2018AHA高级生命支持指南更新

2018AHA高级生命支持指南更新

2015年，国际复苏联络委员会(ILCOR)开始采用持续证据评估(CEE)流程。此流程用于快速分析同行评审的已发表的复苏研究以及心肺复苏(CPR)和心血管急救(ECC)科学与治疗建议(CoSTR)声明的国际共识的发展。持续证据评估旨在缩短复苏证据公布与转化成ILCOR成员(如美国心脏协会(AHA))所提供指南建议之间的间隔时间。基于这些年度ILCORCoSTR总结陈述，美国心脏协会心血管急救委员会将出版关于心肺复苏及心血管急救的年度指南重点更新。这些摘要总结了高级心血管生命支持(ACLS)及儿科高级生命支持(PALS)编写小组所出版的2018美国心脏协会指南重点更新中的变更。

进行ILCOR系统性审查,以回答ILCOR专家成员优先选择的特定复苏问题。今年针对审查优先选择的问题提出了在心脏骤停期间或之后不久使用抗心律失常药物治疗电击难以纠正的室颤(VF)或无脉性室性心动过速(pVT)。ILCOR高级生命支持及儿科人员随后分析、讨论并辩论系统性审查专家确定并分析的研究。这些人员制定了将在ILCOR网站()公众评论区线上发布的CoSTR 草拟陈述，最终ILCOR CoSTR联合总结同时会在Circulation和Resuscitation 中发布。

鉴于院外和院内复苏系统的结构和资源以及使用美国心脏协会指南的非专业施救者和医护人员的资源和培训，美国心脏协会ACLS和PALS编写小组仔细考虑了ILCOR共识建议，以确定合适的建议。每个美国心脏协会心血管急救临床策略、干预、治疗或测试建议均与采用AHA和美国心脏病学会基金会批准的最新语言所编写的建议级别(级别)和证据水平(LOE)关联。标准和语言如下所示。

建议级别(强度) 益处>>>风险

1级(强)

撰写指南建议时推荐采用的表述:

■是推荐的

■是有效的/有用的/有效的/有益的

■应实施/执行/其他相对有效性的表述十:

o推荐/需要使用治疗方案/策略A而不是治疗方案B

o优先选择治疗方案A而非治疗方案B

2a级(中) 益处>>风险

撰写指南建议时推荐采用的表述:

■是合理的

■可能是有用的/有效的/有益的

■相对有效性的表述十:

o可能推荐/需要使用治疗方案/策略A而不是治疗方案B o优先选择治疗方案A而不是治疗方案B是合理的

2b级(弱) 益处≥风险

撰写指南建议时推荐采用的表述:

■可能/或许是合理的

■可能/或许可以考虑使用的

■有用性/有效性尚未知/不明确/不确定或未获公认

3级:无益(中)(通常只用于LOE A或B) 益处=风险

撰写指南建议时推荐采用的表述:

■不建议

■是无效的/无用的/无益的

■不应实施/执行/其他

3级:有害(强) 风险>益处

撰写指南建议时推荐采用的表述:

■可能有害导致危害

■与发病率/死亡率增加相关

■不应实施/执行/其他

证据水平(质量)≠

A级

■来自一项以上的RCT的高质量证据≠

■高质量RCT的元分析

■一项或以上由高质量注册研究证实的RCT

B-R级（随机）

■来自一项或以上的RCT的中等质量证据≠

■中等质量RCT的元分析

B-NR级（非随机）

■来自一项或以上设计良好、执行良好的非随机研究、观察性研究或注册研究的中等质量证据≠

■这类研究的元分析

C-LD级（有限数据）

■设计或执行有局限的随机或非随机观察性或注册研究

■这类研究的元分析

■对人类受试者的生理或机理研究

C-E0级(专家意见)

基于临床经验的专家共识

COR与LOE是独立确定的(COR和LOE可随意匹配)。

如果某建议的证据等级为LOE C,并不代表其为弱建议。本指南中提到的许多重要临床问题缺乏临床试验支持。尽管没有RCT,但可能存在非常明确的临床共识，认为某一特定检查或治疗是有用的或有效的。

*干预措施的结果或效果应该具体明确(临床效果改善或诊断精度提高或预后信息增加)。

对于相对有效性建议(CORI和2a；仅LOE A和B)，支持使用比较动词的研究应该对所评估的几项治疗或策略进行了直接比较。

评价质量的方法在发生演变，包括对标准化的、广泛使用的、经过验证的证据评级工具的运用;以及在系统性审查中，有了证据审查委员会的参与。

COR指建议级别；EO,专家意见；LD,有限数据；LOE,证据水平；NR,非随机；R,随机；RCT,随机对照试验。

向系统性审查专家询问以下问题:

对于任何环境(院内或院外)下心肺复苏期间或自主循环恢复(ROSC)后不久的任何时间心脏骤停及有可电击心律(室颤/无脉性室性心动过速)的成人和儿童，是否有证据证明，相比心肺复苏期间或自主循环恢复(ROSC)后不久(1小时内)施用任何其他抗心律失常药物或安慰剂或不施用药物的情况，在心肺复苏期间或自

主循环恢复(ROSC)后不久(1小时内)施用(静脉注射或骨内推注)抗心律失常药物会影响预后?这些预后包括伴有良好神经功能的存活出院率及存活出院率；自主循环恢复被评为一个重要的结果。对于自主循环恢复后1小时内抗心律失常药物的使用，再次骤停也作为一个重要的结果进行评估。已更新包含在本系统性审查中的文献检索，并包含至2017年8月15日的所有已确认出版物。

临床医生务必注意，此审查不检验室颤无脉性室性心动过速导致的心脏骤停中高级生命支持干预的最优排序，如施用血管加压药或抗心律失常药物的理想时间或与心肺复苏或给予电击相关的给药时间。最佳排序尚未知。此外，建议高级心血管生命支持及儿童高级生命支持干预的时间应考虑个人患者和护理环境。

以下内容总结了2018美国心脏协会高级心血管生命支持及儿童高级生命支持指南重点更新中包含的更新建议和流程图。

高级心血管生命支持

在成人因室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停的复苏期间使用抗心律失常药物

胺碘酮和利多卡因建议

2018(更新):可能考虑将胺碘酮或利多卡因用于治疗对除颤无反应的室颤/无脉性室性心动过速。这些药物对于有人目击的患者特别有效，对于这些患者，施用药物的时间可能更短(2b级、LOE B-R)。

2015(旧):可能考虑将胺碘酮用于治疗对心肺复苏、除颤和血管加压药治疗无反应的室颤/无脉性室性心动过速(2b级、LOE B-R)

可能考虑将利多卡因作为胺碘酮的替代药用于治疗对心肺复苏、除颤和血管加压药治疗无反应的室颤/无脉性室性心动过速(2b级、LOEC-LD)。

理由:2018CoSTR总结和系统性审查考虑使用胺碘酮或利多卡因治疗至少1次电击后难以纠正的室颤/无脉性室性心动过速导致的心脏骤停。编写小组评估将基于Captisol的胺碘酮剂型与利多卡因或安慰剂在用于治疗难以纠正的室颤/无脉性室性心动过速患者方面进行对比的新型大型院外随机对照实验。虽然可用研究未表明增加与任一药物相关的存活出院率(或神经功能完好存活出院率)，但相比使用安慰剂，接受利多卡因的患者的自主循环恢复率更高，且使用任一药物的24小时存活率比使用安慰剂要高。因此，现在建议将利多卡因用作胺碘酮的替