 评分 评分
体质健康 编 号 班级 学号 姓名 身体形态 性 出生年月 民族 别 体重 身高 体重 15%
肺活量单项
15%
50米跑（秒）
20% 坐位体前屈(厘米) 10%
标准 比例 肺活 标准 比例 标准 比例 标准 比例 (千 (厘 指数 等级 等级 成绩 等级 成绩 等级 成绩 评分 评分 量 评分 评分 评分 评分 评分 评分 克) 米) (BMI)
1 六年1班 L350203200205020045 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
康玉婷
女 2002/5/2 汉族 33.5 135 18.38 100 正常 15 1400 64
及格 9.6 9.8 72
及格 14.4 10
74
及格 7.4 170
40
80
良好
16 1.5 78
及格 7.8 82.2
良好
人民小学体育课学生体育健康表
体格检查表
医师意见
（签字）
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
关节
平跖足
内科
血压毫米汞柱心率（次/分）
医师意见
（签字）
发育及营养状况
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
化验检查
（要附化验据）
肝功
胸透
医师签字：
其他检查
口吃
外貌异常
体检结论
负责医师签字：（盖章）
体检医院
意见
体检医院（盖章）
复审意见
复审单位签字（盖章）
体检日期年月日
注：下载体检表后请打印在一张A4纸上。此表由考生本人贴好照片，体检时交医院，和其他报名材料一同交研究生院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
体格检查表
报考专业考生编号
姓名
性别
出生年月日
半身一寸免冠照片
盖公章
籍贯
民族
既往病史
毕业学校
联络方式
以上由考生本人如实填写
眼科
裸眼
视力
左矫正视力左矫正度数：
医师意见：
（签字）
右矫正视力右矫正度数：
色觉
检查
彩色图案及编码：
单颜色识别：
红、绿、紫、兰、黄
耳鼻喉
听力
左米
耳疾
医师意见：
右米
咽喉
外科
身长公分
体重公斤
体格检查表样本
姓名
性别出生年ຫໍສະໝຸດ 月 日半 免身 冠
一 相
寸 片
文化程度
民族
籍贯
既往病史
眼科
视力
裸眼：右____左____
矫正：右____左____
色觉
色觉___________
单色识别能力___
医师意见
签名：
眼病
其他
耳鼻咽喉科
听力
右耳_______m左耳________m
嗅觉
医师意见
签名：
耳病
鼻病
咽喉病
其它
血
肝功
乙肝
五项
胸部放射线
检 查
医师签字：
其 他 检 查
体 检 结 论
及 意 见
医师签字（盖章） 体检医院（盖章）
备 注
注：正常记号为（一）。
体检日期：年月日
口腔科
龋齿牙周炎开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
外科
身高
Cm
体重
Kg
医师意见
签名：
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
淋巴
其他
内
科
血压
毫米
汞柱
心率
次/分
医师意见
签字:
发育及
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
血管
腹部
器管
肝
脾
其它
化验检查
（要附化验单据）
厦门市小学生体格检查表
相 片
一 年 级
身 高 cm 体 重 kg 肺活量 ml 血压 mmHg 血红蛋白 g/L 裸 视 眼 口 腔 眼 力
右 右 № 左 左
班
二 年 级
班 三 年 级
班
№ 右 右 左 左 右 右
№ 左 左
d m f D M F
d m f D M F
d m f D M F
心 脏 内 科 肺 脏 肝、脾 腹 部 头颈部 外 科 躯 干 四肢关节 皮 肤 其 它 既往病史
厦门市小学生体格检查表一校名体检管理系统编号姓名性别出生日期重kg肺活量ml血压mmhg血红蛋白gl既往病史承检单位厦门市小学生体格检查表二校名体检管理系统编号姓名性别出生日期重kg肺活量ml血压mmhg血红蛋白gl既往病史承检单位
厦门市小学生体格检查表(一)
校名 姓名 体检管理系统编号 性别 出生日期 年 月 日
d m f D M F
d m f D M F
心 脏 内 科 肺 脏 肝、脾 腹 部 头颈部 外 科 躯 干 四肢关节 皮 肤 其 它 既往病史
承检单位 盖 章
承检单位 盖 章
ห้องสมุดไป่ตู้
厦门市小学生体格检查表(二)
校名 姓名 体检管理系统编号 性别 出生日期 年 月 日
四 年 级
身 高 cm 体 重 kg 肺活量 ml 血压 mmHg 血红蛋白 g/L 裸 视 眼 口 腔 眼 力
右 右 № 左 左
班
五 年 级
班 六 年 级
班
№ 右 右 左 左 右 右
№ 左 左
d m f D M F
3-6岁儿童健康检查记录表
1通过2未过
1通过2未过
1通过2未过
听力
1通过2未过
1通过2未过
1通过2未过
1通过2未过
牙数（颗）/龋齿数
1通过2未过
1通过2未过
/1通过2未过
/1通过2未过
心肺
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
_________________
教师签名
血红蛋白值
g/L
g/L
g/L
g/L
指导
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
_________________
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
_________________
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
_________________
3~6岁儿童健康检查记录表
姓名：
月龄
3岁
4岁
5岁
6岁
随访日期
体重（kg）
上中下
上中下
上中下
上中下
身长（cm）
上中下
上中下
上中下
上中下
体格发育评价
1正常2低体重
3消瘦4发育迟缓5超重
1正常2低体发育迟缓
5超重
1正常2低体重
3消瘦4发育迟缓5超重
体格检查
视力
体格检查表(A4标准版)
姓名
性别
年龄
民族
近期小二寸
免冠正面
半身彩色照片
（加盖体检
医院公章）
出生地
联系电话
工作单位
婚否
身份证号
家庭住址
既往病史
眼
科
裸
眼
视
力
右
矫正视力
右矫正度数
检查者
医师意见
签名
左
左矫正度数
色
觉
检
查
彩色图案及彩色数码检查：
色觉检查图名称：（）
单色识别能力检查（色觉异常者检查此项）
红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）
肝、脾、肾
腹部
其它
辅助检查结果
胸片
医师签名
心电图
医师签名
腹部B超
医师签名
血常规
检验师签名
乙肝两对半
疫
检验师签名
尿常规
尿HCG
检验师签名
体检结果
体检结论
主检医师签字
体检医院
意见
体检医院（盖章）
复审意见
复审单位签字（盖章）
融水苗族自治县妇幼保健院体检日期：年月日
检查者
眼病
耳鼻咽喉科
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师意见
签名
嗅觉
检查者
耳鼻咽喉
口腔科
唇腭
口吃
医师意见
签名
牙齿
（齿缺失——————|——————）
其它
外科
身高厘米体重千克
检查者
医师意见
签名
皮肤
淋巴结
面部
甲状腺
头颈
脊柱
四肢
关节
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
校名体检管理系统编号
姓名性别出生日期年月日
一年级班
二年级班
三年级班
身 高cm
体 重kg
肺活量ml
血压mmHg
血红蛋白g/L
№
№
№
裸 眼
视 力
右左
右左
右左
右左
右左
右左
眼
口 腔
dmfDMF
dmfDMF
dmfDMF
内
科
心 脏
肺 脏
肝、脾
腹 部
外
科
头颈部
躯 干
四肢关节
皮 肤
其 它
既往病史
承检单位
盖 章
厦门市小学生体格检查表(二)
校名体检管理系统编号
姓名性别出生日期年月日
四年 级 班
五年 级 班
六年 级 班
身 高cm
体 重kg
肺活量ml
血压mmHg
血红蛋白g/L
№
№
№
裸 眼
视 力
右 左
右 左
右 左
右 左
右 左
右 左
眼
口 腔
dmfDMF
dmfDMF
dmfDMF
内
科
心 脏
肺 脏
肝、脾
腹 部
外
科
头颈部
躯 干
四肢关节
皮 肤
其 它
既往病史
承检单位
盖 章