病例讨论2
一例Dixon术后肠造口患者的病例讨论 (2)
11-5
剖腹探查+部分降结 肠切除术+降结肠单 腔造口术+肠粘连松 解术+盆底黏连术+ 肠减压+腹腔脓肿冲 洗引流+肠排列术
病例介绍
11-9和11-10
护士发现患者造瘘口粘膜 处局部发黑，底盘渗漏， 予常规更换造口袋
11-12
患者造口9点钟方向局部粘膜 发黑，距离造口1cm7点钟方 向有一伤口，较多脓性分泌 物） 诉底盘渗漏较多
11.15
患者造口9点钟方向局部 粘膜红润，距离造口 1cm7点钟方向伤口，脓 性分泌物减少） 诉底盘少量渗漏
二 问题讨论
问题讨论
一、患者造口底盘渗漏的原因？ 二、如何预防肠造口并发症的发生？
问题讨论
曾惠坤护士长：患者为直肠癌术后并吻合口漏，做了第二次手术，大家要做好护理，避免纠纷。
黎静护师：患者为降结肠造瘘术后，因左侧降结肠造瘘口旁处可见较多粪性分泌物流出， 反复发热，再次做了剖腹探查+部分降结肠切除术+降结肠单腔造口术+肠粘连松解术+盆底黏连 术+肠减压+腹腔脓肿冲洗引流+肠排列术。术后患者右下腹见一单腔造口。患者术前没有做造 口定位，更换造口袋的时候，患者坐位时可见腹部由皱褶。
一例Dixon术后肠造口患者的 病例讨论
CONTENTS
目录
一
病例介绍
二
问题讨论
三
总结
一 病例介绍
病例介绍
基本信息： 1床，余明雄 ，男 ，57岁，921377 主诉： 反复便血1月余。 现病史：患者于因“反复便血1月余。”由急诊步行入院，门诊拟“直肠恶性肿瘤”收入院， 入院症见：入院时患者神清，精神尚可，时有肠鸣、便意，而无大便解出，每日大便1-2次， 大便表面附着粘液及少许红色血性液，大便稍溏。患者（2022-10-20 北海市第二人民医院） 电子肠镜提示：直肠肿物性质待查，病理提示：（直肠）腺癌。 既往史：无 体格检查：体温：36.4℃，脉搏：81次/分，呼吸：20次/分，血压：121/82mmHg。身高： 167cm，体重：63kg。 专科检查： 腹部平坦，腹壁静脉不明显，未见肠形及蠕动波，无疤痕，未见异常搏动。直肠指 检：肛门外观正常，直肠指检未触及明显肿物，指套退出有少许暗红色血染。
[人体寄生虫学] 病例讨论——病例2
![[人体寄生虫学] 病例讨论——病例2](https://img.taocdn.com/s3/m/6744c03d67ec102de2bd8924.png)
（十二指肠、空肠） 钻入十二指肠 及空肠粘膜
次要致病阶段
雌虫产出
幼虫（自囊包逸出）
进入新宿主 另一宿主食入幼虫囊包
新生幼虫
侵入局部淋巴结 更换宿主 或小静脉，随血流 到达横纹肌
幼虫囊包
幼虫囊包 （横纹肌内）
感染阶段
诊断阶段
主要致病阶段
为了明确诊断，医生还应做何检查？
• 病原诊断：取患者肌肉做压片或切片 • 对患者吃剩的肉类做镜检或动物接种有助确诊 • 免疫诊断：皮内试验、环蚴沉淀试验、 ELISA等 • 其他检查：血象检查白细胞总数 和嗜酸性粒细胞
本病是如何感染的？如何预防本病流行？
• 人生食或半生食含幼虫囊包的肉类或猪肉制品 • 防治 加强卫生宣教工作，讲究个人饮食卫生，把住“口关”， 不吃生或半生熟的肉类 • 加强肉类检查 • 改善养猪方法 • 治疗病人（首选药物是阿苯达唑）
• • • • •
讨论
• 1、你考虑患者得了什么病？为什么？ • 2、为了明确诊断，医生还应做何检查？ • 3、本病是如何感染的？如何预防本病流行？
• 患者可能得了旋毛虫病。 • 因头痛、衰竭、倦怠无力和发热，用青霉素和磺胺药进行 了治疗，但症状并未改善体温仍波动在38.2～39.4℃之间， • 体检：在手指甲下，能看见许多片状出血，左侧手腕下垂， 两臂和左腿屈肌无力，双肺基底部可闻罗音。 • 化验：粪检寄生虫和虫卵均为阴性； • 详细病史： 4月1日患者偷吃从市场上购的生香肠。从4月7 日到14日开始发生腹泻、肌肉疼痛、颈部不适、前额疼痛， 但仍坚持学习，4月13日患者体温升到38．9℃，眼眶周围 明显水肿，伴有剧烈的前额痛和极度衰弱。
• 所以，当新生幼虫岁淋巴、血液循环到达各器官及侵入横 纹肌发育，导致血管炎和肌炎，致使患者两臂和左腿屈肌 无力； • 当幼虫滞留或移行，可致非浓性脑膜炎和颅内高压，导致 患者前额疼痛。 • 幼虫移行致肺，可导致局限性或广泛性出血、肺炎、支气 管炎及胸膜炎等，从而能在患者双肺基底部可闻罗音。
疑难病例讨论记录模版2
病理诊断：1.（肝门部占位）肝管内腺癌，中-低分化，浸润胆管全层，可见神经侵犯及脉管癌栓，胆管断端待补取后再报，肝离断面未见癌，自检淋巴结内未见转移癌（0/3）。2.慢性胆囊炎，胆囊离断未见癌。
讨论
记录者：记录时间：
超声
肝脏大小形态正常，包膜光滑，实质回声细密增强，肝血管走行清晰，门静脉主干内径10mm，CDFI：入肝血流。
胆囊大小约32mmX9mm,壁厚5mm，毛糙，内透声好。肝内外胆管增宽，肝内胆管较宽处：肝左叶约：6mm，肝右叶约5mm，肝总管内径约12mm，上段可见大小约
mmXmm的低回声，追踪宁夏段显示不清。
郑州大学第一附属医院疑难病例讨论ຫໍສະໝຸດ 录姓名：李XX性别：男
年龄：48
住院号：00036X
病史
主诉：皮肤、巩膜黄染1月余
现病史：1月前无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染，伴尿黄，不伴发热、恶心，呕吐等其他不适，逐就诊于尉氏县人第三民医院，查：MRI：胆道梗阻。（未见报告）。行输液治疗，效果差。今为求进一步诊治，门诊以“黄疸待查”收入院。自发病以来，食欲正常，睡眠正常，大小便正常，精神正常，体重无减轻。
诊断意见：
胆总管占位，考虑Ca。
肝内胆管扩张。
右肾囊肿。
MR
无
其他相关检查
无
手术记录
术前诊断：1.黄疸待查2.高血压
术中诊断：1.肝门部胆管占位2.高血压
手术名称：肝门部胆管癌根治术
肉眼所见：肝门部占位：胆囊切除标本一件，大小约8.2x2.6
X1.1cm，切开内流出墨绿色胆汁，粘膜灰绿粗糙，壁厚约0.2-0.3mm。上带部分肝组织大小1.8x1.5x1.2mm，上带离断面面积约2.5x2.0cm，切开于胆管内可见一大小约1.8x1.5x0.8cm的肿物，切开切面灰红质软界不清。于周围脂肪组织中检出淋巴结样物3枚，直径约0.3-0.4cm。
护理病例讨论2篇
护理病例讨论2篇护理病例讨论1：急性心肌梗死一、病例介绍患者信息：男性，60岁，已婚，农民。
主诉：持续性胸痛3小时。
现病史：患者于3小时前无明显诱因出现胸骨后持续性剧烈疼痛，呈压榨性，向左肩、左臂放射，伴大汗淋漓、恶心、呕吐。
患者未予重视，疼痛持续不缓解，家属急送我院就诊。
既往史：患者有高血压病史10年，长期规律服用降压药物，血压控制尚可。
否认糖尿病、冠心病病史。
查体：体温36.5℃，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
急性病容，神志清楚，合作。
双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音。
心界不大，心率100次/分，律齐，心音低钝，无杂音。
腹部无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。
辅助检查：心电图示急性广泛前壁心肌梗死。
心肌酶谱：CKMB 120U/L，肌红蛋白250ng/ml。
二、病例讨论1. 诊断与鉴别诊断根据病史、临床表现及辅助检查结果，诊断为急性广泛前壁心肌梗死。
需要与以下疾病鉴别：（1）心绞痛：心绞痛的疼痛程度较轻，持续时间短，休息或含服硝酸甘油后缓解。
（2）主动脉夹层：主动脉夹层的疼痛呈撕裂样，向背部放射，血压升高，心脏杂音。
（3）肺栓塞：肺栓塞表现为突发呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等症状。
2. 护理问题及措施（1）护理问题：疼痛、恐惧、活动无耐力、自理能力下降。
（2）护理措施：① 疼痛护理：卧床休息，保持环境安静，给予吸氧，遵医嘱给予硝酸甘油、吗啡等药物缓解疼痛。
② 心理护理：关心、安慰患者，讲解疾病相关知识，减轻患者恐惧心理。
③ 活动与休息：根据患者心功能情况制定活动计划，协助患者进行床上活动，逐渐过渡到床边活动。
④ 饮食护理：给予低脂、低盐、高纤维饮食，少量多餐，避免过饱。
⑤ 用药护理：密切观察药物疗效及不良反应，及时调整药物剂量。
⑥ 健康教育：指导患者养成良好的生活习惯，如戒烟、限酒、低盐低脂饮食等。
3. 治疗经过及预后患者经过上述治疗，胸痛缓解，病情稳定。
住院期间行冠状动脉造影，示前降支近段完全闭塞。
疑难病例讨论2
4、测血压用手测血压计测，充气时间较短， 避免不必要的增加测血压次数，可通过心率、中 心静脉压、尿量，评估血压情况。
5、刚穿刺完的肢体禁量血压，避免用 力活动。穿刺时选好时机，不要在测血压 前穿刺。
6、患者血小板最低17x10/L,病程中应 注意观察出血部位有无新发出血，扩展或 消退情况，整个住院过程只在7月12号描述 血压袖带远端散在出血点。
护理措施
7、临床观察：
密切观察患者体温变化及局部感染征象，如咽 痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激、肛周疼痛等，发现 异常及时留取尿、大便、咽部、伤口分泌物进行 细菌培养。监测血常规、血糖情况，高血糖是细 菌良好的培养基。
。
护理措施
8、菌群移位：
患者气管插管上呼吸机共6天，注意防菌群移 位。病人因呕吐、胃液反流导致误吸，使消化道 菌群移位到呼吸道而感染，因此床头抬高大于30 度，胃肠营养时气管插管气囊评估开始，不要被动 的只依赖医生的病情记录，要认真的询问病史和 查体。通过详细的护理评估找出护理问题，制定 切实可行的护理措施。
讨论问题2
患者低蛋白血症，全身水肿，皮下有散 在出血如何护理？注意哪些护理问题？
潜在的护理问题
P1有皮肤受损的危险
P2有出血加重的危险
P1有皮肤受损的危险
未提供。
病历中评估内容有疑问？
应评估与白细胞减少的相关因素，如有无物理、
化学因素接触史，血液病，结缔组织病，家族遗 传病史，职业，最近有无装修房子等。
病历中评估内容有疑问？
既往史中病人因风湿性关节炎一直口服正清 风痛宁缓释片，病人有智力轻度障碍，服药是自 己服还是家人指导？因此药的副作用可导致白细 胞、血小板减少，病人有无自服药物过量而导致 白细胞减少再诱发感染呢？
病例讨论 (2)
病例讨论引言病例讨论是医学教学和临床实践中常见的一种学术交流方式。
通过讨论病例，医生们可以分享自己的临床经验，从而提高临床诊断和治疗水平。
本次病例讨论将围绕患者的病情、病因、诊断和治疗等方面展开，旨在加深对该病例的理解，提高临床思维和解决问题的能力。
病例描述患者为一名40岁女性，主诉头痛和呕吐已有三天。
患者在过去的一个月里感到疲劳、食欲减退，并且出现了明显的体重下降。
患者的家族史中无相关疾病。
体格检查发现患者颈部僵硬，活动度受到限制。
神经系统检查中无明显阳性体征。
病史患者过去没有类似的病史，除了最近一个月的不适症状。
患者否认有哮喘、糖尿病、高血压等慢性疾病。
近期未进行过手术或受伤。
检查结果1.血常规检查：白细胞计数略高，C反应蛋白（CRP）正常。
2.腰穿检查：脑脊液压力轻度升高，脑脊液中白细胞计数正常。
3.头部CT扫描：未见明显异常。
临床思路根据患者的症状和体征，以及检查结果，我们需要进一步确定患者的诊断。
下面是一些可能的诊断思路：1.颅内感染：由于患者头痛、呕吐以及脑脊液检查中脑脊液压力升高，颅内感染是一个可能的诊断。
2.肿瘤：颈部僵硬和明显体重下降可能提示肿瘤的存在。
3.其他神经系统疾病：需要排除其他神经系统疾病，如颅内压增高引起的颅压增高。
诊断和治疗根据患者的病史、症状和体征，我们初步怀疑患者可能患有颅内感染。
鉴于这一病情，我们建议进行以下诊断和治疗措施：1.进一步的实验室检查：包括血液培养、脑脊液培养等，以确定感染病原体。
2.使用抗生素治疗：选择适当的抗生素以覆盖常见的细菌病原体，根据病原体的敏感性测试调整治疗方案。
3.对症治疗：针对患者的症状进行支持性治疗，包括对头痛和呕吐的缓解，保持水电解质平衡等。
4.头部MRI检查：如果患者的症状没有明显好转，考虑进一步进行头部MRI检查以排除其他神经系统疾病。
结论病例讨论是临床教学和实践中的重要环节，通过讨论病例可以提高临床思维和解决问题的能力。
病理学临床病例讨论
病理学临床病理讨论病例讨论（一）病史摘要：李×，男，农民，38岁，与本村张××打架时，被张用棍棒猛击左小腿后侧腓肠肌处，该处皮肤略有损伤，事后小腿肿胀、疼痛难忍。
第2天出现红、肿、热、痛，第3天体温上升达39·50C。
第4天下肢高度肿胀，下达足背，最大周径为48cm，疼痛更甚，在皮肤裂口处流出血水。
在当地医院用大量抗生素治疗，未见疗效。
第6天，左足拇趾呈污黑色。
第10天黑色达足背，与正常组织分界不清。
随后到当地县医院治疗，行左下肢截肢术。
病理检查：左下肢高度肿胀，左足部污黑色，纵行剖开动、静脉后，见动、静脉血管腔内均有暗红色与灰白色相间的固体物阻塞，长约10cm，与管壁粘着。
固体物镜检为混合血栓。
讨论题：病人所患何病，其发生机制是什么？病例讨论（二）病史摘要：男性，43岁，系突然死亡，由法院委托作病理解剖，检查死亡原因。
死者生前身体健壮，无任何疾患。
1986年9月23日晚饭后曾带其小孩外出游玩，晚11时回家后，被王××叫到马××家解决家庭纠纷，至半夜2时回家，返家后即言不适，此时患者面色苍白，出冷汗，胸闷不适，回家后一小时死亡。
尸检所见：升主动脉及主动脉弓内膜散在有黄白色粥样斑块，左冠状动脉内膜也有黄白色粥样斑块，管腔狭窄，前降支距动脉口2cm处有血栓形成，血栓长1.5cm，左心室轻度扩张，心肌未见梗死，肺、肝、脾、肾充血状。
病理诊断：冠状动脉（左前降支）粥样硬化及血栓形成，主动脉粥样硬化，左心室轻度扩大，肺、肝、脾、肾淤血。
讨论题：该病人迅速死亡，你考虑死亡原因是什么？病例讨论（三）病史摘要：男性，25岁，于1990年4月23日因畏寒、发热10天，胸痛、盗汗一周入院。
10天前因夜间起床受凉后畏寒、发热。
7天前夜间突然感觉右胸下部疼痛，在说话、呼吸、活动时加重，同时夜间有盗汗。
次日去医院检查及胸部透视，以右侧渗出性胸膜炎、胸腔积液收入院。
疑难病例讨论2
5、嗜肺军团菌感染：
①临床表现 发热、寒战、咳嗽、胸痛等呼吸道感染 症状； ②X线胸片 具有浸润性阴影或胸腔积液； ③呼吸道分泌物、痰、血或胸水 在活性炭酵母浸液 琼脂培养基或其他特殊培养基培养有军团菌生长； ④呼吸道分泌物直接荧光法检查阳性； ⑤血间接荧光法 查前后2次抗体滴度呈4倍或以上增 高，达1：128或以上；血试管凝集试验：测前后2 次抗体滴度呈4倍或以上增高，达1：160或以上； 微量凝集试验：测前后2次抗体滴度呈4倍或以上增 高，达1：64或以上。 凡具有①②项，同时具有③④⑤项中任何一项者，诊 断为军团菌肺炎。
6、慢性肾孟肾炎 为女性患者常见低热原因。可无 明显症状、体征甚至尿检查无异常，以低热为唯一 表现。及时检测尿Addi细胞计数清晨第一次中段尿 培养及菌落计数，如尿白细胞>5/HP,细菌培养阳 性，菌落计数>105可以确定诊断。。
感染性细菌性心内膜炎
分为急性和亚急性，可有高热，全身不适，肌肉关 节疼痛，贫血，脾大，皮肤粘膜出现瘀点瘀斑，眼 底出现小出血区，心脏杂音等。
完善检查：自身抗体
1、类风湿因子（RF） RF阳性提示严重关节病变及有类风湿结节。RF阴型中约75%病儿能检出隐匿型 RF，对JRA病人的诊断有一定帮助。 2、抗核抗体（ANA）。 其他检查 1、关节液分析和滑膜组织学检查 可鉴别化脓性关节炎、结核性关节炎、类肉瘤病、滑膜肿瘤等。 2、血常规 常见轻—中度贫血，外周血白细胞总数和中性粒细胞增高，可伴类白血病反 应。 幼年类风湿性关节炎 3、X线检查 早期（病程1年左右）X线仅显示软组织肿胀，关节周围骨质疏松，关节附近呈现 骨膜炎。晚期才能见到关节面骨破坏，以手腕关节多见。
虑到结核病。原发病变大多在肺部，及时做X线检查以助诊断。）
病例讨论2
失血性休克的病理生理
• 血容量减少，心排血量下降，外周血管收缩，“低排高阻”的典型低 动力性循环特点（早期） • 缩血管反应， 大静脉系统明显强于大动脉系统。 内脏器官血管明显强于心脑血管收缩， 大静脉是机体主要的储血系统，储备了总血容量的50%的血液。 心肺约占30% 动脉及毛细血管不足20%。 自体输血 静脉，失血应激状态下，有效补充血容量的主力军。 动脉， 相对较弱的收缩，维持血压+补充血容量（所占比例较少） 内脏器官血管 强烈的收缩则有利于把有限的血容量优先供给心、脑等 重要生命器官。
麻醉管理
术中监测
• BP、HR、RR、etCO2、SpO2. • 连续中心静脉压监测，CVP开始为 2cmH2O • 左桡动脉监测.
血气分析
无
术中情况
• 麻醉诱导后：BP：75/35 mmHg HR：125次/分 SPO2：99% ETCO2：36 mmHg
术中用药
• 胰岛素1单位每小时泵注，2小时。 • 去氧肾上腺素10mg+0.9%NS100ml,术中根 据血压情况静注。 • 速 尿：20mg iv.
机制/解说
• 发生损害时，机体代偿性提高灌注压，以 满足组织的营养需求 • 代偿性提高的组织灌流量后仍不能满足需 要，即发生休克 • 组织的血流灌注不能满足需要，微循环障 碍 营养物质缺乏 代谢产物蓄积 细胞代谢紊乱和功能受损
失血性休克对各脏器的影响
• 心、脑：大量出血→交感神经增强和儿茶酚胺增高→动、 静脉收缩→心机收缩力增加、心率增快→血液重新再分配 →维持心脏和脑等重要器官 • 肺：低灌注→氧和二氧化碳弥散发生障碍→肺泡表面活性 物质减少→通透性增加→肺间质水肿→加重机体缺氧 • 肾：血液再分配和儿茶酚胺释放→肾血管痉挛→直接影响 肾功能→肾缺血→肾衰 • 脾：长时间缺血→网状内皮系统功能不良 • 消化道：缺血→肠粘膜屏障功能障碍→肠腔中的细菌和毒 素“易位”进入血流，由于肝脏缺血不能中和处理这些毒 素物质→中毒性休克。 • 细菌毒素→血管内皮损害→弥散性血管内凝血以及使血管 通透性增加。
内科学：呼吸病例讨论(二)
血气分析：PaCO2 HCO3-，BE正常
↑，PaO2
↓，PH
，
肺气肿体征:胸廓对称呈桶状，左侧呼吸 肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍
活动减弱，语颤减弱，右肺听诊过清音。 胸片：左下肺见一团块阴影，密度均
匀，略分叶，边缘清，大小约
12cm×9cm
病情分析
长期反复咳嗽咳痰，每年持续3个月以上，活动后气促
THANK YOU
心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，其部位为胸骨后且为放射 性的压迫性、发闷或紧缩性的疼痛，多为劳力后发作，疼痛持续时间 多为3~5分钟，舌下含服硝酸甘油等硝酸之类药物可缓解。
辅助检查:
A
1.胸部CT检查（可进一步诊断有无肺癌） 2.痰液检查（可培养出致病菌，进一步明确诊断，也可排除其他肺疾病） 3.痰脱落细胞检查（对诊断肺癌有意义） 4.纤维支气管镜检查（可诊断肺癌，及排除肺脓肿等） 5.肿瘤标记物检查（可诊断肺癌） 6.支气管激发试验（排除支气管哮喘） 7.心电图检查及超声心动图
血气分析: PH 7.40, PaCO2 46.3mmHg , PaO2 58mmHg, HCO3 26.8mmol/L , BE+ 2.7mmol/L
肺功能: 轻度阻塞性肺通气功能障碍
胸m
病例特点
老年男性，慢性病程，长期吸烟。 左中下肺叩诊浊音，双肺可闻散在细
慢性支气管炎
肺气肿体征
肺气肿
持续气流受限
咳嗽、咳黄稠痰、细湿罗音 WBC ↑、N↑
细菌感染、急性加重
PaCO2 ↑、PaO2 ↓
低氧血症、二氧化碳潴留
慢阻肺
左下肺见一团块阴影，密度均匀，略分叶，边缘清，大小约12cm×9cm 周围型肺癌
提示
内科学病例讨论题二
1，患者，男，62岁。
反复咳嗽、咳痰伴气促20年，冬季易发作。
近2~3年来症状加重，发作时出现心悸、下肢浮肿和不能平卧。
I0天前受凉后咳嗽，气喘症状加重，咳黄痰，心悸，夜间不能平卧。
吸烟史30年，每日I0支，否认饮酒史。
体检:T38.1℃,PI20次/分，BP14/8kPa。
慢性病容，营养中等，神志清晰，端坐呼吸，口唇发紺。
颈静脉怒张。
桶状胸，肋间隙增宽，两肺叩诊过清音，两肺呼吸音低，可闻散在较多干湿啰音。
心尖搏动位于剑突下，心率I20次/分，律齐，心音低远，三尖瓣区闻及2级收缩期吹风样杂音，P2﹥A2。
腹软，全腹无压痛，肝肋下2cm，剑突下5Cm，质软、光滑，肝颈回流征阳性。
脾肋下未触及，双下肢凹陷性浮肿。
无杵状指(趾)。
血常规:血红蛋白156g/L，红细胞4·8×I012/L，白细胞14.0×109/L，中性粒细胞0·86，淋巴细胞0·I4。
血清K+ 4·2mmol/L，Na+136mmol/L,Cl-I00mmol/L。
胸部X线片，两肺透亮度增高，纹理增多呈网状，肋间隙增宽，右下肺动脉干横径I8mm，右前斜位肺动脉圆锥凸起。
ECG:窦性心动过速，肺型P波，电铀右偏十I20°。
动脉血气pH7.35,PaCO，7.20kpa (54mmHg),PaO25·60kPa(42mmHg)(吸空气)。
2，患者，男，26岁。
发热、咳嗽3天。
3天前淋雨受凉后突发寒战、高热、咳嗽、咳痰，伴有右胸痛，并出现疲乏、头痛、全身肌肉酸痛，遂收治入院。
既往史、家族史和个人生活史等无特殊。
体检:神志清楚，稍气促，T39.5℃，P110次/分，R26次/分，BPI4/ 8kPa(I05/60mmHe)。
口唇可见疱疹，咽部充血，颈软，胸廓无畸形，胸壁无压痛，右下肺叩诊稍浊，语颤增强，右下肺闻及湿啰音和支气管呼吸音，语音传导增强，未闻及胸膜摩擦音。
医院感染病例讨论记录范文
医院感染病例讨论记录范文一、病例简介患者信息：张某某，男，56岁，北京市人。
就诊时间：2021年6月1日。
入院诊断：急性髓系白血病。
治疗经过：患者入院后，经过详细检查，确诊为急性髓系白血病。
医生为其制定了诱导化疗方案，并进行了相应的支持治疗。
在诱导化疗过程中，患者出现发热、咳嗽等症状，体温最高达到39℃。
感染诊断：根据患者的临床表现，医生怀疑其可能合并肺部感染。
通过血培养、痰培养等检查，确认患者患有细菌性肺炎。
感染治疗：针对细菌性肺炎，医生给予了患者抗生素治疗，并加强了对症支持治疗。
在治疗过程中，医生密切关注患者的病情变化，根据细菌培养结果调整抗生素种类和剂量。
二、病例讨论1. 病例分析（1）感染原因患者出现肺部感染的原因可能有以下几点：1）免疫力下降：患者患有急性髓系白血病，自身免疫力较低，容易受到病原体的侵袭。
2）化疗药物：患者接受诱导化疗，化疗药物可能损害患者的免疫系统，增加感染风险。
3）呼吸道暴露：患者在医院内，容易接触到病原体，尤其是在呼吸科、重症医学科等感染高发区域。
（2）感染特点1）细菌性肺炎：根据血培养、痰培养结果，患者诊断为细菌性肺炎。
常见的病原菌包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等。
2）发热、咳嗽：患者出现发热、咳嗽等典型呼吸道感染症状。
3）感染发生时间：患者在诱导化疗过程中出现感染，提示化疗药物可能降低患者的免疫力，增加感染风险。
2. 感染预防与控制（1）加强医院感染管理1）严格执行手卫生规范，提高医护人员的手卫生意识。
2）加强医院环境的清洁与消毒，特别是呼吸科、重症医学科等感染高发区域。
3）合理使用抗生素，避免不必要的抗生素使用，减少耐药菌的产生。
（2）提高患者免疫力1）加强患者的营养支持，提高患者的体质。
2）在化疗过程中，适当使用免疫增强剂，提高患者的免疫力。
3）积极治疗患者的原发病，减少感染风险。
3. 讨论与总结通过对该病例的讨论，我们认识到医院感染对患者的影响严重，特别是对于免疫力低下的患者，如急性髓系白血病患者。
内科病例讨论与经验交流
内科病例讨论与经验交流随着医学的不断发展和技术的进步，内科疾病的诊治也逐渐变得复杂起来。
为了更好地提高医生的诊疗水平，并促进内科病例的讨论与经验交流，本文将就一些常见的内科病例进行讨论，并分享一些临床经验。
第一病例：高血压患者的护理高血压是现代社会中非常常见的一种疾病，而其合理的护理对于患者的康复非常重要。
在此，我们以李先生为例，探讨他的病情和合理的护理方法。
李先生，男性，52岁，体检时发现血压偏高。
他的身体指标正常，但是由于长期工作压力大和饮食不健康，导致了高血压的发生。
对于这样的患者，我们需要注意以下几个方面的护理：1. 生活方式的改变：建议李先生减轻工作压力、保持充足的睡眠和定期进行体育锻炼。
此外，他应该遵循低盐、低脂的饮食原则，增加摄入新鲜蔬菜和水果。
2. 合理用药：李先生需要定期服用降压药物，并按时完成复诊。
同时，他需要了解药物的副作用和注意事项，以便在服药过程中及时调整。
3. 定期检测血压：为了及时监测血压的变化，建议李先生定期进行血压检测，并将结果记录下来，以便医生了解疗效并做出相应的调整。
第二病例：糖尿病患者的饮食控制糖尿病是一种常见的慢性代谢疾病，临床上对于糖尿病患者的饮食控制也是非常重要的。
我们以王女士为例，探讨她的饮食控制经验。
王女士，女性，45岁，被诊断患有2型糖尿病。
她的身体指标正常，但是由于家族遗传因素和不良的饮食习惯，导致了糖尿病。
对于这样的患者，我们需要注意以下几个方面的饮食控制：1. 控制碳水化合物摄入：建议王女士根据医生的建议，控制每餐的碳水化合物摄入量。
同时，她应该选择低糖、低脂的食物，并适量增加摄入纤维素。
2. 分餐进食：为了减少血糖的波动，建议王女士分餐进食，每天进食多次，少量多餐。
3. 注意饮食营养均衡：王女士需要摄入足够的蛋白质、维生素和矿物质，以维持身体的正常功能。
第三病例：心衰患者的护理与康复心衰是一种严重的心脏疾病，需要长期的护理和康复。
我们以张先生为例，探讨他的护理和康复经验。
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拟诊讨论
1.昏迷原因待查：①急性安眠药中毒？②双侧基 底节多发性腔隙性脑梗塞，脑白质病变，脑萎缩， ③脑炎待排？ 2.左上肺占位性病变：结核？肺癌？
3.重度营养不良，恶病质。
因为此药会被活性碳所吸收而减少其催吐效果。
通常要求新鲜制备，
储存长达一年的制备活性)立即确诊 有明确服药病史的病人，诊断并无困 难，应请家属取来药瓶或药袋。
(2)昏迷鉴别 不发热伴低血压，对光反应存在，无 局灶性体征，则应怀疑镇静催眠类药物中毒；老年 病人易与脑血管病混淆，如见打哈欠、嗜睡状、有 四肢不自主活动，则更支持药物中毒。 (3)抽搐鉴别 病鉴别。 不少药物引起抽搐，应注意与相关疾
药物。
胃排空至幽门的平均时间取决于很多因素，通常 约需1• 小时；
确切的排空时间尚和摄入物的质和量以及个体差异有
关。
盐水催吐
利用盐和水（Salt and water）来催吐对大部分的 病人是一种无效而不可靠的方法。 对大多数的病人而言，此种方法并无害处， 但对某些焦虑的家属，因求急速取出胃内药物 心切常会不知不觉中给予过多的盐类而造成了 严重的高钠血症。因此造成许多患者的无谓死 亡。 利用盐水来催吐是一种不被接受的方法。
体格检查
神经内科查体：神志浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆, 直径约为2.5mm，对光反射迟钝。双侧额纹对称， 无眼睑下垂，鼻唇沟对称，口角无歪斜，咽反射 存在，悬雍垂居中，余颅神经征（-），四肢肢体 肌张力减弱, 四肢肌力Ⅱ级。强硬三指，Kernig 征阴性，Brudzinski征阴性。
辅助检查
血液分析：WBC 6.6×109/L, N 81.2 %, HGB 93g/l, PLT 248×109/L,
本患者经呼吸支持、洗胃、纳洛酮促醒、补液、 碳酸氢钠碱化尿液、维持营养及水、电解质平衡 等治疗，1天后神志恢复，顺利脱机拔管，经询 问病人，自诉口服安眠药46片。
治疗中一些需要注意的问题
某些病人尽管生前已经由催吐和洗胃移出了胃内 的许多药物，
但死后解剖时在患者的上消化道内仍可发现存有许多
治疗原则
（6）血压下降者，用升压药。
（7）昏迷或抽搐者，选用脱水剂减轻脑水肿。
（8）选用拮抗剂，安易醒（氟马西尼）拮抗。
（9）伍用纳络酮，有助促醒，0.4-0.8 iv 。
（10）保肝对症。 （11）血液灌流，血浆置换，促进毒物排泄。
并发症及处理
１ 肺炎 昏迷病人合并肺炎时，应经常翻身拍背， 应用吸痰器吸痰；经验应用或根据药敏试验选用抗 生素。 ２ 心律失常 严重中毒病人行心电监测，严重心 律失常者给予抗心律失常治疗。 ３ 急性肾衰竭 由于休克持续时间较长所致。积 极治疗休克同时，维持水、电解质和酸碱平衡，根 据病情选用血液透析治疗。
活性碳使用
为北美及北欧国家广泛使用的一种肠道清除剂，
既往的研究已表明反复多次使用活性碳，通常每隔4～
6小时50g，能加快那些可被活性碳吸收毒物的排泄，• 被认为是一种简单、实用、副作用较小的解毒方法。
有学者甚至用活性碳与血液超滤（磁棒吸附）进行比
较，结果发现在重度氨茶碱中毒患者中，两组的疗效 和死亡率无明显差别，活性碳的副作用和经济上的花 费比血液超滤少的多。
病史摘要
现病史：入院当日晨患者老伴起床后发现患者呼 唤无反应，昏迷状，口角白沫，无抽搐，无发热， 无大小便失禁，未行特殊处理，护叫我院120接 入院，行气管插管，辅助吸痰后行头、胸、腹部 CT、血常规、电解质、肾功能检查，以昏迷原因 待查，恶病质、肺癌待排收入我科。
既往史:平素健康状况:身体较差。曾患:肺结核 史,无高血压病,无脑卒中史，有心脏疾患 。
洗胃
近来的研究表明，洗胃并不能有效地排除中毒药 物，
绝对排出量对大部分药物中毒来说往往仅为其误入量
的5～10％， 随着时间的推移，即在大于4～6• 小时后洗胃的效果更 趋减少。
目前在欧美国家用洗胃治疗急性中毒的患者已减 至3.4％的中毒患者，而且只是在早期使用，即 在中毒4小时内。
治疗原则
1、阻止毒物继续作用于人体
2、清除未被吸收的毒物 3、促进已吸收进入血液毒物的排除 4、特异性抗毒治疗 5、对症支持疗法，保证有效循环和呼吸功能。
治疗原则
（1）立即洗胃：1：5000高锰酸钾，或温水洗胃。 （2）保持呼吸道通畅，吸氧。 （3） 静脉补液，补充能量和维生素，维持水电解质 平衡，利尿。 （4）应用碱性药，尤利于巴比妥类排出。 （5）选用中枢神经系统兴奋剂： 1）可拉明，洛贝林兴奋呼吸中枢。 2）美解眠 50-100mg 加入5% GS 500ml中静滴。
实验室和辅助检查
药物浓度测定 尿液药物定性测定有助于诊断。 血、尿或分泌物中药物浓度与病情严重程度和预 后无关。
其他检查 严重中毒患者需检查动脉血气、血 糖、电解质和肝、肾功能等。
本患者性格孤僻，患多种慢性病，所有药物均自 行服用，家人尚不完全了解。 CT可除外脑血管意外、肿瘤转移等疾病，药物中 毒可能性大，但不确定何种药物所致，但药物中 毒的基本治疗原则不变。
急性安眠药中毒病例分析
宜昌市第二人民医院重症监护室
病史摘要
方xx，男性 ，65岁 。 主诉:咳嗽、咳痰十余年，加重伴发热数月，纳差 三天，被发现昏迷3小时。
病史摘要
现病史:患者近十年来反复咳嗽、咳痰，时有痰中 带血丝，未正规检查治疗，长期在家自服中药治 疗。近几月来，患者咳嗽、咳痰，时痰中带血， 多午后低热明显，最高体温38.5℃左右，伴全身 疼痛感，自服退热、止痛剂治疗，未就诊，乏力， 多卧床，少有下床外出。近三天来咳嗽、咳痰减 少，全身疼痛，纳差，三天来进食量少。
在许多地区活性碳常被用来当做治疗急性中毒的 第一线药物。
活性炭所用剂量必须是所服药物的10倍，
每人约须服用50～100克的活性碳。
对于存在肠肝循环的急性药物中毒，
如三环抗抑郁剂，巴比妥盐，吗啡，导眠能等， 活性碳可于头24小时内，每4小时内重复一次。
给予活性碳之后不可再给催吐药物，
体格检查
T:36℃；P:85次/分；R:12次/分；BP:100/65mmHg。
神志浅昏迷，全身消瘦，重度营养不良；全身皮肤粘膜正 常，舌面未见瘀血，未触及全身浅表淋巴结肿大，巩膜无 黄染。左上胸廓稍塌陷，左上肺呼吸音消失，两肺呼吸音 清,未闻及干湿性啰音。心率85次/分，有早搏，心音正常， 心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部舟状腹，全腹柔软， 无压痛，无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及， 移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无病 理性畸形，活动度正常。双下肢无明显水肿。