胃食管反流病的病理有哪些
胃食管反流病
胃食管反流病(CERD)胃食管反流病主要是由于食管下端括约肌功能紊乱。
以致胃或十二指肠的容物返流至食管而引起的食管粘膜的炎症（糜烂、溃疡），还可合并食管出血、狭窄及Barrett食管（食管鳞状上皮被胃粘膜上皮取代），后者是食管的癌前病变。
临床表现：1、主要症状为烧心、胸骨后疼痛、反食及反酸；2、如返流至肺部则可引起慢性咳嗽和哮喘发作；返流至咽部和耳道则可引起咽喉炎和慢性中耳道炎等症状；3、胸骨后疼痛类似于心绞痛，称为非心源性胸痛；诊断要点：1、内镜及病理活检：内镜检查时确定有无食管炎的主要方法，食管炎的严重程度由洛杉矶分类法分级。
A级：食管粘膜有破损但无融合，病灶直经小于0.5cm;B级：食管粘膜有破损但无融合，病灶直经大于0.5cm;C级：食管粘膜有破损且有融合,范围小于食管周经的75%;D级：食管粘膜有破损且有融合,范围大于食管周经的75%;食管有明显糜烂、结节，或齿状线以上发现有孤立性红斑，应作病理活检，以确定有无Barrett 食管或癌变。
2、24h食管pH或胆汁监测：可确定有无胃、十二指肠反流存在，正常食管24h pH小于4的时间因小于4%，超过此值即认为食管有酸暴露，是胃食管返流的有力证据。
3、上消化道X线钡餐检查：确定有无食管狭窄等并发症，并可协助诊断有无食管裂孔疝。
4、其他：下食管括约肌测压、滴酸试验等对疾病的诊断和评估有帮助。
频繁发作的胸痛应作心电图检查，排除心绞痛。
治疗方案及原则：1、一般治疗：1）饮食应以易消化的软食为主。
忌食辛辣、高脂肪食物和咖啡等易致反流的饮料。
睡前2-3小时不再进食。
禁烟戒酒，过度肥胖者应减肥，裤带不宜过紧。
2）有严重反流者，为防止吸入性肺炎，睡眠时可把床头抬高15-20cm。
3）慎用抗胆碱药物、多巴胺、黄体酮、前列腺素E、溴丙胺太林（普鲁本辛）及钙通道阻滞剂等。
因这些药物可降低胃食管括约肌压力，加重胃食管反流。
2、药物治疗：1）抑酸剂：抑酸剂是治疗反流性食管炎的主要药物，开始用药6-8周使食管炎愈合后，以后减量维持，防止复发，常用质子泵抑制剂：奥美拉唑20mg，埃索美拉唑20mg，兰索拉唑30mg，雷贝拉唑10-20mg。
胃食管反流
食管狭窄：内镜下扩张+药物治疗
谢 谢 ！
病因和发病机制
食管粘膜防御作用减弱
食管黏膜屏障：
上皮前因素—粘液层、HCO3-的浓度
上皮因素—上皮细胞间连接、细胞内缓冲系统
上皮后因素—组织的基础酸状态和血液供应情况 当正常的防御屏障受损时，即使正常反流也会导致RE。
病因和发病机制
食管感觉异常
GERD患者有食管感觉过敏 特别是NERD患者：食管对于球囊扩张感知阈和痛阈 降低、酸敏感增加，抗酸治疗后食管对酸的敏感性 恢复。
2. RE洛杉矶分级：A级:黏膜破损长径＜5mm；B级:黏 膜破损长径＞5mm，但病灶间无融合；C级:黏膜破 损融合＜食管周径75%；D级:黏膜破损累及食管周 径的75%以上。
3. NERD内镜下黏膜正常
RE分类---
分级(1994年）
Ｂ级：一个或 一个以上食管 粘膜破损至少1 处>5mm且互不 融合
病因和发病机制
胃排空延迟
可导致TLESR增加、胃食管压力梯度增加、胃内容 量增加、胃分泌增加，从而增加胃食管反流的发 生。
病因和发病机制
其他因素
婴儿、妊娠和肥胖 硬皮病、糖尿病、腹水和高胃酸分泌状态
病 理
内镜下
RE：粘膜充血、水肿、糜烂、溃疡，严重者瘢痕狭窄 NERD： 正常 Barrett食管：红色柱状上皮代替粉红色鳞状上皮
24小时食管pH监测（敏感性95%，特异性96%）
1. 诊断酸反流的重要手段，尤其对于症状不典型、 没有RE或者有典型症状而治疗无效时更具有诊断 价值。 2. 观察指标中pH＜4的时间百分比>4%；Demeester评 分>14.72，诊断病理性反流最具有价值。
实验室和辅助检查
儿童胃食管反流病
有解剖异常，如食管裂孔疝伴反复呕 吐、上消化道出血；
（3）与反流有关旳呼吸道疾病反复发作 ，如吸入性肺炎、难治性哮喘，甚至窒息
（4）合并严重神经系统疾病
3. 24h食管胆汁反流监测（Bilitec-2023 ）：食管胆红素值>0.14提醒有胆汁反流 ，是诊疗DGER旳客观证据。
4.胃镜检验：
5.食管黏膜组织活检：（1）RE旳病理特 点（2）Barrett食管：
6.其他检验：（1）上消化道钡餐造影： 5min内有3次以上钡剂反流至食管提醒有 反流。同步可排除食管裂孔疝、贲门失 弛缓症、胃扭转等疾病。（2）胃食管同 位素闪烁扫描：胃食管反流指数（RI） ≥3.5%。
反流病患者旳主要发病机制，90%GER是 因为此因造成。
His角学说
LES周围组织抗反流作用 减弱
食管与胃底间夹角称 His 角。
在正常成人，该角为锐角；
该处组织较游离，犹如活瓣，
故被称之 His 瓣 胃内压增高时， His 瓣贴向食 管壁，阻止胃内容物返向食管， 而到时食团依然能进入胃囊
病因和发病机制：
治
疗
2.药物治疗（注意药物合用年龄及不良 反应）：（1）抑酸剂：疗程8～12周， 推荐降阶“step-down”方案，先用质子 泵克制剂（PPI）[1.0mg/(kg.d)]4周，有 效者减量至0.5mg/(kg.d)或用组胺受体阻 滞（H2RA）维持4－8周，必要时可延长 至6个月以上。无效者可合适增长PPI剂 量或延长用药时间，或改用其他PPI。① PPI：奥美拉唑（omeprazole）,0.5～ 1.0mg/(kg.d)，早餐前半小时顿服。
pH测定和24h连续监测
将pH电极置于LES上缘之上5cm处，正 常情况下该处酸度为pH6左右，如降至 pH4或下列则以为有返流 应用携带式微电脑，统计受试者整个24 小时旳动态pH变化，了解站位和卧位时 旳变化、总旳返流时间所占百分比、返 流次数、返流不小于五分钟旳次数、最 长 返流时间等，此措施比较符合生理情 况
胃食管反流病(GERD
实验室及其他检查 一 内镜检查 诊断返流性食管炎最准确的方法（金标准） ☆诊断返流性食管炎最准确的方法（金标准） 按照镜下所见食管黏膜的损害程度进行分级： 按照镜下所见食管黏膜的损害程度进行分级：
目前多采用洛杉矶分级法： 目前多采用洛杉矶分级法： 正常： 正常：无破损 A级：一个或一个以上食管黏膜破损， 一个或一个以上食管黏膜破损， 长径小于５ 长径小于５ｍｍ B级：一个或一个以上黏膜破损， 一个或一个以上黏膜破损， 长径大于５ｍｍ，但没有融合性病变 长径大于５ｍｍ，但没有融合性病变 C级：黏膜破损有融合，但小于７５％的食管周径 黏膜破损有融合，但小于７５％ ７５ D级：破损融合，至少达到７５％的食管周径 破损融合，至少达到７５％ ７５
2009 171、胃食管反流患者中由反流物引起的临床表现： 171、胃食管反流患者中由反流物引起的临床表现： A、肺炎 B、声嘶，咽喉炎 声嘶， C、非特异性哮喘 D、癔球征
（二）药物治疗 １．促胃肠动力药 疗效有限且不确定!适用于轻症患者 轻症患者， 疗效有限且不确定!适用于轻症患者，或与抑酸 药合用。多潘立酮、莫沙比利、 药合用。多潘立酮、莫沙比利、依托比利等 ２ ．抑酸药 受体拮抗剂：适合轻中症患者。 １）H2受体拮抗剂：适合轻中症患者。 疗程８ １２周 疗程８～１２周。 ２）质子泵抑制剂 优于H 受体拮抗剂，特别适合于症状重、 优于H2受体拮抗剂，特别适合于症状重、有严 重食管炎患者。常规剂量，疗程４ 重食管炎患者。常规剂量，疗程４～８周
胃食管反流病
是指胃十二指肠内容物反流入食管引 是指胃十二指肠内容物反流入食管引 起烧心等症状，可引起返流性食管炎，以 起烧心等症状，可引起返流性食管炎， 等症状 及咽喉、气道等食管邻近的组织损害。 及咽喉、气道等食管邻近的组织损害。
胃食管反流病中医诊疗专家共识意见
胃食管反流病中医诊疗专家共识意见一、概述胃食管反流病（Gastroesophageal Reflux Disease, GERD）是一种常见的消化系统疾病，其特征是胃内容物反流入食管，引起不适症状和或并发症。
中医对于胃食管反流病的认识和治疗有着悠久的历史和丰富的经验。
本共识意见旨在总结中医在胃食管反流病诊疗方面的经验和研究成果，为临床实践提供指导。
胃食管反流病的病因病机复杂，中医认为其发生与情志失调、饮食不节、脾胃虚弱、肝胃不和等因素有关。
中医治疗胃食管反流病注重辨证施治，根据患者的具体症状和体质，采取个体化的治疗方案。
中医治疗手段丰富，包括中药内服、针灸、推拿、食疗等方法，旨在调和脾胃、疏肝解郁、清热解毒、润燥止酸等。
1. 胃食管反流病概述胃食管反流病（Gastroesophageal Reflux Disease，简称GERD）在中医理论体系中属于“吐酸”、“嘈杂”、“胸痞”等范畴，是一种常见的消化系统疾病。
该病主要由于脾胃升降失调，肝气犯胃，或脾虚湿困等多种病因病机综合作用所致。
表现为患者经常出现胃内容物反流至食管甚至口腔，伴随烧心、嗳气、恶心、呕吐等症状，严重者可引起食管黏膜损伤及咽喉、呼吸道并发症。
从中医角度分析，胃主受纳腐熟水谷，其气当降而食管则依赖于胃气之和降以保持正常的输送功能。
若情志不畅，饮食不节，劳逸过度等因素导致脾胃功能受损，尤其是胃气上逆，则易发此病。
肝木乘脾土，横逆犯胃，或久病体虚，中气下陷，亦可致胃失和降，引发胃食管反流。
治疗上，中医强调辨证论治，针对不同证型如肝胃不和、脾胃虚弱、痰湿阻滞等采取相应的治疗方法，包括中药内服调理脾胃升降，配合针灸、推拿以及生活方式调整等综合措施，旨在恢复脾胃功能，减轻反流症状，防止病情进展及复发。
同时，也注重预防与调摄，提倡规律饮食、合理膳食结构，避免辛辣、油腻食物刺激，以及保持良好的生活习惯。
定义与分类非糜烂性反流病（NERD）：患者有典型的胃食管反流症状，如胸骨后烧灼感、胸痛、咽部不适等，但内镜检查未发现食管黏膜糜烂或溃疡。
胃食管反流病中西医结合诊疗共识意见
胃食管反流病中西医结合诊疗共识意见胃食管反流病（GERD）是一种常见的消化系统疾病，指的是胃酸和消化酶经常倒流到食管中引起的症状和并发症。
该病在临床中多表现为反复发作的胸痛、烧心、呕吐、嗳气等症状。
近年来，随着中西医结合诊疗的发展，对于该病的诊疗也越来越重视中西医结合的治疗方式。
本文将探讨胃食管反流病中西医结合诊疗共识意见。
一、病因及发病机制胃食管反流病的病因较为复杂，既有生理因素，也有病理因素。
其中，最主要的病因是下食管括约肌失衡，使得胃酸及消化酶往食管内反流，从而引起胃食管反流病。
另外，食管和胃之间存在许多守门员，包括HI腺、食管腺、下食管括约肌等，这些守门员一旦失去平衡，就可能引起病理性反流。
在病理机制方面，高食管括约肌压力、身体位于水平或向前倾斜、胃中酸性负荷增加等因素都能引起反流。
此外，胃食管反流病也与饮食习惯、心理因素、遗传因素等有关。
因此，在胃食管反流病的诊疗中，需进行全面系统的病因分析，确保诊疗的准确性和针对性。
二、西医诊断及治疗1. 西医诊断（1）临床表现：症状常常表现为反复发作的上腹痛、烧心、胸骨后不适感、呕吐、嗳气等。
（2）实验室检查：包括24小时食管pH监测、Barium swallow 摄影、内窥镜检查等。
（3）西医分级：轻度、中度、重度。
2. 西医治疗（1）干预饮食：对于胃食管反流病的患者，应尽量避免吃辛辣、刺激性食物，不吸烟、饮酒，少吃高脂肪食物等。
（2）药物治疗：常用的药物包括质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂、制酸剂等，以减轻反流症状。
（3）手术治疗：对于病情严重请咨询专业医生，考虑手术治疗。
三、中医诊断及治疗1. 中医诊断胃食管反流病在中医中属于失和胃气的范畴，并通常与疝气、饮食不节、心烦易怒等因素有关。
2. 中医治疗（1）针灸治疗：适合于一些轻度的病人。
通过针刺穴位，调整胃肠功能、平衡气血，以达到缓解症状的效果。
（2）中医药治疗：通过中药调理气血、调和胃肠功能，缓解症状，常用的中药有还阳胃痛丸、平胃舒之类的药物。
胃食管反流病
病因和发病机制
(一）食管抗反流防御机制减弱 2.食管清除作用 2.食管清除作用
容量清除：食管自发和继发蠕动性收缩将反流 容量清除： 物排入胃内（主要廓清方式） 物排入胃内（主要廓清方式） 唾液中和 食管蠕动和唾液产生异常可致GERD 如食管裂孔疝可引起胃食管反流并降低食管 对酸的清除→ 对酸的清除→ GERD
24小时食管pH监测 24小时食管pH监测 小时食管pH
电极置于LES上方5cm 电极置于LES上方5cm处 LES上方 pH 食管Bravo 胶囊pH检测 pH检测 食管Bravo 胶囊5cm处 经口将胶囊固定在食管粘膜上
辅助检查
[食管吞钡X线检查] 食管吞钡X线检查] 敏感性不高 [食管滴酸试验] 食管滴酸试验] 滴酸过程中出现胸骨后痛或烧心为阳性 多于最初15分钟内出现 多于最初15分钟内出现 [食管测压] 食管测压] LES静息压为10～30mmHg，＜6mmHg易反流 静息压为10 ，＜6mmHg LES静息压为10～30mmHg，＜6mmHg易反流
胃食管反流病
广东医学院附属医院消化内科
杨名诗
提纲
定义 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室及其他检查 诊断及鉴别诊断 治疗
概 述
胃食管反流病（GERD） 胃食管反流病（GERD） 流行病学
指胃十二指肠内容物反流入食管引烧 发病率：西方常见， 15% 发病率：西方常见，7%～15% 心等症状，可引起反流性食管炎（ 心等症状，可引起反流性食管炎（RE ）， 我国较低， 77% 我国较低，5.77% 咽喉、气道等食管邻近组织损害。 咽喉、气道等食管邻近组织损害。 发病年龄：随年龄增加，NERD） 40～60 高峰为40 发病年龄：随年龄增加（NERD）：多见 岁 ，高峰为40～60岁 非糜烂性反流病（ GERD 非糜烂性反流病 性别：反流性食管炎（RE） GERD男女发病率无差异 性别：反流性食管炎（RE） GERD男女发病率无差异 RE男女比例 男女比例2 RE男女比例2 Barrett食管 ～3∶ 食管(BE) Barrett食管(BE) 1
胃食管反流病的名词解释
胃食管反流病的名词解释胃食管反流病（简称GERD）是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起的以烧心、反酸为主要特征的临床综合征。
一般来说，胃内贮存着胃酸，十二指肠腔内有胆汁液，这些都是消化液，可消化进食的肉类或其他食物。
胃食管反流性疾病(GERD)是一种食管胃动力性疾病。
下食管扩约肌(LES)松弛期间，胃十二指肠内容物反流人食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎（RE），以及咽喉、气道等食管以外的组织损害，胃食管反流(GERD)胃食管存在生理反流和病理性反流两种。
生理性反流是由下食管括约肌（LES）自发性松弛引起，有利于胃内气体排出，食管会出现推动性蠕动将胃液推进到胃里，正常情况下不造成食管部膜损伤。
病理性反流是多种因素引起的胃食管抗反流功能不全，所造成的一种病理现象。
胃食管反流性疾病是胃或十二指肠内容物反流人食管引起的疾病。
常合并食管炎，人群中约10%-20%有胃辅反流症状，但X线内镜检查可无异常发现，可能在相当长时间不被认识。
持续发展可导致严重并发症，如：食管狭窄、溃疡、出血及巴瑞特(Barrett)食管，后者为癌前期病变。
还可能发生食管外的并发症。
如酸性喉炎、呼吸道痉挛、肺的损伤并发症等。
胃食管反流病在西方国家十分常见，人群中约7%-15%有胃食管反流症状，发病随年龄增加而增加，40-60岁为高峰发病年龄，男女发病无差异，但反流性食管炎中，男性多于女性（2-3:1）.胃食管反流病在北京、上海两地的患病率为5.77%,反流性食管炎为1.92%，低于西方国家，病情亦较轻。
对于相当部分胃食管反流病患者内镜下可无食管炎表现，这类胃食管反流病又称为内镜阴性的胃食管反流病或称非糜烂性反流病（NERD）拓展资料：疾病分类胃食管反流病根据内镜检查结果食管是否有明显破坏可分两种类型: 食管黏膜无明显病变者称非糜烂性胃食管反流病(NERD)，即所谓的“病症性反流”; 有明显糜烂?溃疡等炎症病变者，则称反流性食管炎(RE)，即所谓的“病理性反流”?临床上通称的“胃食管反流病”多指NERD。
新生儿胃食管反流的护理常规
新生儿胃食管反流的护理常规一、定义胃食管反流(gastroesophagea1ref1ux,GER)是指胃内容物，包括从十二指肠流入胃的胆盐和胰酶等反流入食管甚至口咽部，分生理性和病理性两种。
生理情况下，由于小婴儿食管下端括约肌发育不成熟或神经肌肉协调能力差，可出现反流，往往出现于日间餐时或餐后，又称“溢乳”。
病理性反流即胃食管反流病，是由于小婴儿食管下端括约肌的功能障碍或与其功能有关的组织结构异常，以致食管下端括约肌压力低下而出现的反流，常发生于睡眠、仰卧位及空腹时，引起一系列临床症状和并发症。
二、评估/观察要点1健康史评估患儿呕吐时间、次数、量以及内容物。
2.身体状况评估生命体征，营养状况，生长发育是否落后于同龄儿童；了解是否有反复发作的慢性呼吸道感染、难治性哮喘；是否有窒息、呼吸暂停等。
3.心理-社会状况评估家长对疾病的心理反应及认知程度、喂养及护理知识。
三、护理措施1保持适宜体位，预防窒息将床头抬高30。
，新生儿和小婴儿的最佳体位为前倾俯卧位，但为防止猝死综合征的发生，睡眠时宜采取仰卧位及左侧卧位；年长儿在清醒状态下以直立位或坐位为最佳，睡眠时采取左侧卧位将床头抢高20〜30cm,以促进胃排空，减少反流频率及反流物误吸。
2.合理喂养，促进生长发育以稠厚饮食为主，少量多餐，婴儿增加喂奶次数，缩短喂奶时间。
年长儿以高蛋白，低脂肪饮食为主，睡前2小时不予进食，保持胃处于非充盈状态，避免食用降低食管下端括约肌张力和增加胃酸分泌的食物，如碳酸饮料、巧克力、辛辣食物。
3.病情观察(1)呕吐新生儿和婴幼儿以呕吐为主要表现。
多数发生在进食后，有时在夜间或空腹时，也有表现为溢奶、吐泡沫。
年长儿以反胃、反酸、暧气等症状多见。
(2)营养不良因呕吐及食管炎导致喂养困难而摄食不足引起。
表现为体重不增和生长发育迟缓、贫血等。
4.合理用药，缓解疼痛遵医嘱给药并观察药物疗效和副作用，不能吞服时应将药片研碎，多潘立酮应饭前半小时或睡前口服；服用西沙必利时，不能同时饮用橘子汁，同时观察心率和心律的变化，如心率加快或心律不齐时立即通知医师。
胃食管反流病、Barrett食管和食管胃交界腺癌病理诊断共识
胃食管反流病（GERD）
糜烂性食管炎
糜烂性食管炎的诊断
内镜发现： 食管黏膜红斑、水肿、糜烂、溃疡 组织学发现： 黏膜水肿、炎细胞浸润、糜烂、溃疡形成等。
糜烂性食ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ炎
糜烂性食管炎
糜烂性食管炎
胃食管反流病（GERD）
非糜烂性反流病
非糜烂性反流病的诊断
依赖症状学特点： 烧心和反流症状典型
烧心症状为主诉，除外其它烧心病因，内 镜无食管黏膜损伤。 学术界的共识: 食管病变的组织学表现是NERD诊断的重要依据。
上皮内炎症细胞浸润
4 细胞间隙扩张
• 发生情况： 糜烂性和非糜烂性食管炎中均可见到
• 光镜下特点： 鳞状细胞紧密连接丧失，出现泡状或
梯状机构
正常食管鳞状上皮细胞间吻合紧密 （Well Sealed Each Other)
细胞间隙小而不规则的扩张
NERD细胞间隙 不规则的扩张
NERD细胞间隙不规则的扩张
胃食管反流病（GERD）
◆ 糜烂性食管炎 （Erosive esophagitis, EE） ◆ 非糜烂性反流病 (Non-erosive Reflux Disease, NERD） ◆ Barrett食管（Barrett’s esophagus, BE）
Comment：
GERD的三种类型相对独立，相互之间不 转化少转化， 但有些学者则认为这三者之间可能有相关性。
gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus.
Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900–1920 ）
胃食管反流病（GERD）
发生有一定地区和种族差异 欧美国家： 10－20％ 亚洲各国：中国 2.95－6.2％； 日本 6.6％ 韩国 3.5％； 新加坡 10.5％。
GERD(胃食管反流病)
02
病因与病理生理
病因
抗反流屏障功能减退
食管清除能力下降
食管下端括约肌松弛，导致胃酸、胃蛋白 酶、胆盐等胃内容物反流至食管，引起食 管黏膜损伤。
随着年龄增长，食管蠕动和唾液分泌量减 少，食管清除能力下降，无法及时清除反 流物。
食管黏膜防御能力减弱
长期胃内压过高
长期吸烟、饮酒、饮食过烫或过辣等不良 生活习惯，可导致食管黏膜防御能力减弱 ，容易受到反流物的损伤。
gerd(胃食管反流病)
• 简介 • 病因与病理生理 • 症状与诊断 • 治疗 • 预防与日常护理 • 最新研究与展望
01
简介
定义与特征
定义
GERD（胃食管反流病）是一种常见的消化系统疾病，指胃内容物反流至食管， 引起、胸痛等，可能伴随食管外症状，如咳嗽、喉 炎等。长期未治疗可能导致食管狭窄、Barrett食管等并发症。
流行病学研究
发病率
地域差异
GERD在全球范围内的发病率较高， 但具体数字因地区和诊断标准的不同 而有所差异。
不同地区和国家之间的GERD发病率 存在差异，可能与当地的生活习惯、 饮食习惯和环境因素有关。
危险因素
年龄、性别、遗传因素、生活方式和 饮食习惯等都与GERD的发病风险相 关。肥胖、吸烟和过度饮酒等不良生 活习惯可能增加患病风险。
生活方式调整
控制体重：过重会使腹内 压增高，促进胃酸反流。
避免穿紧身衣物和腰带等 紧束腹腔的衣物。
避免过度弯腰、俯卧和抬 举重物等增加腹内压的动 作。
避免长时间卧床和餐后立 即卧床。
手术治疗
抗反流手术
通过手术增加食管下端括 约肌的压力，减少胃酸反 流。
胃底折叠术
通过胃底和食管下端括约 肌的折叠，增加食管下端 括约肌的压力，减少胃酸 反流。
胃食管反流病的诊断分析
胃食管反流病的诊断分析胃食管反流病(gastroesophageal reflex disease，GERD)是指过多的胃、十二指肠内容物反流入食管引起烧灼感、疼痛等症状而导致的疾病，反流物还可致食管、咽喉和气管等食管以外的组织损害。
1.病因胃食管反流分为胃内容物(胃酸、胃蛋白酶)反流和十二指肠内容物(胆汁、胰酶)反流，以及两者同时存在的混合反流。
从广义上讲，凡能引起胃食管反流的情况如进行性系统性硬化症、妊娠呕吐以及任何病因引起的呕吐，或长期放置胃管、三腔管等均可继发胃食管反流病。
2.分类胃食管反流病分为无糜烂性GERD和糜烂性 GERD。
(1)无糜烂性GERD：是指存在由胃食管反流引起的典型症状如烧心、泛酸以及胸痛和食管外表现(声嘶、咳嗽、哮喘等)，但胃镜检查无食管黏膜破损性炎症病变，其还称为内镜阴性的胃食管反流病。
(2)糜烂性GERD：是指存在由胃食管反流引起的任何长度的食管黏膜破损性炎症病变，又称为反流性食管炎。
3.病理生理胃食管反流病是由多种因素促成的上消化道动力障碍性疾病，是由酸和其他有害物质如胆酸、胆盐、胰酶等所致。
胃食管反流病的发病主要是食管抗反流防御机制下降和反流物对食管黏膜攻击的结果。
(1)抗反流防御机制下降 1)抗反流屏障减弱：正常时，胃食管交界处的解剖结构具有抗反流的功能。
其解剖结构包括下食管括约肌(lower esophageal sphincter，LES)、膈肌、膈食管韧带、食管和胃之间的锐角(His角)等，其中LES在抗反流屏障中起关键作用。
正常人餐后也可存在胃食管反流，但在食物的重力、食管的廓清力和唾液的化学作用下，这种反流为时短暂，一般不造成食管黏膜损害，常无症状，属于生理性反流。
LES是指食管下段3～4cm长的环形肌束，正常人在静息状态LES的压力为10～30mmHg，是一个高压带，可以防止胃内容物反流入食管。
但当存在LES压力极度下降、低于正常以及LES一过性松弛这3种情况时，LES的压力往往<6mmHg，继而出现胃食管反流。
胃食管反流
其他因素
抗反流功能下降
LES压力降低 一过性食管下括约肌松弛（TLESR）增多 胃食管交界处结构改变
LES压力降低 LES是指食管末端约3－4cm长的环形肌束 正常人静息时LES压为10~30mmHg，比胃内压 高5-10mmHg，成为阻止胃内容物逆流入食管 的一道屏障。 引起LES压力降低的因素
胃食管交界处结构改变
膈肌脚、膈食管韧带、食管和胃之间的His角，各部分的结构和功 能上的缺陷均可造成胃食管反流。
→食管裂孔疝
双括约肌学说
在食管下端，相当于下食管括约肌处的外面，有横膈脚，尤 其是右脚纤维的交叉包绕，犹如在下食管括约肌的外面再形 成一括约肌，以加固之，此即新近提出的双括约肌学说。
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临床表现
反流 症状
反流物 刺激食管
食管外 症状
反酸、反食 胆汁、肠液
胃灼热、吞咽 困难、胸痛
夜间哮喘、咳 嗽、睡醒后声 嘶、中耳炎、 吸入性肺炎
并发症 食管狭窄
反复的RE产生纤维组织增生，引起吞咽困难、 哽噎、呕吐、胸痛。
出血
食管粘膜糜烂、溃疡
Barrett食管
恶变→食管腺癌
His角学说
食管与胃底间夹角称 His 角。在正常成人，该角为锐角 ；该处组织较游离，犹如活瓣，故被称之 His 瓣。 胃内压增高时，His 瓣贴向食管壁，阻止胃内容物返向食 管，而届时食团依然能进入胃囊。
鳞状柱状上皮交界处 LES 内在括约肌
膈食管韧带
膈肌 (肋部)
外在括约肌
膈肌 (角部)
病因和发病机制
多种病理生理改变造成食管防御能力下降、损害因素增加， 反流至食管的胃十二指肠内容物（胃酸、胃蛋白酶、胆盐、胰酶）损伤食管粘膜
反流性食管病
病因和发病机制：一、食管抗反流机制减弱
1、LES压力降低
A：静息时 B：压力 收缩 引起反流
C: 影响LES压力因素
食物:高脂肪、巧克力 药物：钙拮抗剂、地西泮 激素：胆囊收缩素、胰升糖素 腹内压升高：妊娠、呕吐、腹水 胃内压升高：胃扩张、胃排空延迟
2：TLESR：与吞咽无关的LES松弛 其松弛时间长于吞咽时LES松弛时间 是生理性胃食管反流的主要原因 为LESP正常时反流发生的机制 GERD患者TLESR频繁发生 胃扩张、腹内压增高可诱发TLESR
胃食管反流病（Gastroesophageal
reflux disease,GERD） 是指胃十二指肠内容物反流入食管引 起烧心等症状，可引起反流性食管炎， 以及咽喉、气道等食管邻近的组织损 害
胃镜下三种表现
反流性食管炎 （reflux esophagitis, RE） 食管粘膜有破损者
非糜烂性反流病 （non- erosive reflux disease, NERD） 胃镜阴性GERD Barrett 食管
导致食管粘膜屏障下降的因素： 吸烟、饮酒、抑郁
病因和发病机制
一、食管抗反流防御机制减弱 1、 抗反流屏障 2、 食管清除作用 3、 食管粘膜屏障 二、反流物对食管粘膜的攻击作用
病因和发病机制：二、反流物对食管黏膜的损害作用
酸反流：胃酸和胃蛋白酶 胃酸起主要作用 碱反流：有胃肠手术史者--胆盐、胰酶 完整胃亦可有碱反流 受损程度与反流物的质与量有关，也与 反流物与粘膜的接触时间、部 位有关
ＧＥＲＤ的治疗: 按需治疗
按需治疗原则
对无食管炎的患者可考虑按需维持治疗 有症状时服药，症状消失时停药
ＧＥＲＤ的治疗: 四、抗反流手术
四、抗反流手术治术后有一定并发症 适用于：不愿长期大量PPI维持治疗 反流引起严重呼吸道疾病， PPI欠佳
反流性食管炎
治疗
藻酸盐可漂浮在胃液表面，防止胃液反流。 2.手术治疗 治疗目的： 修补疝裂孔、抗反流纠正食管狭窄。 手术的适应证： ①食管旁裂孔疝；②裂孔疝合并有反流性食管炎，症状反复 发作经内科治疗无效；③反流性食管炎已出现严重并发症如反 复呼吸道炎症、食溃疡、出血、瘢痕性狭窄；④巨大裂孔疝出 现压迫或梗阻症状者。 食管旁裂孔疝可行疝的修补，同时应行抗反流手术，以免术 后发生反流。解除食管狭窄的治疗先经扩张治疗，如无效者须 手术治疗。
诊断鉴别
辅助检查 内镜检查是诊断反流性食管炎的金标准。内镜可以确诊反流 性食管炎，并可评估其严重程度并进行分级。 同时可排除上消 化道器质性疾病如食管癌、胃癌等。鉴别诊断 反流性食管炎需与其他原因引起的食管黏膜损伤鉴别。 霉菌性食管炎：多见于免疫力低下的患者， 内镜下表现为食 管黏膜被覆牛奶皮样物，食管刷片检查可见真菌丝和孢子。 损伤性食管炎：服用腐蚀剂如强酸、强碱引起的食管黏膜损 伤；食管异物及高温食物引起的食管烫伤。
治疗
抗反流手术：
目的是为了重建一项闭合机制。最有效的方法是恢复食管远 端的腹内段及在食管胃间构成一瓣膜组织，使反流减少至正常 水平及可以嗳气，以避免胃扩张，可经腹腔或胸腔手术，手术 方法有Nissen胃底折叠术、Belsey Mark Ⅳ手术、Hill手术、 Collis-Belsey手术等。 Nissen胃底折叠术是将胃底折叠起单向活瓣防止反流。Belsey Mark Ⅳ手术是将食管后方的膈肌脚缝缩，以恢复食管胃的锐角 和食管下端高压区。Hill手术是折叠食管下端，并同时将修补处 与膈肌的正中弓形韧带固定，以保持腹内食管的长度，使食管 下括约肌段的腔内压升高，重新恢复括约肌的作用。
临床表现
进食、用力或体位改变后均可发生反胃。常伴有胃肠胀气、呃 逆。夜间反流还可引起咳嗽、吸入性肺炎或发生窒息。 4．其他症状 反流物通过环咽括约肌进入咽喉，可造成喉、 气管误吸，发生炎性声带息肉，易感病人易激发哮喘。弥漫性 食管炎或侵入性溃疡可发生吐血，慢性失血。少数穿透性溃疡 可发生食管穿孔。
胃食管反流病
正常：食管黏膜没有破损； A级：一个或一个以上食管黏膜破损，长径小于5mm； B级：一个或一个以上黏膜破损，长径大于5mm，但没
有融合性病变； C级：黏膜破损有融合，但小于75%的食管周径； D级：黏膜破损融合，至少达到75%的食管周径。
（二）24小时食管pH监测
诊断GERD的重要检查方法。 检查前3日停用抑酸药和促胃肠动力药物。 常用观察指标：24小时内pH<4的总百分时间、pH<4的次 数、持续5分钟以上的反流次数及最长反流时间等指标。
避免高脂肪、 咖啡、浓茶
改变 生活方式
抬高床头 15-20cm
停用某些药物： 茶碱及多巴胺受
体激动剂
戒烟及禁酒
（二）药物治疗 1.促胃肠动力药 如多潘立酮、莫沙必利等。
作用：通过增加LES压力、改善食管蠕动功能、促进胃 排空。
只适用于轻症患者，或作为与抑酸药合用的辅助治疗。
2.抑酸药
（1）H2受体拮抗剂（H2RA）如西咪替丁、雷尼替丁等。 适用于轻、中症患者。
鉴别诊断：
1.其他原因的食管病变（真菌性/药物性食管炎、食管癌 食管贲门失弛缓症等）
2.消化性溃疡 3.胆道疾病 4.心源性胸痛（心肌梗塞等） 5.功能性疾病（功能性烧心、功能性消化不良）
六、治疗
目的：控制症状、治愈食管炎、减少复发 、防止并发症。
（一）一般治疗 改变生活方式与饮食习惯
降低腹压
戒烟
（三）食管吞钡X线检查 （四）食管滴酸试验
滴酸过程可出现胸骨后疼痛或烧心表现有重要价值。
（五）食管测压
LES静息压10-30mmHg，当LES压<6mmHg易导致反流。
五、诊断与鉴别诊断
胃食管反流病的检查项目有哪些？
胃食管反流病的检查项目有哪些？检查项目：食管黏膜活检、病理学检查、X线钡餐造影、.内镜检查胃食管反流病应该做哪些检查？1.食管黏膜活检食管黏膜活检和细胞学检查对评价GERD病人的价值有限，除非对Barrett食管和疑有癌变时。
镜下表现疑为Barrett食管，则应系统地进行检查以除外分化不良和癌。
病人还应采用内镜随诊，每1、2年1次，这是目前对Barrett食管的常规处理方法。
2.病理学检查Ismail-Beigi等(1970)用吸取活检的方法研究了4组人群，他们建立了GERD的组织病理学诊断标准：①鳞状上皮的基底细胞层厚度增加，正常占上皮厚度的10%(从5%～14%)，如超过15%，表明存在反流性炎症;②固有膜乳头延伸，正常情况下乳头不到上皮厚度的66%，超过此限为异常(图12)。
后来Kobayashi(1974)也订了一条相似的食管炎诊断标准，即基底细胞层厚度应超过上皮的50%，固有膜乳头延伸长度超过上皮厚度的50%。
此种病理学改变的解释是：食管上皮的表面细胞受到反流物的损伤而脱落，为了修复这些上皮便需基底细胞增生;固有膜乳头延伸是为了增加局部的血液供给。
GERD的食管固有膜内出现嗜中性和嗜酸性2种细胞，对诊断反流性食管炎具有重要意义。
但嗜酸性细胞并非是反流性食管炎的固有特征，嗜酸性细胞增多症和嗜酸性细胞胃肠炎病人亦可发现明显的嗜酸性细胞浸润，只有除外此2种情况之后，才可视为反流性食管炎的一项组织学诊断标准。
在食管上皮或固有膜内发现嗜中性细胞通常表明炎症比较严重。
不少作者认为反流性食管炎轻微期嗜中性细胞并不经常出现，故以此作为诊断依据并不可靠。
另外，固有膜乳头浅表毛细血管扩张，并向上皮内生长，以及红细胞渗入上皮内亦是早期食管炎的一个诊断标志。
在炎症进展和糜烂形成期，内镜下可见沿食管长轴有条状糜烂，也可成片状融合。
组织学检查可见病变区域上皮坏死脱落，形成浅表性上皮缺损，其上由炎性纤维素膜覆盖，其下可见中性粒细胞及淋巴细胞、浆细胞浸润。
胃食管试题及答案
胃食管反流病考试姓名：得分：一、填空题：（每空4分）1、胃食管反流病根据是否、，分为、。
2、食管下段被替代，即Barrett 食管。
3、胃食管反流病典型症状有、。
4、胃食管反流病的并发症有、及Barrett食管。
二、判断题：（每题3分）1、胃食管反流患者，胃镜下都可见糜烂和溃疡。
（）2、胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入咽部或口腔的感觉，含酸味或仅为酸水时称为反酸。
（）3、胃食管反流病发病机制中对粘膜的直接损伤因素是胃酸、胃蛋白酶及胆汁等反流物。
（）4、胃食管反流病组织病理学表现有固有层鳞状上皮细胞层增生。
（）5、癔球症的患者考虑呼吸系统疾病，可以排除消化系统疾病。
（）三、简答题：1、简述反流性食管炎内镜下分级（洛杉矶分级法）：（25分）2、简述胃食管反流病的发病机制：（20分）胃食管反流病试题答案填空题：1、导致食管粘膜糜烂、溃疡，反流性食管炎、非糜烂性反流病2、鳞状上皮、化生的柱状上皮3、烧心、反流4、上消化道出血、食管狭窄判断题：1、×2、√3、√4、×5、×简答题：1、正常：食管粘膜无破损；Ａ级：一个或一个以上食管粘膜破损，长径＜５mm；B级：一个或一个以上的粘膜破损，长径>5mm,但没有融合性病变；C级：粘膜破损又融合，但小于75%的食管周径。
D级: 粘膜破损融合，至少达75%的食管周径。
2、1）食管抗反流防御机制减弱：抗反流屏障结构与功能异常；食管清除作用降低；食管粘膜屏障功能降低2）反流物对食管粘膜的攻击作用：胃酸、胃蛋白酶、胆汁反流。
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导语：治疗任何疾病都是要对它的病理进行了解，这样治疗的时候才能够选择正确治疗方法，胃食管反流病是很多人不陌生的，它对身体影响有很多方面，
治疗任何疾病都是要对它的病理进行了解，这样治疗的时候才能够选择正确治疗方法，胃食管反流病是很多人不陌生的，它对身体影响有很多方面，患有这类疾病后一定要及时治疗，否则病情严重后，治疗上也是会变得复杂，那胃食管反流病的病理机制都有什么呢，下面就详细介绍下。
胃食管反流病的病理机制：
胃食管反流病是与酸或胆汁相关的上胃肠动力障碍性疾病，是由于食管对胃、十二指肠内容物反流的防御机制下降，引起攻击因子酸以及胃蛋白酶、胆盐、胰酶等对食管黏膜的攻击作用。
胃食管反流病的病理生理机制，主要是由于抗反流防御机制下降和反流物对食管黏膜攻击作用增强的结果。
1、下食管括约肌功能失调
下食管括约肌是食管末端长3-4厘米的环形肌束。
正常人静息时为一高压带，防止胃内容物反流入食管。
一些因素可导致下食管括约肌压降低，如某些激素(如胆囊收缩素、胰高血糖素等)、食物(如高脂肪、巧克力等)、药物(如钙拮抗剂、安定等)。
另外，当怀孕、腹水、呕吐、负重引起的腹内压增高及胃内压增高(如胃排空延迟)，均可引起其压力相对降低而导致胃食管反流。
一过性下食管括约肌松弛是近年研究发现影响胃食管反流的一个重要因素。
正常情况下当吞咽时，下食管括约肌松弛，食物进入胃内。
一过性下食管括约肌松弛是指在非吞咽情况下括约肌出现自发性松弛，
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