按疾病诊断相关分组(DRGs)在医保支付方式改革中的应用探讨
DRGs付费方式的发展现状及应用条件分析
DRGs付费方式的发展现状及应用条件分析DRGs（Diagnosis Related Groups，诊断相关群组）是一种医院费用计算和医保结算的方式，通过对疾病诊断、手术、治疗和康复过程进行分类，将病人划分到不同的费用组，进而确定医保报销和患者自付的费用比例。
下面将针对DRGs付费方式的发展现状以及应用条件进行分析。
一、发展现状1. 国际发展现状：DRGs付费方式最早起源于1960年代的美国。
随着时间的推移，DRGs被广泛应用于世界范围内的医疗保健系统，并逐渐形成了不同国家和地区的特色和标准。
美国的DRGs系统主要用于医保结算和医院财务管理；德国的DRGs系统在医保结算的基础上引入了质量指标和报告要求，以提高医院的治疗质量；澳大利亚的DRGs系统强调了患者分层和费用控制的目标。
2. 中国发展现状：中国于2005年开始试点DRGs付费方式。
目前，DRGs已在全国范围内推广应用，并成为医保支付方式的重要组成部分。
中国的DRGs系统主要应用于医保结算，其主要特点是将病人分为多个费用组，按照相应的费用比例进行报销和自付。
随着DRGs付费方式的推广，中国的医保支付制度逐步趋于合理化和规范化。
二、应用条件分析1. 数据完备性：DRGs付费方式需要大量的医疗数据来支持费用分组和结算过程。
医疗机构应具备完备的电子病历系统和数据管理能力，以确保医疗数据的准确性、及时性和完整性。
2. 医疗质量管理：DRGs付费方式的目标是提高医院的治疗质量和效率，减少不必要的费用支出。
医疗机构应建立完善的质量管理体系，制定相关的医疗质量标准和指南，加强内部流程优化和效率改进。
3. 费用控制能力：DRGs付费方式要求医疗机构能够有效控制医疗费用，并保证合理的医疗资源利用效率。
为此，医疗机构应制定明确的费用管理政策和措施，合理配置医疗资源，优化医疗服务流程，降低不必要的费用支出。
4. 信息化建设：DRGs付费方式依赖于信息技术的支持和应用。
医疗保险支付方式改革研究三篇
医疗保险支付方式改革研究三篇篇一：医疗保险支付方式改革研究医疗保险支付方式改革研究人力资源和社会保障部在《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》中明确提出结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。
随着我国基本医疗保险制度实现全覆盖，支付制度改革的条件已经成熟，下一步将确定适应不同层次医疗机构、不同类型服务的支付方式，用总额预付以及按病种、按服务单元、按人头等支付方式替代按项目付费。
一、支付方式改革的目的在新的历史时期，新的发展趋势下，医保支付方式改革是必然趋势。
各地的医保支付方式的探索和改革，目标在于在保证医疗服务质量和控制医疗费用之间寻求一个平衡点，充分体现了付费方与服务提供方进行博弈的过程。
医保支付方式改革的目的应该超越过去医保控制费用保持基**衡的单一行政目的，而是应通过支付方式的创新，促进医疗机构加强内涵建设和自我管理，推动内部运行机制改革。
二、什么是总额控制预付目前，全国大部分省(区、市)已经开始实施总额预付，总额预付是一种计划性相对较强的费用结算方式。
它是由医疗保险经办机构与医院共同协商确定每一医院的年度总预付额。
年度总预算的确定，需考虑医院的等级、规模、医疗设施与设备、医院服务人口数与人群健康状况、医院上年度财政赤字或结余情况、通货膨胀率等综合因素，一般每年协商调整一次。
总额预付对医疗服务机构的工作量和费用有高度的控制权，是控制医疗费用最可靠、最有效的一种方式。
三、实施总额控制会碰到的问题1、医院内部的信息系统和经办机构的医保信息系统需进一步完善，同一城市和地区的医院与医院之间信息不能共享，不能有效监测患者在多家医院频繁开药;不同管理部门(如医政、经办部门)统计口径不一致，急需建立一个统一的平台。
如某省级大医院为十几个县的新农合参合人员服务，由于信息不统一导致费用拒付，几方面都不满意。
2、谈判协商机制没有建立。
如医保管理部门在确定医院年度拨付资金额度时，事先没有和医院进行协商，而是直接给医院下达通知，让医院医保办和院领导非常被动。
DRG在医保支付方式改革中的探索与实践
承担第三方审核监管 服务付费方式改革 服务医保药品支付标准 智能医疗
服务覆盖情况
医保基金管理服务市场占有率全国第一
• 服务全国23个省份的154个医保基金统筹单位 • 涉及医保基金统筹支付规模超过5000亿元/年 • 涉及基本医保2.7亿参保人 • 连接40880家定点医疗机构和65781家药店 • 医保基金管理服务业务在全国地级市中
临ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ变量
诊断（主诊断、次诊 断）、手术操作、肿 瘤与恶性肿瘤、并发 症、合并症……
资源消耗变量
住院床日、日间手术、 呼吸机、重症监护、 急救抢救、环境设施、 特殊病区、专业治 疗……
医医医保保保结结结算算算数数数据据据
病病病案案案首首首页页页数数数据据据
病案采集与监管流程
综合实力较强 的医疗机构
病案 上传接口
…………
• 数据标准化 • 数据编码更新 • 数据编码维护
…………
统筹安排
• 基本数据分析 • 分组模型建立
•…分…组…效…果分析
IT技术 专家
数据分析 专家
分工 合作
数据标准 化专家
临床专 家、医院 管理专家
• 医学知识支撑 • 疾病相关分析 • 医院行为分析
…………
分组形成过程－本地化分组器形成
攀枝花“DRG点数法”支付方式付费 专业服务及信息系统演示
国新健康
国新健康保障服务集团（证券代码：000503），为中国国新控 股有限责任公司控股的央企上市公司，实际控制人是国务院国资委。
广州中公网医疗信息科技有限公司是国新健康的全资子公司，负 责公司的业务具体落地。
服务医改历程
1999年起药品招标采购服务
分组形成过程－本地化过程
DRG与DIP的改革实践及发展内涵
DRG与DIP的改革实践及发展内涵2018年12月10日国家医保局办公室下发《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》（医保办发〔2018〕23号），2019年6月5日和10月24日先后下发《国家医保局、财政部、国家卫生健康委和国家中医药局关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发〔2019〕 34号）和《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发〔2019〕36号），在全国30个城市开展DRG付费方式改革试点。
时隔一年多，2020年10月19日和11月4日，国家医保局办公室先后下发《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）和《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》（医保办发〔2020〕49号），决定在71个城市开展按病种分值付费试点。
本文基于DRG付费与按病种分值付费的异同分析，揭示两者的发展内涵，减少政策执行的困惑，使改革实践朝着正确的方向发展。
DRG与DIP的起源1983年，疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups, DRG）被美国医保局（现在的Center for Medical Services，CMS）用于Medicare后，作为医疗质量管理和医疗费用支付的革命性手段，迅速在全球推广开来。
很多实施DRG的国家开发了本国DRG，并冠以自己国家的名称简写来命名，如G-DRGs（德国DRG）。
日本曾开发了J-DRG，但由于日本医师协会的反对，法律上无法通过；作为变通，日本厚生劳动省在DRG分组的基础上实行按住院床日进行的差别支付（Diagnosis Procedure Combination，DPC），而没有完全按照病例进行定额支付。
20世纪90年代初，DRG引入中国，在小范围内有过试点探索。
早期的典型经验如黑龙江省牡丹江市，长期抓18个单病种质量，被当时的卫生部作为典型经验推广。
对医保DRG支付方式改革的思考
对医保DRG 支付方式改革的思考发布时间：2021-12-28T07:55:41.835Z 来源：《中国科技人才》2021年第22期作者：苏翔[导读] 医保支付方式改革是我国医疗卫生体制改革的一项重点工作。
云南省第三人民医院云南昆明650011摘要：医保支付方式改革是我国医疗卫生体制改革的一项重点工作。
早在 2009 年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》就明确提出要完善支付制度，确立了医保支付制度改革在国家新医改中的战略地位。
而 DRG 支付制度的改革作为 2017 年国务院批准试点的 70 项医改重点工作之一，首次上升为国家指导意见。
《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革 2017 年重点工作任务的通知》明确要全面推进建立以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，鼓励其他地方积极探索。
[1]2020 年《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》指出，要建立管用高效的医保支付机制，持续推进医保支付方式改革，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。
[2]这是对新时代医疗保障制度进行的重要顶层设计，是指导医疗保障走向高质量发展的纲领性文件，必将对医疗保障事业和医院发展产生深远的影响。
关键词：医保；DRG 支付；改革一、DRG 支付制度的优势DRG 支付成为未来的医保支付制度的主流，得益于其多重优势。
首先，国外近 20 年的 DRGs-PPS 的应用经验表明，与其他付费方式相比，DRGs 是一种相对合理的医疗费用管理方法和医疗质量评估方法。
[3]DRG 支付能够提高医院的医疗效率、约束医疗行为、监控医疗质量、降低医疗成本、有效帮助医院实现降本增效，同时减少患者的经济负担。
其次，DRG 支付按照医院收治的病例及诊断制定相应的支付标准，医保部门可预先设定合理的支付方案，激励医院降低医疗成本，从而节约医疗卫生资源，有效控制医药费用的不合理上涨，实现医保基金可控。
DRGs在医保付费和医院管理绩效评价的应用
科学性评价
DRGs综合考虑了患者的病情、手 术操作、合并症等因素，能够更加 科学、全面地评价医院和医生的诊 疗水平和服务质量。
精细化评价
DRGs可以对医院内部各科室进行精 细化评价，有助于发现科室之间的 差距和不足，促进科室持续改进。
Drgs在医院管理绩效评价中的实施案例
北京天坛医院
采用DRGs对医院内部各科室进行 绩效评价，通过数据分析发现科 室之间的差距和不足，推动科室 持续改进。
Drgs在医保付费中的实施案例
01
02
03
美国
最早应用Drgs的国家之一， 目前已经建立了完善的 Drgs分类系统和医保付费 体系。
澳大利亚
从1998年开始实施Drgs 分类系统，目前已经广泛 应用于公立医院和私立医 疗保险机构的付费管理。
中国
近年来也在积极探索和推 广Drgs的应用，部分地区 已经实施了基于Drgs的医 保付费改革。
03
Drgs在医院管理绩效评价中的应用
Drgs在医院管理绩效评价中的作用
01
提升医院管理效率
通过DRGs系统，医院可以对病案信息进行标准化分类和管理，优化病
案首页填写，提高病案信息质量，进而提升医院管理效率。
02
促进医院内部绩效评价
DRGs为医院提供了一种有效的内部绩效评价工具，通过对DRGs相关
智能化发展
借助人工智能、大数据等技术手段，Drgs将进一步实现智 能化发展，提高病例组合的准确性和医疗服务产出的评估 精度。
跨区域应用
随着医疗信息化的推进，Drgs有望实现跨区域应用，促进 不同地区、不同医疗机构之间的医疗服务质量评价和比较。
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Drgs通过对患者进行分组，为医疗服务提供者提供了一种以 患者群体为基础的付费机制，旨在激励医疗机构提高医疗服 务质量和效率，同时控制医疗费用增长。
关于DrGs和医保支付方式改革的探讨
社会保障关于DrGs和医保支付方式改革的探讨□山东威海王新红王政评马鲁燕在我国新医改中医保支付改革是其中的重点工作，以DrGs付费为例的新医保支付方式，在经过不断地发展与努力之后，仍然没有在医保支付中占据重要地位，同时对于医疗供给侧激励结构也没有产生更好效果。
在很多试点中，存在科学主义以及神秘主义倾向，使得行政力量，在DrGs分组以及支付标准等不同方面中，能够将自身优势与价值发挥出来。
所以，本文将针对DrGs和医保支付方式改革相应内容进行阐述。
一、DrGs基本概述DrGs的中文翻译是疾病诊断相关分类，主要是结合病人年龄、病人性别、住院时间、病症情况以及手术情况等，将病人划分到相应诊断相关组中，然后明确具体需要给医院多少补偿。
DrGs是目前全世界范围内，公认的一种相对先进的支付方式。
DrGs有着自身的指导思想，制定疾病诊断分类定额支付标准，促使医疗资源的利用能够朝着标准化方向发展。
这对于提升医院医疗服务质量、降低医院成本而言具有重要作用。
而且可以在一定程度上减少住院天数，实现对费用的有效控制。
在DrGs的具体实施中也逐渐发现其更多优点,比如，使得医疗保险机构的管理难度逐渐降低、节约更多费用成本，为医院宏观预测以及医疗费用控制打下良好基础。
DrGs医疗付费方式之所以能够得到更好应用，其主要是因为在付费中，并不是根据病人实际住院花费情况进行付费，而是通过对病人实际疾病种类情况、严重程度情况等进行付费。
病人疾病程度不同、治疗手段不同，DrG编码也会存在一定差异。
二、DrGs支付方式分析DrGs最早产生于美国，其研发的主要目的是，通过发现与临床诊疗路径相似的病例组合以及与资源消耗数量相近的病例组合，为医院财务工作以及绩效管理工作提供保障。
在经过一段的时间发展后，很多医疗保险组织，将DrGs转化为一种医保支付工具，对于医院的住院服务，采用DrGs付费方式。
该种付费方式，属于跨时代的改革，使得美国医疗服务业得到重塑，并对全世界范围内医疗事业发展产生一定影响。
DRGs付费的现状分析和探讨
DRGs付费的现状分析和探讨DRGs（Diagnosis Related Groups）是一种按疾病诊断相关的分组付费制度，是医疗保险制度中的一种重要支付方式。
该制度将相似临床和经济特征的病例进行分类，为医疗服务提供者提供统一的计费标准。
DRGs付费制度在全球范围内得到广泛应用，已成为医疗支付领域的热点话题。
本文将对DRGs付费的现状进行分析和探讨，以期为完善我国的医疗支付制度提供参考和借鉴。
一、DRGs付费的现状1. 国际发展情况DRGs付费制度最早起源于美国，随后在欧洲国家得到广泛应用。
美国的Medicare系统是最早引入DRGs付费制度的医疗保险计划之一，自1983年起开始实施。
目前，美国各州及欧洲国家均已将DRGs付费制度纳入其医疗保险体系，并不断进行改革和完善。
DRGs 付费制度的应用范围逐渐扩大，覆盖范围涵盖了医院住院、门诊手术、药物治疗等多个医疗服务领域。
2. 中国的应用情况我国自2002年开始在部分地区试行DRGs付费制度，旨在建立以病种为基础的医疗支付制度，提高医疗服务效率和质量。
目前，DRGs付费制度在北京、上海、广东等地已得到初步应用，部分医院对DRGs支付进行了探索和实践。
我国的DRGs付费制度尚处于起步阶段，存在着实施规范不统一、监管不到位、资源分配不公平等问题。
二、现存问题分析1. 实施规范不统一目前我国DRGs付费制度的实施标准尚未完全统一，不同地区和医疗机构对DRGs的分类标准、计算方法、付费政策等存在一定差异。
这种情况导致了DRGs付费制度的不稳定性和不可预测性，给医疗服务提供者和患者带来了一定的困扰。
2. 监管不到位在DRGs付费制度下，医疗服务提供者有一定的操纵空间，存在过度治疗、医疗欺诈等行为。
然而我国的监管制度尚不完善，对于这类问题的发现和处理还存在一定困难，给医疗支付制度带来了安全隐患。
3. 资源分配不公平由于我国医疗资源的不均衡分布，DRGs付费制度下存在一定程度的资源倾斜和公平性问题。
DRGs付费的现状分析和探讨
DRGs付费的现状分析和探讨DRGs（诊断相关分组）付费制度是一种将病人按照其医疗资源利用情况进行分组，并给予相应的报酬的医疗付费制度。
自20世纪70年代初在美国出现以来，DRGs付费制度已经广泛应用于各国医疗保障体系，成为医疗保障体系改革的重要组成部分。
本文主要从DRGs的付费方式、优缺点以及我国DRGs付费制度的现状等方面进行分析和探讨。
DRGs付费方式利用病案资料为基础，将患者按照诊断、治疗和康复等方面的详细情况划分为不同的诊断相关分组。
同一诊断相关分组内的病人，其医疗资源利用情况大致相同，因此医疗费用大体相当。
医疗保险机构会根据DRGs进行费用结算，对于同一诊断相关分组内的病人给予相同的付费标准，确保所有的医疗费用都能得到充分的覆盖。
DRGs付费制度和传统的医疗保障不同，它重点考虑的是医疗资源利用，而不是医疗服务的种类和数量。
因此，DRGs付费制度具有以下特点：1. 理性的资源利用：DRGs付费制度能够激励医疗服务提供者合理地利用医疗资源，尤其在医院工作中更为明显，急诊室、手术、床位、辅助诊断等资源的利用按需提供。
医生也将更为关注医疗资源及医疗服务的质量。
2. 费用的透明度：DRGs付费制度使得医疗保险机构和患者能够更便捷地了解医疗费用构成及其用途，在一些发达国家模拟实行时，都获得了良好评价。
而且这种制度有助于减少患者因超支而承担的费用。
3. 负担分摊的效果：DRGs付费制度的引入将医疗服务的基础常数和追溯成本有效地转移，医院管理者可以更深刻的认识各个科室现状，决策者也可以更清晰的了解医院利益现状，进一步优化医院结构。
但DRGs付费制度也存在一些缺陷，主要包括以下几点：1. 误诊率引起的问题：DRGs付费制度的标准是按分类算费，而分类是以医生开出的检查、化验单为依据。
当医生考虑经济和时间成本时，很有可能在检查测试时，钦点更多的项目，容易出现过多的检查误诊或滥用医疗资源的现象。
2. 患者的人性关怀丧失：DRGs付费制度哪个分类群体内的患者所包含的医疗服务内容是一样的，而无法实现个性化的医疗服务，也缺乏与患者的个性化诉求沟通的机会，容易丧失患者之间的人文关怀。
DRGs在医院精细化管理中的应用分析
DRGs在医院精细化管理中的应用分析一、DRGs的基本概念DRGs是一种医保支付方式，即按照病人的诊断、治疗情况以及其他相关因素将患者分成若干个疾病诊断相关成组（Diagnosis Related Groups）的类别，并按照每个DRG的平均费用向医院支付医疗费用。
通过将患者按照病情划分成组，DRGs可以更加公平地对医院的医疗费用进行支付，促使医院提高服务质量、降低医疗费用，提高效益。
1. 促进医院管理的精细化DRGs将患者按照病情分成组，并按照每组的平均费用进行支付，这就要求医院在诊断、治疗和康复等环节做到精细化管理，提高各项服务质量，降低不必要的医疗费用，提高效益。
DRGs的应用也促进了医院内部各部门之间的沟通与协作，使医院管理更趋于精细化。
2. 提高医院管理水平DRGs的应用使医院管理者更加关注医院的运营状况和效益情况，促使医院管理水平不断提高。
医院管理者可以通过分析不同DRG组的平均费用、患者数量等数据，及时调整医院的管理策略，提高医院的管理水平和效益。
3. 优化资源配置DRGs的应用可以帮助医院更加科学地配置医疗资源，提高资源利用效率。
通过对不同DRG组的患者数量、治疗费用等数据进行分析，医院可以更加科学地规划医疗资源，使得医疗资源得到更加合理的利用，满足患者的需求。
4. 降低医疗费用DRGs的应用可以促使医院更加关注医疗成本的控制，降低不必要的医疗费用。
通过对不同DRG组的治疗费用、住院天数等数据进行分析，医院可以发现存在的问题，并采取相应的措施，降低医疗费用，提高医院的效益。
5. 提高医疗服务质量三、未来发展方向1. 强化信息化建设在DRGs的应用过程中，信息化建设是至关重要的，在今后的发展中，医院将进一步强化信息化建设，建立完善的信息系统，实现对各项数据的及时收集、分析和应用。
2. 拓展应用领域随着DRGs在医疗保险领域的不断发展，未来还将拓展其应用领域。
除了在医院精细化管理中的应用，DRGs还将在医疗服务评价、医疗资源配置、医保支付方式等方面发挥更大的作用。
疾病诊断相关分组DRGs概念 作用机制 应用分析
二、DRGs产生背景与发展
一 DRGs产生背景
美国政府在肯尼迪总统的倡导下,从1965年起向 部分国民提供健康保健补贴,即老年医疗保险基金 Medicare 和面向穷人的医疗救助基金 Medicaid ，但由于美国老年医疗保险组织在 1983年以前一直采取实报实销的方式向医院支付 医疗费用,而不管医院提供的服务是否合理,从而导 致社会对医疗服务需求的不合理增加,医疗费用急 剧上涨,大大超出了美国GDP的增长速度，
疾病诊断相关分组 DRGs 介绍
一、卫生服务支付方式
卫生服务的支付方式影响到卫生服务供方的医疗 行为,并对费用控制、资源配置、医疗质量以及卫 生服务过程中的效率、公平产生明显的导向或制约 作用，目前国际上通用的支付方式主要有预算制方 式、按服务项目支付、按平均费用标准付费、按病 种支付、按人头支付以及其他一些针对从业医生的 支付体系，
六 混合支付体系
将不同的补偿方式进行有机的组合,既可以对不同的供 方实行不同的补偿计划,如对医院采取按病种补偿而对初 级保健医生则采取按人头预付方式；也可以对某一供方 采取混合的补偿方式,比如对医院通过总额预算对固定成 本进行补偿,通过按病种或服务项目来对其变化成本进行 补偿，
优点：灵活性强,便于实际应用,并且能够有 效规避单一支付体系的负面效应而保留综合优 势，
30
China
Japan
Taiwan Hong Kong
Malaysia
Singapore Indonesia
Australia
New Zealand
三、DRGs概念、内涵和 基本特征
一 DRGs的概念
DRGs的英文全称是Diagnosis Related Groups,中文翻译为疾病诊断相关分组，是专门 用于医疗预付款制度的疾病分类方法，它根据病 人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、手术、 疾病严重程度,合并症与并发症及转归等因素把病 人分入数百个诊断相关组,然后决定应该给医院多 少补偿，
在DIP付费模式下,如何有效管理医院的心得体验
在DIP付费模式下，如何有效管理医院的心得体验一、引言在医疗行业中，诊断相关分组（Diagnosis-Related Groups，简称DRGs）付费模式是一种比较先进的支付方式，也被称为按病种付费。
在这种模式下，医保机构根据病人的诊断结果和治疗过程，将疾病分为若干个分组，并对每个分组设定一个固定的付费标准。
医院在提供医疗服务时，按照这个标准向医保机构申请支付。
与传统的付费模式相比，DRGs付费模式有助于提高医疗资源的利用效率，控制医疗费用，提升医疗服务质量。
本篇文章将结合我国实际情况，探讨在DIP付费模式下，医院如何进行有效管理，以提高医疗服务质量，适应新的医保付费方式。
二、DIP付费模式简介2.1 DIP付费模式定义DIP（Diagnosis-Related Groups）付费模式，即诊断相关分组付费模式，是一种基于病种分类的医疗服务付费方式。
在这种模式下，医保机构根据患者的诊断结果、治疗过程和病种难度等因素，将疾病分为若干个分组，并为每个分组设定一个固定的付费标准。
医院在提供医疗服务时，按照患者所属的分组及对应的付费标准向医保机构申请支付。
2.2 DIP付费模式的特点（1）病种分类科学合理：DIP付费模式对疾病进行详细的分组，充分考虑了病种之间的差异，保证了付费的合理性。
（2）激励医院提高效率：由于付费标准固定，医院在提供医疗服务过程中，需要通过提高诊疗效率、缩短住院时间等手段降低成本，从而提高医疗服务质量。
（3）控制医疗费用：DIP付费模式通过设定付费标准，对医疗费用进行有效控制，降低了医保基金的风险。
（4）促进医疗资源合理配置：DIP付费模式鼓励医院优化资源配置，提高医疗服务效率，有助于缓解医疗资源短缺的问题。
三、DIP付费模式下的医院管理策略3.1 建立完善的病种分组体系医院应根据当地医保政策要求，建立完善的病种分组体系。
这包括了解和掌握各种疾病的诊断标准、治疗流程和费用支出，以便为患者提供合理、高效的医疗服务。
推行DRG付费方式在医院医保管理中的探讨
推行DRG付费方式在医院医保管理中的探讨摘要：推行Diagnosis Related Groups（简称DRG）,即疾病诊断相关分组，在我国医改中的进程，根据市医保局要求，我院从2022年初在全院推行DRG付费方式的改革，经过一段时间的运行，现将DRG在完善医院医保管理中的探讨进行分析。
关键词：疾病诊断相关分组 DRG 医保探讨DRG即为疾病诊断相关分组，是用于衡量医疗服务质量效率及进行医保支付的一个重要工具，其实质是一种病例组合分类方案，即在根据患者年龄、诊断、并发症、合并症、治疗方式、严重程度及疾病转归和消耗资源的基础上，将患者划分入若干诊断组进行管理的体系。
我院通过DRG付费方式的使用，并结合自身发展状况，改变了一直以来的管理思维方式，取得了一定的效果，也积累了相关经验。
1.DRG付费方式的使用背景20世纪70年代，美国学者研发出DRG付费方式，主要应用于短期的住院医疗服务绩效评价及医保付费管理，并在德，法等国广泛使用，收到了很好的效果。
我国于20世纪80年代首次引入DRG付费方式，但因为当时历史条件的限制，我国未能推进使用。
随着我国经济的高速发展，推行DRG的硬件条件已经成熟，我国开始逐渐推进DRG付费改革。
2018年12月，国家医保局下发了《关于申请开展国家疾病诊断相关团体支付试点的通知》（27号文件），为我国实施DRG付费方式提供了制度保证【1】。
2019年6月，疾病诊断相关付费方式国家试点城市名单确定了30个城市为试点城市，2021年3月，试点城市全部通过评估考核，进入模拟运行阶段。
我院根据国家医保局GHS-DRG1.1版分组方案为基础，结合实际情况，根据市医保局要求2022年初推行使用DRG付费方式。
2.探讨2.1实现对同种疾病的分类管理，合理确定医疗费用标准传统的付费方式为按项目付费，复杂且琐碎，不方便医院从整体上把控对疾病的诊疗和成本管理。
DRG付费是病种的打包付费。
将具有某一方面相关特征的疾病病例作为一组，以诊断为基础，综合病人的实际情况如年龄，手术方式，并发症等内容，综合医院近三年的数据推算出每个病组的平均费用权重【2】，对临床路径明确，费用差异不大的DRG病组实行“同病同价”，制定合理的医疗费用标准。
医院DRG运行过程中的若干问题探讨
医院DRG运行过程中的若干问题探讨疾病诊断相关分组（DRG）是根据病情及医疗投入对住院患者进行分组和分类的方案，已被广泛应用于医院管理、医疗资源分配、质量控制。
DRG已成为多个国家的医保支付方式，目前在美国、日本、韩国、德国等西方国家医疗改革中积累了丰富的经验，并且被不断优化。
2020年DRG付费改革在浙江省全面铺开，由于受到多种因素限制，大多数中医医院在此模式运行下亏损严重，但中医医院是我国医疗体系中的重要组成部分，现对DRG在中医医院的实际运行过程中存在的部分问题进行探讨。
DRG支付改革的背景改革开放以来，我国卫生总费用快速增长，2019年的全国卫生总费用已达到65195.9亿元，较2009年增幅达371.00%，但卫生总费用增幅与群众的就医满意度提高情况并不匹配，并且医保资金不合理使用的问题日渐凸显，急需进行并深化医保支付方式改革，遏制医疗费用不合理增长，保障患者就医质量的同时，降低就医费用，缓解医疗保险基金压力。
2017年国务院办公厅发布《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），文件精神要求推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点，探索建立DRG付费体系。
2019年，浙江省先后出台《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（医保发〔2019〕12号）和《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》（医保发〔2019〕21号），随后温州市医保局出台了《温州市实施按疾病诊断相关分组（DRGs）付费改革工作方案》（征求意见稿），温州医保开启了DRG时代。
DRG支付方式改革中存在的问题DRG起源于西方国家，具有鲜明的国际化特色，其应用于国内卫生服务体系的可行性成为国内研究者关注的重点。
在DRG试点实施过程中，我国政府对其逐步进行了本土式改良，但仍存在较多问题。
（1）未体现中医元素：面对DRG支付改革，中医医疗系统面临着巨大压力，部分综合性医院对周边患者虹吸效应较强，优质病源集中。
DRGs评价系统在医疗机构的应用探讨
DRGs评价系统在医疗机构的应用探讨吴雪枫;祝高骐;李源【摘要】"疾病诊断相关组"(DRGs)是一种在发达国家广泛应用于医疗评价和医保支付的病例分类体系.本文从医疗产出能力.效率.安全水平三个维度探讨DRGs系统在评价医疗机构服务质量及效率方面的实践应用,并对在实践中发现的病案管理专业人员数量不足,医院信息化程度无法满足DRGs要求.现有的医疗价格系统对建立DRGs付费模式的影响.多种支付方式并存导致的矛盾等问题提出了建议.【期刊名称】《医学理论与实践》【年(卷),期】2018(031)006【总页数】3页(P930-932)【关键词】疾病诊断相关分组(DRGs);医疗质量;服务效率;绩效评价【作者】吴雪枫;祝高骐;李源【作者单位】安徽医科大学第二附属医院医保办,安徽省合肥市 230001;安徽医科大学第二附属医院医保办,安徽省合肥市 230001;安徽医科大学第二附属医院医保办,安徽省合肥市 230001【正文语种】中文【中图分类】R197.3“疾病诊断相关组”(Diagnosis-related groups，DRGs)是根据疾病类型、病例个体特征、治疗手段等将医疗资源消耗及临床特征相似的疾病进行划分的“医疗管理工具”，它可以应用于质量管理、支付管理、预算管理等多个方面[1]。
由于医疗技术壁垒高，以往的评价方法难以全面对比不同医疗机构及医务人员的产出及效率，各国分别引进美国DRGs系统用于控制本国医疗费用增长和提高医疗管理水平，其中经澳大利亚改进后的AR-DRGs更贴近我国临床实际。
DRGs的支付机制不同于单纯的费用控制，对医疗服务利用情况及产出评估的常用指标可分为三个维度：产出能力、医疗效率、安全水平。
1 产出能力1.1 相对权重(Relative weight，RW) RW反映每个DRGs组的疾病严重程度、诊疗难度、资源消耗，通过一级护理占总住院天数比例(反映疾病复杂程度)、疾病组死亡率(反映疾病危重程度)、平均住院日(反映疾病占用人力资源情况)、疾病组平均费用(反映疾病消耗资源情况)等参数综合计算。
疾病诊断相关分组支付方式对三甲中医院财务管理的影响及应对策略
疾病诊断相关分组支付方式对三甲中医院财务管理的影响及应对策略彭瑞香;孙永进【期刊名称】《中医药导报》【年(卷),期】2024(30)2【摘要】探讨了疾病诊断相关分组(DRG)支付方式对三甲中医院财务管理的影响并提出应对策略。
结合所在医院随机抽取的某月各科室相关数据,运用DRG支付方式下的相应指标并结合波士顿矩阵理论模型进行全面综合评价分析。
2023年1月,所在医院5个科室CMI值高于全院平均水平,且盈余情况良好;8个科室CMI值低于全院平均水平,但有盈余;14个科室CMI值低于全院平均水平,且还有亏损;8个科室CMI值高于全院平均水平,却有亏损。
DRG支付方式对三甲中医院来说,既是机遇也是挑战,对三甲中医院信息化数据系统、成本核算精细化提出高要求,对预算管理、拓展收入增长内涵提出新要求。
三甲中医院应重视病案质量主体培训,强化成本内控,转为质量效益型运营管理模式,应用临床路径以“提质控费”,发挥中医药优势学科,结合中医治疗特点来制定适合中医发展的DRG支付方式。
【总页数】6页(P207-212)【作者】彭瑞香;孙永进【作者单位】湖南中医药大学第一附属医院【正文语种】中文【中图分类】R197.322【相关文献】1.按疾病诊断相关分组(DRGs)在医保支付方式改革中的应用探讨2.“十三五”深化医疗体制改革期间我国疾病诊断相关分组付费支付方式改革进展及未来展望3.疾病诊断相关分组付费制度对军队医院的影响分析及应对策略4.医疗保险疾病诊断相关分组/病种分值付费支付方式改革对医院的影响及改进策略5.总额控制下疾病诊断相关分组支付方式改革前后不同临床科室评价指标的比较研究因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
北京市医疗保险按病种分组(DRGs)付费
参保人员待遇水平不断提高
城镇职工 在职 退休 门诊 起付线 报销比例 封顶线 1800元 70%-90% 2万 1300元 85%-90% 2万 住院 起付线 报销比例 封顶线 1300元 85%以上 30万 1300元 95.5%以上 30万
国家医改方案提出要进行付费制度改革； 人社部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革 的意见》明确要求：要积极探索住院按病种付费、门 诊按人头付费以及按总额预付等多种医疗保险付费方 式，建立和完善医保经办机构和定点医院的谈判协商 机制与风险分担机制，逐步形成激励与约束并重的支 付制度。
二、按病种分组(DRGs)付费的基本概念 定义
4.试点范围和定额支付标准
以2010年试点医院发生的医疗保险应支付职工 医疗保险门诊和住院医疗费用总金额为基础，给予 一定增量，确定为2011年试点医院医保定额管理指 标。试点期间，医保基金按月预付。定额指标内节 约归己，超过定额管理指标，医疗保险基金与定点 医疗机构按比例进行分担。
5.试点工作相关政策及要求
7月20日我们举行了试点启动和签约仪式，8、9 月按程序对试点医院进行信息系统建设、病例首页 合格率、临床路径的综合检查，10月1日可启动试点 医院按定额标准付费。
五、北京市按病种分组(DRGs)付费执行情况
截止到2011年10月21日，北医三院共结算179 例DRG病例，实际发生费用184万元，实际支出费用 251万元，医院结余67万元。医院表示实行DRG付费， 不仅获得了实惠，而且提升了信息化建设、病案管 理、绩效考核、部门间合作等院内管理工作的水平， 优化了医疗卫生资源的使用。
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按疾病诊断相关分组（DRGs）在医保支付方式改革中的应用探讨医保支付方式改革是機制性改革，对医疗机构具有以下激励与约束机制，
通过改革在医疗机构能够建立风险分担、质量保障及高效低耗机制。
通过介绍祥云县人民医院按疾病诊断相关分组付费方式改革，探索一套科学合理的支付方式改革模式。
标签：支付方式改革；按疾病诊断相关分组付费；模式
医保支付方式改革是指医保支付方式是指医保基金管理机构为参保人购买医疗服务，给医疗服务提供方付费的方式改革。
祥云县人民医院是一所集医疗、集医疗、急救、康复、科研、教学于一体的二级甲等医院，2012年被云南省卫生计生委定为支付方式改革试点医院，2014年被国家卫生计生委定为第二批公立医院改革试点医院，为积极做好医保支付方式改革工作，努力探索一套支付方式改革经验，自2012年开始在在国家支付方式改革专家团队的帮助下，开始对按疾病诊断相关分组付费模式进行了一系列的探索工作。
1 医疗机构目前运行的医保支付方式
1.1 目前医疗机构运行的主要支付方式模式
三级医院以项目付费、人头付费及总额付费为主，二级医院由于医保管理政策一县一策的原因，以定额总额付费、按床日付费、单病种付费、按人头付费、按服务人次付费、按疾病诊断相关组（DRGs）付费及多种付费方式共存的付费模式。
1.2 目前医疗机构运行的各种支付方式的适用性及做法
定额总额付费适用医疗机构为单位住院服务打包购买，根据各医疗机构接收参合患者人次和次均费用确定年度住院补偿基金总额，分期拨款，年终考核结算，原则上超支不补，结余留用；按床日付费适用于所有级别的医疗机构，按住院费用前期高，后期低的规律，分段测算确定床日付费标准，基金管理机构按床日住院标准和住院天数计算住院费用，按比例向医疗机构支付；单病种付费适用于诊断、治疗及费用变异较小的典型病种，根据典型病种过去的住院平均医药费用，确定相应付费标准，根据住院患者所患病种的费用医保及医疗机构双方进行支付方式；按人头付费适用于基层二级以下医疗机构，特别适用于门诊慢性病总额付费，根据社区人口确定基金补偿总额，各级医疗机构的门诊及住院费用均从核定总额中支付，超支不补，结余留用；按服务人次付费适用于各级医疗机构，对每类医疗机构的住院费用水平分成若干足段，医保管理机构结合不同费用组段的补偿标准按出院人次与医疗机构进行结算；按疾病诊断相关组（DRGs）付费适用于三级、二级综合医疗机构，DRGs付费实质上是按病例组合分类付费模式，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系，综合考虑了疾病严重程度、
复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被认为是一种“以病人为中心”的病例组合系统[1]，医保基金管理机构按照每一个DRGs的病组费用标准与医疗机构进行结算。
1.3 目前医疗机构运行的各种支付方式的优缺点
定额总额付费简单易行容易实现所有病种全覆盖，但是缺乏费用控制过程，可能出现年度拒收或上转患者的情况；按床日付费操作计算标准复杂，管理相对简单易行，对整个住院费用有全面的控制作用，可实现有病种全覆盖，与临床路径结合不直接，可能影响质量，还会出现延长平均住院日或推诿消耗医疗资源较多的患者；单病种付费选择病种和付费标准测算较简单，易于与临床路径结合，控制医疗质量，但是在实行过程中扩大病种较难，对住院患者的覆盖率较低，医生容易将单病种费用转移非单病种；按人头付费简单易行，容易实行全覆盖；按疾病诊断相关组（DRGs）付费尽管存在相应的不足。
但目前，国际普遍认同DRGs 是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具，运用该种付费方式能规范医生的诊治行为，促进医院精细化管理，推动医疗机构内部运行机制改革，提供了不同医疗机构间医疗质量和效率比较的科学工具，但是可能会出现医疗服务不足及升级诊断的情况[2]。
2 医疗机构选择按疾病诊断相关组（DRGs）付费的必要条件
2.1 医疗机构病案首页质量达标
病历首页中的项目基本上囊括了患者的基本情况和进行DRGs分组所需的全部信息。
病历首页的质量会直接影响DRGs分组的质量和使用后的效果。
进行DRGs付费的地方，应首先保证医疗机构病历首页完整规范，主要诊断的选择和编码符合国际疾病诊断的规范。
对不满足病历质量要求的地区，若要进行DRGs 付费方式改革，首先应该从医生着手，通过培训和考核等方式，使医生逐步规范主要诊断的选择以符合国际疾病诊断要求，进而完整、正确的填写病历首页，保证质量达标。
2.2 医疗机构的信息系统能满足改革需要
医疗机构要按照医保需求更新、升级医院信息系统（Hospital Information Systems，HIS），使医院的HIS系统正常运转，确保日常报账的顺利开展，规范操作以确保信息数据安全。
医院HIS系统中需要维护有ICD-10疾病分类编码和ICD-9手术操作编码库，以供临床医生和病案工作人员使用，且ICD-10和ICD-9编码库要根据国际和国内的修订情况及时更新。
其次医院的信息系统能满足支付方式改革的监管需求，例如建立按疾病诊断相关组（DRGs）付费运行系统、临床路径电子化信息系统、药物及耗材监管系统、病案管理系统及医疗质量监管系统等。
3 祥云县人民医院按疾病诊断相关组（DRGs）付费的实施方法及步骤
3.1 建立组织保障，明确改革目标
医院2012年8月被列为云南省卫生计生委支付方式改革试点医院，医院就成立了按疾病诊断相关组（DRGs）方式改革领导组及支付方式改革办公室，并由院长任组长，分管副院长任副组长，专门负责改革的组织协调工作，支付方式改革办公室设专职人员3名负责具体的改革工作，确定了2013年开始按DRGs 方式进行改革，逐步实现所有病种全覆盖的目标。
3.2 制定支付方式改革實施方案
结合医院医保基金运行实际情况，医院与县医保管理部门共同拟定了《祥云县人民医院新农合住院按疾病诊断分组支付方式改革实施方案》，方案明确了祥云县人民医院以诊断相关组（DRGs）付费进行结算。
3.3 确定支付方式改革DRGs诊断分组
遵循疾病诊断分组的付费理念，以国际疾病ICD-10编码和ICD-9CM-3手术操作编码为基础，将临床特征相似、发生频率较高、消耗资源相近的疾病进行合并分组。
同时遵循“逐层细化、大类概括”的归类原则保证疾病诊断组分组的准确性和完整性，并结合当地实际，共分为434个DRGs病组。
3.4 确定支付方式改革DRGs费用标准
病种分组后，在专家指导下，结合前3年平均费用水平，根据各DRGs病组平均费用的权重、基金总预算和费率水平，测算出每组疾病的付费标准。
在此基础上，提高医院疑难疾病病组权重，降低简单疾病病组权重，最终形成适用于医院的疾病组费用标准。
3.5 制定支付方式改革结算方式
医院与患者按实际发生费用和规定补偿比结算，医院与县合管办按DRGs 费用标准和规定补偿比结算。
3.6 建立支付方式改革的审核及监管机制
支付方式改革入组患者的审核工作主要由病案科负责。
审核内容主要包括：主要诊断选择准确性及疾病编码正确性；手术操作填写及编码填写及时性和准确性。
支付方式改革运行的监管工作主要由支付方式改革办公室负责。
监管内容主要包括：支付方式改革办公室每天查看系统运行情况；每周将运行结果在行政办公会和院周会上通报；每月对费用过高排名前三的科室进行病历点评，并将点评内容反馈到科室，与科室共同制定整改措施并追踪整改成效。
3.7 开发支付方式改革工作信息系统
为使支付方式的运行更方便、快捷、客观、有效，医院开发了集DRGs分组、
审核、结算、监测、统计功能为一体的DRGs付费信息系统，实现医院支付方式改革信息化。
3.8 信息化临床路径做强有力的保障
信息化临床路径管理最大限度保障了同质化医疗，可有效解决按DRGs支付方式改革的缺点（过度医疗及治疗不足），在控费与医疗质量保障之间建立起桥梁，与DRGs支付方式改革之间形成了水乳交融的相辅相成关系。
①保证医疗质量；②规范医师诊疗行为；③合理的控制医疗成本；④不断提高患者满意度。
4 祥云县人民医院实施疾病诊断相关组（DRGs）付费取得的初步成效
4.1 患者得实惠
医院实施按疾病诊断相关组（DRGs）付费以来，医院每年新型农村合作医疗出院患者中93%以上患者按DRGs标准与县合管办进行结算，超支结余金额控制在同期新农合基金的3%以内。
出院患者的住院总费用逐年有升有降，费用年度上涨比例控制在7%以内，其中药品及耗材比例控制在费用总额的40%以内，使患者在支付方式改革的过程中得到受益。
4.2 医院得发展
医院通过实施按疾病诊断相关组（DRGs）付费推动了医院精细化管理，主要体现在建立了医院内部控费机制体系；推动医院成本精细化管理；推动医院绩效工资改革；推动专科化门诊建设；鼓励医院新技术新项目、疑难危急重症救治能力的提升；推进医院“六大体系”建设；提高了医院病案质量及保障了重点专科发展，构建分级诊疗新格局。
[参考文献]
[1] 刘爱民.国际疾病分类手术操作[M].北京：人民军医出版社，2013.
[2] 王禄生，杨青.新型农村合作医疗支付方式改革操作指南[M].北京：人民卫生出版社，2015：251-252.
（收稿日期：2017-04-05）。