电子病历书写规定 - 360文档中心

电子病历书写时限规定

电子病历书写时限规定根据《黑龙江省病案书写规范》，电子病历书写必须要按病历书写时限要求及时打印并签字，否则视为病历书写超时限，具体规定如下。

一、书写时限要求1、抢救记录：抢救结束后6小时内据实补记。

2、首次病程记录：患者入院后8小时内完成。

3、入院记录：患者入院后24小时内完成。

4、24小时内入出院记录：患者出院后24小时内完成。

5、24小时内入院死亡记录：患者死亡后24小时内完成。

6、主治医师首次查房记录：患者入院后48小时完成。

7、交班记录：由交班医师在交班前书写完成。

8、接班记录：应当由接班医师在接班后24小时内完成。

9、转出记录：由转出科室医师于患者转出科室前完成。

10、转入记录：由转入科室医师于转入后24小时内完成。

11、手术记录：由主刀医师在手术结束后24小时内完成。

12、出院记录：由经治医师于患者出院后24小时内完成。

13、死亡记录：由经治医师于患者死亡后24小时内完成。

14、死亡病例讨论记录：患者死亡后1周内完成。

二、注意事项1、病历时限是指在规定时间内打印并签字的纸质病历为准。

2、医生必须按照病历书写时限及时打印并签字病历文件，不要等到病人出院时才一起打印全部病历，否则视为病历书写超时限。

3、病程记录应及时打印签字，再次记录可以用原病程记录纸续打印。

4、病历书写超时限，给医疗纠纷封存病历带来麻烦，尤其是没有及时手写签字的病历资料，导致医疗纠纷败诉。

如果因医生未按病历书写时限规定打印纸质病历，造成医疗纠纷引起赔偿，由责任医生承担一切后果，医院不承担任何责任。

海林市人民医院。

电子病历书写规范

电子病历书写规范电子病历书写是医务人员在患者就诊过程中记录、整理和交流患者信息的重要工作。

正确规范的电子病历书写能够提高医疗质量和效率，减少医疗风险，确保医疗信息的准确性和完整性。

下面是电子病历书写的一些规范：1. 编写者信息：在每一份电子病历的开头需要写明编写者的姓名、职称和签名，以确保记录的真实性和责任。

2. 患者信息：每一份电子病历应当包含患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。

这些信息应当准确无误，以便医务人员进行准确的诊断和治疗。

3. 就诊信息：在每一份电子病历中需要记录患者的就诊时间、科室、主诉等信息，以方便医务人员对患者进行诊断和治疗。

同时，还需要记录患者的体征、病史、家族史等相关信息。

4. 诊断信息：电子病历中应当明确记录医生的诊断意见、诊断依据和诊断结果等信息。

诊断应当具体、准确，以便其他医务人员了解病情和进行后续治疗。

5. 治疗信息：在电子病历中应当详细记录医生给予患者的治疗方案、药物使用情况、手术记录等信息。

对于每一项治疗措施，需要说明目的、方法、剂量和疗程等。

如果患者拒绝治疗或无法接受治疗，也需要在病历中进行明确记录。

6. 医嘱信息：在电子病历中需要记录医生对患者的医嘱，包括用药嘱咐、饮食嘱咐、活动嘱咐等。

这些医嘱应当清晰明确，便于护士、药剂师等人员按照医生的要求给予患者正确的护理。

7. 检验、检查和治疗结果：在电子病历中需要记录患者的检验、检查和治疗结果。

这些结果应当准确无误地记录，以便医务人员进行正确的判断和决策。

8. 病程记录：每一份电子病历应当有完整的病程记录，记录患者的治疗过程、病情变化、医生的评估和反馈等信息。

病程记录应当按时间顺序进行编写，以便于医务人员了解患者的治疗进展和效果。

9. 病历签名：在每一份电子病历的末尾需要写明主治医生的姓名、职称和签名，以确保病历的真实性和责任。

同时，还可以留下其他参与诊治的医务人员的相关信息。

10. 病历保密：电子病历中包含了患者的个人隐私信息，因此医务人员在书写和传输电子病历时需要注意保护患者的隐私，确保信息的安全和保密。

电子病历书写基本规范

电子病历书写基本规范电子病历是指通过电子信息技术手段记录患者的医疗信息，以替代传统纸质病历。

电子病历的书写规范对于提高医疗质量、保护患者隐私、方便医务人员工作具有重要意义。

下面，我将从病历书写的格式、内容、操作等几个方面介绍电子病历的基本规范。

一、病历书写格式1. 病历信息顺序：电子病历应按照固定的顺序进行信息记录，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容。

这样不仅便于医务人员查找和比对信息，也能保证病历的逻辑性和完整性。

2. 标题的标注：每份病历的标题要标注清楚，包括患者的姓名、年龄、性别、住院号等信息。

同时，标注好病历的时间和医生的姓名，便于查找和责任追溯。

3. 分段和缩进：病历的文字要分段书写，清晰明了。

对于每一部分，可以使用缩进来显示不同层次的信息，便于阅读和理解。

4. 使用标点符号和专业术语：在病历的书写过程中，要正确使用标点符号和医学专业术语，避免语句模糊或产生歧义。

二、病历书写内容1. 记录全面、准确：病历的内容要做到全面、准确，不能遗漏或错误。

要详细记录患者的主诉、病史、体格检查结果、辅助检查结果等信息，避免遗漏重要信息。

同时，要及时更新病历的内容，反映患者的最新情况。

2. 建立逻辑关系：病历的内容应该建立逻辑关系，方便医务人员了解患者的病情发展及治疗过程。

各项检查结果、诊断和治疗方案应分别列出，并按照时间顺序进行记录。

3. 使用简洁明了的语言：病历的文字应该使用简洁明了的语言，避免使用生僻词汇和复杂的句子结构，提高病历可读性，减少医务人员的阅读负担。

三、病历书写操作1. 规范的操作流程：医务人员在书写电子病历时应按照规范的操作流程进行，避免操作失误，确保病历的准确性。

2. 及时保存和上传：在书写病历时，医务人员要及时保存和上传病历，避免因系统故障或操作错误导致病历丢失或信息丢失。

3. 定期检查和修正：医务人员应定期检查电子病历的内容，发现错误或遗漏的地方及时进行修正，确保病历的准确性和完整性。

电子病历书写要求规范

电子病历书写规范依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规范。

一．病历纸规范纸张尺寸：A4页面设置：⑴页边距：上：3cm下：2.5 cm左：1.5cm右：1.5 cm⑵装订位置：左装订线：1cm⑶页眉：1.5 cm页脚：2.0 cm正文字体及字号：仿宋，4号，行间距：1.5倍行距。

标题名称：“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”等标题:宋体，三号字，加粗，居中，行间距1.5倍行距，字间空2字节。

眉栏（姓名，科别，床号，住院号，ID号）：宋体，五号，行间距单倍行距项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距24磅。

首行缩进2。

页脚：“济南军区91医院病案纸”左对齐，“第页”右对齐：宋体，5号字。

以上各项均应逐项认真填写，各项不得为空。

注意：籍贯须写明省、市或县别；通信地址要具体到家庭门牌号码或村组；应在入院日期一栏中注明入院时刻；病情陈述者必须填写，如是患者本人，填入“患者”，如系他人代述，要注明与患者关系，如“患者母亲”，并注明可靠程度。

(2)主诉主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）来描述，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。

不宜用诊断或检验结果代替症状。

主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。

(3)现病史按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程；按系统询问伴随的症状；过去检查及治疗情况；与鉴别诊断有关的阴性症状，以体现本病的症状学与鉴别诊断。

在描述中，应力求全面，防止遗漏，同时还应突出重点，以免混淆。

(4)过去史一般健康状况：健康或虚弱。

急、慢性传染病史：按时间顺序记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症等。

如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考。

电子病历书写规范

电子病历书写规范1.电子病历进入病区安装实施以后所有的新病人病历必须在电子病历中书写。

2.医生、护士书写病历的时候必须插入与书写项目相对应的模板，进行病历书写。

3.电子病历为了方便医护人员工作，没有对病历的复制、粘贴功能加以锁定，医护人员进行病历书写时可能会复制、粘贴，希望医护人员对复制粘贴的内容进行认真检查，避免大量雷同内容及错误，如病人姓名、性别、月经史等。

4.由于护士必须在住院病历建好后才能写护理病历，所以按照书写规范，病人接进来后医生务必先把住院病历建档并保存，方便护士书写。

5.病历转科的操作如下：文件—病区权限变更—在弹出的对话框中输入要转出去的病区和科室—保存病历。

6.病案首页处理：病案首页在病人出院后医生必须将所有需要填写项目输完才能打印，书写规范为：所有的日期格式统一为如：2011-11-20。

科别及病室统一以HIS里的科别名称为准，不得随意取科室名称；缺省项统一用“-”填充。

7.所有的病历必须按时完成并打印后存放于病历夹。

打印时除了病案首页外其余医疗文档必须一页一页打印。

8.电子病历打印出来后不允许再对打印出来的病历用笔修改或添加内容。

9.所有医生的病历签名采用双签名，即电子签名、打印件再手工签名，手工签名在电子签名之前，用“/”隔开，所有病程（病程录、护理记录）电子签名放在病历内容的下一行。

10.上级医师病历修改方式：上级医师可以直接在电子病历中使用“修改病历”功能，进行病历修改，如打印时不想打印修改痕迹，可在“工具”-“选项”-“个性设置”中进行设置。

11.病历书写过程中涉及到一些过敏史、过敏药物的描述，手工时代是红色的笔书写，因为计算机打印采用黑色，所以在病程中无法体现过敏史、过敏药物红色的描述。

12.病历归档的问题：目前设置病人出院后24小时候病历自动归档，归档后的病历医生、护士只能浏览不能修改，如若修改需相应科室给予相应的权限（权限开通1天，到夜里0点，权限自动收回，如需继续修改，必须重新申请）。

电子病历书写规范

电子病历文档时限限制1、入院记录、再次或多次入院记录由经治执业医师于患者入院后24小时内完成，24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

2、首次病程记录由经治的执业医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。

3、上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

4、病程记录。

对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

对病情稳定的慢性患者，至少5天记录一次病程记录。

5、阶段小结每月1次。

6、手术记录由手术者于术后24小时内完成。

7、术后首次病程记录应当由参加手术的医师在患者手术后及时书写完成。

8、出院记录由经治执业医师在患者出院24小时内完成。

9、抢救记录由参加抢救的执业医师在抢救结束后6小时内据实补记抢救经过并注明。

要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。

10、死亡记录由经治医师在患者死亡24小时内完成。

死亡讨论记录于患者死亡1周内完成。

11、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

病历文档的打印及摆放顺序住院期间的病历顺序1、体温单（逆序）2、医嘱单（逆序）3、住院病历（大病历）4、入院记录（或再入院记录）5、病程记录（顺序）6、病历讨论记录（顺序）7、会诊记录（逆序）8、手术记录、手术同意书、手术护理记录9、麻醉记录、麻醉同意书10、特殊治疗（检查）记录单及同意书11、其他知情同意书12、化验粘贴单（逆序）13、其他辅助检查单14、护理记录（逆序）15、出院记录16、住院病历首页其他要求书写人的资质要求：1、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交（接）班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由执业医师书写（无证医师、实习医师或试用期医务人员不具备书写资格）。

2、手术记录特殊情况下可由第一助手书写，但应当有手术者签名。

电子病历规范要求

大陆公司医院电子病历规范要求一、纸张：1、大小A4：(文件-页面设计－纸张－A4)。

2、每页前三行写：大陆公司医院病历首(续)页姓名住院号。

3、最后一行（首页写以上内容属实、月、日，第１页，其它页写第几页）。

4、每页再设行数设定：（格式-行距-固定值-20），用来写病历。

5、页边距：上1.0 下1.0 左2.0 ;右2.0 ；装订线：上1.5。

(文件-页面设计-页边距)。

6、病案首页用A4纸正反打印（到顺），其它页用一般A4打印纸。

二、字体：1、病案内容用楷体，小四号字。

２、页眉大陆公司医院病历首(续)页用宋体，三号字。

３、姓名、住院号、以上内容属实、月、日、第１页等用宋体，小四号字。

三、格式：按医院下发的病历书写格式要求书写打印。

注意以下几点：１、住院病历中的一般情况及心界的位置不要移动。

２、每行起头时按中文书写习惯空２个字的位置再写内容。

３、初步诊断位置在每张纸中线的右半侧；确定诊断、诊疗计划等在每张纸中线的左半侧，顶头写；下面的１、２、３项前空２格。

４、每行中间的字要居中，每个字间空１－２格。

四、其他：１、凡签名处必须用蓝黑墨水手签。

２、电子病历必须在书写时限内打印完成。

３、日期、时间的书写方法，例如：2014年6月16日16：20。

４、逗号、句号、冒号、顿号等在空心、全角、中文下选用。

５、单位用半角下小写的英文，如：mg。

６、少数民族姓名中的点用实心点、居中。

７、存放时用另存为、病案号＋姓名。

８、各科可建立科室的公用文件夹用来存放医院给制作的固定模板，个人建立自己的文件夹用来存放复制的模板及自己的病历。

９、每份病历完成后要认真检查，对不符合要求的格式、字体、页边距等要进行调整，下划线不完整的要划全，确认无误后再打印。

大陆公司医院2014年3月13日。

电子病历书写规范

电子病历书写规范依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规范。

一．病历纸规范纸张尺寸：A4页面设置：⑴页边距：上：3cm下：2.5 cm左：1.5cm右：1.5 cm⑵装订位置：左装订线：1cm⑶页眉：1.5 cm页脚：2.0 cm正文字体及字号：仿宋，4号，行间距：1.5倍行距。

标题名称：“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”等标题:宋体，三号字，加粗，居中，行间距1.5倍行距，字间空2字节。

眉栏（姓名，科别，床号，住院号，ID号）：宋体，五号，行间距单倍行距项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距24磅。

首行缩进2。

页脚：“济南军区91医院病案纸”左对齐，“第页”右对齐：宋体，5号字。

以上各项均应逐项认真填写，各项不得为空。

注意：籍贯须写明省、市或县别；通信地址要具体到家庭门牌号码或村组；应在入院日期一栏中注明入院时刻；病情陈述者必须填写，如是患者本人，填入“患者”，如系他人代述，要注明与患者关系，如“患者母亲”，并注明可靠程度。

(2)主诉主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）来描述，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。

不宜用诊断或检验结果代替症状。

主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。

(3)现病史按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程；按系统询问伴随的症状；过去检查及治疗情况；与鉴别诊断有关的阴性症状，以体现本病的症状学与鉴别诊断。

在描述中，应力求全面，防止遗漏，同时还应突出重点，以免混淆。

(4)过去史一般健康状况：健康或虚弱。

急、慢性传染病史：按时间顺序记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症等。

如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考。

门诊医生病历书写与电子记录制度

门诊医生病历书写与电子记录制度1.目的和适用范围本制度旨在规范门诊医生病历的书写和电子记录操作，提高病历的准确性、规范性和安全性，适用于医院全部门诊医生。

2.病历书写要求 2.1 书写人员应当使用规范的医学术语和正确的语法表达，避开使用口语化、模糊及歧义词汇。

2.2 病历中应包含以下内容：–患者基本信息：包含姓名、性别、年龄、联系方式等；–就诊日期和科室；–主诉：患者自述的症状和原因；–现病史：认真描述患者发病的过程、症状和连续时间等；–既往史：包含过去的疾病、手术、药物过敏等；–家族史：涉及与患者疾病相关的亲属情形；–体格检查：对患者的体征进行认真描述，包含生命体征、器官功能等；–试验室检查及影像学检查：记录患者的化验结果和影像学检查结果；–诊断与治疗计划：包含对患者疾病的初步诊断和治疗方案；–医生签名和日期：确保病历的真实性和准确性。

2.3 病历书写应具备以下要求：–书写应清楚可辨，避开涂改和模糊不清；–书写内容应完整、准确，避开遗漏关键信息；–使用黑色或蓝色水笔书写，禁止使用红色和铅笔。

3.电子记录操作要求 3.1 门诊医生应依照系统规定的流程和操作要求使用电子病历系统进行记录。

3.2 电子病历系统应具备以下功能：–安全可靠：确保病历信息的机密性和完整性；–可检索：方便医生快速查找和浏览病历信息；–易操作：简化操作流程，提高医生的工作效率；–信息共享：可以与其他医疗信息管理系统进行数据互通。

3.3 使用电子病历系统时应注意以下事项：–保护账号和密码的安全性，不得将账号和密码透露给他人；–禁止未经授权的人员访问、修改或删除病历信息；–保管病历信息应定期进行数据备份，以防数据丢失或损坏。

4.病历质量管理 4.1 医院将建立病历质量管理制度，定期对病历进行审核和评估，确保病历的准确性和完整性。

4.2 医生应定期参加病历书写培训，提高病历书写和记录的本领。

4.3 不合格的病历将依照医院相关规定进行处理，包含但不限于警告、罚款、扣分等措施。

电子病历管理制度

电子病历管理制度为规范我院电子病历（含中医电子病历，下同）的应用，保障医疗质量和安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，结合我院实际，制定本制度。

一、电子病历的要求（一）规范唯一患者身份标识规范电子病历唯一患者身份标识（身份证号码），以确保患者基本信息和医疗记录的真实性、一致性、连续性和完整性。

（二）电子病历的内容门（急）诊病历书写内容包括病历首页（手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录（包括再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）、病程记录（包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重病危患者护理记录）、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医患沟通记录、医嘱单、体温单、辅助检查报告单等。

（三）身份识别和操作痕迹的可追溯性对每位临床医生、护士、病历质量监管人员以及信息技术人员进行身份识别，对历次操作均保存痕迹，标记操作内容、操作时间和操作人员信息，保证可查询、可追溯。

（四）设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限实习医务人员、试用期医务人员（包括未取得执业资格的规范化培训学员）记录的病历，应当由本院具有执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。

同时设置电子病历的归档状态，按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，按规定时限将电子病历转为归档状态。

电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医务部批准后进行修改并保留修改痕迹。

电子病历书写规范

电子病历书写规范史，应注明“否”。

手术史：按时间顺序记载手术名称、时间、地点、麻醉方式、手术经过及术后恢复情况等。

外伤史：按时间顺序记载外伤部位、原因、时间、治疗情况及后遗症等。

过敏史：记载过敏原、症状、处理方法及效果等。

家族史：记载患者直系亲属中有无类似疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。

个人史：包括嗜好、职业、生活环境等。

过去史的填写应尽量详细，有必要时可补充相关检查结果。

四．体格检查体格检查是对患者全身器官系统进行系统、全面的检查，是全面了解患者病情、确定诊断和制定治疗方案的重要依据。

体格检查应根据患者的病情和需要，有针对性地进行。

必要时可结合实验室检查、影像学检查等进行综合分析。

体格检查的内容包括：一般情况、意识、神经系统、头颈部、胸部、心脏、腹部、生殖系统、四肢、皮肤等。

对于重症患者，应重点检查生命体征、呼吸、循环、神志、神经系统等方面。

五．辅助检查辅助检查是指为了明确诊断或鉴别诊断需要进行的各种检查，包括实验室检查、影像学检查、病理学检查等。

辅助检查应根据患者的具体情况和需要，有针对性地进行，必要时可多次重复。

在填写电子病历时，应将辅助检查的结果准确记录下来，以便于医生进行综合分析和判断。

六．诊断与治疗根据患者的病情、体格检查和辅助检查结果，医生应进行科学、准确的诊断，并制定合理的治疗方案。

在填写电子病历时，应将诊断和治疗方案详细记录下来，包括药物治疗、手术治疗、非药物治疗等方面。

同时，应注意药物的名称、剂量、用法、用量等细节问题，以确保治疗的安全和有效。

七．病程记录病程记录是对患者病情变化的全面、系统记录，应及时、准确、完整。

病程记录的内容包括：入院情况、诊断、治疗、观察、转归等方面。

在填写电子病历时，应按时间顺序记录患者的病情变化和治疗情况，注意记录患者的生命体征、药物使用情况、实验室检查结果等重要信息。

同时，应注意病程记录的格式规范，确保内容清晰、易读、易懂。

总之，电子病历书写规范是医疗工作中的重要环节，对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。

医生电子病历管理制度

医生电子病历管理制度一、前言电子病历是随着信息技术的发展而应运而生的新型病历记录方式，它将传统的纸质病历记录方式转变为电子化、网络化的病历管理方式，能够提高病历记录的准确性、实时性，方便医疗服务的质量管理和科研数据的积累。

本制度旨在规范医生使用电子病历的行为，确保信息安全和医务质量，保障医患关系和医院声誉。

二、适用范围本制度适用于医院内所有医生使用电子病历的行为。

三、管理要求1. 电子病历的建立（1）电子病历应根据患者的实际情况、病历资料以及医生的诊断意见进行录入，确保病历记录的准确性和完整性。

（2）医生在录入电子病历时，应遵循规范的病历记录格式和要求，确保记录内容清晰、具体，避免模糊、含糊或错误的记录。

（3）电子病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等内容，同时还应记录医生的诊断、治疗方案、用药情况、检查结果等重要信息。

2. 电子病历的查阅和修改（1）医生在查看患者的电子病历时，应注意保护患者的隐私，严格遵守医疗机构的保密规定，不得泄露患者的个人信息。

（2）医生在修改电子病历时，应注明修改的时间、内容和原因，确保修改记录的真实性和可追溯性，避免隐瞒或篡改病历信息。

（3）医生在进入患者的电子病历时，应使用个人的登录账号和密码，确保用户的唯一性和权限的合法性，避免他人冒名登录或盗用账号。

3. 电子病历的备份和存档（1）医院应建立完善的电子病历备份和存档系统，确保电子病历记录的安全性和可靠性。

（2）医生应定期对电子病历进行备份，避免意外文件损坏或丢失，及时恢复数据信息，确保病历记录的完整性和可用性。

（3）医生应遵守医院的档案管理规定，按照规定的流程和程序进行电子病历的存档和归档，确保电子病历记录的完善和保存。

4. 电子病历的安全管理（1）医院应加强对电子病历系统的安全管理，建立健全的信息安全制度和技术保障措施，确保电子病历记录的机密性和完整性。

（2）医生在使用电子病历时，应妥善保管账号和密码，避免泄露个人信息和病历记录，确保用户的合法性和数据的安全性。

电子病历书写规范

2020/1/27
熊江艳
36
格式要求 ——首次、转科等护理记录
• “首次护理记录”，“专出记录”、“术后记录”、“出院记录”等字居中填写；
• 正文空两格填写。提倡使用范文。 • 签名右靠齐。
2020/1/27
熊江艳
37
格式要求
——日常护理记录
• 日常记录采用三部分组成格式：
– 即日期单独占一行；内容占一行；签名占一行，并且右靠齐。
– 新病人常规记录三天，每天至少记录一次（含首次护理记录）。
– 一般患者每周记录1~2次，病情变化及时记录。
– 手术病人：术前至少有一次术前记录，手术当日及术后三日每班记录一次，病情稳定后每周记录1~2 次。
2020/1/27
熊江艳
40
内容要求
• 患者病情突然变化、急查标本、急做辅助检查、急会诊等时要随时记录，时间具体到分钟。
子签名后方手工签上全名。原则上需要本人签名，若因特殊情况需要立即归档的病历，则有科室指定的上级护士审阅签名。 – 新增横向危重护理记录单有一栏复核签名。
2020/1/27
熊江艳
22
电子病历
• 修改：
– 打印出来审核时发现错误，可用红笔划两横，在上方写上正确的，在下方用红笔签上全名及日期。
– 修改权限者：护士长、上级护士、护士本人。
– 每页修改不超过3处，每处不超过3字。若修改的地方过多，可用护士长的“审阅”权限在电子档上修改好后再打印。
2020/1/27
熊江艳
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关于危重护理记录单
• 下周一新病人启用横向危重护理记录单 • 新增内容：有创血压、中心静脉压、瞳
孔、神志 • 使用范围：同纵向的危重护理记录单

电子病历书写规范

电子病历基本规范（征求意见稿）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，制定本规范。

第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、和管理。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。

应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照《病历书写基本规范（试行）》管理。

第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程,保障医疗质量和医疗安全.第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺,标点正确。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文.使用阿拉伯数字记录日期，采用12小时制记录时间。

第七条电子病历内容应当按照《病历书写基本规范》要求,使用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

第八条电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份，并设置有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时,为该操作人员专有且独立控制。

第九条医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后，系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。

第十条上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。

电子病历系统应严格设置医务人员审查、修改的权限和时限。

实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认.医务人员修改时,电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

第十一条医疗机构应当依托电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证号、联系电话等)，授予唯一标识号(即病案号）并确保与患者的医疗记录相对应。

电子病历使用相关制度

电子病历使用相关制度一、前言为加强医疗机构电子病历的管理，确保医疗质量和安全，提高医疗服务效率，根据《中华人民共和国病历管理规定》以及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

本制度对电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面进行详细规定，以规范医务人员行为，保障患者权益。

二、病历保存管理1. 医院应采取有效措施，确保电子病历数据的真实性、完整性、可靠性和安全性。

2. 电子病历的保存应遵循以下原则：（1）采用可靠的存储设备和技术，确保数据长期保存。

（2）建立完善的备份制度，定期对电子病历进行备份，防止数据丢失。

（3）对重要电子病历数据进行加密处理，确保数据安全。

3. 医院应设立专门部门或人员负责电子病历的保存管理，确保电子病历的保存符合以下要求：（1）保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，不得少于十五年。

（2）保存过程中，应保证电子病历的原始性、完整性和可读性。

（3）对已满保存期限的电子病历，应按照相关规定进行审查、鉴定，确需销毁的，应报请医院领导审批，并做好销毁记录。

4. 医院应建立健全电子病历保存管理制度，包括：（1）电子病历保存的操作规程。

（2）电子病历备份和恢复的操作规程。

（3）电子病历保存设备的使用和维护规程。

（4）电子病历保存环境的监测和管理规程。

（5）电子病历安全事件的应急预案。

5. 医院应定期对电子病历保存管理情况进行检查，发现问题及时整改，确保电子病历的保存安全。

三、病历书写1. 病历书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。

（2）病历内容应清晰、易于理解，不得使用模糊不清的词语。

（3）病历书写应采用规范的医学专业术语，避免使用缩写、简写或非规范用语。

（4）病历书写应遵循医疗法规、诊疗规范和医疗机构的内部规定。

2. 病历书写规范（1）病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、病程记录、医嘱等内容。

关于医生使用电子病历的管理规定

关于医生使用电子病历的管理规定1. 目的本文档旨在制定医生使用电子病历的相关管理规定，以确保电子病历的安全、有效和合规使用。

2. 适用范围本规定适用于医院内所有医生在临床工作中使用电子病历的情况。

3. 电子病历使用要求3.1. 信息安全- 医生应妥善保管个人登录凭证，不得将登录信息告知他人或借他人使用。

- 医生应在使用电子病历时注意保护患者隐私和医疗信息安全，不得非法使用、泄露或篡改病历信息。

- 医生应定期更新个人电脑及相关软件的防病毒软件，并遵守医院信息安全管理的要求。

3.2. 病历书写规范- 医生在书写电子病历时应准确、完整、清晰，并尽量使用标准化术语和表达方式，以便于其他医疗工作者理解。

- 医生应按照规定流程进行电子病历的书写和修改，不得随意删除或篡改已保存的病历信息。

3.3. 病历查阅权限- 医生应只查阅与其临床工作相关的患者病历，不得滥用查阅权限或未经授权查阅他人的病历信息。

- 医生应确保查阅患者病历时的操作记录真实准确，不得进行任何不当的操作。

3.4. 电子病历备份和恢复- 医生应按照医院制定的规定进行定期备份电子病历，以防止数据丢失。

- 医生在进行电子病历恢复操作时应小心谨慎，确保数据的准确性和完整性。

4. 违规处理- 医生违反本规定的，医院将依法依规对其进行相应的违规处理，包括但不限于警告、罚款、停职以及其他纪律处分。

- 对于涉嫌涉及违法行为的医生，医院将按照相关法律法规进行调查处理，并配合有关执法机关的工作。

5. 其他事项- 对于电子病历的管理和使用，医院将不断优化相关制度和流程，保障医生和患者的合法权益。

> 注：本文档为管理规定草案，最终以医院正式发布的规定为准。

以上为关于医生使用电子病历的管理规定的内容。

电子病例书写规范最新

关于印发《电子病历应用管理规范（试行）》的通知国卫办医发〔2017〕8号各省、自治区、直辖市卫生计生委、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：为贯彻落实全国卫生与健康大会精神及深化医药卫生体制改革有关要求，规范电子病历临床使用与管理，促进电子病历有效共享，推进医疗机构信息化建设，国家卫生计生委、国家中医药管理局组织制定了《电子病历应用管理规范（试行）》。

现印发给你们（可从国家卫生计生委官方网站“医政医管”栏目下载），请遵照执行。

国家卫生计生委办公厅国家中医药管理局办公室2017年2月15日电子病历应用管理规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。

第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。

第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。

第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。

地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。