高级心血管生命支持及脑复苏

PEEP COPD时0－5 cmH O COPD时 心源性肺水肿（急性左心衰）5 心源性肺水肿（急性左心衰）5－10cmH O 目标： COPD SaO2≥90% 心源性肺水肿≥ 心源性肺水肿≥95%
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呼吸机的撤离
撤 机 前
呼吸 呼吸 吸 吸 呼
提
机
撤 机 生 理 指 标
最大吸气压＞－20cmH2O，VC＞10～15ml/kg VT> 5ml/kg，深吸气量＞ 10ml/kg FEV1.0> 10ml/kg, 静息MV>0.1 L/kg FiO2=1.0 PA-aO2<300-500mmHg FiO2<0.4 PaO2≧60mmHg PaCO2<50mmHg 肺内V-A脉分流率<15%, 无效腔/潮气量<0.55-0.6 肺顺应性>25 ml/cmH2O
机械通气
目的 一、纠正低氧血症，缓解组织缺氧； 二、纠正呼吸性酸中毒； 三、降低颅内压，改善脑循环； 四、保障镇静剂使用安全，减少全身及心肌 耗氧 增加感染等并发症
适应症 1、任何通气、换气障碍（除张力性气胸）； 气胸在有效闭式引流术后； 2、中枢神经系统衰竭、神经肌肉病变、药物 中毒 3、严重肺部疾病 4、严重脑缺氧或水肿引起自主呼吸不能完全 恢复
相对禁忌证为： ①气道分泌物多/ ①气道分泌物多/ 排痰障碍 ②严重感染 ③极度紧张 ④严重低氧血症（PaO2 ④严重低氧血症（PaO2 < 45 mm Hg）/ Hg） 严重酸中毒（ pH ≤7.20） ≤7.20） ⑤近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠 减压者） ⑥严重肥胖 ⑦上气道机械性阻塞。
适合于有自主呼吸者，可有平台压，常有备用频率， 如奥萨如奥萨-2型呼吸机。
压力支持通气(PSV) 压力支持通气(PSV)
平台压
呼气末正压（PEEP） 呼气末正压（PEEP）
PEEP不是独立应用于患者的模式， 而是与其它模式联合应用。
PEEP水平 水平
AV+PEEP
通气参数的设置
目标：使PH、 目标：使PH、PaO2 、 PaCO2处于能满足机体 基本代谢需要，有效保护重要脏器功能， 又能避免机械通气的各种并发症的水平。 让患者从机械通气中获益最大而损害最小的 水平。
抗心律失常药 1、胺碘酮 初始300mg，无效再加250mg 初始300mg，无效再加250mg 2、利多卡因 0.5—0.75mg/kg 5—10分 0.5— 5—10分 钟/次 最大3mg/kg 最大3mg/kg 3、镁剂 1-2g如5%葡萄糖10ml 而后 12g如5%葡萄糖10ml 2g入5%葡萄糖50--100ml 2g入5%葡萄糖50--100ml （5—60分钟） 60分钟）
吸／呼比调节
吸气－VT，气体分布，循环功能 吸气－VT，气体分布，循环功能 呼气－CO 呼气－CO2排出 COPD 气道阻力增加，吸呼比1:2.5～3.0 气道阻力增加，吸呼比1:2.5～ f 较慢，呼气时间增加，周期长 限制性 容积小，吸／呼1:1～1.5 容积小，吸／呼1:1～ 缩短吸气时间，减轻心脏负担。
IMV和 IMV和SIMV
t1
t2
t 1= t 2
t1
t2
t1≠t2
自主呼吸 指令呼吸
压力支持通气(PSV) 压力支持通气(PSV)
由患者触发呼吸，呼吸机以预设的压力向患 者送气，但频率、吸气和呼气时间由患者 自己调节 当气体流速降至最大值的25%时转为呼气相， 当气体流速降至最大值的25%时转为呼气相， 压力支持突然停止。
碳酸氢钠 存在代谢性酸中毒、高钾血症或三环 类抗抑郁药过量，初始1mmol/kg，尽可 类抗抑郁药过量，初始1mmol/kg，尽可 能在血气分析监测的指导下应用。
谢谢！
气道压力设置与调节
原则： 原则： 最低压力－最充分通气效果 VT一定，压力＝胸肺顺应性／呼吸道阻 VT一定，压力＝胸肺顺应性／呼吸道阻 力 PEEP ARDS，肺泡陷闭，肺不张，功能残气 ARDS，肺泡陷闭，肺不张，功能残气 量 上升，循环负担加重5 上升，循环负担加重5～15cmH2O CPAP 正压气流＞吸气气流－VT上升。吸气有 正压气流＞吸气气流－VT上升。吸气有 力， 作用同PEEP 10～ 作用同PEEP 10～15cmH2O PSV 用于呼吸肌疲劳，减少呼吸功，压力在 20～～30cmH 20～～30cmH2O之间。
给药途径
1、静脉途径 2、经气管 3、经骨髓
经骨髓途径
经骨髓途径
给药时机
流程 CPR
检查心律
给药
电除颤
给药时不中断CPR 给药时不中断CPR
复苏药的选择
血管加压药物 1、肾上腺素 1mg 3—5分钟/次 3— 分钟/ 2、血管加压素 40IU/次 可代替首次或二 40IU/次 次的肾上腺素 阿托品 1mg 3—5分钟/次 最大3mg 3— 分钟/ 最大3mg
高级生命支持
付斌 海口市人民医院
气道管理及机械通气 复苏药物
气道管理及机械通气
人工气道— 人工气道—尽早建立气管内插管 一、插管位置 过深（右侧主支气管）；脱出； 二、气管导管的维护 导管通畅；防止吐管或拔管；导管套 囊使气道密封良好
人工气道的一般管理 一、评估肺部情况和呼吸功能 1、听诊 ；2、X线；3、血气分析 线；3 二、自主呼吸恢复情况 1、自主呼吸恢复—撤管； 、自主呼吸恢复— 2、自主呼吸不稳定—保留插管； 、自主呼吸不稳定— 3、自主呼吸微弱或消失—机械通气 、自主呼吸微弱或消失—
操作步骤
选择合适的患者 与患者的沟通， 争取患者的配合
初步设定呼吸机 参数
在吸氧状态下 佩带面罩
根据患者反应调 节呼吸机参数
连接呼吸机，开机
呼吸机参数目标值
PS COPD时10－12cmH O COPD时10－ 心源性肺水肿（急性左心衰）15－ 心源性肺水肿急性左心衰）15－ 25cmH O
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急诊适应症
1.COPD急性加重期 1.COPD急性加重期 2.心源性肺水肿（急性左心衰） 2.心源性肺水肿（急性左心衰） 3.ARDS早期 3.ARDS早期 总的来说，NIPPV 总的来说，NIPPV 主要应用于较轻的呼吸衰 竭的治疗。
禁忌证
绝对禁忌证为： （1）心跳呼吸停止 （2）自主呼吸微弱、昏迷 （3）误吸可能性高 （4）合并其它器官功能衰竭（血流动力学不稳定、 消化道大出血/ 消化道大出血/ 穿孔、严重脑部疾病等） （5）面部创伤/术后/ 畸形 ）面部创伤/术后/ （6）不合作。
频率和潮气量
肺无病变：神经肌肉导致呼衰 肺无病变：神经肌肉导致呼衰 f＝16－18次／分 VT10－ 16－18次／分 VT10－ 15ml/kg（体表） 15ml/kg（体表） COPD ： 气体分布不均，生理死腔增加 f慢，吸／呼比时间长，流速下降 VT8－ VT8－10 ml/kg，1:2～2.5，改 ml/kg，1:2～2.5，改 善V／Q 间质性病变 容积小 限制性 ： VT 小7～8 ml/kg，f快，18～24 ml/kg， 快，18～ 次／分
撤 机 步 骤 与 方 法
准备工作 打消顾虑，克服依赖性，增强 信心和自理性 调整呼吸机 减少VT和MMV，刺激呼吸 中枢，逐渐适应 间断停机，时间逐渐延长，维持24小时 SIMV和PSV过度撤机，3－4小时减少频率 2次／分 面罩过度，较长时间使用机械通气
复苏药物的选择
给药途径 给药时机 药物选择
辅助/ 辅助/控制通气
预设的通气 吸气触发点
间歇指令通气（IMV） 间歇指令通气（IMV）和同步间歇指令通 气SIMV
1.工作时呼吸机按预设的频率和潮气量给患者送气 1.工作时呼吸机按预设的频率和潮气量给患者送气 2.在两次机械通气之间允许患者自由呼吸，指令通 2.在两次机械通气之间允许患者自由呼吸，指令通 气与患者自主呼吸不同步为IMV，指令通气与患者 气与患者自主呼吸不同步为IMV，指令通气与患者 自主呼吸同步为SIMV。 自主呼吸同步为SIMV。
吸氧浓度（FiO 吸氧浓度（FiO2)心肺复苏时可给与高浓度甚 至100%，其后在保证 PaO2≥60mmHg,SO2 100%，其后在保证 ≥90%,应尽快降至50%以下，如FiO ≥90%,应尽快降至50%以下，如FiO2≥60%, 仍达不到上述标准，应考虑加用PEEP。 仍达不到上述标准，应考虑加用PEEP。 PEEP水平 PEEP水平 湿化器 报警( 报警(高压、低压、最高频率）
同步：即只有感知患者非呼气动作时才给与一次通气，不会 产生人机对抗，类似辅助通气。
3.当指令通气频率与患者自主呼吸频率相同时， 3.当指令通气频率与患者自主呼吸频率相同时， SIMV≈A-CV 4.当指令通气频率逐渐降低时，SIMV就变成以自主 4.当指令通气频率逐渐降低时，SIMV就变成以自主 呼吸为主的通气方式。
机械通气的并发症
常用的通气模式
控制（CV） 控制（CV） 辅助/控制（A CV） 辅助/控制（A-CV） SIMV PSV PEEP
辅助/ 辅助/控制通气
控制通气（CV）：可以是定压、定容或定时送气， 控制通气（CV）：可以是定压、定容或定时送气， 定容最常用 辅助通气（AV）：患者吸气用力触发呼吸机送气， 辅助通气（AV）：患者吸气用力触发呼吸机送气， 触发后呼吸机按预设的频率、潮气量、吸气和呼 气时间将气体送给患者。 辅助/控制通气（A CV）：患者吸气用力触发呼吸 辅助/控制通气（A-CV）：患者吸气用力触发呼吸 机送气，患者可高于预设的频率进行通气，患者 如无力触发或自主频率低于预设的频率，呼吸机 以预设的频率取代和传送潮气量。