伴极后区综合征的儿童视神经脊髓炎谱系病1例

第30卷第2期黔南民族医专学报Vol. 30 No. 2 2017 年 06 月Journal of Qiannan Medical College for Nationalities Jun. 2017伴极后区综合征的儿童视神经脊髓炎谱系病1例田茂强，雷文婷，李娟，束晓梅(遵义医学院附属医院，贵州遵义563099)【关键词】儿童；视神经脊髓炎；谱系病；水通道蛋白-4;治疗【中图分类号】R744.5+2【文献标识码】A【文章编号】1008 - 4983 (2017 )02 - 0115 - 03视神经脊髓炎（neuromyelitis optica, NM0) 是主要累及神经及脊髓的自身免疫性脱髓鞘性疾 病，与多发性硬化（Mutiple sclerosis, M S)—-起被认为是儿童最常见的中枢神经系统（CNS) 脱髓鞘性疾病[1]。

NM0曾被认为是MS的亚型，在抗水通道蛋白-4抗体（aquaporin - 4 IgG,AQP4 -I g G)被发现后NM0已独立于MS成为 一个疾病实体，而AQP4 - IgG也被认为是NM0 的特异性抗体[1_3]。

但公认的NM0诊断标准过 于严格，部分患者发病早期不符合NM0的诊断 但最终发展为NM0,导致此部分患者未能得到 早期治疗，影响其预后，因此在2015年国际 NM0 诊断小组（the international panel for NM0 diagnoses，IPN D)将NMO及与之疾病过程相似 的其他疾病合称为视神经脊髓炎谱系病（Neuro­myelitis optica spectrum disorder, NMOSD) [4]，旨在让更多的此类患者得到早期治疗，减少后遗症发生率。

现总结我科收治的1例伴极后区综合征(postrama clinical syndrome,PCS)的 NM0SD 患者临床资料，并对文献进行复习，以提高临床医 生对该病认识。

1病例资料1.1入院症状患者，女，6岁，因“咳嗽1周，发热l d，伴双下肢乏力半天”入院。

咳嗽 不剧，体温最高39. 1°C，无气促及呼吸困难。

入院前半天晨起无力，不能活动及站立，独坐不 能，伴腹痛及腰背疼痛。

无饮水呛咳，无吞咽困 难及声嘶，无视力障碍。

入院后出现尿便潴留。

1.2查体体温38°C，血压110/70 mmHg，神 志清楚，呼吸及心率平稳。

肋缘以下感异常(患者无法清楚表述感觉障碍类型），双上肢肌 力正常，双上肢Hoffman征阳性，双下肢肌力I 级，双下肢肌张力低下，反射消失，双巴氏征阳性。

1.3 辅查白细胞19 x lOVL，N 0.83，血沉 41 mm/h，肝肾功能、电解质及心肌酶谱无异常。

腰椎穿刺：脑压1〇〇 mmH20,脑脊液常规 及生化正常。

1.4诊疗经过入院后结合患者急性起病，病 前1周有呼吸道感染史，查体见感觉平面、双下 肢对称性瘫痪，故诊断急性横贯性脊髓炎（免 疫性？脊髓休克期），治疗上予甲基强的松龙20 mg/kg*d冲击治疗，丙种球蛋白（2g/kg,分4 d静脉输注）及B族维生素（维生素]^，维生 素队及维生素B12)治疗。

入院第三天体温正 常，颈胸部脊髓MRI示颈5至胸8椎体节段脊 髓炎（见图1)，因此不除外NM0,故进一步外 送血及脑脊液AQP4抗体结果回示阴性，视神经 检查正常。

予康复治疗，入院约5d后肌力开始 恢复，可在床上水平移动。

但仍间断腹痛，并出 现频繁呕吐、呃逆，止吐药及制酸剂治疗无效，胃镜检查无异常，头颅MRI回示：双侧大脑多 发病变，左侧延髓背侧（极后区）病变（见图 1)。

结合患者反复呕吐，顽固性呃逆，影像提 示长节段脊髓（>3节段）病变，伴颅内多发、分布于脑脊液循环周边的类圆形病灶，符合 NMOSD(AQP4阴性）诊断标准[5]，顽固性呃逆及呕吐考虑该病常见的表现：极后区综合征 (PCS)。

为排除风湿免疫性疾病，进一步查类风 湿因子、抗核抗体谱及抗中性粒细胞胞浆抗体均基金项目：国家自然科学基金资助项目（31260286)。

作者简介：田茂强（1981-),男，在读博士、主治医师，主要从事儿科神经系统疾病研究。

E-mail:drmaoqiang@126. com• 115 •第30卷黔南民族医专学报第_2期阴性。

继续予.口服激素治疗，呕吐及呃逆渐好转 消失。

住院治疗3周，肌力恢复至IV级出院, 院外继续DI服激素治疗^1.5随访病程2月复查头顼MRI 及脊髓MRI病灶均完全消失（见图1 )，激素疗程满2月后 开始减停，随访半年无不适，智力运动正常，尿 便功能正常图1,患者头颅（轴位）及颈胸髓（矢状位）MRI 前后对比«:A - C 为患者癖初期影像：A , _病3<1后脊髓MRllH 描发现颈5-胸8脊髓，伴肿康（箭头所指B 、C ,癣鹿S d 头颅MRI 提示截窒肩围白腐F 1AIR 高信号，病_襄蘭形及左侧极后K (延髓背侧）类_形病变（C )。

a -C 为病程2月头M 及脊髓MRI ,提示麻有病灶吸收消失42讨论NM O 是一种与AQP 4相关的C N S 自身免疫性脱髓鞘性疾病，1894年法匿医生Devk最先描述该病，興此也称Devie 病，^募累及视神g 及脊髓[€，后来发现该病易复发，预后差，头颅 影像颅内多发病变，对激素治疗反应好，与MS极为相似，曾认为NM O 是.M S 的亚型。

深人的研究发.现NM 0与鄉在本质上是:不同.的，NMO为体液免疫异常，而MS 则是T 细胞免疫异常介导气.直到AQP 4被发现，厕0才被认为是临床及病理均有别fM S 的一种疾病^但是NMO诊断标准过于严格，必需符合1+2乂 1,必_具备视神经炎和脊髓炎；2,下列3条中至少符 合2条：（1)受累脊髓> 3个连续椎体节段； (2)AQP 4-IgG 阳性；（3)病灶不符合MS 特点《部分患者发病早期不符合该诊断标准，但最终衍变为NMO,导致此部分患者未能#到皁期 抬穿，影响其预启，因此在2015年.國藤腿10.诊_断小组（IPND )将NMO 及与之疾病过程相似的 其他疾病食称为NMOSD ，并以AQP 4为依据将 NMOSD 分为2组；AQP 4阴性组及AQP 4阳性组，具体诊断标准及细则见表“表1_t o sd 的诊断标准核心症状NMOSDAQP 4 .阳性AQP 4 _或未铡1.视神经炎 1 ~6条核心症.物真至少焉#2条2-:意性脊鶴炎<可'以1 ?欠或蔘次临床.家作!且3.极磨K 餘合征满足以下所嘗'3德虑s4.急性脑于霉合征1 ~6条核心症状中需至少具备任a .其中1个核心症状必须是视神5.症状性发作性睡病或急性间脑综合征何1条。

经炎、长节段脊髓炎或极后K 综伴f :N MOSD _興疆MRI 病；灶合征之一；6.症状性太_综音征伴NMOS _D 典型太k i洵袭发（至少2个部位:)；脑白..质翁灶.C .满足MRI 要求。

7.排除其他可能疾#必备必备• 116•第30卷第2期2017年06月黔南民族医专学报Journal of Qiannan Medical College for NationalitiesVol. 30 No. 2Jun. 2017AQP 4存在于细胞膜上的水转运蛋白，对维 持细胞内外水的平衡至关重要，在CNS 主要表达在血-脑屏障及脑-脑脊液屏障的星形胶质细 胞，如脑室周围，延髓极后区、丘脑，胼胝体及 脊髓等[2]。

极后区位于第四脑室底，协调呕吐 发生，此区富含AQP4,且血-脑屏障发育不完善，因此血液中的AQP 4-IgG 通过血-脑屏障 进入CNS 并与AQP 4结合，导致AQP 4含量下降，导致极后水肿产生[84]，出现反复顽固性呕 吐及呃逆等消化道症状，甚至部分患者以此为首 发症状，极易误诊。

本例患者表现肢体瘫痪，伴尿便潴留，反复 呕吐、呃逆，影像学满足长节段脊髓炎及极后区 综合征、病灶呈空间多发（至少2个部位），分布满足NM 0SD 头颅MRI 特点，AQP 4阴性，按2015年IPND 关于NM 0SD 的诊断标准归为 NMOSD (AQP 4阴性组）。

目前有研究报道显示 AQP 4阴性NM 0SD 患者，可能还有其他抗体参 与发病[8]，发现少突胶质细胞糖蛋白抗体（my - elin oligodendrocytes glycoprotein , MOG )在咅分 AQP 4阴性的NMOSD 患者中被检测出，且MOG 阳性患者较AQP 4阳性患者预后好[1°]，但仍缺乏大样本前瞻性研究。

本例患者因经济原因未检 测M 0G，但随访到目前预后良好，仍需长期随访观察病情变化。

NMOSD反复发作，中枢神经系统多部位累，应与M S 鉴别，伴PCS 需与胃肠疾病相鉴别[11_12]。

文献报道，糖皮质激素联合硫唑嘌吟维持治疗可减少NMOSD的复发，但部分患者仍 病情控制不佳。

生物制剂治疗已渐成为NMOSD患者的一线药物，用于NMOSD 的首选生物制剂 为利妥昔单抗（rituximab , RTX ), RTX 可选择 性清除记忆性CD 20阳性B 淋巴细胞，使AQP 4 -IgG 产生减少而发挥临床作用，其临床使用的安全性和有效性已得到肯定，但因其价格昂贵， 目前无法被广泛应用[13 ^4]。

总之，对于表现为肢体瘫痪，尿便潴留，特 别是伴反复难以解释的消化道症状如顽固性呕 吐、呃逆时，需警惕NMOSD可能，应早期行头颅及脊髓MRI ，测AQP 4-IgG ，争取早诊断早干预，降低复发及后遗症率。

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